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2 MCS Life Insurance Company P.O. Box San Juan, PR de febrero de 2013 Estimado asegurado: MCS Life Insurance Company ( MCS Life ), su aseguradora del programa de salud de la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (en adelante, CFSE), le da la bienvenida y le agradece la confianza que deposita en nuestra compañía. Nuestro plan médico le ofrece un modelo enfocado en el bienestar de nuestros asegurados a cargo de un equipo de expertos comprometidos con la salud de la comunidad puertorriqueña. Por tres décadas nuestra empresa matriz, Medical Card System, Inc., se ha destacado en ofrecer cubiertas y programas que satisfacen las necesidades de nuestros asegurados. Le ofrecemos la oportunidad de disfrutar de una cubierta completa y tenemos a su servicio sobre 13,000 proveedores que, junto al modelo diseñado para su programa de salud institucional, le permitirá disfrutar de beneficios y valores añadidos diseñados especialmente para usted y su familia. En este Certificado de Seguro usted encontrará toda la información que necesita conocer sobre sus beneficios. Le exhortamos a visitar nuestra página de Internet para obtener información sobre su cubierta del plan, como: historial de servicios médicos, duplicados de tarjeta e impresión de certificación de cubierta, entre otros. Para su beneficio también contamos con Personal Dedicado para ofrecer servicios a los asegurados de la CFSE a través del (787) ext o visitando la oficina central de la CFSE en Río Piedras. En MCS Life nos sentimos muy honrados en ser el plan de salud de una corporación que garantiza el derecho de todo trabajador a estar protegido contra riesgos a su salud en su lugar de empleo. Nuestro compromiso es contribuir a la transformación de la industria de salud, velando así por el bienestar de miles de puertorriqueños que laboran en la CFSE. Cordialmente, José Durán-Ferrer Presidente MCS Life Insurance Company NOTA DE CONFIDENCIALIDAD: Este mensaje (y cualquier anejo) es solamente para el uso del destinario(s) arriba indicado y puede contener información confidencial y/o legalmente privilegiada. Si usted no es el destinatario indicado, queda notificado que cualquier uso, divulgación o distribución de su contenido está estrictamente prohibido. De haber recibido este mensaje por error, favor de notificarlo inmediatamente por teléfono y permanentemente destruya el mensaje original y todas las copias del mismo. COM_2013_02_086

3 Tabla de Contenido Teléfonos Importantes... 1 Tarjeta de Identificación... 2 Elegibilidad y Fecha de Vigencia del Seguro / Cambios... 3 Acceso a los Servicios... 8 Tabla de Co-pagos, Coaseguros y Deducibles... 9 Definiciones Beneficios Cubiertos Sección 1. Servicios de Hospital, Servicios Médicos en el Hospital y Servicios Ambulatorios Servicios de Hospital Servicios de Ambulancia Terrestre Servicios en Salas de Emergencia Servicios Médico-Quirúrgicos Servicios médico-quirúrgicos que no requieren pre autorización Servicios médico-quirúrgicos que requieren pre-autorización de MCS Servicios por Maternidad Servicios por Condiciones Mentales Beneficios Cubiertos Programa de Asistencia al Empleado (PAE) Abuso de sustancias controladas y/o alcohol Servicios Médico Ambulatorios Servicios de Cuidado de Salud en el Hogar Servicios de Skilled Nursing Facility Beneficio de Visión Exclusiones y Limitaciones de la Cubierta Básica Exclusiones Los siguientes servicios están excluidos de la cubierta básica, pero se cubren bajo la cubierta de Major Medical Limitaciones Servicios en Estados Unidos Servicios recibidos fuera de Puerto Rico y Estados Unidos Sección 2. Gastos Médicos Mayores Beneficio Máximo, Deducibles y Copagos Servicios Cubiertos Limitaciones y Exclusiones de Gastos Médicos Mayores Certificado de Seguro del Plan Médico

4 Cubierta de Trasplante de Órganos y Médula Ósea Exclusiones de Trasplante de Órganos y Médula Ósea Sección 3. Cubierta de Farmacia Exclusiones de Cubierta de Farmacia Sección 4. Cubierta Dental Limitaciones de la Cubierta Dental Exclusiones de la Cubierta Dental Seguro de Vida Exclusiones de Seguro de Vida Programa de Asistencia al Viajero Programas que se Incluyen como Parte de sus Beneficios Internet Procedimiento para Solicitar Pre autorización de Servicios Servicios que requieren pre autorización de MCS Cómo Solicitar Reembolso Disposiciones Generales Procedimiento de Querellas Disposiciones de HIPAA Aviso... 70

