Fecha de Vigencia (MM/DD/AAAA) 7/9/2014 Número de la Póliza Plan Bronce Centro Americano Número de Certificado

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1 Nombre del Tarjeta-Habiente CANDY MICHELLE REYNA PALOMO SAMAYOA Fecha de Vigencia (MM/DD/AAAA) 7/9/2014 Número de la Póliza Plan Bronce Centro Americano Número de Certificado Dependientes Nombre Parentesco Fecha de Fecha de Nacimiento Vigencia JOSE ROMAN ARTURO SAMAYOA CONYUGE 1/7/1980 7/9/2014 OCHAETA JULIO CARLOS SAMAYOA REYNA HIJO 4/19/2014 7/9/2014 Nombre del Contratante P A N A M E D I C CERTIFICADO DE SEGURO COLECTIVO Este Certificado tendrá fecha de Aniversario uno de enero de cada año, fecha en que corresponderá su renovación. Por este medio certifica que el Tarjeta-Habiente cuyo nombre aparece en este certificado, se halla asegurado de acuerdo con los términos de la Póliza de Seguro Colectivo emitida al Contratante, identificado en el Cuadro de Seguro que consta en este Certificado. El Seguro que acredita este Certificado entra en vigor a partir de la fecha de vigencia indicada anteriormente. La Cantidad o las cantidades que le corresponden al Tarjeta-Habiente se hallan indicadas en el CUADRO DE SEGURO en el Plan arriba indicado. El presente Certificado reemplaza y deja sin efecto todo Certificado y anexo que se halla emitido anteriormente al Tarjeta-Habiente ya nombrado bajo cualquier Póliza de Seguro Colectivo emitida por Pan-American Life Insurance de Guatemala, Compañía de Seguros, S. A. y que proporcione las clases de Seguro estipuladas en el Cuadro de Seguro que consta este Certificado. Las normas de la Póliza de Seguro Colectivo que afectan mayormente al Seguro del Tarjeta-Habiente se explican brevemente en ésta y en las siguientes páginas del Certificado. Todos los beneficios que pudieran corresponder al asegurado, se hallan subordinados absolutamente a las estipulaciones y normas de la Póliza de Seguro Colectivo. PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE DE GUATEMALA, COMPAÑIA DE SEGUROS, S. A. GERENTE GENERAL SEGURO DE GASTOS MEDICOS TARJETA-HABIENTE R-14/C203 1

2 Texto Aprobado por Resolución No de fecha 22 de junio de 1989, de la Superintendencia de Bancos ESTIPULACIONES APLICABLES AL TARJETA-HABIENTE TARJETA-HABIENTES ELEGIBLES PARA SEGURO Cada Tarjeta-Habiente activo en la fecha efectiva de la Póliza será elegible para participar en el Seguro, si dentro de los tres (3) meses anteriores a la fecha efectiva de esta Póliza, presenta a la Compañía por medio del Contratante, una solicitud por escrito, suministrando pruebas de asegurabilidad satisfactorias a la Compañía, sin costo para ésta y dicho Seguro entrará en vigor en la fecha en que la Compañía lo determine. Después de la fecha efectiva de la Póliza, cada nuevo Tarjeta-Habiente será elegible para participar en el Seguro si dentro de un período de sesenta (60) días, contados a partir de la fecha en que recibe su aceptación como Tarjeta-Habiente, presenta a la Compañía por medio del Contratante, su solicitud por escrito, suministrando pruebas de asegurabilidad satisfactorias a la Compañía, sin costo para ésta y dicho Seguro entrará en vigor en la fecha en que la Compañía lo determine. Aquellos Tarjeta-Habientes que no soliciten su Seguro dentro de los períodos de elegibilidad descritos en los dos párrafos que anteceden, podrán presentar su solicitud por escrito, por medio del contratante, cuando se proceda a un nuevo período de inscripción, a los seis (6) meses después de la fecha efectiva de esta Póliza o cada año subsiguiente, sesenta (60) días previos a la fecha de Aniversario de esta Póliza, suministrando pruebas de asegurabilidad satisfactorias a la Compañía, sin costo para ésta y dicho Seguro entrará en vigor en la fecha en que la Compañía lo determine. TERMINACION DEL SEGURO INDIVIDUAL El seguro de cualquier Tarjeta-Habiente quedará terminado por cualquiera de las siguientes circunstancias: a) en la fecha en que la Compañía reciba del Contratante aviso escrito de la cancelación del Seguro del Tarjeta-Habiente; b) en la fecha en que el Tarjeta-Habiente deje de ser miembro de la categoría elegible para Seguro bajo esta Póliza; c) en la fecha de terminación de esta Póliza; d) en la fecha en que el Tarjeta-Habiente notifique por escrito por medio del Contratante, su