SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

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1 SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA RECOMENDACIONES PRÁCTICAS para el MÉDICO DE FAMILIA RECOMENDACIONES para el MÉDICO DE FAMILIA PRÁCTICAS Con la colaboración de: SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

2 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS para el MÉDICO DE FAMILIA

3 Edita: scm Scientific Communication Management 2005 Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria Fuencarral, 18-1º B Madrid Depósito legal: M ISBN: Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.

4 1. DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA COORDINADORA: Marta Sánchez-Celaya del Pozo COMITÉ EDITORIAL: Luis García Olmos Tomás Gómez Gascón Yolanda González Martínez Pilar Martín-Carrillo Domínguez Francisco Muñoz González Pedro gales Aguado Marta Sanz Sanz RELACIÓN DE AUTORES: ESPECIALISTAS EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA - Alcaide Guindo, Pedro. Consultorio local Arroyomolinos. Área 8 - Alcaraz Borrajo, Marta. Dpto. Farmacología. Área 6. Madrid - Alonso Babarro, Alberto. ESAD Área 5. EAP Reyes Católicos - Alonso Roca, Rafael. Especialista en MFyC. EAP Griñón - Alonso Sánchez, Belén. EAP Palacio de Segovia. Área 7 - Alonso Sandoica, Esmeralda. EAP García blejas. Área 4 - Álvarez Espinosa, Maica. EAP General Ricardos. Área 11 - Álvarez Sánchez, Belén. EAP La Plata. Área 3 - Andrade Rosa, Cristina. EAP Pintores. Área 10 - Aparicio Velasco, Josefina. EAP Alcalde Bartolomé González. Área 8 - Armisén Gil, Ana. Unidad Docente. Área 6 - Ávila de Tomás, José Francisco. EAP Castilla la Nueva. Área 9 - Ayerbe García-Monzón, Luis. Consultorio Villafranca del Castillo. Área 6 - Azcoaga Lorenzo, Amaya. Residente MFyC. EAP Mendiguchia Carriche. Área 9 - Balboa Esperanza, Clara. EAP Villa de Vallecas. Área 1 - Baños Morras, Raquel. EAP Buenos Aires. Área 1 - Baos Vicente, Vicente. EAP Villalba. Área 6 - Bermejo Lorero, Santiago. EAP Rosales. Área 11 - Blasco Albert, Juana. EAP Pozuelo I. Área 6 - Blasco Lobo, Ana. EAP Mª Jesús Hereza. Área 9 - Bordallo Huidobro, Juan Ramón. Clinisas. Madrid - Botija Yagüe, Mª Pilar. EAP Barrio Cristo-Aldaia. Valencia - Bris Pertiñez, Javier. EAP Villa de Vallecas. Área 1 - Caballero Gallego, Andrés Juan. EAP Mendiguchia Carriche. Área 9 - Caballero Martínez, Fernando. Coordinador Unidad Docente. Área 7 - Caballos Villar, David. Unidad Docente. Área 6 - Calonge García, Mª Eugenia. EAP García blejas. Área 4 - Cámara Escribano, Carmen. EAP Dos de Mayo. Área 8 - Camarelles Guillem, Francisco. EAP General Moscardó. Área 5 - Camargo Donaire, Leonor. EAP Federica Montseny. Área 1 - Canals Aracil, Magdalena. EAP Calesas. Área 11 - Carpio Pinedo, Dolores. EAP Federica Montseny. Área 1 - Casanova Colominas, José Mª. EAP Begoña. Área 5 - Causín Serrano, Sofía. EAP Alcalá de Guadaira. Área 1 - Cortes Rubio, José Alfonso. EAP Las Calesas. Área 11. Madrid - Cossio García, Lourdes. EAP Rosales. Área 11 - Costa Zamora, Mª Pilar. EAP Las Calesas. Área 11. Madrid - Cubero González, Paulino. EAP San Isidro II. Área 11 - De Alba Romero, Cristina. EAP San Fermín. Área 11 - De Dios Sanz, Juan José. Consultorio Local Santa María de la Alameda. Área 6 - De Hoyos Alonso, M. Canto. EAP Laín Entralgo. Área 8. Alcorcón - De la Fuente Hermosín, Inés. EAP Rafael Alberti. Área 1 - De la Guía Galipienso, Fernando. EAP Las Matas. Área 6 - De la Peña Gutiérrez, Olga. EAP Rafael Alberti. Área 1 - De la Torre Munilla, Javier. MIR 3º año MFyC. EAP Buenos Aires. Área 1 - De Llama Arauz, Belén. EAP Cerro Almodóvar. Área 1 - De Miguel Sánchez, Cristina. Equipo soporte de Atención domiciliaria. Área 7 3