5 Teléfonos Importantes Como parte integral de los beneficios cubiertos, tendrá la oportunidad de beneficiarse de los servicios que se ofrecen a través de nuestros programas de Valores Añadidos: MCS Solutions, MCS Medilínea, MCS Educa y MCS Alivia. Para su conveniencia, incluimos una guía de los números importantes. Oficina de Plan Médico CFSE Horario de lunes a viernes de 8:00 AM a 12:00 PM y de 1:00 PM a 4:30 PM Línea Dedicada para Empleados CFSE Lunes a viernes 7:30 AM a 10:00 PM Sábado de 8:30 AM a 4:30 PM Pre autorizaciones a través de Personal Dedicado Lunes a viernes de 8:00 AM a 12:00 PM y de 1:00 PM a 4:30 PM Cuadro CFSE ext. 5417, 5418 y 5468 Fax Fax Manejo de Casos MCS Solutions - Programa Integrado de Salud Mental y Ayuda al Empleado (PAE) 24 horas, 7 días de la semana MCS Medilínea Línea de consultoría sobre salud 24 horas, 7 días de la semana MCS Educa Programa de Educación Programa de Madres y Bebés Saludables - Programa sobre el cuidado prenatal, cuidado post parto, cuidado del bebé y planificación familiar. Internet Certificado de Seguro del Plan Médico 1

6 Tarjeta de Identificación Cada asegurado principal, dependiente directo y dependiente opcional recibirá una tarjeta de identificación del seguro, la cual le garantiza el acceso a los servicios que ofrecen nuestros médicos y proveedores participantes. La tarjeta es para el uso exclusivo de cada persona asegurada, no es transferible. La tarjeta debe guardarse en un lugar seguro. Si se extravía, es responsabilidad de la persona asegurada notificarlo inmediatamente. Cómo usted puede interpretar su tarjeta de identificación? A continuación ofrecemos detalles de la tarjeta de identificación para el asegurado. El modelo de la tarjeta es el siguiente: Nombre Grupo Número Grupo Número de Contrato Nombre Asegurado Nombre Dependiente (Si aplica) Cubierta Tipo de Plan Fecha de efectividad del plan H MQ A F D V Servicio en Hospital Médico Quirúrgico en Hospital Servicio Médico Ambulatorio Servicios de Farmacia Servicios Dentales Visión Significado abreviación de los co-pagos GEN Médico Generalista AMB Cirugía Ambulatoria ESP Médico Especialista EM Emergencia Accidente/Enfermedad SUB Médico Sub-especialista LBRX Laboratorios y Rayos X HOSP Hospitalización Certificado de Seguro del Plan Médico 2

7 Elegibilidad y Fecha de Vigencia del Seguro / Cambios A. Elegibilidad Aplican las siguientes Reglas de Elegibilidad para recibir beneficios del Plan Médico: 1. Empleados y Jubilados Todos los empleados y jubilados de la Corporación del Fondo del Seguro del Estado que ésta declare elegibles para recibir beneficios de Plan Médico. Los empleados nuevos cuya fecha de elegibilidad sea posterior al periodo de renovación, podrán solicitar el plan médico dentro de los treinta (30) días siguientes a la efectividad de su contratación. La solicitud deberá acompañarse con el documento que acredite la fecha de elegibilidad. En este caso, la cubierta será efectiva el día primero del mes en curso si la solicitud se radica en la Oficina de Plan Médico de la CFSE no más tarde del día 15 del mes. Si la solicitud se radica del día 16 en adelante, será efectiva el primer día del mes subsiguiente al que radicó la solicitud. Luego de esta fecha el empleado no podrá ingresar al programa de salud hasta la próxima fecha de renovación. MCS verificará la elegibilidad de la persona cubierta para que se cumplan los requisitos establecidos por la CFSE para obtener los beneficios que se disponen en este programa. El beneficio del plan médico cubre a los empleados y jubilados elegibles, a tenor con lo anterior en las siguientes modalidades: a) empleado o jubilado individual, solteros y sin dependientes b) empleado o jubilado individual soltero y sus hijos dependientes legales hasta el último día del mes en que cumplan 26 años. c) empleado o jubilado casado de conformidad con el Código Civil de Puerto Rico, su cónyuge e hijos dependientes legales, según se definen en esta sección. d) empleado o jubilado soltero que mantenga una relación de convivencia (hombre-mujer) y los hijos dependientes legales de cualquiera de los miembros de la relación consensual. 2. Cónyuges El cónyuge legal del empleado o jubilado de la CFSE es elegible para recibir los beneficios del Plan Médico. Todo empleado o jubilado que contraiga matrimonio durante la vigencia del año póliza, tiene derecho a incluir a su cónyuge en el Plan Médico, si así lo solicita dentro de los siguientes treinta (30) días a partir de la fecha del matrimonio. Deberá someter el Certificado de Matrimonio emitido por el Registro Demográfico. En aquellos casos donde el matrimonio se haya realizado fuera de Puerto Rico, el empleado deberá hacer las gestiones correspondientes con las entidades que representen el lugar de procedencia. El empleado o jubilado que mantiene una relación de convivencia no menor de dos (2) años, deberá presentar una declaración jurada que incluya la firma de un testigo, otorgada ante un notario público, con fecha de emisión no mayor de 15 días previo al periodo de renovación. También deberá proveer copia de documentos que evidencien que la pareja tiene la misma dirección, tales como: licencia de conducir, planilla de ingreso, facturas y/o recibos. Certificado de Seguro del Plan Médico 3

