Gastos Médicos Mayores Individual Solicitud de cambios en póliza

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1 1/6 Gastos Médicos Mayores Individual Solicitud de cambios en póliza Indicaciones: incluir copia de identificación oficial vigente del asegurado Contratante actual Fecha No. de póliza Asegurado titular actual Plan solicitado (marca el recuadro que corresponda al plan que deseas cambiarte) Si tu cambio es al plan Gastos Médicos Multiprotección o Gastos Médicos Internacional, es necesario que envíes nuevamente la Solicitud de Seguro (clave AI-234), donde sólo es necesario responder al cuestionario médico. Nivel hospitalario Plan Suma asegurada Deducible Coaseguro Gastos Médicos Plus 100 mdp $ MN Gastos Médicos Multiprotección 100 mdp $ MN 10% Gastos Médicos Internacional 1,000,000 USD $ USD 10% Otros, especifica $ $ Disponibilidad del cambio: únicamente en la renovación de la póliza. Condiciones solicitadas (marca los recuadros que correspondan al movimiento y en la línea indica el monto o porcentaje) % Decremento de deducible Decremento de coaseguro % Incremento de deducible Incremento de coaseguro % Disponibilidad del cambio en deducible: para todos los planes en cualquier momento de la póliza y para el plan Internacional únicamente en la renovación. Coberturas adicionales A= Alta, B= Baja A B A B Cobertura de Atención Médica en el Extranjero Protección Dental Integral Algún asegurado viajará al extranjero por motivo de estudios, por más de tres meses o hasta 12 meses Sí No Programa Cliente Especial Extensión de Cobertura Incremento de Tabla de Procedimientos Terapéuticos en un % (5 a 200%) Paquete de Beneficios Adicionales Deducible 0 x Accidente + Muerte Accidental Cobertura Tradicional Cobertura Elite Beneficiario 1 Vida en Vida. Suma asegurada: (máxima de $200,000 pesos) Titular Titular y cónyuge Titular y dependientes Dinero en Efectivo: $500 $1,000 $1,500 Con periodo de espera Sí No Titular Titular y cónyuge Titular y dependientes En el caso de solicitar un monto mayor a $500, favor de incluir una copia de un comprobante de ingresos. Requisitos: para la inclusión de la cobertura Elite o CAME es necesario anexar el cuestionario del estado actual de salud (clave AI-222). Disponibilidad del cambio: para las coberturas Elite, Tradicional y Protección Dental Integral, sólo podrán solicitarse al momento de renovación de la poliza. El resto de las coberturas podrán solicitarse en cualquier momento de la vigencia de la póliza. Beneficiarios adicionales (aplica únicamente para las coberturas de Paquete de Beneficios Adicionales, Vida en Vida y Deducible 0 x Accidente+Muerte Accidental) Beneficiario 2

2 Beneficiario 3 2/6 Beneficiario 4 Beneficiario 5 Plan Flex Plus Flex Plus Gama hospitalaria Tabulador médico (costo de consulta) Suma asegurada Deducible Coaseguro Periodo de pago de siniestro Diamante Roble $1,000 5 mdp $7,000 5% 4 meses Esmeralda Caoba $ mdp $10,000 10% 2 años Zafiro Cedro $ mdp $15,000 20% 20 años Fresno $300 $30,000 30% 100 años Olivo $200 $50,000 $100,000 Coberturas adicionales FlexPlus Medicamentos Fuera del Hospital Maternidad Extendida $25,000 M.N. $45,000 M.N. Preexistencias Deducible 0 x Accidente Complicaciones de Gastos Médicos Mayores No Cubiertos Emergencia en el Extranjero Enfermedades Cubiertas en el Extranjero Atención en el Extranjero Protección Dental Integral Servicios de Asistencia en Viajes Cliente Distinguido Conversión Garantizada * En caso de que la póliza colectiva con la que cuente el asegurado sea con AXA $500,000 M.N. $750,000 M.N. $1,000,000 M.N. Póliza Colectiva AXA*