deseo de renunciar a la Cobertura; y e) en la fecha en que cesen los pagos de las primas correspondientes a la contribución del Tarjeta-Habiente, al vencimiento de estas. ESTIPULACIONES APLICABLES A LOS FAMILIARES DEPENDIENTES DEL TARJETA- HABIENTE Para los efectos de esta póliza, se consideran Familiares Dependientes, a) el cónyuge legítimo de un Tarjeta-Habiente asegurado; b) hijos solteros, hijastros o hijos adoptados legalmente cuyas edades no sean menores de (10) días ni mayores de diecinueve (19) años y que no se encuentren asegurados para recibir los Beneficios de esta Póliza en calidad de Tarjeta-Habiente; c) los hijos solteros pueden estar considerados como familiares dependientes hasta la edad de 25 años, siempre que sean estudiantes de tiempo completo en un colegio, escuela, instituto o en la universidad, que dependan del Tarjeta-Habiente para su sostenimiento y residan con él. DERECHO A SEGURO Cada Tarjeta-Habiente incluido en una de las clasificaciones enumeradas en el cuadro de Seguro de esta Póliza, tendrá derecho a Seguro para sus familiares dependientes en virtud de este documento así: a) en la fecha de su elegibilidad si tiene uno o más familiares dependientes; o, b) en la fecha que se inicie la relación de parentesco. Según lo definido en los incisos (a) y (b) que preceden, tales familiares quedarán asegurados conforme solicitud que presente el Tarjeta-Habiente en la fecha de su elegibilidad. R-14/C203 2

3 Elegibilidad de Recién Nacido: Un niño nacido de un embarazo cubierto en esta póliza, podrá ser incluido como dependiente de la misma, sin evaluación de riesgos siempre que la Compañía de Seguros reciba dentro de los treinta (30) días calendario siguientes al nacimiento, el formulario de adición de familiares dependientes, incluyendo un informe reciente del pediatra del recién nacido, su sexo, estatura, peso, fecha de nacimiento y estado actual de salud, junto con el pago de la prima correspondiente y la cobertura será efectiva a partir del 11º día de nacido. En el caso de un recién nacido que nazca de un embarazo no cubierto en la póliza, o bien cuando la notificación de adición del recién nacido de un embarazo cubierto en la póliza sea recibida por la Compañía de Seguros después de los treinta (30) días calendario posteriores al nacimiento, para su incorporación al seguro deberá presentar la solicitud de seguro para la adición del familiar dependiente, suministrando evidencias de asegurabilidad y el informe reciente del pedíatra, quedando su aceptación sujeta a evaluación por parte de la compañía de seguros que indicará la fecha efectiva de cobertura si el caso fuera aprobado. Cada familiar dependiente del Tarjeta-Habiente será elegible para participar en el Seguro: si dentro de los tres (3) meses anteriores a la fecha efectiva de esta Póliza, el Tarjeta-Habiente, presenta a la Compañía por medio de el Contratante una solicitud por escrito, suministrando pruebas de asegurabilidad satisfactorias a la Compañía, sin costo para ésta y dicho Seguro entrará en vigor en la fecha en que la Compañía lo determine. Después de la fecha efectiva de la Póliza, cada familiar dependiente de un nuevo Tarjeta-Habiente será elegible para participar en el Seguro si dentro de un período de sesenta (60) días, contados a partir de la fecha en que el contratante acepta al Tarjeta-Habiente, este presenta a la Compañía por medio del Contratante, la solicitud por escrito, de dicho familiar dependiente, suministrando pruebas de asegurabilidad satisfactorias a la Compañía, sin costo para ésta y dicho Seguro entrará en vigor en la fecha en que la Compañía lo determine. El Tarjeta-Habiente que no soliciten su Seguro para sus familiares Dependientes, dentro de los períodos de elegibilidad descritos en los dos párrafos que anteceden, podrá solicitarlo cuando se proceda a un nuevo período de inscripción, a los seis (6) meses después de la fecha efectiva de esta Póliza o cada año subsiguiente, sesenta (60) días previos a la fecha de Aniversario de esta Póliza, suministrando pruebas de asegurabilidad satisfactorias a la Compañía, sin costo para ésta y dicho Seguro entrará en vigor en la fecha en que la Compañía lo determine. TERMINACION DEL SEGURO INDIVIDUAL El seguro de cualquier familiar dependiente del Tarjeta-Habiente quedará