8 Las relaciones de convivencia solo se aceptarán durante el periodo de la renovación del plan, excepto en los nuevos nombramientos, que tendrán treinta (30) días para someter los documentos que evidencien la elegibilidad. Se pueden cancelar la relación de convivencia en cualquier momento, si así lo solicita, sometiendo declaración jurada de la separación. Luego de la fecha de cancelación el empleado no podrá ingresar una nueva relación de convivencia al programa de salud hasta que hayan transcurrido dos (2) años de su separación y solo podrá hacerlo en la próxima fecha de renovación del plan. La fecha de efectividad será como sigue: a) La cubierta será efectiva el día primero del mes en curso si la solicitud se radica en la Oficina de Plan Médico de la CFSE no más tarde del día 15 del mes. Si la solicitud se radica del día 16 en adelante, será efectiva el primer día del mes subsiguiente al que radicó la solicitud. Luego de esta fecha el empleado no podrá ingresar al programa de salud hasta la próxima fecha de renovación. b) En caso de divorcio la solicitud de cambio para el cese de la cubierta del cónyuge deberá someterse dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de notificación de la sentencia en que ocurrió el divorcio. De no hacerlo obliga al empleado(a) a responder por el pago de la prima proporcional correspondiente a la clasificación que como asegurado disfrutaba por el beneficio del plan médico. El empleado será responsable de reembolsar a MCS todos los gastos incurridos por el ex cónyuge, por los servicios utilizados por éste último, luego de perder la elegibilidad. c) En caso de separación en relaciones de convivencia, la solicitud de cambio para el cese de la cubierta de la ex pareja podrá someterse en cualquier momento mediante declaración jurada. De no hacerlo obliga al empleado(a) a responder por el pago de la prima proporcional correspondiente a la clasificación que como asegurado disfrutaba por el beneficio del plan médico. El empleado será responsable de reembolsar a MCS todos los gastos incurridos por la ex pareja, por los servicios utilizados por éste último, luego de perder la elegibilidad. 3. Hijos: a) Recién nacidos - Los hijos de los empleados o jubilados que nacen estando sus padres cubiertos son elegibles al beneficio del plan médico a partir de la fecha de su nacimiento, siempre y cuando se notifique a MCS, por conducto de la Oficina de Plan Médico de la CFSE, dentro de los treinta (30) días siguientes a su nacimiento. El empleado tiene que proveer el certificado de nacimiento con la solicitud de cambio para incluir al recién nacido. Si el empleado no notifica el nacimiento del hijo(a) y/o no presenta la evidencia requerida dentro del tiempo antes indicado, la inclusión del dependiente solo podrá hacerse en la próxima fecha de renovación. La CFSE ni MCS serán responsables de los servicios prestados a niños recién nacidos cuya notificación de nacimiento no se reciba dentro del término señalado; entendiéndose, que el pago del costo de los mismos será responsabilidad completa del asegurado. b) Todos los hijos/as serán automáticamente excluidos del Plan Médico el último día del mes que cumplan veintiséis (26) años. c) Hijas del empleado o jubilado (a) embarazadas, podrán continuar siendo elegibles como dependiente directo hasta el último día del mes que cumplan veintiséis (26) años. Hijos nacidos de las dependientes directas, no son elegibles al plan médico de CFSE. Certificado de Seguro del Plan Médico 4

