CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL DE GASTOS MÉDICOS

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1 CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL DE GASTOS MÉDICOS Cláusula Primera. Elegibilidad Son elegibles para ingresar al Seguro, las personas menores de 60 años de edad, en la fecha en que se acepte la solicitud. Los dependientes del asegurado, tendrán derecho a la cobertura del seguro: a) En la fecha de elegibilidad de cada Dependiente; y, b) En la fecha que se inicie la relación de parentesco. En ambos casos, previa presentación de pruebas de asegurabilidad para cada uno de los propuestos Dependientes, la cobertura entrará en vigor en la fecha que designe la Compañía, siempre que tales pruebas de asegurabilidad le sean satisfactorias. Dichas pruebas de asegurabilidad serán sin costo para la Compañía. Elegibilidad de Recién Nacidos: Los hijos del Asegurado, que nazcan dentro de la vigencia de la póliza, serán elegibles para ser cubiertos por el Seguro y en consecuencia, podrán ser adicionados como Dependientes, solamente después de cumplir 15 días de nacidos, sujeto a la evidencia satisfactoria de buena salud y la aceptación de la Compañía. Las condiciones médicas preexistentes, declaradas en el formulario de solicitud de contratación del seguro, sobre las que no se hayan emitido exclusiones en el cuadro de beneficios, se considerarán cubiertas. Cláusula Segunda. Beneficios Sujeto a los términos y condiciones de esta póliza, el Asegurado tendrá derecho a ser resarcido por los gastos médicos y hospitalarios ocasionados por él y sus Dependientes, que sean elegibles a gozar de cobertura, conforme los términos, límites y exclusiones que se detallan en el Cuadro de Beneficios, en las condiciones generales y en las condiciones particulares de esta póliza. Alternativamente, cuando el Asegurado opte por contratar los servicios médicos y hospitalarios con un proveedor que tenga un convenio de pago directo con la Compañía, ésta pagará directamente a tal proveedor los servicios médicos y hospitalarios ocasionados por el Asegurado o sus Dependientes, que sean elegibles a tener cobertura conforme a los términos, límites y exclusiones que se detallan en el Cuadro de Beneficios, en las condiciones generales y los anexos de esta póliza Los gastos médicos y hospitalarios que se cubrirán serán los razonables y acostumbrados en el lugar donde se reciben dichos servicios. Quedará cubierto por esta póliza, el resarcimiento de los gastos médicos y hospitalarios estrictamente necesarios para atender cualquier enfermedad o accidente que no se encuentre contemplada en las exclusiones de cobertura de esta póliza. 1

2 Los beneficios de resarcimiento de gastos médicos y hospitalarios, así como la alternativa de pagar directamente a los proveedores de servicios médicos y hospitalarios, se determina como se expone a continuación: Del valor usual y acostumbrado de los servicios efectivamente recibidos y cubiertos por esta póliza se resta el monto del deducible. El saldo resultante se multiplica por el porcentaje a resarcir, según el coaseguro aplicable, tal como se indica en el Cuadro de Beneficios del Seguro. La cantidad total a resarcir por gastos médicos y hospitalarios, así como el pago directo a los proveedores de servicios médicos y hospitalarios que asume la Compañía, no podrán exceder conjuntamente, del saldo restante del Máximo Vitalicio, a la fecha de ocurrencia del reclamo. No obstante lo anterior, si a consecuencia de los reclamos presentados, un Asegurado o Dependiente, ha recibido en beneficios al menos el 75% de su Beneficio Máximo Vitalicio indicado en el Cuadro de Beneficios de la Póliza, se podrá restablecer este beneficio suministrando evidencias satisfactorias de asegurabilidad, mismas que estarán sujetas a la aprobación de la Compañía, previo a la autorización del citado restablecimiento. Los beneficios de reembolso de gastos médicos incluyen lo siguiente: 1. Los gastos de Hospital, considerados como razonables y acostumbrados correspondientes a servicios, medicamentos y cuidados generales de enfermera, así como todos los cargos por otros servicios y medicamentos suministrados por atención médica en el hospital, que sean idóneos para atender la enfermedad o padecimiento del Asegurado. Se incluye el gasto por cuarto y alimentación, todo dentro de los límites señalados en el Cuadro de Beneficios de esta Póliza. 2. Los gastos por honorarios médicos suministrados durante una hospitalización por médicos legalmente autorizados para ejercer la medicina. 3. Servicios de anestesia proveídos por médicos anestesiólogos o anestesistas profesionales titulados. 4. Servicios de enfermería en el hogar, brindados por enfermeras (os) titulados. 5. Tratamientos suministrados por radiólogos y por fisioterapistas titulados. 6. Transporte local del Asegurado que médicamente lo requiera, en servicio de ambulancia terrestre a un hospital. 7. Trasplante de órganos y los gastos médicos del donante, directamente relacionados, prestados al donante en un hospital o centro de trasplante por concepto de habitación, comidas, servicio general de enfermería y servicios regulares suministrados por el hospital o centro de trasplante, pruebas de laboratorio y uso de equipos y otros servicios hospitalarios, siempre y cuando sean requeridos durante el proceso de remoción del órgano o tejido y sujetos a los límites máximos establecidos para el Asegurado en la presente póliza.para los efectos de esta póliza, la cobertura de Trasplante de Órganos, se limita al trasplante de riñón, corazón, hígado, médula ósea, córnea o páncreas. 2