terminado por cualquiera de las siguientes circunstancias: a) en la fecha en que la Compañía reciba del Contratante aviso escrito de la cancelación del Seguro del Tarjeta-Habiente; b) en la fecha en que el Tarjeta-Habiente deje de ser miembro de la categoría elegible para Seguro bajo esta Póliza; c) en la fecha de terminación de la Póliza; d) en la fecha en que se termine la relación de parentesco con el Tarjeta-habiente; e) en la fecha en que el Tarjeta-Habiente notifique por escrito por medio del Contratante, su deseo de renunciar a la Cobertura del familiar dependiente; y f) en la fecha en que cesen los pagos de las primas correspondientes a la contribución de los familiares dependientes, al vencimiento de éstas. R-14/C203 3

4 Texto Aprobado por Resolución No de fecha 22 de junio de 1989, de la Superintendencia de Bancos BENEFICIOS DE GASTOS MEDICOS MAYORES APLICABLE AL TARJETA-HABIENTE Y SUS FAMILIARES DEPENDIENTES CLAUSULA DE SEGURO Sujeto a los términos y condiciones de la Póliza, todo asegurado tendrá derecho a los beneficios de Gastos Médicos Mayores si incurre en los gastos por atención o servicios médicos que sean o no ocasionados por lesión corporal o enfermedad ocupacional. Los beneficios de Gastos Médicos, tal como se definen más adelante, consistirán en una cantidad para los Gastos Médicos Mayores contraídos por un individuo asegurado durante un Año Calendario. Tal cantidad será igual al porcentaje de reembolso indicado en el cuadro de seguro multiplicado por el exceso de tales Gastos Médicos Mayores menos la suma deducible, aplicable a tal año calendario. La cantidad total de los beneficios de Gastos Médicos Mayores no deberá exceder el Máximo por VER ENMIENDA A Vida de cualquier asegurado (ya sea que haya habido o no alguna interrupción en la continuidad del CLAUSULA DE SEGURO Seguro bajo esta Póliza). Cualquier asegurado a quien se le hayan pagado o acumulado Beneficios de Gastos Médicos Mayores por un mínimo de Q. 1, puede rehabilitar su Máximo por Vida suministrando por cuenta propia evidencia de asegurabilidad satisfactoria a la Compañía. Después que el Seguro de un Tarjeta-Habiente y sus familiares dependientes ha terminado podrá volver a asegurarse y rehabilitar su Máximo por Vida siempre que sea elegible y que los términos aplicables a esta Póliza sean cumplidos. CONTINUIDAD DEL SEGURO Si un asegurado se encuentra totalmente incapacitado al terminar su Seguro y dicha incapacidad total continua, tendrá derecho a recibir los beneficios de Gastos Médicos Mayores hasta el final del período de doce (12) meses siguientes a la fecha de la terminación de su Seguro solamente por Gastos Médicos incurridos por la condición que ha causado dicha incapacidad total, siempre que el Máximo por Vida no haya sido pagado. La incapacidad total, dentro del sentido de esta estipulación se define como incapacidad ocasionada por lesión corporal o enfermedad que impida totalmente al asegurado dedicarse al desempeño de sus ocupaciones normales. R-14/C203 4

5 DEFINICIONES Conforme se usa en estas estipulaciones del Beneficio de gastos Médicos Mayores. 1. La frase Individuo Asegurado se refiere a cualquier Tarjeta-Habiente o familiar dependiente asegurado al cual estas estipulaciones de Beneficios de Gastos Médicos Mayores son aplicables. 2. El vocablo Enfermedad se refiere a cualquier alteración de la salud. 3. El vocablo Accidente se refiere al suceso eventual o acción que involuntariamente resulta en una lesión corporal. 4. La frase Año Calendario se refiere al período comprendido entre el primero de Enero de cualquier año al 31 de diciembre del mismo año; ambos inclusive. 5. La frase Gastos Médicos Mayores se refiere a los gastos razonables y necesarios por cuidados y servicios médicos que no están excluidos del pago de beneficios bajo esta póliza, que son ordenados por un médico legalmente autorizado a ejercer la medicina (con excepción de un médico cuya licencia limita su práctica a una o más ramas especificadas), y las cuales están descritas en la estipulación de inclusiones y exclusiones de esta Póliza. 6. La Suma Deducible será aplicada a cada individuo asegurado una vez en cada Año Calendario. 