9 d) Los hijos que se reciban en el seno de la familia por virtud de la adjudicación de adopción o custodia total y permanente determinada por un Tribunal, son elegibles para los beneficios del plan médico sujetos a los mismos requisitos de elegibilidad como dependiente directo. El empleado(a) debe mostrar documentación que evidencie la adopción (Resolución o Sentencia de un Tribunal Local, Federal o Internacional) junto al certificado de nacimiento del menor. e) Hijos del empleado o su cónyuge, independientemente de su edad, que estén física o mentalmente incapacitados son elegibles como dependientes directos. La determinación de incapacidad será a base de la evaluación médica y criterio establecido por la Administración Federal del Seguro Social o un Tribunal. De esta evidencia no existir, deberá someter certificación médica que establezca la incapacidad (diagnóstico y evaluación médica), no se aceptan certificaciones emitidas por el Departamento de Educación. La cubierta será efectiva el primer día del mes siguiente de haber radicado la solicitud. f) En el caso de que los hijos(as) del empleado no vivan bajo el mismo techo que el empleado, éstos serán elegibles para obtener los beneficios del plan médico sujeto a las mismas disposiciones de los incisos anteriores. Si el hijo trabaja y su patrono le provee un plan médico, el asegurado principal deberá cancelar al dependiente. De no hacerlo obliga al empleado(a) a responder por el pago de la prima proporcional correspondiente a la clasificación que como asegurado disfrutaba por el beneficio del plan médico. El empleado será responsable de reembolsar a MCS todos los gastos incurridos por su dependiente, por los servicios utilizados por éste último, luego de perder la elegibilidad. g) Hijos que pierden su elegibilidad como dependientes directos pueden hacer un cambio como dependientes opcionales bajo el contrato del empleado, si cualifica como tal, o pueden ingresar al plan de pago directo que tenga disponible MCS, según sea el caso, dentro del período de tiempo establecido por ley, treinta (30) días a partir de la fecha en que pierde su elegibilidad como dependiente directo. h) La cubierta será efectiva el día primero del mes en curso si la solicitud se radica en la Oficina de Plan Médico de la CFSE no más tarde del día 15 del mes. Si la solicitud se radica del día 16 en adelante, será efectiva el primer día del mes subsiguiente al que radicó la solicitud. Luego de esta fecha el empleado no podrá ingresar al programa de salud hasta la próxima fecha de renovación. 4. Dependientes Opcionales a) Se considerarán como dependientes opcionales el padre y la madre del empleado elegible o el de su cónyuge, o hijos mayores de veintiséis (26) años. Deberá someter certificado de nacimiento si hay interrupción de cubierta por más de treinta (30) días. No incluye beneficios de maternidad, esterilización ni ortodoncia. b) Menores de veintiséis (26) años que residen con el empleado por orden de un Tribunal con custodia provisional o compartida o asignados por el Departamento de la Familia son elegibles como dependientes opcionales para los beneficios del plan médico. Es responsabilidad del empleado someter la evidencia del Departamento de la Familia o del Tribunal. c) El dependiente opcional que tenga sesenta y cinco (65) años o más deberá acogerse a las cubiertas A y B del Plan Federal Medicare, lo que le permitirá acogerse a la opción provista por el patrono, MCS Classicare CFSE Premium Grupal. Es responsabilidad del empleado cubierto demostrar en forma Certificado de Seguro del Plan Médico 5

10 satisfactoria a MCS, por conducto de la Oficina de Plan Médico, la elegibilidad de estos dependientes. d) En los casos de los dependientes opcionales mayores de sesenta y cinco (65) que no sean elegibles a las Partes A y B de Medicare, éstos podrán acogerse a la cubierta básica, gastos médicos mayores, dental y/o farmacia. La selección de cubiertas siempre deberá incluir la cubierta básica. Aplicarán las tarifas determinadas para dependientes opcionales. e) Otros dependientes pueden considerarse como opcionales luego de presentar solicitud FC2903 (certificación de la información incluida en la Planilla de Contribución sobre Ingresos o copia certificada de Sentencia del Tribunal que otorgue su custodia provisional o compartida, Certificación del Departamento de Servicios Sociales o Seguro Social sobre tutoría. f) El empleado podrá ingresar un dependiente opcional solo en la fecha de renovación del plan. g) El empleado podrá solicitar la cancelación de su dependiente opcional en cualquier momento durante la vigencia del contrato. El empleado será responsable de reembolsar a MCS todos los gastos incurridos por su dependiente opcional, por los servicios utilizados por éste último, luego de perder su elegibilidad. h) Los jubilados no podrán incluir dependientes opcionales bajo su contrato, excepto aquellos que así lo indiquen las disposiciones del Convenio Colectivo al cual pertenece. 5. Muertes a) Cuando cualquiera de las personas cubiertas muera durante la vigencia del programa, la solicitud de cambio para el cese de la cubierta deberá someterse dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que ocurrió la muerte; la cual deberá acreditarse con el Acta de Defunción, tarjeta de recordatorio de la funeraria, certificación de la funeraria u obituario. b) El cambio será efectivo el día primero del mes siguiente. c) El empleado o dependiente sobreviviente, deberá completar la solicitud de cambio para la terminación de la cubierta. De no hacerlo obliga al empleado(a) o sus dependientes a responder por el pago de la prima proporcional correspondiente a la clasificación que como asegurado disfrutaba por el beneficio del plan médico. El empleado o dependientes sobrevivientes serán responsables de reembolsar a MCS todos los gastos incurridos por la persona cubierta fallecida, por los servicios utilizados por éste último, antes del fallecimiento. 6. Otras Disposiciones a) El contrato de dependiente opcional no podrá tener mayores beneficios que el contrato del asegurado principal. b) Es responsabilidad del empleado o su dependiente notificar a MCS cuando algún miembro de su grupo familiar pierde elegibilidad al plan. El no hacerlo obliga al empleado(a) o su dependiente a responder por el pago que será facturado por mantener el beneficio en vigor sin tener derecho a ello. c) Jubilados que cancelan su contrato pierden la elegibilidad al plan médico ofrecido por la CFSE y no pueden volver a suscribirse. d) MCS asume todos los gastos médicos relacionados con el beneficio de maternidad a empleadas, esposas e hijas cubiertas, los cuales estén en Certificado de Seguro del Plan Médico 6