5 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS para el MÉDICO DE FAMILIA - Debán Miguel, Carlos. EAP Daroca. Área 4 - Del Saz Moreno, Vicente. EAP Comillas. Área 9 - Díaz García, Eduardo. EAP Mendiguchia Carriche. Área 9 - Díaz Sánchez, Julián. EAP Calesas. Área 11 - Díaz Sánchez, Santiago. EAP Getafe rte. Área 10 - Díaz Sierra, Genoveva. EAP Ciudades Getafe. Área 10 - Durán Macho, Esperanza. EAP Dr. Castroviejo. Área 5 - Egocheaga Cabello, Mª Isabel. EAP Isla de Oza. Área 6 - Epifanio Gutiérrez, Mª Mar. EAP Las Calesas. Área 11. Madrid - Escobar y Álvaro, Luis. EAP Palacio de Segovia. Área 7 - Ezquerra Gadea, Julián. Consultorio Quijorna. Área 6 - Fernández Amezaga, Javier. EAP Dos de Mayo. Área 8 - Fernández de Alarcón Medina, Iciar. EAP Vicente Soldevilla. Área 1 - Fernández López, Nieves. EAP Rafael Alberti. Área 1 - Fernández Micheltorena, Cristina. C. S. Mar Báltico. Área 4 - Fernández Rodríguez, Ángela. Residente 3º año MFyC. EAP San Fernando. Área 8 - Fayos Gómez, Pilar. EAP Alcalde Bartolomé González. Área 8 - Fragua Gil, Rubén. EAP Alderabán. Área 1 - Fouz López, Concepción. EAP Pozuelo. Área 6 - García Álvarez, Juan Carlos. EAP Ciudades. Getafe. Área 10 - García Carballo, Marta. EAP Isabel II. Área 10 - García de Blas, Francisca. EAP Mendiguchia Carriche. Área 9 - García Espinosa, Victoria. EAP La Ventilla. Área 5 - García Estévez, Sandra. - García Fernández, Mª Luisa. EAP Mendiguchia Carriche. Área 9 - García Ledesma, Luis. EAP Palacio de Segovia. Área 7 - García Muñoz, Amalia. EAP Rosales. Área 11 - García Pérez, Miguel Ángel. EAP Presentación el Sabio. Área 8 - García Sacristán, Mª José. EAP Castilla la Nueva. Área 9 - García Sánchez Molina, Luis. EAP Vicente Soldevilla Área 1 - Garrido Barral, Araceli. EAP Barrio del Pilar. Área 5 - Garrote García, Miriam. EAP Almendrales. Área 11 - Gil Sanz, Esther. EAP Buenos Aires. Área 1 - Ginés Díaz, Yolanda. EAP Espinillo. Área 11 - Gómez Almodóvar, Cecilio. EAP Buenos Aires. Área 1 - Gómez Ciriano, Jorge. EAP María Monterosi. Área 9 - Gómez García, Manuel. EAP San Cristóbal. Área 11 - Gómez Mateos, Mª Ángeles. EAP San Martín de la Vega. Área 11 - Gómez Medina, Francisco. EAP Pintores. Área 10 - Gómez Rodríguez, José Mª. EAP los Cármenes. Área 7 - González Duque, Ana. Adjunto Urgencias. Hospital Universitario. Canarias - González González, Ana Isabel. Gerencia. Área 10 - González Hernández, Alberto. EAP Tres Cantos. Área 5 - González López, Esteban. Consultorio Villafranca del Castillo. Área 6 - González Romero, Elena Aurora. EAP Rafael Alberti. Área 1 - Guerra Merino, Ana. EAP Pintores. Área 10 - Granados Garrido, José Antonio. EAP Guayaba. Área 11 - Grandes Velasco, Sonia. EAP Castilla la Nueva. Área 9 - Guereña Tomás, Mª José. EAP Miraflores. Área 5 - Gutiérrez Teira, Blanca. EAP Pedro Laín Entralgo. Área 8 - Guzmán Sierra, Olga. Área 1 - Hernández Núñez, Joaquín. Unidad Docente. Área 6 - Hernando Sanz, Yolanda. EAP Villa Vallecas. Área 1 - Herranz Torrubiano, Ana Mª. EAP Castilla la Nueva. Área 9 - Herrero Hernández, Silvia. Dpto. Farmacología. Área 6. Madrid - Iglesias Franco, Higinio. EAP Pedro Lain Entralgo. Área 8 - Iglesias González, Rosario. EAP Pedro Lain Entralgo. Área 8 - Iglesias Piñeiro, Mª José. EAP Buenos Aires. Área 1 - Iglesias Vela, Marta. EAP Rosales. Área 11 - Igual Morro, Paula. EAP Palacio de Segovia. Área 7 - Jerez Basurlo, Blanca. EAP San Andrés III. Área II - Jimeno Rodríguez, Margarita. EAP San Martín de la Vega. Área 11 - Jubete Vázquez, Mª Teresa. EAP Cerro Almodóvar. Área 1 - Julián Viñals, Rosa. EAP Dr. Castroviejo. Área 5 - Justel Pérez, Juan Pedro. EAP Alameda. Área 7 - Lamonaca Guasch, Mariana. EAP Vicente Soldevilla. Área 1 - Landa Goñi, Jacinta. EAP Pozuelo Estación. Área 6 4