7. Efectivo Deducible es la cantidad que se resta de los Gastos Médicos Mayores, como se indica en el cuadro de Seguro, que sean contraídos por un individuo asegurado en Cada Año Calendario. En caso de un accidente en el cual más de un miembro de una familia sufre lesiones, solamente un efectivo deducible es aplicable en cada Año Calendario por los Gastos Médicos Mayores totales contraídos como resultado de dicho accidente, sin embargo, los verdaderos cargos aplicables a cualquier individuo serán aplicados a su efectivo deducible por cualesquiera otros Gastos Médicos Mayores contraídos durante ese Año Calendario. 8. El vocablo Hospital se refiere a una institución organizada de acuerdo a la Ley, que cuenta con instalaciones adecuadas para proporcionar servicios a sus pacientes, con facilidades médicas, diagnósticas y quirúrgicas para el cuidado y tratamiento de las personas enfermas y lesionadas que se encuentren hospitalizadas, durante las 24 horas del día bajo la supervisión y atención de médicos y enfermeras graduadas. En ningún caso el término Hospital significará una institución que esté especialmente dedicada a casa de reposo, de convalecencia, de ancianos o de tratamiento de adictos a drogas y alcohólicos. R-14/C203 5

6 Texto Aprobado por Resolución No de fecha 22 de junio de 1989, de la Superintendencia de Bancos INCLUSIONES Y EXCLUSIONES INCLUSIONES La cobertura de los Gastos Médicos Mayores incluye lo siguiente: 1. Los gastos de hospital, siempre que la cantidad que se tarife por día para gastos de cuarto, alimentos y cuidados generales de enfermeras no exceda la cantidad del gasto diario elegible, tal como se indica en el Cuadro de Seguro. 2. Los gastos abajo indicados siempre que estos no estén incluidos en el párrafo (1) a) Tratamiento suministrado por un médico legalmente autorizado para ejercer la medicina. b) Intervenciones quirúrgicas realizadas por un cirujano legalmente autorizado para ejercer la medicina. c) Atención suministrada por enfermeras tituladas que no tengan ningún grado de parentesco con el asegurado y que no vivan en la misma casa de dicho asegurado. d) Tratamientos suministrados por un radiólogo o un fisioterapista y por exámenes de laboratorio hechos para diagnósticos o tratamiento. e) Aplicación de anestesia suministrada por un médico o un anestesista profesional. f) Transporte del asegurado en servicio de ambulancia profesional, a un hospital equipado para proporcionar tratamiento, y g) Suministro de lo indicado a continuación hecho por cualquier otra persona o establecimiento: sangre o plasma, miembros y ojos artificiales, yeso, tablilla, braguero, muletas, oxigeno y alquiler del equipo necesario para su aplicación, alquiler de silla de ruedas o cama especial de hospital y alquiler de pulmón mecánico o cualquier equipo mecánico necesario para el tratamiento de parálisis respiratoria, drogas o medicina recetadas por un médico y que sean proporcionadas por una farmacia autorizada. h) Exámenes de la vista, habilitación de lentes limitado a la cantidad máxima de ayuda oftalmológica que aparece en el cuadro de Seguro y a las condiciones que aplican para este beneficio. EXCLUSIONES No se pagará ningún beneficio por los siguientes servicios o atención médica 1. Honorarios por reconocimientos médicos o exámenes generales que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad. 2. Exámenes de la vista, habilitación lentes o de audífonos. 3. Tratamiento dental, excepto el originado por causas accidentales que ocasionen pérdida de dientes naturales y dislocación o fractura de la mandíbula, mientras la persona se encuentre asegurada, y que el tratamiento VER ENMIENDA sea suministrado B dentro de los 90 días siguientes al accidente, por un cirujano dentista EXCLUSIONES autorizado para ejercer su profesión así: a) Tratamiento por lesiones sufridas, incluyendo el reemplazo de los dientes naturales, y b) Colocación en su lugar de la mandíbula fracturada 4. Cirugía Plástica, excepto en los casos siguientes: a) Tratamiento de lesiones sufridas en un accidente, siempre que éste ocurra mientras la persona este asegurada y que sea proporcionado dentro de los seis (6) meses después de tal accidente; y b) Tratamiento de irregularidad congénita en un niño que nazca mientas el padre o madre estén cubiertos con Seguro para dependientes. 5. Tratamientos suministrados al recién nacido antes de salir del hospital, excepto en los casos siguientes: a) Por enfermedad contraída después del nacimiento. b) Por condiciones congénitas anormales; y c) Por parto prematuro R-14/C203 6

