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5 Estimado asegurado: MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO, tu compañía de planes de salud, pone a tu disposición este directorio de proveedores participantes el cual resulta ser una valiosa fuente de información cuando necesites utilizar servicios de salud. El mismo ha sido diseñado para facilitar la búsqueda del proveedor de servicios de tu preferencia, sin descuidar el uso adecuado de tu plan grupal de salud. De esta forma, y conjuntamente con nuestros proveedores, podemos ofrecerte los servicios de salud de más alta calidad dentro de los recursos disponibles. Para cualquier consulta, puedes comunicarte con nosotros. MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO Urb. Tres Monjitas Industrial Ave. Carlos Chardón 297 San Juan, PR PO Box San Juan, PR T Línea libre de cargos: ó También puedes visitar nuestra página en la red:

6 Dear subscriber: MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO, your medical plan carrier, is presenting this edition of the health care provider directory which serves as a valued source of information when you need to use health services in Puerto Rico. It is designed to facilitate the search of the medical provider of your preference, subject to the appropriate use of your group health plan. In this way, and in conjunction with our providers, we are committed in offering the highest quality health services within the available resources. Should you have any questions, please contact us: MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO Urb. Tres Monjitas Industrial 297 Ave. Carlos Chardón San Juan, PR PO Box San Juan, PR T Toll Free: or You can also visit our website:

7 DIRECTORIO 2014 PROVEEDORES INFORMACION GENERAL Quiénes somos? Recomendaciones Tu tarjeta de identificación Servicios de sala de emergencia Cómo utilizar el directorio? Recomendaciones que te benefician Servicios Notas de Salud Cómo buscar proveedores en nuestro website? Integración (portal de asegurado MAPFRE 360º) Servicios automatizados de nuestro Centro de Llamadas Qué son productos bioequivalentes? Hoja de referidos MEDICOS IG-1 IG-3 IG-5 IG-7 IG-9 IG-11 IG-13 IG-15 IG-17 IG-19 IG-21 IG-23 IG LABORATORIOS HOSPITALES DENTISTAS FARMACIAS Biopsia estereotáctica 236 Centro de cateterismo cardiaco 236 Centro mamografía Centro de resonancia magnética Centro de ultrasonido 238 Centro radiológico Centro tomográfico Densitometría 241 Laboratorio cardiovascular 241 Laboratorio clínico Laboratorio de referencia 256 Laboratorio pulmonar 256 Laboratorio vascular no invasivo Radiología 257 Radiología intervencional 257 Radiología nuclear Banco de sangre 260 Centro de dialisis 260 Centro de emergencia médica 260 Centro multiespecialidades Clínica cirugía ambulatoria 262 Clínica de curación de heridas 262 Cuidado en el hogar Hospital general Hospital psiquiátrico Infusión en el hogar 265 Transporte médico no emergencia 265 Cirugía oral/maxilofacial Dentista Dentista pediatrico Endodoncia 295 Ortodoncista Periodoncista Prostodoncista DIRECTORIO DE HORARIO EXTENDIDO

8 PROVIDERS 2014 DIRECTORY GENERAL INFORMATION About us Recommendations Your identification card Emergency room services How to use your directory? Recommendations for your benefit Services Health Notes How to find plan provider in our website? Integration (member portal MAPFRE 360º) Automated services of the Call Center What are bioequivalent products? Referral sheet GI-2 GI-4 GI-6 GI-8 GI-10 GI-12 GI-14 GI-16 GI-18 GI-20 GI-22 GI-24 GI-26 PHYSICIANS LABORATORIES HOSPITALS DENTISTS PHARMACIES Cardiac catheterization center 236 Cardiovascular laboratory 241 Clinical laboratory CT scan center Densitometrist 241 Interventional radiology 257 Mamography center MRI center Non-invasive vascular laboratory Nuclear radilogy Pulmonary laboratory 256 Radiology 257 Radiology center Reference laboratory 256 Stereotactic biopsy 236 Ultrasound center 238 Ambulatory surgery clinics 262 Blood bank 260 Dialysis center 260 General hospital Home health care Home infusion 265 Medical emergency center 260 Multispecialty center Non emergency medical transport 265 Psychiatric hospital Wound care clinic 262 Dentists Endodontic 295 Oral/maxilofacial surgery Orthodontic Pedodontic Periodontic Prosthodontic EXTENDED HOURS DIRECTORY

