Diagnóstico Prenatal de Cardiopatías Congénitas.

Transcripción

1 Diagnóstico Prenatal de Cardiopatías Congénitas. Escudero Correa Teresa, Pérez Claudia, Piccoli Fernando Cardiología infantil, Instituto de Cardiología de Corrientes, Corrientes, Argentina. Las cardiopatías constituyen la anomalía congénita más frecuente, representa entre el 12-15% de todas las malformaciones, afectan al 0,8 % de los nacidos vivos, y son responsables del 50% de la mortalidad perinatal atribuible a malformaciones. El 30 % de los niños con cardiopatía congénita presenta también una anomalía cromosómica, lo que justifica la alta letalidad. Por ello, es muy importante diagnosticarlas precozmente, ya que en muchos casos es posible modificar la historia natural de la enfermedad. Desde fines de los años 70 en los EE.UU. y mediado de los 80 en Europa, los avances en el diagnóstico, manejo médico y quirúrgico han mejorado la longevidad y calidad de vida de los niños con CC. Recientemente, éstos avances han alcanzado también la época fetal, valorándose la posibilidad tanto de cirugía como de cateterismo terapéutico en el feto. En definitiva y en un sentido muy amplio, el diagnóstico prenatal permite conocer el feto dentro del útero, sus posibles enfermedades, malformaciones, grado de desarrollo, etc., y poner en marcha con rapidez y eficacia todas las acciones terapéuticas a nuestro alcance, ya sea tratarlas dentro del útero si es posible, adelantar el parto si es preciso o preparar adecuadamente la terapia postnatal en centros especializados. El mayor éxito de un estudio prenatal cardiológico se obtiene de la adecuada colaboración entre ginecólogos y cardiólogos pediatras. El momento ideal para el diagnóstico es a partir de la semana 18 de gestación, la cifra de cardiopatías que pueden detectarse por equipos especializados puede llegar hasta el 75%. Indicaciones: Las indicaciones médicas para el diagnóstico prenatal se basan en criterios de riesgo: 1) Edad de la madre: < de 18 o > de 35 años. La raz ón radica en que el riesgo de encontrar una anomalía cromosómica aumenta del 0,9% para madres > de 35 años a un 8% en madres de más de 45 años. 2) Antecedente de Trisomía 21 u otra alteración cromosómica: estructural o numérica, ya que el riesgo de repetición de igual o diferente alteración cromosómica es del 1,5%. 3) Antecedente de desordenes metabólicos por déficit enzimáticos. 4) Antecedentes de hijos con otras malformaciones congénitas: (espina bífida, anencefalia, mielomeningocele, del sistema Genitourinario o digestivo), ya que el índice de recurrencia aumenta de 1,5% a 5,5%. 5) Exposición materna a agentes teratógenos: hidantoína 5-10% pueden presentar alteraciones cardiovasculares (defectos septales, estenosis pulmonar o aórtica, coartación de aorta y ductus), compuestos de litio asociado a Enfermedad de Ebstein, alcoholismo crónico 25-30% con síndrome completo presentan cardiopatía (más frecuente los defectos septales), las radiaciones, las infecciones, dentro de ellas la toxoplasmosis y la rubéola, ejemplo clásico de teratogénesis viral que incluye cataratas, microcefalia y cardiopatías (Ductus 58%, CIV 18%, Fallot 7%, EP 6%) 6) Oligo o polihidramnios: por la asociaci ón con otras malformaciones congénitas.

2 7) Crecimiento fetal anómalo: ya sea excesivo o escaso, por su asociación con cromosomopatías. 8) Ascitis fetal, derrame pleural aislado o hidrops fetal: obligan a descartar cardiopatías con insuficiencia valvular importante( Ebstein, hipoplasia de cavidades izquierdas). 9) Colagenosis: ejemplo Lupus asociado a arritmias. 10) Incompatibilidad Rh 11) Diabetes: en caso de la gestacional el riesgo aumenta a un 3,5% ( miocardiopatía hipertrófica transitoria, CIV; TGV; Fallot, Tronco). 12) Embarazo múltiple: sobre todo si son monocig óticos ( 3 veces m ás). 13) Historia familiar de cardiopatía: Madre con cardiopatía: 5-18%, Padre: 9%, Hijo previo: 2-5%, 2 hijos previos: 10%. 14) Sospecha de anomalías anatómicas por ecografía obstétrica. 15) Arritmias fetales: 2% 16) Ansiedad materna Técnica a utilizar para evaluación del corazón fetal Para que el estudio sea m ás fácil es importante conocer la situaci ón, posici ón y presentación del feto. En el corte transversal del tórax fetal ubicamos la columna vertebral y la proyecci ón en cuatro cámaras del corazón que nos permite reconocer con precisión su anatomía (Ventrículo derecho con la banda moderadora y válvula Tricúspide implantada más apicalmente)( Imagen 1: Eje transverso de tórax. Coraz ón en cuatro cámaras.) Imagen 1 Un corte sagital del feto generalmente permite obtener un eje corto de ambos ventrículos y hacia la base el eje corto de los grandes vasos para evaluar la arteria aorta, la arteria pulmonar y las venas cavas (Imagen 2: Eje corto de los vasos. Imagen 3: Venas cavas).