6 RELACIÓN DE AUTORES - León Vázquez, Fernando. EAP San Juan de la Cruz. Área 6. Pozuelo de Alarcón - Lesmes Lora, César. EAP. Área 1. Arganda del Rey - Llanes de Torres, Rafael. EAP Presentación el Sabio. Área 8 - Lobos Bejarano, José Mª. EAP Villablanca. Área 1 - López Álvarez, Begoña. EAP Goya I. Área 2 - López Delgado, Eugenia. EAP Miraflores. Área 5 - López-García Franco, Alberto. Director Técnico. Área 9 - López Higueras, Mª. J. EAP Palacio de Segovia. Área 7 - López Larrayoz, Irina. Consultorio Quijorna. Área 6 - López Montero, Mª José. EAP Villarejo de Salvanés. Área 1 - López Navarro, Rafael. EAP Barrio del Pilar. Área 5 - López Rodríguez, Carmen. EAP Ciudad Jardín. Área 2 - López Romero, Andrés. Gerencia Atención Primaria. Área 3 - Lumbreras García, Gonzalo. EAP Monterrozas. Área 6 - Madroñal Martín, Natalia. EAP Buenos Aires. Área 1 - Magan Tapia, Purificación. EAP Guayaba. Área 11 - Mainka, Joanna. C. S. Navalcarnero.Área 8 - Manrique Romero, Mª Isabel. EAP Legazpi. Área 11 - Mantilla Morató, Teresa. EAP Mar Báltico. Área 4 - Martín Acicoya, Diego. EAP Calesas. Área 11 - Martín Álvarez, Mª Dolores. EAP El Abajón. Área 6 - Martín Álvarez, Remedios. EAP Espinillo. Área 11 - Martín Fernández, Jesús. EAP San Martín de Valdeiglesias. Área 8 - Martín Méndez, Lourdes. MFyC. C.S. Área 5 - Martínez de Oporto, Mª Paloma. EAP Felipe II. Área 8 - Martínez García-Olalla, Carlos. EAP Legazpi. Área 11 - Martínez Machuca, Sonia. EAP. Soto del Real. - Martos Martínez, Rafael. - Mateo Juanas, Raquel. MIR 3º año MFyC. EAP Buenos Aires. Área 1 - Melgar Borrego, Ana Belén. EAP Dr. Castroviejo. Área 5 - Membrado Gómez, Silvia. EAP Las Matas. Área 6 - Méndez-Cabeza Velázquez, Jesús. EAP Torrelodones. Área 6 - Méndez Caro, Mª Luisa. - Mentrida Rodríguez, José Manuel. EAP Alcalde Bartolomé González. Área 8 - Miguel Calvo, Isabel. EAP Palacio de Segovia. Área 7 - Miraflores Carpio, José Luis. EAP Juan de la Cierva. Área 10 - Molero García, José Mª. EAP Mar Báltico. Área 4 - Molina París, Jesús. EAP Francia. Área 9 - Molina Siguero, Antonio. EAP Presentación el Sabio. Área 8 - Moliner Prada, Carmen. EAP Rosales. Área 11 - Montero Ibáñez, Ruth. EAP Villa de Vallecas. Área 1 - Montes Barbero, Pilar. EAP Pontones. Área 11 - Mora Navarro, Gustavo. EAP Federica Montseny. Área 1 - Morales Zumel, Sira. - Moreno Cano, Pilar. EAP Dos de Mayo. Área 8 - Moreno Gómez, Ana. EAP San Blas. Área 10 - Moreno González, Beatriz. Unidad docente A. P. Área 5 - Muñoz García, Juan Carlos. EAP San Fernando. Área 8 - Muñoz Gutiérrez, Javier. EAP Buenos Aires. Área 1 - Múgica Elorza, Pilar. Médico urgencias Nevado Loro, Armando. EAP Espronceda. Área 7 - Núñez Isabel, Soledad. EAP San Fernando. Área 8. Móstoles - Nuñez Paloma, Sara. EAP Liria. Valencia - Olmo Enciso, Luis. EAP Villanueva de la Cañada. Área 6 - Olmos Carrasco, Olga. Coordinadora Unidad Docente. Área 5 - Orna Martín, Esther. EAP Espronceda. Área 7 - Pardo Moreno, Gema. EAP Ángela Uriarte. Área 1. Madrid - Parejo Pablos, Mª Dolores. EAP Barrio del Pilar. Área 5 - Parga Soler, Nélida. EAP V Centenario. Área 5 - Pastor Rodríguez-Moñino, Ana. EAP San Andrés. Área 11 - Pejenaute Labari, Mª Elena. EAP Dos de Mayo. Área 8 - Penedo Alonso, José Roberto. Urgencias. Hospital Alcazar de San Juan. Ciudad Real - Pérez Alonso, Edith. EAP Vicente Soldevilla. Área 1 - Pérez González, Julia. Servicio Urgencias. Hospital Universitario. Área 6 - Pérez Muñoz, Raúl. Residente 3º año MFyC. EAP San Fernando. Área 8 - Pérez-Peñas Díaz-Mauriño, Elvira. EAP Villa Vallecas. Área 1 - Pinar Manzanet, Juan Manuel. EAP Canal de Panamá. Área 4 5