9 INDICE (por especialidad) MEDICOS Alergia & inmunología 3 Alergista pediátrico 3 Anestesiología 3-6 Audiología 6-8 Cardiología 8-17 Cardiología pediátrica 17 Centro de terapia física Centro de vacunación Centro radiologico Cirugía cardiovascular Cirugía de colon y recto 21 Cirugía de cuello y cabeza 21 Cirugía de mano 21 Cirugía de quemadura 21 Cirugía de transplante Cirugía de trauma 22 Cirugía general Cirugía oncológica 27 Cirugía pediátrica Cirugía periferovascular 28 Cirugía plástica facial 28 Cirugía reconstructiva 28 Cirugía torácica Cirugía vascular 29 Clínica desordenes del sueño 29 Cuidado en el hogar 29 Cuidado intensivo pediátrico 29 Dermapatología 29 Dermatología Electrofisiología cardíaca 32 Endocrinología Endocrinología pediátrica 34 Enfermedades infecciosas Enfermedades infecciosas pediátrica 35 Facilidad enfermería especializada 36 Gastroenterología Gastroenterología pediátrica Ginecología & obstetricia Ginecología oncológica 54 Ginecología & obstetricia/ultrasonido Hematología & oncología Hematología 57 Hematología oncológica pediátrica 57 Hematología pediátrica Manejo del dolor 58 Medicina de cuidado intensivo 58 Medicina de emergencia Medicina de familia Medicina de familia y acupuntura 69 Medicina física pediátrica 69 Medicina física y rehabilitación Medicina general Medicina general y acupuntura Medicina geriátrica Medicina interna Medicina nuclear Medicina ocupacional 143 Nefrología Nefrología pediátrica 147 Neonatología Neumología Neumología pediátrica Neurocirugía 152 Neurofisiología 152 Neurología Neurología pediátrica 155 Neoro radio cirugía 155 Neuroradiología Neurotología 156 Oftalmología Oftalmología & glaucoma 156 Oftalmología & retina 156 Oftalmología pediátrica 162 Oftalmología/vitreo 156 Oftalmología/vitreo/retina 162 Oncología 162 Oncología pedriatrica 162 Optometría óptica Ortopedia Ortopedia pediátrica Ortopedia rayos x 175 Otorrinolaringología Otorrinolaringología pediatrica 178 Patología Pediatría Perinatología 195 Perinatología/ultrasonido 195 Podiatra Podiatría/rayos x 197 Psicología clínica Psiquiatría Psiquiatría geriátrica 215 Psiquiatría niños & adolescentes 215 Quiropráctico Radiación oncológica 220 Radiología Radiología intervencional Radiología nuclear 226 Radioterapia 226 Reumatología Reumatología pediátrica 229 Suministros médicos Urología Urología pediátrica Urología/sonografía LABORATORIOS Biopsía estereotáctica 236 Centro de cateterísmo cardíaco 236 Centro de mamografía Centro de resonancia magnética Centro ultrasonido 238 Centro radiológico Centro tomográfico computadorizado Densitometría 241 Laboratorio cardiovascular 241 Laboratorio clínico Laboratorio de referencia 256 Laboratorio pulmonar 256 Lab. vascular no invasivo Radiología 257 Radiología intervencional 257 Radiología nuclear HOSPITALES Banco de sangre 260 Centro de dialisis 260 Centro de emergencia médica 260 Centro de multiespecialidades Clínica de cirugía ambulatoria 262 Clínica de curación de heridas 262 Cuidado en el hogar Hospital general

10 INDICE (por especialidad) continuación Hospitales psiquiátricos Infusión en el hogar 265 Transporte médico no emergecias 265 DENTISTAS Cirugía oral maxilofacial Dentista Dentista pediátrico Endodoncia 295 Ortodoncista Periodoncista Prostodoncista 297 FARMACIAS Farmacia Farmacia clínica 300 Farmacia especializada 318 HORARIO EXTENDIDO Horario extendido