3 8. Honorarios por consulta externa prestada por médicos legalmente autorizados para ejercer la medicina. 9. Suministro de sangre o plasma, yeso tablilla, braguero, y materiales descartables. 10. Exámenes de laboratorio y radiología requeridos para diagnosticar lesiones, padecimientos o enfermedades; cuando los mismos hayan sido prescritos por un médico. 11. Embarazo, incluyendo parto, operación cesárea y aborto espontáneo, hasta el valor máximo establecido en el Cuadro de Beneficios de la póliza. 12. Cuidado Neonatal, hasta el valor y por el período máximo establecido en el Cuadro de Beneficios de la póliza. Cláusula Tercera Exclusiones Tres tipos de exclusiones aplican en esta póliza: Exclusiones Permanentes, Exclusiones Generales Temporales y Exclusiones Particulares Temporales. I. Exclusiones Permanentes: No están cubiertas por el seguro durante toda la vigencia de la póliza. 1. Gastos por Servicios Médicos y Hospitalarios que no sean necesarios, usuales y acostumbrados, para tratar una enfermedad o accidente cubiertos por esta póliza, así como aquellos que excedan los límites de cobertura de esta póliza. 2. Habilitación de lentes, gastos médicos para corrección visual, tales como láser, queratotomías, queratoconos y cualquier otro tratamiento relacionado. 3. Gastos Médicos para la corrección auditiva, aparatos para el oído, implantes y cualquier otro tratamiento relacionado. 4. Servicios de atención de daños físicos causados, sobre sí mismo o por un familiar cubierto por la misma póliza. Servicios de atención de daños físicos sufridos bajo influencia o como consecuencia o a causa de ingerir bebidas alcohólicas, inhalar, ingerir o consumir drogas, estupefacientes, substancias alucinógenas, así como cualquier producto o sustancia cuyo consumo esté prohibido por la ley o si es sujeto a prescripción médica, se consuma sin control médico. 5. Lesiones, dolencias o padecimientos originados por cualquier autoterapia, incluyendo auto-prescripción de medicinas. Alcoholismo y Drogadicción. 6. Tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual. 7. Síndrome Inmunológico de Deficiencia Adquirida (SIDA), el Síndrome Complejo Relativo al SIDA (SCRS) y todas las enfermedades causadas por, o relacionadas con, el virus VIH positivo. 8. Tratamientos de desintoxicación por ingesta de alcohol, drogas o fármacos, así como el tratamiento de alcoholismo o de adicción a drogas. 9. Exámenes y tratamiento dental incluyendo dientes postizos, coronas, empastes y puentes, el cuidado dental, ortodóntico y endodóntico. Se exceptúa el tratamiento médico, más no las prótesis que se requieran como consecuencia de un accidente que ocasione pérdida de dientes naturales o dislocación o fractura de mandíbula, mientras la persona se encuentre asegurada, y que el tratamiento sea suministrado 3

4 dentro de los 90 días siguientes al accidente, por un cirujano dentista autorizado para ejercer su profesión. 10. Medicamentos fuera del hospital, incluso vacunas. 11. Cirugía o tratamiento de cualquier índole cuya finalidad sea estética, de embellecimiento, rejuvenecimiento, crecimiento, control de peso, calvicie o de uso cosmético en general (acné de cualquier tipo, hormonas de crecimiento). 12. Cirugía plástica, excepto en el caso de tratamiento de lesiones sufridas en un accidente, siempre que éste ocurra mientras la persona esté cubierta por el Seguro y que sea proporcionada dentro de los seis (6) meses posteriores de tal accidente. 13. Lesión o enfermedad que resulte a consecuencia de insurrección o de guerra, declarada o no, o de participación voluntaria en motines, huelgas o conmociones civiles. 14. Tratamientos de enfermedades, lesiones o accidentes que surjan como resultado de servicio activo en la policía, en las fuerzas armadas, cuerpos de seguridad privados o servicios particulares de seguridad. 15. Tratamientos por obesidad (excepto problemas hormonales); reducción de peso, ginecomastia o mastoplastía. 16. Gastos médicos y hospitalarios prestados al Asegurado en virtud de cualquier Ley de Seguro Social u otro programa patrocinado por el Gobierno, si el Asegurado, no obstante estar cubierto por esta póliza, hiciere uso de tales servicios; pero en el entendido que en cualquier momento podrá recurrir a los beneficios cubiertos por esta póliza. 17. Todo tratamiento, examen o análisis requerido para la infertilidad, esterilización y su reversión, impotencia sexual y disfunción eréctil, frigidez y cambios de sexo. incluyendo Inseminación artificial e implantación de embriones in vitro. 18. Tratamientos médicos suministrados con medicina homeopática, holística, cámara hiperbárica, criopreservación, implantación o reimplantación de células vivas y acupuntura. 19. Drogas y Tratamientos médicos considerados como experimentales. 20. Suplementos alimenticios, vitaminas, vacunas y cualquier otro tratamiento de carácter preventivo. 21. Equipos médicos duraderos como sillas de ruedas, camas de hospitales, equipos requeridos para terapia física o vocacional, costos por adaptación de vehículos, cuartos de baño, residencias y cualquier otro equipo médico duradero como los de uso común, tales como bicicletas estacionarias, purificadores de aire y agua, aparatos para medir la presión arterial, colchones antialérgicos, almohadas ortopédicas, humidificadores, vaporizadores;prótesis y equipo de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios. 22. Tratamientos por desórdenes de la articulación temporomandibular (TMJD) o monoclusión, cirugía maxilofacial, cirugía ortognática para el tratamiento de las hiperplasias del maxilar superior e inferior, excepto cuando sea derivado de un accidente acaecido dentro de la vigencia de la póliza y efectuado dentro de los ciento ochenta (180) días de ocurrido dicho accidente. 23. Tratamiento y cuidado de enfermedades mentales, psicológicas, psiquiátricas, de origen nervioso y trastornos funcionales derivados. 4

5 24. Tratamiento de Preexistencias. Sin embargo, podrán ser reconocidos como gastos elegibles a tener cobertura siempre y cuando dichas condiciones preexistentes se hubieran declarado en la declaración de salud al momento de solicitar el seguro y hayan sido aceptadas por la Compañía. 25. Lesión de origen no accidental, causada a sí mismo o por un familiar, estando o no las partes en uso de sus facultades mentales. 26. Maternidad, incluyendo embarazo, el parto u operación cesárea, excepto que en el Cuadro de Beneficios se indique lo contrario. 27. Servicios requeridos para atender abortos y sus consecuencias, independientemente que se trate de aborto espontáneo, terapéutico o de cualquier otro tipo. 28. Cargos por transporte del paciente, que no sean los establecidos en el inciso 6, cláusula segunda - Beneficios. 29. Pruebas de sensibilidad, diagnóstico y tratamiento de alergias, excepto las ocasionadas por intoxicación alimenticia, reacciones alérgicas severas, drogas prescritas o crisis asmáticas severas. 30. Cuidado quiropráctico o podológico incluyendo cuidado de los pies relacionado con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles, o cualquier otra dolencia de los pies y soportes de zapato de cualquier tipo. 31. Servicios de custodia, curas de reposo o de embellecimiento, períodos de cuarentena o aislamiento, o por reclusión en un centro o institución de convalecencia, spas, hospicios, asilos, u hogares de ancianos, aun cuando tales servicios hayan sido prescritos por un médico. 32. Lesiones causadas por o como resultado de la participación activa en cualquier hecho delictivo, en riñas, disturbios callejeros, huelgas, revoluciones, insurrección, servicio militar o naval. 33. El tratamiento de lesiones que ocurran como resultado de la participación del asegurado en competencias o prácticas, profesionales o amateur, de: velocidad en vehículos terrestres, acuáticos y aéreos, así como por la práctica de deportes peligrosos tales como: polo, equitación, boxeo, karate, lucha, así como cualquier otro deporte de contacto o arte marcial, canotaje, paracaidismo, motocross, moto enduro, trial, salto de altura pendiente de una cuerda, vuelo libre, prácticas de juegos bélicos y/o de guerra, alpinismo, bicicleta de montaña, buceo, pesca submarina, esquí, navegación en alta mar, patinaje, jockey, rugby.la lista citada es únicamente ilustrativa por lo que no se excluye cualesquiera otros deportes que unilateralmente a criterio de la Aseguradora puedan ser considerados como de peligrosidad o de alto riesgo. 34. Trastornos de conducta alimenticia tales como, bulimia y, anorexia. 35. Problemas de crecimiento, déficit de atención y problemas de lenguaje. 36. Menopausia o climaterio y sus complicaciones tales como pero no limitado a: incendios, bochornos o sudoraciones, así como tratamientos relacionados con la prevención de osteoporosis. 37. Problemas de insomnio, ansiedad, terapia sustitutiva (hormonas orales o inyectables y parches) y los exámenes de laboratorio, rayos X y exámenes de diagnóstico para el tratamiento de los mismos. 5