7 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS para el MÉDICO DE FAMILIA - Piñera Tames, Marbella. EAP Cerro Almodóvar. Área 1 - Piñero Panadero, Raquel. EAP Espronceda. Área 7 - Prieto Checa, Isabel. EAP Espronceda. Área 7 - Prieto Marcos, Miguel. C.A. Almendrales. Área 11 - Prieto Orzanco, Asunción. EAP San Isidro II. Área 11 - Pozo Martín, María. - Pujol Bengoechea, Paloma. EAP Espronceda. Área 7 - Quintana de la Cruz, Rosa. Urgencias Hospital de Ciudad Real - Ramírez Arrizabalaga, Reyes. EAP Alameda de Osuna. Área 4 - Ramos Gutiérrez, Irma. EAP Rafael Alberti. Área 1 - Redondo Romero, Rosa. EAP General Ricardos. Área 11 - Redondo Sánchez, Jesús. EAP Ramón y Cajal. Área 8 - Rioja Delgado, Eva. EAP Pozuelo-Estación. Área 6 - Rizo Martínez, Silvia. EAP Los Cármenes. Área 7 - Rodríguez Almagro, Paloma. EAP Presentación el Sabio. Área 8 - Rodríguez Bárcena, Mª Jesús. EAP Las Margaritas. Área 10 - Rodríguez Barrientos, Ricardo. Unidad docente. Área 5 - Rodríguez Blanco, Alicia. Unidad docente A. Primaria. Área 5 - Rodríguez de Frutos, Javier. EAP Ciudad Jardín. Área 2 - Rodríguez Fernández, Carmen. EAP San Cristóbal. Área 11 - Rosanes González, Rosa. EAP Dos de Mayo. Área 8 - Roset Monros, Paloma. EAP Orcasur. Área 11 - Ruiz Ferrando, Ernestina. EAP Palacio de Segovia. Área 7 - Rubio Galán, Pilar. EAP Potes. Área 11 - Ruiz García, Antonio. EAP Ciudades Getafe. Área 10 - Ruiz Gomes, María. EAP Buenos Aires. Área 1 - Ruiz Hombrebueno, Nuria. EAP Palacio de Segovia. Área 7 - Sabugal Rodelgo, Gustavo. EAP San Martín de la Vega. Área 11 - Salcedo Peris, Teresa. EAP Buenos Aires. Área 1 - Sánchez Sánchez, Mª Dolores. EAP Estrecho de Corea. Área 4 - Sánchez Sánchez, Sonia. Urgencias Hospital de Fuenlabrada. Área 9 - Sánchez Yubero, Susana. EAP Guayaba. Área 11 - Sanz Pozo, Blanca. EAP El Greco II. Área 10 - Sanz Rodrigo, Carmen. EAP Orcasistas. Área 11 - Seguro Requejo, María Eugenia. EAP Pedro Lain Entralgo. Área 8 - Seijas Ruiz Coello, Mª Carmen. Unidad Docente. Área 6 - Serrano López de las Hazas, Alberto. EAP Villa Vallecas. Área 1 - Serrano Tomás, Daniel. EAP Dos de Mayo. Área 8 - Sevillano Santamaría, Mª Luisa. Dpto. Farmacología. Área 6. Madrid - Sierra Elena, Mª Inmaculada. EAP Las Calesas. Área 11. Madrid - Silva Melchor, Lorenzo. - Sola Vendrell, Emma. MIR 3º año MFyC. EAP Rafael Alberti. Área 1 - Suárez Mochales, Mª José. EAP Federica Montseny. Área 1 - Tapias Merino, Ester. EAP Comillas. Área 11 - Tejedor Varillas, Alejandro. EAP Pintores. Área 10 - Timoner Aguilera, Julia. EAP Estrecho de Corea. Área 4 - Tojeiro Lorente, Sandra. EAP San Fernando. Área 8 - Torres de Castro, Milko Mario. EAP Buenos Aires. Área 1 - Varela Cerdeira, María. ESAD. EAP Reyes Católicos. Área 5 - Vázquez Borque, Rafael. EAP Presentación el Sabio. Área 8 - Vázquez Perfecto, Gabriel. EAP Las Matas. Área 6 - Velasco Martínez, Mª Eugenia. - Villalba Guijorro, Natalia. Médico adjunto Hospital de la Princesa - Villarroel Rodríguez, José Nemesio. EAP Legazpi. Área 11 - Viñuela Beneitez, Mª Elisa. EAP Dr. Luengo Rodríguez. Área 8 - Zarco Montejo, José. Coordinador Unidad Docente. Área 1 REUMATOLOGÍA - Isasi Zaragoza, Carlos. Reumatólogo H. Puerta de Hierro. Área 6 OFTALMOLOGÍA - Bueno Lozano, Javier. Oftalmológo. INCIVI Madrid - Jiménez Guerra, Vicente. Oftalmólogo. I.O.E. Clínica Baviera. Madrid OTORRINOLARINGOLOGÍA - Sánchez Lainez, Javier. Servicio ORL. Hospital Huercal-Overa (Almería). Hospital Santa María del Rosell. Cartagena. (Murcia) DUE - Escudero Sánchez, Carmen. DUE. EAP Pintores. Área 10 - Fernández Carbajo, Nieves. DUE. EAP Pintores. Área 10 6