7 6. Aquellos suministrados a un individuo asegurado bajo la póliza y que se relacionen con la misma enfermedad por la que el individuo asegurado haya recibido tratamiento médico dentro del período de los tres (3) meses inmediatamente procedentes a la fecha en que quedó asegurado hasta el fin de un periodo de doce (12) meses durante los cuales el individuo ha estado asegurado bajo esta póliza. 7. Servicios suministrados en un hospital que pertenezca al estado o al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, o por cualquier otro servicio o atención médica gratuitos. 8. Gastos ocasionados por embarazo, nacimiento del niño, aborto, cesárea, excepto en los casos siguientes: a) Servicios médicos ocasionados por embarazo extrauterino complicaciones que requieran cirugía intra-abdominal al terminar el embarazo; y b) Atención y servicios médicos suministrados durante la reclusión en un hospital por tratamiento de vómitos perniciosos o toxemia con convulsiones relacionadas con el embarazo. Siempre que ambos casos (a) y (b) la Tarjeta-Habiente o la esposa dependiente esté asegurada bajo esta póliza. 9. Gastos ocasionados por enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales, excepto los beneficios regulares de los Gastos Médicos Mayores que serán aplicables a los gastos mientras el asegurado se encuentra hospitalizado, y gastos de administración de terapia para tratamiento de convulsiones ya sea que esté o no en un hospital. Para otros gastos incurridos en un hospital donde el individuo no pague por cuarto y alimentación, o incurridos fuera del hospital, lo siguiente será aplicable: a) El 50% de los gastos elegibles en vez del porcentaje normal; y b) Por servicios de un psiquiatra profesional, (1) solamente las primeras 50 visitas serán elegibles en cualquier Año Calendario y (2) no más de Q por visita serán incluidos en los gastos elegibles (es decir, un pago máximo de Q por visita, 50% de (Q.20.00) 10) Gastos de Atención médica ocasionados por acciones de insurrección, guerra, huelgas, disturbios laborales paros, asonadas, hostilidades, acciones u operativos militares, invasión, actos de enemigo extranjero, guerra civil, revolución sedición conspiración militar actos de terrorismo, usurpación de poder, bombardeos, enfrentamientos armados, allanamientos, destrucción de moradas, sublevaciones, manifestaciones políticas, alborotos populares, rebelión o cualquier acción atribuible a éstos, participación en algún tumulto o en actos delictivos. 11) Todos los gastos efectuados debido a tratamientos y servicios médicos o quirúrgicos presentados al asegurado como consecuencia de no poder concebir por medios naturales. R-14/C203 7

8 Texto Aprobado por Resolución No de fecha 22 de junio de 1989, de la Superintendencia de Bancos HOJA DE ENMIENDAS Y ANEXOS ENMIENDA A CLAUSULA DE SEGURO La cobertura de los Beneficios de Gastos Médicos Mayores Compresivos, será Relacionada con la Ocupación o No, para los Tarjeta-Habientes asegurados y sus familiares Dependientes. Por consiguiente, el primer párrafo de la estipulación Cláusula de Seguro, según se muestra dentro de las condiciones de los Beneficios de Gastos Médicos Mayores Aplicables al Tarjeta-Habiente y sus Familiares Dependientes, quedarán enmendado a incluir el pago de los gastos mencionados en dicho párrafo, cuando se deban a lesión corporal causada por algún accidente o enfermedad que se hayan originado mientras el Tarjeta-Habiente o el Familiar Dependiente se encuentre en cualquier empleo o en el curso de éste. Esta enmienda se adjunta y forma parte de su Certificado Individual de Seguro. ENMIENDA B EXCLUSIONES La estipulación Exclusiones de la página titulada inclusiones y exclusiones según texto aprobado por la superintendencia de bancos en resolución , queda por este medio enmendada, la cual leerá así: 1. Honorarios por reconocimientos médicos o exámenes generales que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad. 2. Exámenes rutinarios de los ojos y oídos, incluyendo el costo de la habilitación de anteojos, lentes de contacto, audífonos y prótesis del oído no tendrán cobertura, a excepción de lo indicado en el cuadro de beneficios. 