6 38. Chequeos médicos generales de rutina, no asociados a ningún tratamiento, (incluyendo chequeos ginecológicos), de cualquier especialidad médica y/o cualquiera otra naturaleza. Tratamientos suministrados por parte de un familiar dentro del segundo grado de afinidad y cuarto de consanguinidad. 39. Todos los trasplantes de órganos; con la excepción de los trasplantes de órganos que se listen como cubiertos en el Cuadro de Beneficios; 40. Costo de adquisición e implantación de corazón artificial y dispositivos mono o biventriculares. 41. Servicios Médicos y Hospitalarios que se requieran después de la fecha de expiración de la vigencia de la póliza, como resultado de enfermedades, accidentes o maternidades originados durante el período de vigencia del seguro. 42. El tratamiento de lesiones o enfermedades que ocurran como resultado de la participación del asegurado o dependiente en actividades de alto riesgo, ya sea de forma voluntaria o por motivos de trabajo, ya sea de manera remunerada o no, tales como las que realizan los bomberos, policías, agentes de seguridad, agentes y empleados de compañías privadas de seguridad, militares, personas que transportan cantidades considerables de dinero o de títulos valores, pilotos de aeronaves comerciales, privadas o de instrucción, pilotos o viajar como acompañantes de aeronaves experimentales, de recreación o deportivas. II. Exclusiones Generales Temporales: Durante los primeros nueve meses de cobertura de esta póliza, con respecto a cada individuo cubierto por ella, no tendrá cobertura de los gastos causados por concepto de servicios médicos u hospitalarios requeridos para el diagnóstico ni tratamiento de condiciones, enfermedades o padecimientos siguientes: 1. Del aparato reproductor femenino (incluyendo pero no limitando a ovarios, matriz y senos). 2. Hernia, hemorroides, amigdalitis y adenoiditis. 3. Cálculos de vesícula biliar, miomas y várices. 4. Ano-rectal. 5. Nariz, septum y/o senos frontales paranasales. 6. Procedimientos endoscópicos en general. 7. Maternidad. 8. Trasplantes. Transcurrido el período indicado, tales condiciones tendrán cobertura, siempre y cuando sean elegibles conforme esta póliza. III. Exclusiones Particulares Temporales: Las condiciones que se especifiquen en el Cuadro de Beneficios como Exclusiones Particulares Temporales, podrán ser cubiertas tres años después de la fecha de inicio de la vigencia de la cobertura del seguro, con respecto a la persona sobre la cual se impongan dichas exclusiones, siempre que en el transcurso de dicho plazo, no haya habido manifestación del mal o dolencia objeto de dicha exclusión temporal. Siempre 6

7 sujeto al pago del deducible correspondiente y el porcentaje de reembolso que corresponde, según el tiempo transcurrido desde el inicio de cobertura de la póliza, conforme el siguiente cuadro: AÑOS DE ANTIGÜEDAD EN LA PÓLIZA % DE REEMBOLSO TRES 25% CUATRO 40% CINCO 60% Cláusula Cuarta. Condiciones y Limitaciones I. Honorarios Médicos: La Compañía determinará el monto a resarcir o pagar directamente, por gastos causados por el Asegurado y sus Dependientes, por servicios médicos basados en los costos razonables y acostumbrados. II. III. Segunda Opinión Médica: El Asegurado que requiera ser hospitalizado para recibir un tratamiento médico o quirúrgico que haya sido ordenado por el médico que le atiende, que no sea emergencia, deberá someterse a discreción de la Compañía, a la evaluación de una segunda opinión médica, con cargo a la misma, antes de ser internado en un hospital, para evaluar el padecimiento del asegurado o dependiente. La segunda opinión médica, será hecha por un médico de la especialidad de que se trate. En el caso de no coincidir los criterios del primero y segundo médicos, se podrá requerir una tercera opinión médica, con cargo a la Compañía. En todos los casos, la Compañía aprobará o denegará la cobertura con base en las opiniones médicas prevalecientes Autorización: En el caso que un Asegurado requiera cobertura del seguro, por motivo de una hospitalización por un tratamiento médico o una cirugía programada, él mismo o su representante, deberá dar aviso a la Compañía de tal requerimiento antes de su admisión en el Hospital, con no menos de cinco (5) días previos a la fecha de la hospitalización. La Compañía determinará si la enfermedad o tratamiento del Asegurado o Dependiente está cubierto o excluido por esta póliza. Si los servicios para los cuales se requiere cobertura están cubiertos, se extenderá una autorización de cobertura. De no darse el aviso por parte del Asegurado como se detalla anteriormente, la Compañía se reserva el derecho de reducir los beneficios pagaderos o cubiertos hasta en un 30%. Esta condición se aplicará igualmente, si en los casos de emergencias, dicho aviso no se hizo antes de la admisión o dentro de las 48 horas siguientes a la admisión. Cláusula Quinta. Dependientes Elegibles Son elegibles los Dependientes del Asegurado que cumplan con los siguientes requisitos: 7