8 ÍNDICE ÍNDICE: PRESENTACIÓN PRÓLOGO ALTERACIONES ANALÍTICAS Alteraciones de la serie blanca: leucocitos Alteración de la velocidad de sedimentación globular Alteraciones de los iones: potasio Alteraciones de los iones: sodio Diagnóstico de la anemia Eosinofilia Hematuria Hipertransaminasemia Hiperuricemia Poliglobulia Proteinuria NEUROLOGÍA Conducta diagnóstica ante los trastornos de memoria Diagnóstico de la convulsión Diagnóstico diferencial de las cefaleas más frecuentes Diagnóstico diferencial de las parestesias Diagnóstico diferencial del temblor Tratamiento de la enfermedad de Parkinson OFTALMOLOGÍA Alteración de la agudeza visual Dolor ocular Ojo rojo OTORRINOLARINGOLOGÍA Acúfenos Hipoacusia Otalgia Rinitis Vértigo GASTROENTEROLOGÍA Actitud ante el estreñimiento Diarrea crónica Dolor abdominal agudo Epigastralgia UROLOGÍA Diagnóstico y seguimiento de la incontinencia urinaria Diagnóstico y tratamiento del prostatismo Disfunción eréctil Disuria Úlcera genital ENDOCRINOLOGÍA Actitud ante el hipertiroidismo Actitud ante el hipotiroidismo Diagnóstico de la diabetes mellitus tipo Insulinización en diabetes mellitus Nódulo tiroideo Obesidad Prevención primaria de la hipercolesterolemia Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con antidiabéticos orales NEUMOLOGÍA Diagnóstico del asma Diagnóstico de la EPOC Disnea Neumonía

9 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS para el MÉDICO DE FAMILIA 47. Tos crónica Tratamiento del asma Tratamiento de la EPOC DERMATOLOGÍA Alopecia Diagnóstico diferencial de las lesiones eritemato-descamativas Ictericia Prurito generalizado Púrpura: diagnóstico diferencial Tratamiento del acné Tratamiento de la psoriasis Úlcera por presión CARDIOLOGÍA Actitud ante edemas Actitud ante el ángor Anticoagulación oral Claudicación intermitente Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca Insuficiencia venosa Recomendaciones prácticas para el médico de AP: palpitaciones ncope Soplos y ruidos cardíacos Presión arterial alta Tratamiento de la hipertensión arterial SALUD MENTAL Actitud ante el paciente agitado Ansiedad Depresión ntomas físicos inespecíficos Trastornos del sueño OSTEOMUSCULAR Cervicalgia Diagnóstico y tratamiento de la lumbalgia Dorsalgia Hombro doloroso Monoartritis Poliartritis Prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica ATENCIÓN A LA MUJER Actuación ante la paciente durante el climaterio Alteraciones menstruales Amenorrea Anticoncepción hormonal Hirsutismo Vaginitis MISCELÁNEA Actitud ante el consumo de tabaco Actitud ante la fiebre Actitud ante las mordeduras Actuación ante los malos tratos Astenia Bebedor excesivo de alcohol Diagnóstico en paciente con adenopatías Dolor crónico Dolor torácico Insuficiencia renal crónica Mal aliento Paciente frecuentador Patología de la boca Pérdida de peso Actuación ante un PPD. Detección infección latente tuberculosa Tratamiento del dolor oncológico ÍNDICE ALFABÉTICO

10 PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN El aprendizaje a lo largo de toda la vida es una de las señas de identidad de los profesionales sanitarios, que deben estar al día en la detección, valoración, diagnóstico y tratamiento de enfermedades muy diversas. Es por este motivo que se hace necesaria la edición de publicaciones como la que tiene ahora mismo en sus manos. Recomendaciones prácticas para el médico de familia tiene como objetivo principal mejorar la calidad asistencial sanitaria que se ofrece al ciudadano. Se trata de un compendio de guías de práctica clínica, que supone una puesta al día de los diversos problemas de salud a los que se enfrentan los médicos de familia cada día y es una herramienta de trabajo que facilita su labor en las consultas. La obra hace un repaso a las enfermedades más prevalentes en las consultas médicas, aporta las ideas clave de cada una de estas enfermedades, esquematiza toda la información y hace recomendaciones bibliográficas. Precisamente, contribuir a la actualización constante de los conocimientos, así como al progreso y avance de la investigación y de la formación, y velar por el correcto desarrollo de las profesiones sanitarias es la misión que tiene encomendada la Agencia Laín Entralgo para la mejora continua del sistema sanitario madrileño. Desde estas líneas quiero reconocer el esfuerzo y dedicación a la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria en la edición de esta obra, así como a los autores de cada una de las guías que la componen. Sin duda, será de gran utilidad para todos los que se esfuerzan en conseguir una asistencia sanitaria cada día mejor. M. Carmen Plata Esteban Directora General de la Agencia Laín Entralgo Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid 9

