Grupo blanco. Cápsula médica XXXV

Transcripción

1 Grupo blanco. Cápsula médica XXXV CÁNCER DE OVARIO Se encuentra entre los seis tipos de cáncer que afectan los órganos reproductores femeninos, representando la primera causa de muerte por cáncer ginecológico y la cuarta en este sexo. En México ocupa el quinto lugar de los tumores en mujeres, con 2,681 casos nuevos cada año, según el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas de 2002 causó 1334 fallecimientos. La incidencia de esta entidad a nivel mundial se encuentra en aumento, 68,6% son pacientes menores de 60 años de edad, lo cual representa una pérdida de 19.7 años de vida por persona. Existen dos tipos de cáncer de ovario: epitelial, es el más frecuente y se presenta en cerca de 95% de los casos, afecta sobre todo a mujeres mayores de 45 años y representa el tercer lugar en frecuencia de cáncer en la mujer, después del de cérvix y de mama, pero es el segundo como causa de muerte (3.4 X 100,000); y germinal, el cual es más frecuente se en adolescentes y mujeres jóvenes, alrededor de 5% de los casos son de este tipo. Se presenta principalmente entre pacientes perimenopáusicas y la distribución más frecuente está entre los 45 y 69 años de edad. A pesar de los avances en la detección oportuna, diagnóstico y tratamiento, esta neoplasia continúa siendo detectada en etapas avanzadas, entre 65 y 70% de las veces, siendo responsable de una mortalidad elevada aun con el advenimiento de las estrategias terapéuticas adyuvantes y segundas líneas de tratamiento con quimioterapia, por lo que en forma global "la tasa de supervivencia a cinco años es de alrededor de 39%.

2 Entre los factores de riesgo se destaca nunca haber tenido un hijo (nuliparidad) o tener un primer parto después de los 35 años de edad; la genética está relacionada sólo con 5% de los casos, sin embargo las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o de ovario en línea directa genéticamente son propensas a padecer este mal; otra causa incluye haberse sometido a tratamientos de fertilidad por más de cinco años, padecer o haber padecido endometriosis. Un factor protector puede ser el uso de anticonceptivos que inhiben la ovulación. Los síntomas no son del todo específicos y suelen confundirse con dolores típicos que provocan que el diagnóstico se haga cuando el cáncer ya se diseminó fuera del ovario. Entre los principales pueden presentarse: disconfort en abdomen bajo, diagnóstico diferencial con colitis; cólico durante la ovulación; inflamación y distención abdominal; sensación de pesadez estomacal y disfagia; lumbalgia que no mejora; cambio en los hábitos urinarios o intestinales, como disuria, poliaquiuria, constipación o diarrea; fatiga; pérdida de peso; sangrado vaginal. Diagnóstico Debido a lo poco específico de los síntomas, a la fecha no se ha identificado alguna técnica de reconocimiento no invasiva que tenga el nivel requerido de sensibilidad y especificidad. El CA125 es una glicoproteína de la familia de la mucina que se considera un marcador para el CO cuando los niveles en sangre se encuentran elevados, sin embargo tiene varias desventajas como método de reconocimiento para este tipo de cáncer ya que los niveles también pueden estar elevados para otro tipo de tumores, incluyendo de mama, de pulmón, de páncreas y endometrial, y ciertas condiciones no malignas también están asociadas con un aumento de esta glicoproteína, como peritonitis, cirrosis y endometriosis. Los niveles de CA125 únicamente están elevados en 80% de las pacientes con CO. En la actualidad aún no se ha establecido una metodología para medir el CA125 y los niveles de corte para determinar significancia clínica en base a su elevación.