8 a. El cónyuge por matrimonio o unión de hecho, menor de 60 años. b. Hijos, Hijos Adoptivos e Hijos del Cónyuge menores de edad o mayores de edad pero menores de 24 años de edad, que sean estudiantes de tiempo completo, vivan con el Asegurado y dependan económicamente de él. El Asegurado debe comunicar a la Compañía, dentro de los 30 días siguientes a la fecha de haberlo adquirido, cualquier adición de uno o más dependientes por virtud de contraer matrimonio, nacimiento de hijos, formalización de adopciones e incorporación de los hijos del cónyuge dependiente. La falta de aviso dentro del periodo indicado le da derecho a la Compañía a no otorgar ninguna cobertura al dependiente del que se trate, hasta obtener a su satisfacción las pruebas de asegurabilidad que esta requiera. Cláusula Sexta. Vigencia La vigencia de la presente póliza comienza a las 00:00 horas de la fecha de inicio y finaliza a las 24:00 horas de la fecha de terminación establecida en la presente póliza. Cláusula Séptima. Renovación de la póliza El presente contrato de seguro se renovará anualmente en la fecha de su vencimiento, siempre y cuando se haya solicitado expresamente por el Contratante y/o asegurado de la Póliza y éste acepte las condiciones, valor asegurado y primas vigentes en la fecha de la renovación. Cláusula Octava Modificación de Condiciones Solamente un representante legal de la Compañía tiene autoridad para cambiar o modificar las condiciones particulares de esta póliza, en cuyo caso, para que tal cambio sea válido, deberá constar en un anexo firmado por dicho representante, por el Contratante de la Póliza y/o por el Asegurado, expresando su consentimiento. Ninguna modificación a la póliza será válida, a menos que sea autorizada de la forma antes establecida. Cláusula Novena Condiciones de la Prima I. Pago de Primas La prima correspondiente a la Póliza contratada, se hará efectiva con un pago anual, dentro del plazo de treinta (30) días, contado desde la fecha de iniciación de la vigencia de la póliza o anexos que se expidan con fundamento en ella. Al momento de la contratación de la Póliza podrá escogerse la forma de pago fraccionada en pagos semestrales, trimestrales o mensuales, debiendo efectuarse el primer pago dentro del plazo de treinta días contados desde la fecha de iniciación de la vigencia de la póliza o su renovación. Por petición escrita del Contratante de la Póliza podrá cambiarse la forma de pago en cualquier aniversario de la póliza con el ajuste que sea aplicable a la nueva forma de pago. En caso de una reclamación, cuando el pago de la prima sea fraccionado, la Compañía tendrá derecho a exigir el pago de las primas caídas en mora, previo a dar 8

9 la cobertura de resarcimiento de gastos médicos y hospitalarios o a pagar directamente a los proveedores de los servicios. II. Período de Gracia para el pago de las primas Si el Contratante de la Póliza no notifica por escrito a la Compañía que este contrato ha de cancelarse, se concederá un período de gracia de treinta (30) días, sin cobro de intereses para efectuar el pago de la prima, después de la fecha de vencimiento de dicho pago. Si una prima no se paga antes de que concluya el período de gracia, este contrato quedará cancelado pero deberá pagarse una prima a prorrata por los días de gracia. Si el Contratante de la Póliza envía aviso por escrito de cancelación a la Compañía para que tal cancelación sea efectiva antes de expirar el período de gracia, el contrato quedará cancelado a partir de la fecha estipulada en el aviso, en cuyo caso deberá pagar una prima a prorrata por el período transcurrido entre la fecha en que venció la prima y la cancelación efectiva de la póliza. Todas las primas vencidas no pagadas, estarán sujetas a la aplicación del interés legal, como se establece en las leyes respectivas, hasta la fecha efectiva de su pago. Cláusula Décima. Rehabilitación Si no se pagara alguna prima de renovación dentro del tiempo concedido al Contratante de la Póliza para su pago, a su entera y única discreción, la Compañía podrá rehabilitar la póliza cancelada por morosidad previo cumplimiento por parte del Contratante y/o asegurado de la Póliza, de los requisitos siguientes: a. Pagar el total de las primas adeudadas a la Compañía. b. Remitir a la Compañía dentro de un plazo máximo de sesenta (60) días calendario, contados a partir de la fecha de cancelación de la póliza, la solicitud de rehabilitación debidamente completada y firmada. c. Pagar la prima adicional que de ser necesaria, de acuerdo a la evaluación del riesgo, señale la Compañía para su rehabilitación. La póliza rehabilitada solo cubrirá pérdidas resultantes de lesiones accidentales que ocurran después de la fecha de rehabilitación y pérdidas resultantes de enfermedades que puedan comenzar diez (10) días después de la rehabilitación. En cualquier otro aspecto el Contratante de la Póliza y el Asegurado, tendrán los mismos derechos que tenían antes de la fecha de cancelación por morosidad, sujeto a cualquier anexo que se adjunte a la Póliza como resultado de tal rehabilitación. Cláusula Décima Primera. Coexistencia de Seguros El Contratante de la Póliza está obligado a declarar a la Compañía, al dar aviso del siniestro, todos los seguros que cubran al Asegurado y sus Dependientes, total o 9