3. Tratamiento dental, excepto el originado por causas accidentales que ocasionen pérdida de dientes naturales y dislocación o fractura de la mandíbula, mientras la persona se encuentre asegurada, y que el tratamiento sea suministrado dentro de los 90 días siguientes al accidente, por un cirujano dentista autorizado para ejercer su profesión así: a) Tratamiento por lesiones sufridas, incluyendo el reemplazo de los dientes naturales, y b) Colocación en su lugar de la mandíbula fracturada 4. Cirugía Plástica, excepto en los casos siguientes: a) Tratamiento de lesiones sufridas en un accidente, siempre que éste ocurra mientras la persona este asegurada y que sea proporcionado dentro de los seis (6) meses después de tal accidente; y 5. Tratamientos suministrados al recién nacido excepto en los casos de los recién nacidos provenientes de una maternidad cubierta en la póliza y que han sido adicionados como dependientes dentro de los 30 días calendario después de su nacimiento, por lo que para ellos en caso de incurrir en gastos médicos que se deriven de un parto prematuro, complicaciones y condiciones congénitas anormales diagnosticadas durante los primeros noventa días de vida del recién nacido, estos serán cubiertos desde el primer día de nacido hasta el monto máximo establecido en el cuadro de seguro para complicaciones al recién nacido. 6. Ningún beneficio será pagado por servicios o atención médica debidos a condiciones preexistentes durante los primeros 12 meses de vigencia de la cobertura y a potestad de la Compañía, podrán ser reconocidos como gastos elegibles a reembolso si los gastos por estas condiciones preexistentes son incurridos después de 12 meses de vigencia de la cobertura, siempre y cuando dichas condiciones preexistentes se hubieran declarado en la solicitud de seguro y aceptadas por la Compañía de Seguros, de lo contrario no tendrán cobertura. Una condición preexistente es una enfermedad, lesión corporal o síntoma, las cuales existían con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura del asegurado, o antes de un aumento o cambio de beneficios, que requieran la presentación de Pruebas de Asegurabilidad. Una condición preexisten se define como: I. Enfermedad, lesión corporal o síntoma por las cuales el individuo asegurado: a) Tuvo advertencia médica o consultó a un médico. R-14/C203 8

9 b) Recibió tratamiento médico, servicios o suministros. c) Se ha hecho o le recomendaron exámenes para diagnóstico. d) Tomó drogas ó medicinas recetadas o recomendadas. II. La presencia de síntomas los cuales causarían a una persona normalmente prudente asistir a un médico para diagnóstico, cuidado o tratamiento. 7. Servicios suministrados en un hospital que pertenezca al estado o al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, o por cualquier otro servicio o atención médica gratuitos. 8. Gastos ocasionados por enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales, excepto los beneficios regulares de los Gastos Médicos Mayores que serán aplicables a los gastos mientras el asegurado se encuentra hospitalizado, y gastos de administración de terapia para tratamiento de convulsiones ya sea que esté o no en un hospital. Para otros gastos incurridos en un hospital donde el individuo no pague por cuarto y alimentación, o incurridos fuera del hospital, lo siguiente será aplicable: a) El 50% de los gastos elegibles en vez del porcentaje normal; y b) Por servicios de un psiquiatra profesional, (1) solamente las primeras 50 visitas serán elegibles en cualquier Año Calendario y (2) no más de Q por visita serán incluidos en los gastos elegibles (es decir, un pago máximo de Q por visita, 50% de (Q.20.00) 9. Gastos de Atención médica ocasionados por acciones de insurrección, guerra, huelgas, disturbios laborales paros, asonadas, hostilidades, acciones u operativos militares, invasión, actos de enemigo extranjero, guerra civil, revolución sedición conspiración militar actos de terrorismo, usurpación de poder, bombardeos, enfrentamientos armados, allanamientos, destrucción de moradas, sublevaciones, manifestaciones políticas, alborotos populares, rebelión o cualquier acción atribuible a éstos, participación en algún tumulto o en actos delictivos. 