3 Una prueba de cribaje es la ultrasonografía (USG) transvaginal en la que se utiliza un transductor diseñado especialmente para realizar un ultrasonido a través de la vagina en lugar de la pared abdominal. Lo mejor para tener un resultado confiable es combinar USG vaginal y medición de CAl25, sin embargo por lo costoso de estos estudios aun no se realizan a la población en general. Las mujeres con mutaciones germinales BRCA1 o BRCA2, tienen un mayor riesgo de desarrollar CO. A ellas se les recomienda practicarse estos estudios cada seis meses a partir de los 30 años de edad. Es muy importante recalcar a las pacientes que la citología cervical (Papanocolaou) no es una prueba diagnóstica para este tipo de cáncer. Tratamiento La cirugía con o sin quimioterapia constituye el principal método. Se han adoptado diferentes conceptos de acuerdo con el objetivo del procedimiento: cirugía estadificadora, diagnóstica primaria, de intervalo y secundaria, pudiendo estar todas ellas basadas sobre la enfermedad residual, calificadas como óptimas, sub óptimas o mínimas. Posterior a la cirugía se han adoptado la modalidad de quimioterapia adyuvante con el esquema convencional basado en taxano intravenoso combinado con platino como la terapia de elección para el CO avanzado. Un estudio reciente revela que aproximadamente cada dé cada se ha conseguido un cambio significativo en el tratamiento del CO. La publicación del protocolo 47 del Gynecologic On Cology Group (GOG) en 1986 demostró una mejoría de cuatro meses en supervivencia global con la adición de cisplatino al estándar previo, que consistía en doxorrubicina y ciclofosfamida. A nivel internacional se ha reconocido como estándar de tratamiento la cirugía con citoreducción máxima seguida de un esquema de quimioterapia platino más taxano intravenoso (carboplatinolv + Paclitaxel IV) cada tres semanas durante seis ciclos. Cabe mencionar que este esquema ha prevalecido por una década con base en que no se habían registrado mejorías con estudios clínicos posteriores con otros fármacos.

4 En el cáncer epitelial de ovario, la angiogénesis juega un papel clave; algunos estudios han demostrado que el incremento en la densidad de la microvasculatura en los tumores ováricos primarios se asocian con expresión de VEGF. Los niveles de VEGF circulante son significativamente mayores en pacientes con CO avanzado al momento del diagnóstico, tumores pobremente diferenciados o aumento en el nivel de ascitis comparado con pacientes con neoplasias en estadio temprano bien diferenciados. El VEGF derivado del tumor puede jugar un papel importante en la formación de ascitis. Mesiano y colaboradores, demostraron que un anticuerpo dirigido contra el VEGF inhibe la formación de ascitis y de manera parcial el crecimiento tumoral en modelos murinos. La angiogénesis ha demostrado ser un factor predictivo negativo para la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad en mujeres con CO avanzado. Uno de los fármacos más investigados es bevacizumab. Varios estudios fase ll y fase III han demostrado que añadido a la quimioterapia convencional es activo en este tipo de neoplasia. Pronóstico El estadio y el grado describen que tan avanzado se encuentra un tumor y además indican qué tan bien puede responder al tratamiento, ofreciendo así un mayor entendimiento del pronóstico de la paciente. Por lo general, a menor estadio y mejor diferenciación de un cáncer, mejor pronóstico. Sin embargo, al 60% se las diagnostica cáncer avanzado (estadio IIIC y estadio IV), con una supervivencia a cinco años del 30 a 20%. Los estudios han demostrado que la calidad de la etapificación del estadio inicial de la enfermedad tiene un impacto significativo en el pronóstico. La cito reducción óptima en una cirugía significa la mayor reducción posible de tumor retirando desde la primera cirugía la pieza tumoral, así como sus restos en cavidad abdominal y pélvica y completando con panhisterectomía, omentectomía supracólica, biopsia peritoneal y diafragmática y en algunos casos disección ganglionar periilíaca y periaórtica, lo que aumenta la probabilidad de controlar la actividad tumoral loco regional y detectar la infiltración celómica y ganglionar en mujeres con enfermedad en estadio temprano aparente, ofreciendo a la paciente una

5 posibilidad de quimioterapia adyuvante a partir de una correcta etapilicación quirúrgica. En etapas avanzadas, Se ha visto mejorada la supervivencia de la paciente con la innovación en los tratamientos sistémicos, ya sean dobletes, tripletes o monoterapia, según la línea terapéutica y la sensibilidad o la resistencia al platino, una de las quimioterapias citotóxicas esenciales en el tratamiento de primera intención, lo que ha prolongado el intervalo libre de progresión de la enfermedad y por último la supervivencia total a partir del diagnóstico. El cáncer de ovario es un serio problema de salud que no debe ser tratado de manera ligera, la población femenina debe responsabilizarse de su salud ginecológica completa, y los sistemas de salud deben estar atentos a contar con los métodos de detección y con médicos actualizados en la información clínica, así como con sistemas de referencia rápida y contar con equipos ginecooncológicos multidisciplinarios que brinden a la paciente una atención óptima y rápida. CONTINUARÁ Dr. Roberto Chávez López y Grupo Blanco