11 INDEX (by specialty) PHYSICIANS Allergy & immunology 3 Anesthesiology 3-6 Audiology 6-8 Burn surgery 21 Cardiac electrophysiology 32 Cardiology 8-17 Cardiovascular surgery Chiropractic Clinical psychologist Colon & rectal surgery 21 Critical care medicine 58 Dermaphatology 29 Dermatology Emergency medicine Endocrinology Facial plastic surgery 28 Family medicine Family practice acupuncture 69 Gastroenterology General practice General practice acupuncture General surgery Geriatric medicine Geriatric psychiatry 215 Gynecology & obstetrics Gynecology oncology 54 Hand surgery 21 Head & neck surgery 21 Hematology 57 Hematology & oncology Home health care 29 Infectious diseases Internal medicine Interventional radiology Medical supply center Neonatology Nephrology Neurology Neurophysiology 152 Neuroradiology Neuroradiosurgery 155 Neurosurgery 152 Neurotology 156 Nuclear medicine Nuclear radiology 226 OB-GYN / ultrasound Occupational medicine 143 Oncologic surgery 27 Oncology 162 Ophtalmology Opthalmology / glaucoma 156 Ophthalmology / vitreous 156 Ophthalmology / vitreous / retina 162 Opthalmology / retina 156 Optometry / optic Orthopedics x-rays 175 Orthopedic Otorhinolaryngology Pain management 58 Pathology Pediatrics Pediatrics allergy 3 Pediatrics cardiology 17 Pediatrics endocrinology 34 Pediatrics gastroenterology Pediatrics hematology Pediatrics hematology oncology 57 Pediatrics infectious diseases 35 Pediatrics intensive care 29 Pediatrics nephrology 147 Pediatrics neumology Pediatrics neurology 155 Pediatrics ophtalmology 162 Pediatrics oncology 162 Pediatrics orthopedics Pediatrics otorhinolaryngology 178 Pediatrics physical medicine 69 Pediatrics rheumatology 229 Pediatrics surgery Pediatrics urology Periferovascular surgery 28 Perinatology 195 Perinatology / OB ultrasound 195 Physical medicine & rehabilitation Physical therapy center Podiatry Podiatry/x-rays 197 Psychiatry Psychiatry child & adolescence 215 Pulmonary diseases Radiation oncology 220 Radiology Radiology center Radiotherapy 226 Reconstructive surgery 28 Rheumatology Sleep disorders center 29 Skill nursing facility 36 Thoracic surgery Transplant surgery Traumatic surgery 22 Urology Urology / sonography Vaccination center Vascular surgery 29 LABORATORIES Cardiac catheterization center 236 Cardiovascular laboratory 241 Clinical laboratory CT scan center Densitometrist 241 Interventional radiology 257 Mammography center MRI center Non-invasive vascular laboratory Nuclear radiology Pulmonary laboratory 256 Radiology 257 Radiology center Reference laboratory 256 Stereotactic biopsy 236 Ultrasound center 238 HOSPITALS Ambulatory surgery clinic 262 Blood bank 260 Dialysis center 260 General hospital Home health care Home infusion 265 Medical emergency center 260 Medical transport non emergency 265

12 INDEX (by specialty) continued Multispecialty center Psychiatric hospital Wound care clinic 262 xxx DENTISTS Dentists Endodontic 295 Oral maxilofacial surgery Orthodontic Pedodontic Periodontic Prosthodontic 297 PHARMACIES Clinic pharmacy 300 Pharmacy Specialty pharmacy 318 EXTENDED HOURS DIRECTORY Extended hours directory