11 progreso al momento de entrar en vigor el Plan Médico, excepto para dependientes opcionales. 7. Conversión MCS deberá proveer a cualquier empleado, cónyuge, hijo(a) o dependiente que en algún momento haya sido elegible y haya estado suscrito en el Plan Médico de los Empleados de la CFSE (cuando cese su elegibilidad, o que sea reinstalado) sin evidencia de asegurabilidad y con todos sus derechos, a un contrato de Pago Directo que esté disponible, siempre y cuando así lo solicite dentro del término de treinta (30) días siguientes a la cancelación de la suscripción. 8. Cambios en Contratos de Suscripción Los cambios de cubierta podrán hacerse solamente durante el periodo de renovación del plan, excepto por las siguientes situaciones: a) Nacimientos b) Matrimonios c) Muertes d) Divorcio o separación en relación de convivencia e) Cancelación de dependiente opcional f) Cuando empleados que reciben aportación patronal solicitan y se les otorga licencia sin sueldo y cuando los que están en licencia sin sueldo regresan a sus funciones. 10. Periodo de Espera No existirá periodo de espera para condición física o enfermedad alguna, incluyendo maternidad. Empleados nuevos no estarán sujetos a periodos de espera. Certificado de Seguro del Plan Médico 7

12 Acceso a los Servicios Su plan de salud de MCS está diseñado para proveerle acceso a los servicios de salud. A. Servicios Médico/Hospitalario Modelos de Acceso a los Servicios Médicos Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Es un modelo de prestación de servicios de salud que consiste de un grupo de hospitales, médicos y otros proveedores quienes contratan con una aseguradora, patrono o algún grupo auspiciador para proveer servicios de cuidado médico a los asegurados. Usted tiene acceso directo y con libre selección tanto a su médico generalista, como a su especialista o sub-especialista. Para asegurarse que usted recibe los beneficios de su seguro de salud debe visitar a un proveedor de servicios dentro de la Red PPO de MCS. Certificado de Seguro del Plan Médico 8

13 Tabla de Co-pagos, Coaseguros y Deducibles Grupo: Beneficios Co-pagos, Coaseguros y Deducibles Hospitalización $30.00 Sala de Emergencia Accidente/Trauma Enfermedad $0.00 $20.00 Facilidad de Cirugía Ambulatoria $0.00 Visitas Médicas Generalista Especialista Sub-especialista Podiatras Terapia Física Terapia Respiratoria Quiropráctico (Primera visita) Quiropráctico (manipulaciones) Psiquiatra Psicólogo Oftalmólogo Optómetra Servicios de Laboratorio Servicios de Rayos X Pruebas Diagnósticas Especializadas (ambulatoria) Endoscopias en oficinas médicas Endoscopias en facilidades ambulatorias Vacunas Pruebas y vacunas de alergia Yeso, material y aplicación (ambulatorio) Gastos Médicos Mayores Deducible por Persona por año póliza Deducible por Familia por año póliza Coaseguro Beneficio máximo por año póliza por asegurado Pagará un 20% hasta el desembolso máximo de $3.00 $12.00 $12.00 $12.00 $5.00 $5.00 $5.00 $5.00 $12.00 $12.00 $12.00 $ % 20% 20% 20% 20% $5.00 $5.00 0% $ $ % $2,000,000 $2, por persona $4, por familia Luego de cumplir con estos desembolsos máximos, durante el año póliza, se reembolsará el cien por ciento (100%) Certificado de Seguro del Plan Médico 9