3 3/6 En caso de solicitar la cobertura de preexistencias, ampliar información sobre los padecimientos declarados No. solicitante Nombre de las enfermedades, diagnósticos, afeccciones, tratamientos, cirugías, complicaciones, estudios No. de veces que las ha presentado Cuándo? día / mes / año Última vez (en caso de ser varias) día/mes/año Estado actual Reconocimiento de antigüedad (aplica unicamente para el producto Flex Plus) No. solicitante 1. Titular 2. Cónyuge/Concubino 3. Dependiente 4. Dependiente 5. Dependiente AXA Individual AXA Colectivo Reconocida No. póliza No. póliza 6. Dependiente Requisitos: para el reconocimiento de antigüedad se deberán adjuntar la copia de la póliza anterior con endosos y carta de antigüedad de la compañía en la que se encontraba el cliente. En caso de requerir reconocimiento de antigüedad de AXA o AXA Individual se requiere solamente el número de póliza. Disponibilidad del cambio: únicamente se aceptará el trámite durante los primeros 30 días de la contratación de la póliza y durante los 30 días naturales posteriores al término de vigencia de la póliza anterior, ya sea con ésta u otra compañía. Forma de pago Frecuencia de pago Conducto de pago Anual Semestral Trimestral* Mensual* Pago referenciado en banco Cargo automático a tarjeta de crédito o débito *Se recomienda por cargo automático Cargo automático Carta autorización para cargo automático en tarjeta de crédito, débito o cuenta de cheques Datos del contratante (nombre(s), apellido paterno, apellido materno) Datos del tarjetahabiente (sólo en caso de ser diferente al contratante) (nombre(s), apellido paterno, apellido materno) Relación con el contratante Dichos montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios que a continuación señalo, en el orden que se establece. Banco Cargo* No. clabe (débito o cuenta de cheques) No. plástico (crédito o sólo débito Banamex) Miembro desde (año) 1º 2º 3º Vencimiento (mes/año) *Cargo a: d = tarjeta débito, c = tarjeta crédito, ch = cuenta de cheques. Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del banco de su elección y con base en el(los) contrato(s) de apertura de crédito o débito de mi(s) tarjeta(s) afiliada(s) a Visa, Master Card y/o American Express, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovaciones automáticas de la póliza contratada. El cargo se realizará en moneda nacional de acuerdo con el tipo de cambio establecido por AXA Seguros, S.A. de C.V. en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo suficiente en la cuenta para que esto se lleve a cabo, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la póliza y forma de pago seleccionado. En caso de no registrarse el(los) cargo(s) en el estado de cuenta bancario notificaré a la compañía. Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por las siguientes causas: a) Cancelación del instrumento bancario no notificada a la compañía. b) Por rechazo bancario. c) Cancelación de póliza. El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta, responsabilizándose de su autenticidad de acuerdo con el artículo 10 de la Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito.

4 Información de altas Requisitos: para solicitantes menores de un año de edad, cuya madre tenga asegurada menos de 10 meses con AXA. Para las altas solicitadas despúes de los 30 días de nacido, anexar la Solicitud de seguro AI-234 (donde sólo llenes la sección de gastos médicos y cuestionario), debidamente requisitada y firmada, y un certificado de buena salud del pediatra. Lo mismo en el caso de solicitar el alta del cónyuge. Alta 1 4/6 Ocupación o profesión Actividad o giro mercantil Correo electrónico No. exterior No. interior Delegación o municipio Entidad federativa Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad) En caso de ser extranjero y tener un domicilio diferente al asegurado titular, favor de especificar domicilio del lugar de origen en país de origen No. exterior No. interior Estado País Alta 2 Ocupación o profesión Fecha de nacimiento Actividad o giro mercantil Edad Nacionalidad Correo electrónico No. exterior No. interior Delegación o municipio Entidad federativa Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad) En caso de ser extranjero y tener un domicilio diferente al asegurado titular, favor de especificar domicilio del lugar de origen en país de origen No. exterior No. interior Estado País Alta 3 Ocupación o profesión Fecha de nacimiento Actividad o giro mercantil Edad Nacionalidad Correo electrónico No. exterior No. interior Delegación o municipio Entidad federativa Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad) En caso de ser extranjero y tener un domicilio diferente al asegurado titular, favor de especificar domicilio del lugar de origen en país de origen No. exterior No. interior Estado País

5 5/6 Información de bajas Baja 1 Fecha de nacimiento Baja 2 Fecha de nacimiento Baja 3 Fecha de nacimiento Modificación a datos de la póliza Contratante Asegurado titular Dependiente económico Otro Dice Debe decir Solicitante Nombre con el asegurado titular Fecha de nacimiento RFC Otro, especifique Anexar el documento oficial que compruebe el dato a corregir. Disponibilidad del cambio: En cualquier momento de la vigencia de la póliza. Cambio de contratante Nuevo contratante o razón social R.F.C. Lugar de nacimiento (ciudad, estado y país) (M) (F) Fecha de nacimiento / Firma Electrónica Avanzada (FIEL) Nacionalidad Constitución de la empresa Doble nacionalidad Sí No Correo electrónico Actividad o giro mercantil Ocupación o profesión Cuál? No. exterior No. interior Delegación o municipio Estado Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad) Para personas morales Objeto social Folio mercantil Nombre(s) de(los) apoderado(s) legal(es) Requisitos: si el cambio de domicilio es a otro estado de la República Mexicana, se solicitará comprobante de domicilio a nombre de asegurado titular. En caso de persona moral presentar carta membretada firmada por el representante legal.

6 6/6 Observaciones Datos del agente (aspectos internos de la compañía) Agente 1 Agente 2 No. agente Nombre del agente Comisión No. promotor C. de contribución Producción % % % % AXA Seguros S.A. de C.V., con domicilio en Xola número 535 piso 27, Del Valle, Código Postal 03100, Delegación Benito Juárez, en México, Distrito Federal, le informa que sus datos serán tratados únicamente para los fines de la relación jurídica. Usted podrá conocer ampliamente el Aviso de Privacidad de AXA Seguros ingresando a la página axa.mx Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S. A. de C.V., por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del contrato de seguro. La documentación contractual que integra este producto, está registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B, y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CGEN-S de fecha 10 de agosto 21. Se previene al contratante y al solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca(n) o deba(n) conocer en el momento de firmar la solicitud, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho importante que se le pregunte podría originar la pérdida del derecho del integrante o del beneficiario en su caso aunque no haya influido en la realización del siniestro. Firma del contratante (en caso de cambio de contratante, la firma del nuevo contratante) Firma del asegurado titular Firma del agente La documentación contractual que integra este producto, está registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B, y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CGEN-S de fecha de 25 de marzo de 23.

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