1. Información del participante y firma

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1 es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS CLASSIC 105 Enviar la solicitud completa por Fax a: o Enviar por Correo a: 1427 West Causeway Approach Suite A O por Correo Electrónico a: Los reclamos deben ser presentados 60 días después de recibir el servicio. Si usted debe hacer un reclamo sin la Explicación de Beneficios (EOB) de la compañía de seguro para cumplir con el plazo de los 60 días, por favor presente la Explicación de Beneficios lo más pronto posible para poder finalizar su reclamo. 1. Información del participante y firma Al entregar esta solicitud de reclamo, Yo (el participante señalado más adelante) solicito el reembolso del Beneficio Definido en Classic 105 como aparece a continuación. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones mencionadas abajo; yo certifico y garantizo que se trata de gastos médicos elegibles no reembolsados que he adquirido. Nombre del Participante: (Use letra Imprenta): Número de Seguro Social: Dirección del Participante: Nombre de la Empleador: Cómo Podemos Comunicarnos con Usted Durante el Día: Correo Electrónico: Firma del Participante: Fecha: 2. Gastos Médicos No Reembolsados Nombre del Paciente Nombre y Teléfono del Proveedor Descripción del Servicio Fecha del Servicio Costo del Servicio Prestado 3. Términos y Condiciones Yo (el participante señalado arriba) entiendo y estoy de acuerdo en que: Estos gastos no son reembolsos de ningún otro plan de salud, seguro, u otra fuente y no serán utilizados para reclamar ningún crédito o deducción de los impuestos federales. Los gastos médicos no reembolsados antes mencionados serían Gastos Médicos Deducibles bajo el Código de Rentas Internas 213 (d) y son permitidos bajo Prop. Treas. Reg 1,125 a 2. Yo soy responsable de cualquier uso inadecuado o la divulgación de mi información personal producido al utilizar el método seleccionado por mí para la transmisión de esta información (por ejemplo, fax, correo electrónico o cualquier otro medio). Yo autorizo al Plan y su Proveedor de Servicios (TFG), sus respectivos agentes, empleados y subcontratistas y asignados a utilizar y / o divulgar la información proporcionada anteriormente, y lo que razonablemente consideren necesarios para gestionar el Plan (incluyendo, pero no limitado a, la divulgación a mi empleador para fines de administración del Plan, como la evaluación de la elegibilidad para el reembolso bajo el Plan) y para detectar o prevenir el fraude o falsificación. Renuncio a cualquier reclamo relacionado con el uso, revelación o divulgación de esta información, siempre y cuando la información se utilice para el propósito definido anteriormente. Esta autorización no supone en modo alguno limitar cualquier derecho que TFG, sus respectivos agentes, empleados, subcontratistas y / o asignados pudieran tener en conformidad con la Ley Federal o en el Reglamento del Estados aplicables.

2 SUGERENCIAS PARA LLENAR LA SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE GASTOS MEDICOS BAJO CLASSIC Complete, firme y escriba la fecha en la solicitud. Si no llena todos los puntos de la solicitud puede hacer demorar el procesamiento del reclamo de reembolsos. 2. Adjunte un recibo que sea legible, la Explicación de Beneficios (EOB) y el número de reclamo del proveedor del servicio. Una descripción del servicio o una lista de los suministros usados. El(Los) cobro(s) por cada servicio. La(s) fecha(s) de servicio. El(los) nombre(s) de la persona(s) que recibieron el servicio. NOTA: Los extractos de cuentas por pagar o recibos de tarjetas de crédito no son válidos a menos que incluyan toda la información indicada arriba. Nunca envíe recibos sin un formulario de reclamo. 3. Si usted tiene un seguro individual o de grupo, presente los gastos a la compañía de seguro primero. Adjunte la Explicación de Beneficios (EOB) para documentar reembolsos o créditos a su deducible o cantidades de seguro compartido. 4. Los reclamos de reembolsos corren desde el principio hasta el final del año del plan, no del calendario. Pregúntele a su patrón cuando comienza el año del plan. 5. No se harán cheques por gastos menores de $ Requisiciones por menos de $15.00 serán agregadas a futuros reembolsos. 6. Los reembolsos serán del 75% de los gastos reclamados y de acuerdo a la lista de beneficios. 7. NO presente un reclamo por Gastos Médicos no Reembolsados hasta tanto el servicio no haya sido prestado. 8. Los reclamos deben ser presentados 60 días después de recibir el servicio. Si usted debe hacer un reclamo sin la Explicación de Beneficios (EOB) de la compañía de seguro para cumplir con el plazo de los 60 días, por favor presente la Explicación de Beneficios lo más pronto posible para poder finalizar su reclamo. Envío de la solicitud completa a TTFG Envíe por Fax la solicitud completa al: Envíe por Correo la solicitud completa a: 1427 West Causeway Approach Suite A Envíe por Correo Electrónico la solicitud de reclamo a: Advertencia: Sea muy discreto al enviar su información médica personal por fax o correo electrónico. Usted asume totalmente la responsabilidad por el mal uso o revelación de su información al transmitirla a TTFG. Para comunicarse con Servicios al Consumidor llame al: o Guías Generales del IRS Para reclamar reembolsos bajo el Plan Classic 105, los gastos han debido tomar lugar durante el plazo anual del plan de reembolsos que Ud. está reclamando. Cuenta Médica no Reembolsada: Es usada para reclamar gastos médicos suyos y de su familia (si utiliza la opción familiar) que no estén cubiertos por otro plan médico o de seguro. Los gastos médicos presentados deben estar de acuerdo a lo estipulado en la sección 213(d) del código del IRS y permitidos por el plan, también pueden incluir, sin estar limitados, lo siguiente: Gastos médicos mayores y deducibles (excluyendo las primas de seguros de cualquier tipo) Ciertos gastos médicos (excluyendo procedimientos cosméticos) Por favor lea la lista de beneficios para ver otros reembolsos permitidos. proveerá los procedimientos del proceso a los patronos a través de los documentos del plan.