13 DIRECTORIO 2014 PROVEEDORES QUIENES SOMOS? Información General 1920, la Porto Rican and American Insurance Company, predecesora de MAPFRE PRAICO INSURANCE COMPANY, comenzó operaciones en Puerto Rico, siendo así la compañía de seguros de mayor tiempo establecida en Puerto Rico. 1960, la compañía fue vendida a la Corporación Woolnor. Un año más tarde fue revendida a la International Investment Company, Inc. 1965, la agencia de publicidad más grande del mundo, J. Walter Thompson, adquirió la compañía. Nueve años más tarde, en 1974, la Corporación Continental de Nueva York compró e integró la compañía a su grupo de aseguradoras. 1990, MAPFRE (www.mapfre.com) adquirió la compañía incorporando a la ya importante cultura local su vasta experiencia y tecnología de seguros de este grupo multinacional. A su misma vez adquirió Security National Life Insurance Company de Puerto Rico, una compañía de vida establecida en 1984 la cual hoy se conoce como MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO. En el 2001, MAPFRE PRAICO CORP. adquirió MAPFRE CORPORATION OF FLORIDA, una compañía tenedora de dos entidades aseguradoras con licencia en la Florida desde El 1ro de enero del 2004, tres años después de desarrollase como una organización rentable, MAPFRE PRAICO Corp. vendió el 100% de su participación en MAPFRE CORPORATION OF FLORIDA a MAPFRE MUTUALIDAD. Con el continuo apoyo y asistencia de MAPFRE PRAICO, MAPFRE CORPORATION OF FLORIDA ha asumido la responsabilidad de desarrollar los mercados dirigidos a las aseguradoras de MAPFRE en Estados Unidos. 2003, las compañías que componen el grupo cambiaron sus nombres corporativos para incluir el nombre de MAPFRE y, en ese mismo año, MAPFRE PRAICO Corporation adquirió a Canada Life Insurance Company of Puerto Rico, una compañía de seguros de vida con más de treinta años de experiencia en el mercado de seguros de Puerto Rico que pasó a ser parte de MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO. Con esta adquisición, MAPFRE expande la variedad de productos que ofrece a sus clientes, incorporando el seguro de salud a su portafolio de negocios. 2006, MAPFRE PRAICO CORPORATION adquirió todas las acciones de la agencia general Baldrich & Associates, Autoguard, Inc. y Profit Solutions, Inc., proveedores de servicios automotrices, incluyendo garantía extendida. 2007, MAPFRE realizó la mayor inversión en la historia del GRUPO al firmar un acuerdo de fusión con la aseguradora COMMERCE en Estados Unidos. MAPFRE adquirió el 100% de las acciones de dicha entidad por $2.3 billones de dólares. 2008, MAPFRE PRAICO CORPORATION relanza MAPFRE FINANCE OF PUERTO RICO CORP, una compañía de financiamiento de primas. Al cierre del año 2013, MAPFRE contaba con 8 sucursales alrededor de la Isla, 644 empleados, y sobre 13,000 proveedores de servicio de salud. Hoy, el sucesor original de Porto Rican y American Insurance Company es parte de un grupo de aseguradoras que consiste de cuatro compañías de seguro: MAPFRE PRAICO INSURANCE COMPANY, MAPFRE PREFERRED RISK INSURANCE COMPANY, MAPFRE PAN AMERICAN INSURANCE COMPANY, y MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO. Dos agencias aseguradoras y una compañía de financiamiento de primas son parte del grupo. Todas las compañías están agrupadas bajo MAPFRE PRAICO Corp., una compañía que posee la tenencia completa por MAPFRE AMÉRICA S.A., con oficinas centrales en Madrid, España. CORPORACIÓN MAPFRE tiene 85% de MAPFRE AMÉRICA S.A., y MAPFRE MUTUALIDAD, el asegurador de auto más grande de España, tiene 56% de CORPORACIÓN MAPFRE. MAPFRE MUTUALIDAD y CORPORACIÓN MAPFRE se conocen como SISTEMA MAPFRE. MAPFRE MUTUALIDAD es también el líder en tecnología innovadora, investigación de seguro y educación. Todas las compañías en Puerto Rico continúan compartiendo servicios administrativos, políticas de negocio y tiene operaciones integradas, permitiéndoles beneficiarse de la experiencia tecnológica de la organización y reduciendo los costos operacionales. Bienvenido a MAPFRE PUERTO RICO! MAPFRE SALUD IG- 1