3 Imagen 2 Imagen 3 Con el Doppler podemos cuantificar la frecuencia cardíaca y valorar arritmias (Imagen 4: Flujo A órtico. Imagen 5: Flujo Pulmonar. Imagen 6: Flujo Mitral. Imagen 7: Flujo Tricuspídeo).

4 Imagen 4 Imagen 5

5 Imagen 6 Imagen 7

6 Existen factores por los cuales la evaluación de la anatomía cardíaca fetal es dificultosa: - oligohidramnios severo, - posición fetal de dorso anterior, - gestante obesa, - edad gestacional < de 18 semanas, - edad gestacional avanzada, donde estructuras óseas impiden una clara visualización, - mala resolución del equipo utilizado, - poca habilidad del operador. Arritmias fetales: Con el eco 2D se identifican las estructuras y con el modo M y Doppler pulsado la actividad auricular, ventricular y su secuencia mecánica. Las arritmias fetales tienen una incidencia del 2%. En el 15% de fetos con arritmias coexiste cardiopatía estructural. Se considera frecuencia cardiaca fetal normal: hasta la semana 20: latidos x min 20 semanas a término: latidos x min. Cuáles son las arritmias cardíacas que encontramos? : Extrasístoles SupraVentriculares: constituyen el 85% de las arritmias, causas: aneurisma de la fosa oval son benignas y modifican la conducta del parto. Taquiarritmias: Taquicardia fetal sostenida: cuando sobrepasa 200 latidos x min por más de 10 segundos y responde a hipoxia, fiebre, ansiedad materna, atropina o infección por citomegalovirus. Taquicardia supraventricular: constituye el 10% de las arritmias fetales, 95% por reentrada y 5% automáticas, puede ser sostenida (+ de 15 min) y no sostenida, puede causar insuficiencia cardíaca o hidropesía. La frecuencia atrial puede ir de 360 a 400 latidos x min y la ventricular 200 x min. Fibrilaci ón auricular: excepcional en la vida fetal. Bradiarritmias: Bradicardia sinusal fetal sostenida: cuando la frecuencia cardíaca fetal es menor de 100 latidos x min por m ás de 10 segundos. Puede ser causada por sufrimiento fetal, hypotension, convulsión materna, bloqueo anestésico o uso de betabloqueantes en la madre. Fisiológica transitoria del 3er. Trimestre: obedece a hipertono parasimpático puede ser significativa pero es fugaz. Bloque AV de diversos grados: en la vida fetal de 3er. Grado es el más frecuente, si su frecuencia es muy baja puede provocar feto hidrópico: 55% sin cardiopatía asociada, 45% con cardiopat ía ( transposici ón corregida, Isomerismo izquierdo o Canal AV). Qué debería hacer el obstetra ante la sospecha de una cardiopatía fetal? Ante la sospecha debería: Recomendar a la gestante la necesidad de la evaluación por un especialista en cardiología pediátrica con el fin de obtener mayor precisi ón en el diagn óstico y conducta terapéutica ya que la ecocardiografía realizada por un obstetra tiene el 50% de sensibilidad para detectar una cardiopatía congénita y aumenta al 80% cuando se valora la salida de los vasos.( Imagen 8: Eje largo del ventrículo izquierdo).

7 Imagen 8 Recomendar a la gestante realizar estudio cromosómico a trav és de una amniocentesis, por la asociación de cardiopatías y cromosomopatías: trisomía 18 (Sdme de Edwards) 99% de asociación, trisomía 13 (Sdme. Patau) 90 %, trisomía 21 (Sdme. de Down) 50%, Turner 35%, etc. Bibliografía 1. Maitre Azcárate M.J.,Fernández Pineda L. y López Zea M.. Diagnóstico cardiológico prenatal. Revista Española de Cardiología. Vol 46. Suplemento 2, Snider A.R., Serwer G.A. y Ritter S.B Echocardiography in pediatric Heart Disease. Snider. Editorial Mosby Marantz P., Guerchicoff M. Impacto del diagnostico precoz en las Cardiopatías Congénitas. 2º Congreso Virtual de Cardiología. 4. Perloff J.K., Warnes C.A. Challenges posed by adults with repaired congenital Herat disease. Circulation 103: Allan L., Sharland G., Cook A. Evaluación ecográfica del corazón fetal.offset Abad Hata T, Aoki S, Hata K, Kitao M. Intracardiac blood flow velocity waveforms in normal fetuses in utero. Am J Cardiology 1987, 59: Lilliam M. Valdéz-Cruz, Raúl O. Cayré Echocardiographic Diagnosis of congenital heart disease. Editorial Lippincott-Raven Rodriguez M, Fernández Pineda L, López Zea M. Echocardiographic assessment of cardiac growth in normal human fetus. XIII European Congress of Perinatal Medicine. Amsterdarm, Mayo Silverman NH, Golbus MS. Echocardiographic techniques of assessing normal and abnormal cardiac anatomy. J Am Col Cardiol 1985, 5: Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el conferencista o por expertos en el tema a través de la lista de Cadiología Pediátrica. Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar" Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido:

8 País: Argentina Direcci ón de Enviar Borrar Tope Actualización: 15-Sep-2003