14 Dental Servicios de Diagnóstico y Preventivo -Mantenedores de Espacio Servicios Restaurativos menores y mayores Servicios de Endodoncia Servicios de Periodoncia Servicios de Cirugía Oral Prostodoncia (Prótesis) Ortodoncia Cubierto a través de reembolso hasta un máximo de $1,500 por vida por asegurado 0% 0% 20% 20% 20% 20% 20% 50% Farmacia Despacho por medicamentos agudos Bioequivalente Single Source Multi Source Despacho por medicamentos de mantenimiento Farmacias locales o por correo (hasta 90 días) Bioequivalente Single Source Multi Source Medicamentos fuera de recetario (OTC) - requiere receta con indicación de OTC. $0 $10 $30 $0 $10 $30 $0 Bioequivalente como primera opción. Si el asegurado escoge un medicamento multi source cuando existe un bioequivalente, pagará el copago del multi source más la diferencia en costo entre el multi source y el bioequivalente. Certificado de Seguro del Plan Médico 10

15 Definiciones A continuación se detallan las definiciones que corresponden a los términos utilizados en este certificado. De acuerdo con su uso en este certificado, el significado de cada término está limitado a la definición que se acompaña. 1. Acceso: Disponibilidad de todos los servicios de salud incluidos en el Plan, de forma tal que pueda cumplirse con las necesidades médicas de los asegurados. 2. Accidente: Situación que surge debido a causas externas violentas, repentinas o fortuitas, lejos del control de la persona asegurada, que ocurre mientras el seguro de la persona está en vigencia bajo este Certificado. No se consideran los servicios por accidentes que correspondan ser recibidos de acuerdo a las Leyes de Compensación por accidentes del trabajo, responsabilidad del asegurado, planes privados de compensación por accidentes en el trabajo, accidentes de automóvil (ACAA) y otros servicios disponibles con arreglo a leyes estatales o federales. 3. Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar: Una agencia u organización que provea un programa de asistencia médica en el hogar y que: a. Esté aprobada como Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar bajo Medicare, o b. Esté establecida y funcione de acuerdo con las leyes aplicables en la jurisdicción donde esté ubicada; y donde se requiera licencia, haya sido aprobada por la autoridad reguladora que tenga la responsabilidad de conceder tal licencia dentro de la ley, o c. Cumpla todos los requisitos siguientes: 1. Sea una agencia que se presente al público con el objetivo primordial de proveer un sistema que preste asistencia médica en el hogar Ilevando al hogar servicios de sostenimiento. 2. Tenga un administrador de horario completo. 3. Mantenga registros escritos de los servicios que se proveen a los pacientes. 4. Su personal incluya por lo menos un(a) enfermero(a) graduado(a) registrado(a) (R.N.). 5. Sus empleados estén afianzados y provea seguro de conducta profesional impropia y responsabilidad de negligencia profesional. 4. Aparatos Ortopédicos: Aquellos que se utilizan después de una corrección quirúrgica o mecánica de las desviaciones, deformidades y fracturas en general. 5. Aparatos Ortóticos: Aditamentos externos que restringen, eliminan o redirigen el movimiento de una parte débil o enferma del cuerpo, como por ejemplo: abrazaderas, bracer, corset, férula, yesos para ligamentos lastimados, etc. 6. Ambulancia: Vehículo de motor, debidamente autorizado por la Comisión de Servicio Público de Puerto Rico, para transportar personas a facilidades de salud en casos de emergencias médicas. 7. Año Póliza: Periodo de doce (12) meses a partir de la fecha de efectividad del contrato. 8. Área de Servicio: Área dentro de la cual la persona asegurada recibirá la mayoría de los servicios médicos y hospitalarios. En este plan médico, el área de servicio significa Puerto Rico, ya que los beneficios provistos en el mismo están disponibles sólo para aquellas personas que viven permanentemente en Puerto Rico. Certificado de Seguro del Plan Médico 11