14 General Information ABOUT US PROVIDERS 2014 DIRECTORY 1920, the Porto Rican and American Insurance Company began operations in Puerto Rico, the first insurance entity organized as a Puerto Rican company. 1960, the Company was sold to the Woolnor Corporation and resold a year later to International Investment Company, Inc. In 1965, J. Walter Thompson, the world s largest advertising agency, acquired the entity, and nine years later, in 1974, the insurance group Continental Corporation of New York purchased and integrated it. 1990, MAPFRE, an international insurance group with its origin in Spain, acquired the Company. MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO was originally the Security National Life Insurance Company of Puerto Rico, a life insurance company founded in 1984 which operated until 2004 under the name Puerto Rican American Life Insurance Company. 2001, MAPFRE PRAICO CORPORATION acquired MAPFRE CORPORATION OF FLORIDA, a holding company comprising two insurance entities licensed in Florida since On January 1, 2004, three years after developing a profitable organization, MAPFRE PRAICO CORPORATION sold its 100% interest in MAPFRE CORPORATION OF FLORIDA to MAPFRE MUTUALIDAD. With the continued support and assistance of MAPFRE PRAICO, MAPFRE Florida has assumed the responsibility for developing direct insurance markets for MAPFRE in the United States. 2003, MAPFRE PRAICO CORPORATION acquired Canada Life Insurance Company of Puerto Rico, Inc., a health insurance carrier with a long standing presence in Puerto Rico as successor of Crown Life Insurance. Immediately after the acquisition, Canada Life Insurance Company was merged with MAFPRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO in 2004 to form a single life, health and disability insurer. MAPFRE LIFE has continued to grow as a significant player in the health insurance market in Puerto Rico and the United States Virgin Islands. 2006, MAPFRE PRAICO CORPORATION acquired all shares of the Baldrich & Associates, Inc. general agency, and of Auto Guard, Inc. and Profits Solutions, Inc., providers of automotive services, including extended warranties. With this acquisition, MAPFRE increased its automobile-related services and insurance offerings in the Puerto Rico market. 2007, MAPFRE reached an agreement for the acquisition of The Commerce Group in the United States. THE COMMERCE GROUP ranks as the 20th largest motor insurer in the U.S., with premiums close to 1,210 million ($1,900 million). COMMERCE is the leader in non-life insurance lines in Massachusetts, and also has subsidiaries in California, Ohio and New York. It is currently undertaking an expansion plan outside of its home state, as it holds licenses in all 50 states of the union. COMMERCE and its subsidiaries are rated A+ (Superior) by A.M. Best. 2008, MAPFRE PRAICO CORPORATION relaunched MAPFRE FINANCE OF PUERTO RICO CORP. a premium financing company. As of the closing of year the 2013, MAPFRE had 8 branches around the island, 644 employees and more than 13,000 health service providers. Today, the successor to the original Porto Rican and American Insurance Company is part of an insurance group known as MAPFRE PUERTO RICO, consisting of four insurance companies: MAPFRE PRAICO INSURANCE COMPANY, MAPFRE PREFERRED RISK INSURANCE COMPANY, MAPFRE PAN AMERICAN INSURANCE COMPANY, and MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO. The Group is also comprised of two insurance agencies, a premium financing company, an extended warranty company for automobiles and a company that is engaged in the sale and distribution of vehicle stencils ( Etch ) through auto dealers. All the companies are organized under MAPFRE PRAICO CORPORATION, a holding company wholly owned by MAPFRE AMÉRICA S.A., with headquarters in Madrid, Spain. MAPFRE S.A. owns 89% of MAPFRE AMÉRICA S.A. The controlling shareholder of MAPFRE S.A. is FUNDACIÓN MAPFRE, a non profit oriented foundation, which carries out activities of general interest. This shareholding is held through CARTERA MAPFRE, a unipersonal Company, wholly owned by FUNDACIÓN MAPFRE. All of the companies in Puerto Rico continue to share common administration and business policies, and to integrate operations, allowing them to benefit from the organization s technological expertise thus, and reducing operational costs. Welcome to MAPFRE PUERTO RICO! GI-2 MAPFRE SALUD

15 DIRECTORIO 2014 PROVEEDORES Información General RECOMENDACIONES A continuación te damos algunos consejos para el uso del plan grupal de salud de MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO: Verifica que el proveedor de servicios médicos sea proveedor participante de MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO. No firmes formas de reclamación en blanco, verifica que la misma indique el servicio recibido. Paga y solicita recibo de deducibles, y verifica que el pago del mismo se refleje en la forma de reclamación. Recoje siempre tu tarjeta de identificación. Si la condición por la cual se trata es un accidente, indica en la forma de reclamación: cómo, cuándo y dónde ocurrió el mismo. MAPFRE SALUD IG- 3

16 General Information PROVIDERS 2014 DIRECTORY RECOMMENDATIONS Here are some hints for smart use of our MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO group health plan: Make sure that the medical services provider is a participating provider of MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO. Do not sign blank claim forms; make sure the form indicates the service received. Pay and request receipt for deductibles and verify that payment of same is reflected on claim form. Always recover identification card after use. If the condition for which you are being treated is the result of an accident, state on the claim for how, when and where it occurred. GI-4 MAPFRE SALUD