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12 PRÓLOGO PRÓLOGO Ha llegado el momento de presentar el último proyecto editorial de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria, más que proyecto ya una realidad que se pensó con el propósito de proporcionar una herramienta que facilite el trabajo diario. Consiste en un conjunto de guías de práctica clínica acerca de los problemas de salud más prevalentes en nuestras consultas. Están elaboradas por médicos de familia especialmente motivados por el tema que abordan y que a su vez conocen la realidad asistencial en Atención Primaria. Se ha cuidado especialmente el diseño para que se convierta en un material de fácil y rápida consulta en nuestro vertiginoso trabajo diario. Con estas recomendaciones se pretende mejorar la competencia profesional desde el compromiso por la calidad de nuestra Sociedad y con el objetivo último de mejorar la asistencia que prestamos al ciudadano. Desde estas breves líneas deseo expresar el agradecimiento a los socios de los que partió la idea, al trabajo callado de los autores y editores, y a la confianza depositada por todos los colaboradores, y por supuesto manifestar la esperanza de que sea útil para todos los médicos de familia que consulten las diversas guías que lo componen. Ana Pastor Rodríguez-Moñino Presidenta de la SMMFyC 11

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14 1. ALTERACIONES DE LA SERIE BLANCA: LEUCOCITOS ALTERACIONES ANALÍTICAS 1. ALTERACIONES DE LA SERIE BLANCA: LEUCOCITOS Autores: I. Ramos Gutiérrez y E. Sola Vendrell IDEAS CLAVE 1. La fórmula leucocitaria se compone de distintos tipos de células que en porcentaje son las siguientes: Neutrófilos segmentados: 55%-65%. Neutrófilos en cayado = no segmentados = jóvenes: 3%-5%. Linfocitos: 25%-35%. Eosinófilos: 0 5%-4%. Basófilos: 0 5%. Monocitos: 4%-8%. a) Se denomina leucocitosis a cifras de leucocitos mayores de 11*10 9 /l. b) Se considera leucopenia a cifras de leucocitos menores de 4*10 9 /l. Casi siempre se debe a un descenso de los neutrófilos y, como consecuencia, a la existencia de una falsa linfocitosis en la fórmula leucocitaria. c) Linfopenia: cifra de linfocitos menor de 1*10 9 /l o al 15% de la fórmula leucocitaria. d) Monocitopenia: cifra de monocitos menor de 0 2*10 9 /l o del 3% de la fórmula leucocitaria. e) Neutropenia: recuento de granulocitos neutrófilos en sangre inferior a 1 5*10 9 /l. El recuento de neutrófilos se calcula multiplicando el recuento total de leucocitos por el porcentaje de granulocitos neutrófilos (cayados y segmentados): Recuento absoluto neutrófilos = recuento total leucocitos*(% cayados + % segmentados) *0 01. f) Desviación izquierda de los neutrófilos: se define como un aumento en la proporción de sus formas inmaduras (juveniles, en banda o en cayado). g) Linfocitosis: se define como el aumento del número de linfocitos mayor de 4 5*10 9 /l. h) Eosinofilia: cifras de eosinófilos mayores de 0 5*10 9 /l. Suele indicar parasitosis, hipersensibilidad o vagotonía. i) La basofilia es un hallazgo que aparece sobre todo en estados hiperlipidémicos, y en mixedema. Más importante es su frecuente significado como signo precoz en las leucemias mieloides crónicas. j) La monocitosis (monocitos mayores de 1*10 9 /l) aparece preferentemente en procesos subagudos o crónicos y en la fase de defensa de los agudos. Las falsas monocitosis se ven en la mononucleosis infecciosa, las infecciones por citomegalovirus (CMV) y la toxoplasmosis. En la mononucleosis infecciosa (MNI) 13