10 parcialmente, contra los mismos riesgos y que estén vigentes al ocurrir el siniestro, con indicación del Asegurador y la cuantía de cada cobertura o seguro. En caso de pluralidad o de coexistencia de seguros, la Compañía pagará la indemnización en exceso de otro seguro, siempre que el Asegurado haya actuado de buena fe. En caso la otra póliza de gastos médicos contemple similar condición, esta póliza ocupará el primer lugar en cobertura únicamente si la otra póliza hubiere sido contratada con posterioridad a la presente. La inobservancia de esta obligación por mala fe, o la mala fe en la reclamación o comprobación del derecho de pago, causarán la pérdida del derecho a la prestación asegurada Cláusula Décima Segunda Terminación del Seguro Los beneficios otorgados por la presente póliza, a juicio de la Compañía, podrán terminar al ocurrir alguno de los hechos siguientes, sin perjuicio de lo establecido en los artículos 908, 909 y 910 del Código de Comercio de Guatemala: a. La inexactitud o reticencia sobre los hechos o circunstancias que de haber sido conocidos por la Compañía le hubieren impedido de celebrar el contrato o inducido a estipular condiciones más onerosas. b. Por falsas o inexactas declaraciones del Asegurado con relación a los hechos y circunstancias que determinan su estado de salud o de sus Dependientes, efectuadas en los cuestionarios requeridos para el efecto por la Compañía. c. Por vencimiento de la vigencia de la póliza, sin haber sido renovada. d. Por falta de pago de la prima correspondiente en la fecha de su vencimiento, sujeto a lo que se establece en numeral II de la Cláusula Novena de este contrato - Período de Gracia para el pago de las primas. e. Cuando el Contratante de la Póliza solicite la cancelación de esta póliza o cuando la Compañía informe al Contratante de la Póliza, con treinta (30) días de anticipación, la cancelación de la misma. f. Cancelación de la cobertura con respecto a cada persona cubierta por la Póliza: La cobertura del Seguro quedará automática e inmediatamente cancelada por cualquiera de las siguientes causales: a) Cuando el valor de los servicios médicos y hospitalarios prestados al individuo, equivalga a la totalidad del Máximo Vitalicio, establecido en el cuadro de beneficios; b) Al dejar de tener su residencia en la República de Guatemala; c) Al cumplimiento de los 70 años de edad. g. La cobertura del Seguro Individual de Gastos Médicos en lo que respecta a los familiares dependientes cesará en cualquiera de las siguientes fechas: a) La fecha en que se termine la relación de parentesco con el Asegurado; b) En caso de los Dependientes, distintos al cónyuge: al casarse o unirse, c) En el caso de los dependientes mujeres distintas a la cónyuge: en caso de quedar embarazadas. 10

11 Cláusula Décima Tercera. Declaraciones Falsas o Inexactas Esta póliza ha sido emitida en consideración a las declaraciones hechas por el Contratante y/o Asegurado en la solicitud correspondiente, la cual forma parte integrante de la póliza. En el caso de que cualquier información, diferente a la edad del Asegurado o sus Dependientes, suministrada en dicha solicitud sea falsa, inexacta, incompleta, engañosa o errónea, la Compañía tiene derecho a dar por terminado el presente contrato. Dicha cancelación se considerará efectiva inmediatamente o retroactivamente a la fecha de inicio de vigencia de la póliza a opción de la Compañía. En este caso, la Compañía reembolsará a prorrata cualquier prima que le haya sido pagada menos cualquier beneficio que haya sido pagado. En caso se llegara a comprobar que para la presentación de una reclamación se utilizaron, por parte del Asegurado o Dependiente, en cualquier forma, informes médicos, facturas, cuentas, recetas o certificaciones falsas o inexactas, la Compañía quedará completamente libre de toda obligación y el Asegurado perderá todo derecho de indemnización. Así mismo, la Compañía se reserva el derecho de dar por cancelado su seguro en forma inmediata o retroactivamente a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura. En este caso, la Compañía reembolsará a prorrata cualquier prima que le haya sido pagada menos cualquier beneficio que haya sido pagado. De igual forma, la Compañía se reserva el derecho de proceder a través de la vía judicial o de cualquier otro procedimiento, contra el Asegurado o sus Dependientes elegibles, sucesores o cesionarios, por cualquier cantidad que haya pagado, basándose en todo o en parte en una información falsa, incompleta, engañosa o errónea. El derecho de la Compañía de proceder en contra del Asegurado o sus Dependientes subsistirá por el período máximo que permita la ley, aún en el caso de que la presente póliza no se encuentre vigente. Cláusula Décima Cuarta. Revocación El presente contrato podrá ser revocado unilateralmente por la Compañía, mediante comunicación escrita al Contratante y/o al Asegurado, indistintamente, a su última dirección reportada por escrito a la Aseguradora, con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación, contados a partir de la fecha de notificación; Igualmente el contrato podrá ser cancelado por el Contratante y/o Asegurado en cualquier momento mediante aviso escrito dado a la Compañía con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación a la fecha en que deba surtir efecto dicha revocación. En caso de terminación, la Compañía devolverá al Asegurado la parte de la prima no devengada que haya sido pagada, o sea, la que corresponde al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la terminación y la del vencimiento del seguro. 11

12 Cláusula Décima Quinta. Plazos, Deducibles y Reclamaciones I. Plazos El Asegurado, en caso de enfermedad o accidente sufrida por él o sus Dependientes, informará a la Compañía dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha en que se inicie cualquier tratamiento. La falta de envío del aviso de siniestro o de la prueba de reclamación, dentro de los límites de tiempo estipulados anteriormente, no invalidará o reducirá la reclamación si se demuestra que no fue razonablemente posible, a juicio de la Compañía, dar dicho aviso o prueba, y que tales se dieron tan pronto como fue razonablemente posible. II. Deducible Individual Es la cantidad que, de los gastos médicos ocasionados por el Asegurado y sus Dependientes, durante el año de vigencia de la póliza, corresponde pagar a cada asegurado por cada enfermedad o accidente cubierto por esta póliza. El deducible aplicable en la presente póliza, es el que aparece en el Cuadro de Beneficios. III. Pago de la reclamación La Compañía resarcirá los gastos médicos y hospitalarios ocasionados por el Asegurado y/o sus Dependientes, que estén cubiertos por esta póliza, al asegurado o hará el pago directo, a los proveedores de los servicios médicos y hospitalarios dentro de los plazos que se indican a continuación: a) Diez (10) días, cuando por la cuantía del seguro no tenga participación la reaseguradora; b) Diez (10) días, cuando tenga participación la reaseguradora, pero que, por la cuantía del seguro y de acuerdo con los respectivos convenios, la Compañía pueda hacer el pago antes de recibir la remesa correspondiente o la reaseguradora no esté obligada a remitir de inmediato su participación para el pago del siniestro de que se trate; c) Treinta (30) días, cuando de conformidad con los contratos de reaseguro, sea necesario que las reaseguradoras remesen la parte que les corresponde para efectuar el pago. Dicho término comenzará a correr a partir de la fecha en que el Asegurado presente pruebas suficientes que acrediten la ocurrencia y la cuantía de su derecho, para lo cual adjuntará al formulario de reclamación suministrado por la Compañía, certificado médico, historia clínica, resultado patológico si fuera el caso, facturas detallando gastos clínicos y demás pagos a instituciones, médicos, paramédicos, medicamentos, laboratorios y todos aquellos que sean solicitados en la reclamación. El Asegurado exonera a la Compañía de responsabilidades que pudieran derivarse de un procedimiento médico, diagnóstico o terapéutico, y en ningún caso podrá invocar responsabilidad solidaria de la Compañía. 12