17 DIRECTORIO 2014 PROVEEDORES Información General TU TARJETA DE IDENTIFICACION La tarjeta plástica te identifica como asegurado de MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO (si eres elegible al momento de utilizar el plan). La misma le permite conocer al proveedor de servicios, el tipo de plan de salud que tienes, para que pueda facturarnos debidamente. La información impresa indica lo siguiente: Número de grupo y Patrono Número de contrato Fecha de efectividad Nombre del suscriptor Suscriptor secundario Beneficio de farmacia Servicios en Puerto Rico Información incluida bajo esta sección, aplica solamente para servicios ofrecidos en Puerto Rico a través de nuestra red de proveedores participantes. Códigos de beneficios Identifican cubiertas opcionales, máximos de beneficios y limitaciones Deducibles DO V P L M E PA Dental con ortodoncia Vacunas Precertificación Terapia física / terapia respiratoria Psicólogos y psiquiatras Espejuelos PAE G S SS LX% ES EA Generalista Especialista Subespecialista Copago de laboratorio / rayos x Sala de emergencia - enfermedad Sala de emergencia - accidente ESLX% Sala de emergencia - enfermedad Copago de laboratorio / rayos x EALX% Sala de emergencia - accidente Copago de laboratorio / rayos x H Deducible por hospitalización si precertifica / si no precertifica Es muy importante recordar que la tarjeta es válida si el asegurado y sus dependientes son elegibles al momento de utilizar el plan médico. Si tu empleo termina o la póliza es cancelada, deberás devolver la tarjeta de identificación al administrador del plan médico. La Ley de la Reforma Federal firmada el pasado 23 de marzo de 2010 por el Presidente de los Estados Unidos, Barack Obama entró en vigor el 23 de septiembre de Una de las implicaciones de la ley aplica a la cubierta para los dependientes, por lo que la cubierta para estos será extendida a todo dependiente elegible con menos de 26 años de edad. Los dependientes que no cualifican para esta cubierta son aquellos que trabajan y son elegibles para cubierta en el plan de salud de su respectivo patrono. Todo joven menor de 26 años de edad que haya sido desafiliado del plan que cumpla con los requisitos establecidos en la ley de reforma federal tendrá derecho a suscribirse nuevamente en el plan de su padre o madre y disfrutará de la misma cubierta que poseen los dependientes activos. Los dependientes que no cualifican para esta cubierta son aquellos que trabajan y son elegibles para cubierta en el plan de salud de su respectivo patrono. Deseamos aclarar que la cubierta del dependiente no se extiende al cónyuge del dependiente, ni a los nietos del hijo del dependiente, ni a nietos. MAPFRE SALUD IG- 5

18 General Information PROVIDERS 2014 DIRECTORY YOUR IDENTIFICATION CARD The plastic card identifies you as an insured of MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO (if you are eligible at the moment of using the plan). It allows the Service Provider to know the type of health plan to bill us correctly. The printed information indicates the following: Group number & Employer Contract number Effective date Suscriber name Secondary suscriber Pharmacy benefit Services in Puerto Rico Information included under this section, only applies for services offered in Puerto Rico through our Preferred Provider Organization (PPO network). Benefit codes Identify optional coverage, maximum benefits and limitations Deductibles DO V P L M E PA Dental with orthodontist Vaccines Pre-Certification Physical therapy / respiratory therapy Psychiatrist and psychology Glasses PAE G S SS LX% ES EA Generalist Specialist Sub-specialist Laboratory / X-ray copay Emergency room - sickness Emergency room - accident ESLX% Emergency room - sickness Laboratory /x-ray copay EALX% Emergency room - accident Laboratory / x-ray copay H Hospital deductible If pre-certified / If not pre-certified Is very important to remember that the identification card is worth if the insured or its dependants are eligible at the moment of using the plan. If your employment finishes or the policy is cancelled, you should return the identification card to the plan administrator. The Federal Reform Act signed last March 23, 2010 by the President of the United States, Barack Obama, became effective on September 23, One implication of the law applies to dependents meaning that coverage will be extended to cover all eligible dependent less than 26 years of age. Dependents who do not qualify for this coverage are those who work and are eligible for coverage in their respective employer health plan. We wish to clarify that the coverage does not extend to the dependents spouse, children or grandchildren. GI-6 MAPFRE SALUD