15 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS para el MÉDICO DE FAMILIA no aparecen verdaderos monocitos, sino linfomonocitos o linfocitos T reactivos atípicos. 2. Causas más frecuentes de leucopenia: las leucopenias más frecuentes son las neutropénicas. Se debe pensar en una inducción por fármacos o en postinfección ya que éstas son las dos causas más frecuentes. 3. Hemopatías más frecuentes relacionadas con una leucopenia: agranulocitosis, policitemias, anemia aplásica, anemia esplénica, ciertas formas de leucemia aguda, leucemias aleucémicas (especialmente la tricoleucemia) y en panmieloptisis. 4. Las reacciones leucemoides son aquellos cuadros que cursan con cifras mayores de 30*10 9 /l y que plantean un diagnóstico diferencial con una leucemia. En las reacciones leucemoides pueden presentarse formas inmaduras, pero nunca blastos. Pueden plantear duda diagnóstica la MNI, las infecciones graves con reacciones mieloides (tuberculosis, sepsis) y las neoplasias sobreinfectadas. En las reacciones leucemoides del sistema mieloide sirven para el diagnóstico diferencial las fostatasas alcalinas de los leucocitos, que estarán altas en las infecciosas y bajas en las leucemias mieloides crónicas. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Balcells A. La clínica y el laboratorio. 16.ª ed. Masson; p Farreras Rozman. Medicina Interna. 13.ª ed. Mosby; p Robledo Martín E, Barajas Gutiérrez MA, Montejo Martínez C. Alteraciones de la serie blanca. FMC. 1999;10:

16 1. ALTERACIONES DE LA SERIE BLANCA: LEUCOCITOS Leucocitosis Fisiológica Embarazo infancia De esfuerzo Infecciosa Formas reactivas Dolor intenso Estrés agudo Posthemorragia Quemaduras Necrosis Traumatismos Neoplasias Leucemias Leucemias mieloides S. mielodisplásico Enfs. mieloproliferativas Policitemia vera Tumores malignos Metástasis óseas Tóxicas Inflamación Pancreatitis Colitis ulcerosa Bacteriana Vírica Otras Inf. espirilares Ricketsiosis Complicaciones sépticas Micosis diseminas Fármacos Minerales Catecolaminas Vacunas Litio corticoides CO 2 Granulocitosis con desviación izquierda Intoxicaciones Plomo, benzol Acidosis diabética/urémica Hemopatías Anemia aplásica Policitemia Infecciones Leucocitosis neutrófila creciente: (buena evolución) Leucocitosis decreciente: (mal pronóstico) Con leucopenia: fiebre tifoidea Linfocitosis Eosinofilia Infecciones Víricas MNI Traumatismos Estrés Tumores LLA LLC Linfomas Otras Enfs. autoinmunes Enfs. inflamatorias crónicas Parásitos Hidatidosis Ascaris Tenias Hipersensibilidad Urticaria aguda Asma Paraneoplásicas Basofilia Monocitosis Estados hiperlipidémicos DM S. nefrótico Mixedema LMC Infecciones Sin leucocitosis: sarampión varicela, lúes,tbc Con leucocitosis: tifus, rubéola, endocarditis Falsas monocitosis Neoplasias Hemopatías Policitemia vera Enf. Hodking Metaplasia mieloide mieloma Intoxicaciones Hidantoínas Fenilbutazona LLA: leucemia linfática aguda; LLC: leucemia linfática crónica; MNI: mononucleosis infecciosa; LMC: leucemia mieloide crónica; TBC: tuberculosis; DM:diabetes mellitus. 15

17 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS para el MÉDICO DE FAMILIA Leucopenia neutropénica Neutropénica Linfopenia Eosinopenia Monocitopenia Basofilopenia Congénita Adquirida Congénita Infecciosa tras acceso febril, procesos sépticos graves Adenopática: (Enf. Hodking) Tóxica: medicamentos citostáticos, radiaciones Hormonal: Cushing tratamiento con cortisona. prednisona o ACTH Hemopatías Otros: LES, SIDA y grandes desnutridos Infecciones Estrés: shock, convulsiones, crisis hemolíticas, parto Cushing: administración ACTH corticoide Inyección de adrenalina Anemia perniciosa no tratada Crisis hipoglucémicas Coma diabético Caquexia y agonía Crisis dolorosas viscerales Infecciones agudas Estrés Administración corticoides Tratamiento con citostáticos Hemopatías Hiperfunción corticosuprarrenal Hipertiroideo Tratamiento con hormonas tiroideas Embarazo Afecciones alérgicas LES: lupus eritematoso sistémico; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; ACTH: hormona adrenocorticotropa. Cíclica: neutropenia recurrente con intervalos regulares (20-22 días) ndrome de Chediak- Higashi Neutropenia familiar benigna Neutropenia crónica idiopática Neutropenia autoinmune Secundaria Fármacos: aminopirina, sulfamidas, quinidina y antitiroideos Postinfecciosa: infecciones por bacilos (salmonelosis), en casi todas enf. víricas y protozoosis Déficit nutricional: définit vitamina B 12, folatos y cobre Asociada a transtornos inmunológicos Seudoneutropenia: aumento de adhrencia y agregación por activación del complemento Hiperesplenismo Hemopatías: anemia, mononucleosis infecciosa, ciertas formas de leucemia aguda, mieloma y en la hemoglobinuria paroxística nocturna Alérgica: shock anafiláctico Afecciones reumáticas: síndrome Felty Endocrinopatías: mixedema, Basedow y panhipopituitarismo 16