10. Todos los gastos efectuados debido a tratamientos y servicios médicos o quirúrgicos presentados al asegurado como consecuencia de no poder concebir por medios naturales. 11. Tratamientos médicos suministrados con medicina homeopática y Holistica. 12. Gastos médicos ocasionados por cualquier tipo de corrección visual, tales como Láser, Queratotomías, Queratoconos, etc. 13. Tratamientos médicos considerados experimentales incluyendo acupuntura. 14. Suplementos alimenticios y vitaminas. 15. Vacunas, excepto lo indicado en el cuadro de beneficios. 16. Servicios o suministros de uso común tales como bicicletas estacionarias, purificadores de aire y agua, estuches para presión arterial, colchones antialérgicos, almohadas ortopédicas, evaporizadores y deshumedecedores. 17. Tratamientos para infertilidad, esterilización y su reversión. 18. Tratamientos para corrección articular de la mandíbula y cirugías maxilofaciales. 19. Tratamientos de alcoholismo o toxicomanía. 20. Gastos médicos incurridos en cualquier país que se encuentra bajo embargo económico autorizado y reconocido por una organización de gobierno mundial o por el gobierno de los Estados Unidos. 21. Tratamientos debidos a dolencias congénitas, a excepción de lo indicado para recién nacidos en el numeral 5 de Exclusiones. 22. Tratamientos cosméticos. 23. En los planes con cobertura mundial no se cubrirán gastos incurridos fuera de Centroamérica si el asegurado no reside permanentemente los 12 meses del año en la región centroamericana; se exceptúan los viajes de negocios, trabajo o vacaciones. 24. Tratamiento relacionado con hormonas de crecimiento. 25. Tratamientos por medio de anticonceptivos con fines terapéuticos. 26. Cualquier tratamiento relacionado con la obesidad, cirugía o programa para el control de peso; desviación gástrica o procedimiento de reducción gástrica y sus complicaciones 27. No se cubren complicaciones generadas por procedimientos quirúrgicos no cubiertos en la póliza. R-14/C203 9

10 PRECERTIFICACIÓN MÉDICA Se requerirá una precertificación médica de Seguros Panamericana, para todas las admisiones hospitalarias, procedimientos quirúrgicos y procedimientos especiales de diagnóstico no rutinarias, ya sea que requieran o no internamiento hospitalario y que sean de carácter electivo. Asimismo, para todos los procedimientos quirúrgicos electivos (no de urgencia) o que no guarden relación con el diagnóstico original por el cual la precertificación fue obtenida, se requerirá una segunda opinión médica en los casos que la Compañía lo estipule conveniente, y dichos gastos correrán por cuenta de la aseguradora. Esta precertificación médica debe solicitarse a Seguros Panamericana, con siete (7) días de anticipación, en el formulario SOLICITUD-AUTORIZACION DE HOSPITALIZACION, FORMA RPP-2, en caso de hospitalización, o bien en el FORMULARIO DE RECLAMOS DE LABORATORIO Y RAYOS X, FORMA RPP-4 en caso de exámenes de diagnóstico. De no precertificar el reembolso de los gastos elegibles indicados en el cuadro de seguro, serán limitados a un reembolso del 50% de los cargos razonables y acostumbrados de los gastos elegibles cubiertos. GERENTE GENERAL R-14/C203 10

11 Guatemala, República de Guatemala CUADRO DE BENEFICIOS DE GASTOS MEDICOS MAYORES COMPRENSIVO Aplica a Tarjeta-Habiente y sus familiares dependientes (Todas las cifras en Quetzales) PLAN MÉDICO-HOSPITALARIO PLAN BRONCE Máximo Vitalicio 2,000,000 Máximo Vitalicio se reduce a edad 65 a 1,000,000 Máximo Vitalicio para SIDA 250,000 Deducible año Calendario en C. A. 1,250 Deducible año Calendario fuera de C. A. N/A Reembolsos en la Red de Proveedores dentro de C. A. (previa autorización) 80% Reembolsos en la Red de Proveedores fuera de C. A. (previa autorización) N/A Reembolsos fuera de la Red de Proveedores después de cubrir deducible En Centroamérica 80% Fuera de Centroamérica N/A Co-Pagos dentro de la Red de Proveedores en Guatemala (*) Consulta externa 20% Exámenes de Laboratorio y Rayos X 20% Compra de Medicinas Hospitalización Según Red Según Red Limite Máximo de Coaseguro por año calendario en C. A. 30,000 Limite Máximo de Coaseguro por Año calendario fuera de C. A. N/A Limite diario de Cuarto y Alimento 750 Maternidad en Centroamérica CCOI Maternidad fuera de Centroamérica N/A Atención al Recién Nacido (Honorarios Pediatra, Sala