16 9. Asegurado/Beneficiario: Cualquier persona incluida en un contrato de suscripción. 10. Asignación de Beneficios: Es cuando la MCS autoriza al asegurado a que pague directamente a un proveedor los beneficios a los cuales el asegurado tiene derecho mediante reembolso. 11. Asistencia Quirúrgica: Cuando un médico licenciado asiste activamente al cirujano principal en la realización de un procedimiento quirúrgico cubierto, que por su complejidad garantiza la necesidad de la asistencia. Este servicio deberá ser pre-autorizado por el Programa de Pre-autorizaciones de MCS. 12. Beneficio Máximo: Cantidad máxima de beneficios a pagarse por vida. 13. Cargo Acostumbrado: Un cargo es acostumbrado cuando está dentro del conjunto de cargos usuales facturados por un servicio determinado por la mayor parte de los médicocirujanos o proveedores de servicio con adiestramiento y experiencia similar dentro de un área determinada. 14. Cargo Razonable: Significa una cantidad medida y determinada al comparar el cargo facturado con los cargos que corrientemente se facturan por servicios y suministros provistos a personas con condiciones médicas similares en la localidad en que se provea dicho servicio o suministro, excepto en Puerto Rico. 15. Cargo Usual: El cargo usual es el cargo más frecuente de un médico-cirujano o proveedor de servicios particular a los pacientes por un servicio determinado. 16. Centro de Cirugía Ambulatoria: Un establecimiento especializado: a. Donde la ley reglamente tal facilidad, que haya obtenido la licencia de la autoridad reguladora cuya responsabilidad sea ceder tales licencias bajo las leyes de la jurisdicción en que esté ubicado; o b. Donde la ley no reglamente tal facilidad, que cumpla todos los requisitos siguientes: 1. Esté establecido, equipado y dirigido de acuerdo con las leyes aplicables en la jurisdicción donde se encuentra ubicado primordialmente para el propósito de ejecutar procedimientos quirúrgicos. 2. Funcione bajo la supervisión de un doctor en medicina (M.D.) con licencia para ejercer su profesión, que dedique un horario completo a tal supervisión y permita la ejecución de procedimientos quirúrgicos únicamente por un médico calificado, quien a la fecha en que se ejecuten tales procedimientos tenga el privilegio de ejecutarlos también en por lo menos un hospital (según se define) en la región. 3. Requiera en todos los casos, excepto en los que solamente requieran anestesia local, que un anestesiólogo con licencia administre la anestesia y permanezca presente durante todo el procedimiento quirúrgico. 4. Provea por lo menos dos (2) salas de operaciones y por lo menos una sala de recuperación post-anestesia; esté equipado para llevar a cabo exámenes de diagnóstico de radiografías y laboratorio; y disponga de personal adiestrado y equipos necesarios para atender las emergencias previsibles, que incluya un desfibrilador, un juego de traqueotomía y un banco de sangre u otro suministro, pero sin limitarse a ellos. 5. Provea los servicios a horario completo de uno(a) o más enfermeros(as) graduados(as) registrados(as) (R.N.) para la asistencia de pacientes en las salas de operaciones y en la sala de recuperación post-anestesia. Certificado de Seguro del Plan Médico 12

17 6. Mantenga un contrato escrito con por lo menos un hospital en la región para la aceptación inmediata de los pacientes que tengan complicaciones o requieran una hospitalización post-operatoria. 7. Mantenga un registro médico adecuado, para cada paciente, el cual contenga un diagnóstico de admisión que incluya, para todos los pacientes, excepto aquellos que se sometan a un procedimiento con anestesia local, un informe de examen preoperatorio, historial clínico y pruebas de laboratorio o radiografías, un informe operatorio y un resumen del alta del paciente. 17. Cirugía Cosmética: Es la cirugía que está dirigida únicamente a mejorar la apariencia individual y no a restaurar funciones o corregir deformidades. La cirugía puramente cosmética no se convierte en cirugía reconstructiva por razones de naturaleza siquiátrica o sicológica. 18. Cirugía Reconstructiva: Es la cirugía que se lleva a cabo en estructuras anormales del cuerpo con intención de mejorar defectos en función y apariencia que hayan sido resultado de defectos congénitos, enfermedades o traumas. 19. Cirujano Dentista: Significa un odontólogo legalmente autorizado, por la entidad gubernamental designada para tales propósitos, a practicar la profesión de cirujanodentista. 20. Cirujano Dentista no Participante: Significa un cirujano dentista con licencia regular que no haya firmado contrato con la compañía administradora para prestar servicios dentales. 21. Cirujano Dentista Participante: Significa un cirujano-dentista con licencia regular expedida por la entidad gubernamental designada para estos propósitos y miembro bonafide del Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico, que haya firmado contrato con MCS para prestar servicios dentales. 22. Coaseguro: Cantidad porcentual establecida en el contrato para ser pagada por el asegurado al momento de recibir los servicios y es relativa al costo del mismo. 23. Contrato/Contrato de Suscripción: Establece la relación contractual entre el empleado elegible de la CFSE y el asegurador, para que éste provea los servicios de cuidado de salud especificados a los asegurados. 24. Contrato Familiar: Provee el beneficio del plan médico a los empleados que cumplen con los requisitos de elegibilidad, a su cónyuge, a sus dependientes directos y opcionales. 25. Contrato Individual: Provee el beneficio del plan médico al empleado que cumple con los requisitos de elegibilidad sin incluir al cónyuge. 26. Cónyuge: Persona con la cual el empleado elegible se encuentra casado luego de haber cumplido con las ceremonias y formalidades exigidas por la ley. 27. Consensual: La CFSE habrá de reconocer relaciones consensuales mediante criterio propio de cualificación por conducto de Declaración Jurada que estipule que han estado conviviendo por un periodo mínimo de dos (2) años. Certificado de Seguro del Plan Médico 13