13 Si el Asegurado falleciere antes de que los beneficios hubieren sido resarcidos en su totalidad, el saldo pendiente será pagado a los herederos legales, salvo que se haya optado por pagar directamente las obligaciones generadas a los proveedores de servicios, supuesto en el cual hará el pago directo a éstos, presentando la debida liquidación a los herederos del causante. IV. Acceso a Información del Asegurado y sus Dependientes El Asegurado autoriza a la Compañía para solicitar la información que considere necesaria a cualquier hospital o institución pública o privada, centro de diagnóstico y/o médicos y/o cualquier otro proveedor de servicios médicos u hospitalarios, con el fin de aclarar suficientemente los distintos aspectos de la reclamación. El Asegurado debe suministrar periódicamente la información relacionada con él y sus Dependientes cubiertos por el Seguro Individual de Gastos Médicos, que pueda tener referencia con el mismo seguro y deberá ponerla a la disposición de la Compañía con fines de inspección en cualquier momento razonable, particularmente en el caso de presentarse agravaciones esenciales en el riesgo de salud. La Compañía tendrá la oportunidad y el derecho, mediante los servicios de personal facultativo, a proceder al examen de cualquier asegurado, tantas veces como lo considere prudente y necesario, durante la etapa de utilización de servicios médicos y hospitalarios elegibles para el Seguro Individual de Gastos Médicos. El Asegurado debe proporcionar todo tipo de exámenes y reportes médicos que se requieran, y debe firmar todas aquellas autorizaciones necesarias para facilitar a la Compañía el acceso a su historial clínico completo. V. Procedimientos legales Ninguna acción legal podrá ser presentada contra la Compañía para lograr el pago de una reclamación, a menos que hayan transcurrido los plazos establecidos por las leyes para realizar dicho pago y el mismo no haya sido efectuado por cualquiera de las formas previstas en esta póliza. VI. Prescripción Todas las acciones que deriven de la presente póliza, prescribirán en dos años, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. Cláusula Décima Sexta. Resolución de asuntos litigiosos Ambas partes se someten a las leyes y al fuero de la República de Guatemala, renunciando expresamente a cualquier otro fuero por razones de domicilio o por cualquier otra causa, norma o disposición. En todo caso se someten a la competencia de los tribunales de la República de Guatemala. Acuerdan que cualquier controversia que surja como consecuencia del presente contrato, será solucionada, a elección del asegurado, por los tribunales mencionados o por el procedimiento de arbitraje, en este último caso, conforme lo dispuesto a la ley de Arbitraje vigente al momento que surja la controversia. 13

14 Cláusula Décima Séptima. Derecho de Subrogación La Compañía tendrá el derecho de recuperar de cualesquiera fuentes, los pagos hechos mediante esta póliza por condiciones de salud, enfermedades adquiridas o lesiones sufridas por el Asegurado o sus Dependientes elegibles, que hayan sido causadas por terceras personas. En virtud del derecho de subrogación, la Compañía podrá recuperar los pagos hechos directamente de los causantes de dichas condiciones o de las Aseguradoras de éstos. En igual forma lo podrá hacer del Asegurado o de sus Dependientes, si han recuperado ellos los pagos en violación del derecho de subrogación. Así mismo, la Compañía pagará el beneficio de la póliza sujeto a que el Asegurado o sus Dependientes: a. Firmen el finiquito respectivo y subroguen en la Compañía todos y cada uno de los derechos que pudieran corresponderle. b. No hayan tomado o tomen alguna acción que pueda perjudicar los derechos subrogados; y c. Cooperen y asistan a la Compañía en todas y cada una de las gestiones que ésta efectúe para lograr la recuperación de las sumas pagadas. Cláusula Décima Octava. Territorio Los beneficios otorgados por el presente contrato operan en los territorios especificados en el Cuadro de Beneficios de la póliza. Cláusula Décima Novena. Domicilio Para todos los efectos de esta póliza se fija como domicilio contractual la ciudad de Guatemala, República de Guatemala. Cláusula Vigésima. Notificaciones Toda notificación relacionada con cualquier aspecto contractual de esta póliza, será hecha tanto al Asegurado como al Contratante de la Póliza, por escrito, ya sea entregada personalmente o enviada a la última dirección que aparezca registrada en la póliza. Cláusula Vigésima Primera. Definiciones Ciertas palabras y frases, tal y como son usadas en esta póliza están definidas, en orden alfabético, a continuación. Otras palabras o frases se encuentran definidas en el lugar en donde han sido empleadas. Para efectos de la aplicación de las condiciones generales y particulares de esta póliza, se deben tomar en cuenta lo que en estas definiciones aparece, aunque en otro contexto se interprete de manera diferente. 14

15 Accidente: Lesión corporal que sufra el Asegurado o Dependiente, por la acción repentina de un agente externo, en forma violenta, fortuita, imprevista y ajena a su voluntad y de cualquier otra persona. Anexos: Todos aquellos documentos que se emiten para modificar, aclarar o ampliar la póliza y que individualizan el riesgo asegurado. Año Póliza: es el período anual de cobertura de la póliza desde el primer día de vigencia hasta su vencimiento. Asegurado: Es la persona que se encuentra cubierta por esta póliza, como el Asegurado titular. Autorización: Significa el aviso de la Aseguradora confirmando al Asegurado, que los servicios médicos y hospitalarios que requiera del Hospital con que contrate la prestación de los servicios hospitalarios y los servicios médicos que contrate con los médicos, están afectos a la cobertura del Seguro Individual de Gastos Médicos Beneficio Máximo Vitalicio: Suma total de dinero a resarcir a un Asegurado bajo esta póliza o a pagar directamente a los proveedores de los servicios médicos y hospitalarios con respecto a ese Asegurado o Dependiente, durante todos los años de vigencia de la póliza. Condición Preexistente: es una enfermedad, lesión corporal, síndrome o síntoma que exista o haya existido con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura, independientemente que fuera del conocimiento del Asegurado o Dependiente que lo padezca. También se considera preexistente la enfermedad, lesión corporal, síndrome o síntoma por los cuales el individuo cubierto por la póliza (Asegurado y Dependientes): a) Tuvo advertencia médica o consultó a un médico. b) Recibió tratamiento médico, servicios o suministros. c) Por la cual el sujeto se hubiere hecho o le hubieren recomendado exámenes para diagnóstico. d) Por la cual hubiere tomado drogas o medicinas recetadas o recomendadas. e) La presencia de síntomas los cuales motivarían a una persona normalmente prudente, a asistir a un médico para diagnóstico, cuidado o tratamiento. Contratante de la Póliza: es la persona natural o jurídica que contrata el seguro con la Compañía. Cónyuge: Persona con la cual se tiene establecida una unión de hecho o en matrimonio. Cuidado Neonatal: se refiere a tratamiento médicamente necesario, incluyendo cuidado rutinario perinatal proporcionado al recién nacido. Enfermedad: Dolencia o desorden físico. 15