19 DIRECTORIO 2014 PROVEEDORES Información General SERVICIOS DE SALA DE EMERGENCIA MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO, con el propósito de promover el uso adecuado de la sala de emergencia, considera la siguiente lista de condiciones médicas NO OCUPACIONALES como emergencias médicas. Esta lista será utilizada como guía, aunque podrá ser atendido en sala de emergencia por cualquier otra condición de salud que requiera atención médica inmediata: 1. Temperatura corporal igual o mayor de 38 grados centígrados oral o 38.5 rectal 2. Dolor de pecho 3. Alteraciones del ritmo cardiaco 4. Problemas con aparatos cardiacos implantados 5. Crisis hipertensiva 6. Síncope o pérdida de la conciencia 7. Dificultad respiratoria / paro respiratorio 8. Dolor abdominal severo 9. Diarrea y/o vómitos persistente 10. Retención urinaria 11. Mareo, sudoración, nivel de azúcar en sangre disminuido 12. Estado mental alterado 13. Convulsiones 14. Reacción alérgica 15. Intento de suicidio 16. Sangrado vaginal profuso 17. Embarazo con presión elevada, o sangrado 18. Violación y/o abuso sexual 19. Hemorragia de cualquier tipo 20. Accidente traumático (se excluyen accidentes de tránsito cubiertos por ACCA y/o accidente laboral) 21. Fracturas 22. Dislocaciones 23. Heridas y laceraciones 24. Quemadura 25. Intoxicación por drogas (ingeridas o inhaladas 26. Cuerpo extraño en cualquier orificio Si recibes servicio de laboratorio y/o rayos X por enfermedad o accidente en cualquier sala de emergencia y tu plan tiene un coaseguro por estos servicios, deberás pagar el coaseguro indicado en tu tarjeta bajo ESLX% (emergencia enfermedad) o EALX% (emergencia accidente). Este coaseguro es adicional al deducible por enfermedad (ES) o accidente (EA) por uso de sala de emergencia, si aplica. Si utilizas los servicios provistos por una sala de emergencia de un hospital participante por una condición que no esté incluida en las consideraciones como emergencia, deberás pagar al hospital por estos servicios sin tener derecho a reembolso, que no sea el pago equivalente a una visita a la oficina de un médico generalista. En caso de accidente, el tratamiento debe recibirse dentro de las primeras 48 horas después de ocurrido el mismo. MAPFRE SALUD IG- 7

20 General Information PROVIDERS 2014 DIRECTORY EMERGENCY ROOM SERVICES With the purpose of minimizing the unnecessary use of the emergency room, MAPFRE LIFE INSURANCE COMPANY OF PUERTO RICO will consider the following NON-OCCUPATIONAL conditions as medical emergencies. This list is intended only as a guide; you can be assisted in an emergency room for any other condition requiring immediate medical attention: 1. Body temperature equal to or greater than 38 degrees Celsius oral or 38.5 degrees Celsius rectal 2. Chest pain 3. Cardiac rhythm disturbances 4. Implanted cardiac devices related problems 5. Hypertensive crisis 6. Syncope or loss of consciousness 7. Respiratory difficulty/acute respiratory failure (ARF) 8. Acute abdominal pain 9. Diarrhea and/or persistent vomiting 10. Urinary retention 11. Dizziness, sweating, blood sugar decreased 12. Altered mental status 13. Seizures 14. Allergic reaction 15. Suicide attempt 16. Profuse vaginal bleeding 17. Hypertension or bleeding in pregnancy 18. Sexual assault 19. Any bleeding 20. Traumatic accidents (excluding motor vehicle accidents covered by ACCA and/or work accidents) 21. Fractures 22. Dislocations 23. Wounds and lacerations 24. Burns 25. Drug intoxication (either by inhalation or ingestion) 26. Foreign body in any natural orifice If you receive laboratory and/or X-ray services for a sickness or accident in any emergency room and your plan has a co-insurance for these services, you must pay the co-insurance indicated on your identification card under ESLX% (emergency sickness) or EALX% (emergency accident). This co-insurance should be paid in addition to the deductible for sickness (ES) or accident (EA), if any. If you use the services provided by a participating hospital emergency room for a condition not included in the list of emergencies, you will have to pay the hospital for these services without entitlement to reimbursement other than the payment equivalent to an appointment with a generalist physician. In the event of accident, the treatment must be received within 48 hours of the occurrence thereof. GI-8 MAPFRE SALUD

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