18 2. ALTERACIÓN DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR 2. ALTERACIÓN DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR Autores: A. González Hernández y E. Díaz García IDEAS CLAVE 1. La velocidad de sedimentación globular (VSG) es una prueba de laboratorio que refleja la velocidad con la que los hematíes se agregan entre sí. Es considerada un indicador global de la presencia de reactantes de fase aguda en plasma. Su magnitud viene determinada por la presencia de moléculas asimétricas, sobre todo fibrinógeno e inmunoglobulinas. Sin embargo, existen numerosos factores externos no relacionados con reactantes de fase aguda que pueden modificar su valor: factores técnicos, edad (aumenta con ella), sexo (más alta en mujeres), alteraciones en cantidad y morfología de los hematíes (anemia, poliglobulia, macrocitosis, microcitosis, esferocitosis, acantocitosis), embarazo, etc. Existe otro parámetro de laboratorio que es un reactante de fase aguda y sólo está determinado por el grado de respuesta inflamatoria, sin que se vea alterado por posibles artefactos: la proteína C reactiva (PCR). Su único inconveniente es su mayor coste. Los rangos de normalidad de VSG, como del resto de pruebas analíticas, deben ser dados por cada laboratorio en función de los materiales y métodos empleados y de las características de la población de su zona de trabajo. Como regla nemotécnica podemos decir que su límite máximo, en varones, es su edad dividida entre 2 y, en mujeres, su edad más 10 dividida entre Procesos en los que tiene mayor relevancia como índice de actividad: a) Polimialgia reumática y arteritis temporal. Puede permanecer algo alta a pesar de remisión con tratamiento. Puede haber una recaída a pesar de que no aumente la VSG. b) Artritis reumatoide. Puede permanecer algo alta a pesar de remisión. c) Linfoma de Hodgkin. Puede indicar la presencia de enfermedad residual si no disminuye en 6 meses tras finalizar el tratamiento, o recaída, en caso de que vuelva a subir. Una VSG superior a 100 sugiere enfermedad metastásica en pacientes con cáncer (nivel de evidencia 2b). Un alto porcentaje de pacientes con cáncer presenta una VSG normal, por tanto una VSG normal no lo descarta. En infecciones agudas, la VSG puede ser normal los primeros días y posteriormente tarde más en normalizarse que la leucocitosis o la temperatura. 3. Una VSG superior a 100 se asocia con muy pocos falsos positivos de enfermedad (nivel de evidencia 2b). Es muy poco frecuente que en este momento no exista ya evidencia clínica que sugiera investigar en determinada dirección. En caso de que no la haya, se recomiendan las pruebas indicadas (nivel de evidencia 5, grado de recomendación D). 17

19 RECOMENDACIONES PRÁCTICAS para el MÉDICO DE FAMILIA 4. La VSG es una prueba inespecífica. La conducta dirigida a diagnosticar la causa de su elevación debe incluir solamente las pruebas complementarias que correspondan en función de los antecedentes, síntomas y signos presentes, y de los resultados de otras pruebas realizadas con anterioridad (nivel de evidencia 3b, grado de recomendación B). 5. hay recomendaciones claras de cuándo hacerlo. Probablemente lo más juicioso sería entre 2 y 4 meses. Las pruebas complementarias a realizar serán, como mínimo, hemograma, VSG, función hepática y renal y proteinograma. Tras 2 revisiones separadas de 2-4 meses se sugieren revisiones anuales (nivel de evidencia 5, grado de recomendación D). BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Bridgen ML. Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate. Am Fam Physician. 1999;60: Fincher RM, Page MI. Clinical significance of extreme elevation of the erythrocyte sedimentation rate. Arch Intern Med. 1986;146: Jurado RL. Why shouldn t we determine the erythrocyte sedimentation rate? Clin Infect Dis. 2001;33: Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: old and new clinical applications. South Med J. 1998;91:

20 2. ALTERACIÓN DE LA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR VSG elevada (1) Paciente previamente diagnosticado de enfermedad infecciosa, inflamatoria o tumoral El proceso está activo (2) ntomas, signos o pruebas complementarias que sugieran enfermedad infecciosa, inflamatoria o tumoral Investigar según orientación clínica (4) VSG > 100 Mantoux, Rx tórax, hemograma, función renal, función hepática, proteinograma, sistemático de orina, hemorragias ocultas en heces (3) Citar al paciente en 2-4 meses para anamnesis, exploración y pruebas complementarias (5) Aparecen síntomas, signos o pruebas complementarias que sugieran enfermedad infecciosa, inflamatoria o tumoral Persiste VSG elevada Citar al paciente en 2-4 meses para anamnesis, exploración y pruebas complementarias (5) Fin del problema Aparecen síntomas, signos o pruebas complementarias que sugieren enfermedad infecciosa, inflamatoria o tumoral Persiste VSG elevada Fin del problema Revisiones anuales VSG: velocidad de sedimentación globular; Rx: radiografía. Los números entre paréntesis se corresponden con las ideas clave. 19