16 Evidencia del gasto realizado: Es el original del recibo o factura u otra documentación legal idónea que sirva como sustituto de éstos, y que sea aceptable para la Compañía, y sirva para demostrar que un Asegurado o Dependiente ha incurrido en gastos médicos cubiertos por esta póliza, en relación con los cuales se ha establecido una reclamación para el pago de beneficios bajo la misma. Exclusión: Toda condición, tratamiento, servicio, evento o elemento cuyo costo no es susceptible de ser resarcido ni ser objeto de pago directo a los proveedores de los servicios prestados por la presente póliza. Experimental: Cuando un tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o período de hospitalización (o parte de un período de hospitalización): 1. No ha sido ampliamente aceptado como seguro, eficaz, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que estén reconocidas por la Organización Mundial de la Salud y/o, 2. Se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba o en cualquier fase de un experimento clínico. Gasto Razonable y Acostumbrado: Es todo gasto médico y hospitalario que cumple con los requisitos siguientes: 1. El valor que el proveedor de servicios médicos usualmente cobra o cobraría por un servicio igual o similar en el caso de que no existiera seguro. 2. No excede el cargo usual cobrado por la mayoría de los proveedores similares por el mismo o similar servicio o suministro, dentro de la zona geográfica en la que fue prestado el servicio. Gastos por Servicios Médicos y Hospitalarios: Son los gastos por servicios médicos, razonables, necesarios y acostumbrados, que no están excluidos de ser cubiertos por esta Póliza, ordenados por un médico legalmente autorizado a ejercer la medicina y los cuales están descritos en la estipulación de coberturas y exclusiones de esta Póliza. Hospital: Es una institución organizada de acuerdo con la Ley, que cuenta con instalaciones adecuadas para proporcionar servicios a sus pacientes, con facilidades médicas, diagnósticas y quirúrgicas para el cuidado y tratamiento de las personas enfermas y lesionadas, que se encuentren hospitalizadas, durante las 24 horas del día, bajo la supervisión y atención de Médicos y enfermeras graduadas. En ningún caso el término Hospital significará una institución que esté especialmente dedicada a casa de reposo, de convalecencia, de ancianos o de tratamiento de adictos a drogas y alcohólicos, balneario, hidroclínica, o una institución pública con servicios médicos gratuitos subvencionados por el Estado. 16

17 Hospitalización: Internamiento en un hospital, para la atención médica de una enfermedad o accidente. Internamiento: Acto de ser admitido un individuo e ingresar como paciente, al área de encamado de un hospital, con intención de permanecer por lo menos 12 horas. Previa aprobación de la Compañía. Maternidad: Se refiere al servicio del cuidado prenatal, el transporte de emergencia relacionado con la maternidad o el nacimiento. Cualquier complicación relacionada al embarazo, será considerada como Maternidad. Médico: Es un profesional legalmente autorizado para ejercer la medicina bajo las leyes de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio, y el cual se encuentra practicando dentro de los límites del campo de su licencia y entrenamiento, al amparo de una autorización legal pertinente en el lugar donde preste el servicio. Medicamento necesario, Necesidad Médica: Tratamiento, suministro, medicamento o estancia en un hospital (o parte de una estancia en un hospital) que cumple con las características siguientes: 1. Es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, accidente o emergencia médica de la persona asegurada. 2. No excede en alcance, duración o integridad, el nivel del cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado. 3. Ha sido prescrito por un médico. 4. Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina en el lugar donde la misma se ejerce; por el Colegio Médico o cualquier otra entidad reguladora del país en donde se presta el servicio o tratamiento. 5. En el caso de un paciente internado en un hospital, El servicio médico que se preste no pueda ser administrado fuera de dicha institución sin riesgo para el paciente. La necesidad médica es determinada por la Compañía basándose en la definición anterior. El hecho de que un tratamiento, servicio o suministro haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un médico, no es necesariamente suficiente para considerarlo médicamente necesario. Período de beneficios: Es el año que comienza en la fecha de la vigencia de esta póliza, tal como está indicado en el Cuadro de Beneficios y cualquier renovación de la misma tal y como se establece en esta póliza. No obstante lo anterior, se considerará que con la terminación de esta póliza, termina también el período de beneficios. 17

18 Proveedor: Es un profesional de la medicina o relacionado con ésta, o institución de servicios médicos, que suministra asistencia médica y hospitalaria a los Asegurados y Dependientes tales como doctores, enfermeros, hospitales, clínicas, centros de diagnóstico. Servicios de ambulancia terrestre y transportación aérea. Recetas Médicas: Documentos en los cuales los médicos hacen constar las prescripciones facultativas de medicamentos y órdenes médicas. Servicios Hospitalarios: Son los tratamientos médicos que se proporcionan al Individuo cubierto por el Seguro Individual de Gastos Médicos, solamente cuando la admisión e ingreso al Hospital sea médicamente necesario, que haya ingresado como paciente en el Hospital, previo acto de Internamiento, solamente cuando exista una operación programada. Los Servicios Hospitalarios incluyen los servicios de Habitación y Comida, uso de todas las instalaciones médicas, así como todos los tratamientos y servicios médicos ordenados por un facultativo, incluyendo la Unidad de Cuidados Intensivos, si fuera médicamente requerido. Se incluye los servicios requeridos durante una hospitalización por concepto de abastecimientos suministrados al Individuo cubierto por el seguro durante su hospitalización; anestésicos y su administración por un profesional autorizado legalmente para ello; así como el uso de una ambulancia, como parte de la misma hospitalización. Solicitud: Es el formulario que ha sido aprobado por la Compañía y que el Contratante de la Póliza completó y firmó con el objeto de solicitar la cobertura de esta póliza. Tratamiento de SIDA: se define como los servicios médicos y hospitalarios que pueda requerir una persona, a consecuencia del Síndrome Inmunológico de Deficiencia Adquirida (SIDA) y todas las enfermedades causadas por, o como consecuencia, o relacionadas con el virus HIV positivo. Texto registrado en la Superintendencia de Bancos, según Resolución del 20 de Diciembre de