3 SUGERENCIAS PARA LLENAR LA SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE GASTOS MEDICOS BAJO CLASSIC Complete, firme y escriba la fecha en la solicitud. Si no llena todos los puntos de la solicitud puede demorar más el procesamiento del reclamo de reembolsos. 2. Adjunte un recibo que sea legible, la Explicación de Beneficios (EOB) y el número de reclamo del proveedor del servicio. Una descripción del servicio o una lista de los suministros usados. El(Los) cobro(s) por cada servicio. La(s) fecha(s) de servicio. El(los) nombre(s) de la persona(s) que recibió el servicio. NOTA: Los extractos de cuentas por pagar o recibos de tarjetas de crédito no son válidos a menos que incluyan toda la información indicada arriba. Nunca envíe recibos sin un formulario de reclamo. 3. Si usted tiene un seguro individual o de grupo, presente los gastos a la compañía de seguro primero. Adjunte la Explicación de Beneficios (EOB) para documentar reembolsos o créditos a su deducible o cantidades de seguro compartido. 4. Los reclamos de reembolsos corren desde el principio hasta el final del año del plan, no del calendario. Pregúntele a su patrón cuando comienza el año del plan. 5. No se harán cheques por gastos menores de $ Requisiciones por menos de $15.00 serán agregadas a futuros reembolsos. 6. Los reembolsos serán del 75% de los gastos reclamados y de acuerdo a la lista de beneficios. 7. NO presente un reclamo por Gastos Médicos no Reembolsados hasta tanto el servicio no haya sido prestado. 8. Los reclamos deben ser presentados 60 días después de recibir el servicio. Si usted debe hacer un reclamo sin la Explicación de Beneficios (EOB) de la compañía de seguro para cumplir con el plazo de los 60 días, por favor presente la Explicación de Beneficios lo más pronto posible para poder finalizar su reclamo.

4 Envío de la solicitud completa a TTFG Envíe por Fax la solicitud completa a: , o Envíe por correo la solicitud completa a: 1427 West Causeway Approach. Suite A Envíe por correo electrónico la solicitud de reclamo a: Advertencia: Sea muy discreto al enviar su información médica personal por fax o correo electrónico. Usted asume totalmente la responsabilidad por el mal uso o revelación de su información al transmitirla a TTFG. Para comunicarse con Servicios al Consumidor llame al: o Guías Generales del IRS Para reclamar reembolsos bajo el Plan Classic 105, los gastos han debido tomar lugar durante el plazo anual del plan de reembolsos que Ud. esta reclamando. 1. Cuenta Médica no Reembolsada: Es usada para reclamar gastos médicos suyos y de su familia (si utiliza la opción familiar) que no estén cubiertos por otro plan médico o de seguro. Los gastos médicos presentados deben estar de acuerdo a lo estipulado en la sección 213(d) del código del IRS y permitidos por el plan, también pueden incluir, sin estar limitados, lo siguiente: Pagos Compartidos mayores y deducibles (excluyendo las primas de seguros de cualquier tipo) Ciertos gastos médicos (excluyendo procedimientos cosméticos) Por favor lea la lista de beneficios para ver otros reembolsos permitidos. proveerá los procedimientos del proceso a los patronos a través de los documentos del plan.

5 es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA A TERCEROS Por favor escriba claramente para asegurar un procesamiento correcto y rápido. Nos reservamos el derecho de devolver los formularios incompletos ilegibles. Nombre Completo del Paciente: Fecha de Nacimiento: Número de SS: Dirección: Yo, el firmante, autorizo al siguiente proveedor / agencia para divulgar / intercambiar mi información con THE TOTAL FINANCIAL GRUP con el propósito de Tratamiento y Reclamos / Explicación de Beneficios. Entiendo que mis archivos están protegidos por la Ley Federal de Responsabilidad y Acceso de los Seguros de Salud (42 CFR parte 2) de 1996 y las Normas de Confidencialidad del Estado. Esta autorización es válida para la divulgación de información a la agencia mencionada anteriormente. Esta autorización será válida por un período de un año desde la fecha de la firma a menos que sea revocada por escrito por el representante firmante o autorizado. La copia del archivo se considera equivalente a la original. También reconozco que la información divulgada me fue totalmente explicada y doy este consentimiento por mi propia voluntad. DECLARACIÓN por FRAUDE-Cualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio o intencionalmente presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y reclusión en la cárcel. Doy fe de que la información proporcionada en este formulario es correcta y verdadera según mi conocimiento, y que yo devolveré inmediatamente cualquier dinero pagado por error por la compañía de seguros, como resultado de la información tergiversada en este formulario. Firma del Paciente: Firma del Padre/Tutor: Fecha: Fecha: Seguro Primario: Seguro Secundario: Grupo #: ID#: Grupo #: ID#: Nombre del titular: Nombre del titular: Fecha de Nacimiento: SS#: Fecha de Nacimiento: SS#: Agencia Proveedora del Servicio: Dirección:

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