cuna, etc.) 3,000 Control del Niño Sano y Vacunas hasta los 5 años de edad. Máximo por año calendario 4,000 Complicaciones del recién nacido por enfermedad contraída después del nacimiento, condiciones congénitas anormales o parto prematuro antes de salir 250,000 del hospital hasta un Máximo Vitalicio de Ayuda oftalmológica para el asegurado principal. Máximo Vitalicio 850 Gastos de Sepelio para familiares dependientes 10,000 Cobertura gratis para dependientes en caso de fallecimiento del titular 1 año Ambulancia Aérea por evento en C. A. 85,000 Ambulancia Aérea por evento fuera C. A. N/A Trasplante de órganos (no cubre gastos del donante) 1,000,000 Periodo de preexistencias 12 meses Cobertura territorial Centroamérica R-14/C203 11

12 (*) La Red de Proveedores está en constante actualización, por lo que queda sujeta a cambios en cualquier fecha, siempre que la Compañía de Seguros así lo considere. MATERNIDAD EN CENTROAMÉRICA: Este beneficio aplica como cualquier otra incapacidad y cubre únicamente a la asegurada principal o cónyuge dependiente; no cubre a hijas dependientes. Para que los Gastos por Maternidad sean elegibles a reembolso aplicarán las siguientes condiciones: Madres con cónyuge asegurado: El parto, cesárea o aborto, debe ocurrir después de transcurridos 10 meses de estar cubiertos en la Póliza. Madres sin cónyuge asegurado: El parto, cesárea o aborto, debe ocurrir después de transcurridos 18 meses de estar cubiertos en la Póliza. COBERTURA GRATIS PARA FAMILIARES DEPENDIENTES, EN CASO DEL FALLECIMIENTO DEL TARJETA HABIENTE En caso del fallecimiento del Tarjeta-Habiente, se concederá la continuidad del seguro para los familiares dependientes durante el período de un año, sin costo para ellos, sujeto a lo siguiente: a) Que al momento del fallecimiento, el TARJETA-HABIENTE estuviera asegurado con sus dependientes pagando la tarifa respectiva. b) El TARJETA-HABIENTE sus familiares dependientes deberán haber estado asegurados como mínimo durante un año en la póliza. c) Si un dependiente deja de ser elegible como tal, de conformidad a los términos de la póliza, si la cobertura termina. AYUDA DE SEPELIO PARA DEPENDIENTES: Al ocurrir el fallecimiento del cónyuge e hijos dependientes cubiertos los gastos médicos se pagará al TARJETA-HABIENTE en la cantidad de Q. 10, como ayuda para cubrir los gastos del sepelio mediante la presentación de la partida de defunción. AYUDA OFTALMOLOGICA PARA ASEGURADO PRINCIPAL UNICAMENTE (NO DEPENDIENTES) Se concederá una ayuda de gastos oftalmológicos hasta por un monto máximo vitalicio de Q y para poder optar al reembolso se aplicarán las condiciones siguientes: 1. Los gastos oftalmológicos tendrán que ser incurridos después de transcurridos dos años de haber estado el asegurado principal cubierto con la cobertura de gastos médicos. 2. Se incluirán como gastos elegibles a los exámenes de la vista y compra de los aros y lentes, siempre que existan en la vista del asegurado un cambio en la graduación de por lo menos 0.25 dioptrías 3. Quedan excluidos los lentes de sol, contacto o con fines cosméticos. REEMBOLSO POR GASTOS INCURRIDOS DENTRO DE CENTROAMERICA El reembolso por año calendario para todos los gastos elegibles incurridos con o sin internamiento en un hospital después que el deducible haya sido aplicado será el 80% de los primeros Q. 150, de gastos elegibles incurridos por persona o de los primeros Q. 450, por núcleo familiar asegurado y el exceso de gastos elegibles subsiguientes será reembolsado el 100%. El desembolso máximo por persona o familia asegurada después de ser aplicado el o los deducibles correspondientes esta representado por Q. 30, por persona y Q. 90, por familia asegurada durante el año calendario. Todos los pagos relativos a este certificado, se verificarán en la Ciudad de Guatemala, en la moneda legal de la República de Guatemala. CAMBIO DE PLAN DE BENEFICIOS MENOR A MAYOR: En el caso que el cambio sea motivo de aumento en los beneficios, los nuevos beneficios serán elegibles únicamente para aquellas incapacidades que se originen después de la fecha efectiva de estos cambios, de lo contrario los gastos incurridos serán elegibles en base a los beneficios que tenía antes de dicho cambio. R-14/C203 12

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