19 Condiciones Particulares Seguro de Gastos Médicos Mayores Clausula Primera. Elegibilidad: Se modifica el primer párrafo de la cláusula primera sobre elegibilidad para que en lo adelante se lea como sigue: Son elegibles para ingresar al Seguro, las personas menores de 75 años de edad, en la fecha que se acepte la solicitud, que no residan en los Estados Unidos de América (incluyendo Puerto Rico) o Canadá y que no trabajen de manera permanente o temporal en los Estados Unidos de América (incluyendo Puerto Rico) o Canadá. Se modifica el último párrafo de la cláusula primera sobre elegibilidad para que en lo adelante se lea como sigue: Las condiciones médicas preexistentes serán consideradas en la forma siguiente: (a) las que son declaradas en el formulario de solicitud del Seguro sobre las cuales no se hayan emitido exclusiones en el cuadro de beneficios, estarán cubiertas después del periodo de espera de 60 días cuando el asegurado haya estado libre de síntomas, signos o tratamiento durante el periodo de 5 años antes de la fecha efectiva de la póliza; a menos que estén excluidas específicamente en un endoso a la póliza; (b) Las que no son declaradas al momento de llenar la solicitud de seguro, nunca estarán cubiertas durante el tiempo en que la póliza se encuentre en vigor, teniendo la Compañía el derecho de rescindir la póliza en base a la omisión de dicha información por parte del Asegurado. Clausula Segunda. Beneficios: Se incluye el párrafo indicado más abajo en la parte final del numeral 1 de la cláusula segunda sobre beneficios para que en lo adelante se lea como sigue: Para internamientos en el país de residencia, la base de reembolso es de habitación privada hasta el máximo establecido por la Compañía. Si un hospital en el extranjero no posee habitaciones semi-privadas, el máximo pagadero por concepto de cuarto y alimentos será el 80% de la tarifa más baja que tenga el hospital por habitación privada. Unidad de cuidados intensivos y otras unidades de cuidados especializados hasta por un máximo de 3 veces el cargo de cuarto y alimentación. Se incluye el párrafo indicado más abajo en la parte final del numeral 2 de la cláusula segunda sobre beneficios para en lo adelante se lea como sigue: Los honorarios del médico/cirujano asistente estará cubiertos sólo cuando sea médicamente necesario para determinada operación y cuando la Compañía los apruebe con anticipación. Estos honorarios están limitados al menor de: (i) 100% de los honorarios usuales, acostumbrados y razonables para el procedimiento; o (ii) 20% de los honorarios aprobados para el cirujano principal por este procedimiento; o (iii) si más de un médico o cirujano asistente es necesario, la cobertura máxima de todos los médicos o cirujanos asistentes en conjunto no excederá el 20% de los honorarios del cirujano principal para dicho procedimiento; o (iv) tarifa especial de la Compañía para un área o país determinado. 19

20 Se modifica del numeral 4 de la cláusula segunda sobre beneficios para que en lo adelante se lea como sigue: 4. Servicios de enfermería en el hogar por enfermeras (os) tituladas (os) por periodos de hasta 30 días previo aprobación de la Compañía, con evidencia de la necesidad médica y plan de tratamiento. Se modifica del numeral 5 de la cláusula segunda sobre beneficios para que en lo adelante se lea como sigue: 5. Tratamientos suministrados por radiólogos y por fisioterapistas tituladas por periodos de hasta 30 días previo aprobación de la Compañía, con evidencia de la necesidad médica y plan de tratamiento. Se modifica el numeral 6 de la cláusula segunda sobre beneficios para que en lo adelante se lea como sigue: 6. Transporte local del asegurado que médicamente lo requiera en servicio de ambulancia terrestre o de a un hospital, cubierto sólo si está relacionado a condición cubierta para la que no pueda proporcionarse tratamiento localmente o la diferencia de tecnología y experiencia médica existente en la localidad donde se encuentre el asegurado y la localidad más cercana donde se realizaría la evacuación de emergencia sea muy amplia y el transporte por cualquier otro medio podría resultar en la pérdida de la vida o de la integridad física. Transporte por ambulancia aérea debe ser coordinado y aprobado previo por la Compañía. En caso de que la Compañía no pudiese otorgar aprobación previa para este beneficio, los gastos deberán ser sometidos a reembolso y estarán sujetos a evaluación. Se incluye el párrafo indicado más abajo en la parte final del numeral 7 de la cláusula segunda sobre beneficios para en lo adelante se lea como sigue: Beneficio máximo pagadero por asegurado, por diagnóstico, de por vida, después del deducible. Incluye: (i) Cuidados antes del trasplante; (ii) reconocimiento médico pre-quirúrgico; (iii) costos de la obtención, transporte y extracción de órganos; (iv) cuidado post-operatorio; (v) cualquier medicamento o medida terapéutica para asegurar viabilidad y permanencia del órgano, célula o tejido humano trasplantado; (vi) cualquier cuidado médico en el hogar, cuidados de enfermería, transporte de emergencia, atención médica, visitas médicas, transfusiones, suministros o medicamentos relacionados con el trasplante. Se incluye el párrafo indicado más abajo en la parte final del numeral 11 de la cláusula segunda sobre beneficios para en lo adelante se lea como sigue: Beneficio aplica para embarazos cubiertos. Embarazos cubiertos son los que la fecha de parto es por lo menos 10 meses después de la fecha efectiva de cobertura para la madre asegurada. No hay cobertura de maternidad para hijas dependientes. El periodo de espera de 10 meses para la cobertura de maternidad aplica en toda ocasión, aun cuando el periodo de espera de 60 días para esta póliza sea eliminado. Complicaciones del embarazo, la maternidad y/o del recién nacido durante el parto (excepto condiciones relacionadas a lo congénito hereditario), como prematuridad, bajo peso al nacer, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, problemas respiratorios y traumatismo durante el parto estarán cubiertas como sigue: (a) cobertura máxima vitalicia por certificado de acuerdo a tabla de beneficios; (ii) sólo aplicará como se describe en la cobertura de maternidad de esta póliza; (iii) no aplica para complicaciones relacionadas a cualquier condición excluida bajo esta póliza, 20

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