18 28. Co-pago: Porción que paga el asegurado del Plan Médico para completar el costo del servicio médico y no es reembolsable por el asegurador. 29. Credencialización: Proceso mediante el cual se verifica la documentación sometida por el médico y otros profesionales de la salud que evidencie sus calificaciones para ejercer su profesión en Puerto Rico, los privilegios de hospital, su experiencia profesional y cualquier otro criterio relevante que establezca el asegurador. 30. Cubierta de Servicio: Servicios de salud a que tienen derecho los asegurados, de acuerdo a la póliza expedida por el asegurador. 31. Deducible: Cantidad fija establecida en el contrato a ser pagada por el asegurado al momento de recibir los servicios. 32. Dependientes Directos: El cónyuge del empleado elegible, los hijos(as) menores de veintiséis (26) años y/o del cónyuge, hijos(as) adoptados y/o reconocidos legalmente y menores de veintiséis (26) años que residan con el empleado(a) por orden de un Tribunal con jurisdicción y/o el Departamento de la Familia conforme a las reglas de elegibilidad establecidas por la CFSE, y/o el hijo(a) del empleado(a) y/o su cónyuge, independientemente de su edad, que esté física o mentalmente incapacitado. 33. Dependientes Opcionales: El padre y la madre del empleado elegible o los de su cónyuge y los hijos mayores de veintiséis (26) años, si cualifican como tal. Se requerirá que el empleado(a) someta evidencia acreditativa sobre los dependientes tales como: Copia certificada de la Planilla sobre Contribuciones sobre Ingresos (Formulario FC2903), Certificación del Seguro Social sobre tutoría, Resolución del Tribunal como tutor, Certificación de Servicios Sociales o cualquier otro documento que la CFSE determine. 34. Determinación de Incapacidad: Será basada en una opinión médica según criterios establecidos por la Administración Federal del Seguro Social y deberá proveerse evidencia médica a tales efectos. 35. Diagnóstico: Determinación de una enfermedad por los signos que le son propicios. 36. Emergencias Médico Agudas: Significa la presentación súbita e imprevista de una condición que requiera asistencia médica o quirúrgica. Dicha asistencia debe ser recibida inmediatamente después de presentarse la condición, o lo más pronto que sea posible. En ningún caso luego de veinticuatro (24) horas de haberse presentado la condición se considerará como emergencia médico aguda. 37. Empleado Elegible: Todo empleado (a) de la CFSE que ésta declare elegible para recibir beneficios del plan médico. 38. Enfermedad: a. Cualquier enfermedad no ocupacional contraída por cualquier persona cubierta; pero las enfermedades por las cuales los hospitales estén impedidos de admitir al paciente, por ley o reglamentación, una vez dichas enfermedades hayan sido diagnosticadas, no estarán cubiertas bajo este programa. Certificado de Seguro del Plan Médico 14

19 b. La maternidad y las condiciones secundarias y relacionadas al embarazo se considerarán como enfermedades para la cubierta que ofrece este programa, sujeto a las siguientes condiciones: 1. Que los servicios se presten a la empleada cubierta, la esposa del empleado elegible que esté cubierta en el contrato o dependientes directos elegibles. 2. Cualquier servicio prestado con motivo de aborto provocado no está cubierto, excepto en casos que el aborto se provoque con fines terapéuticos, pero únicamente si la maternidad en el caso específico de dicho aborto está cubierta por este programa. 39. Equipo Médico Duradero: Equipo que puede utilizarse repetidamente. Su uso principal es servir un propósito médico y solamente es útil a la persona con enfermedad o lesión. Este debe ser apropiado para usarse en el hogar del paciente y su necesidad médica deberá ser certificada. No incluye equipo que sirva una función de conveniencia solamente. 40. Escala de Beneficios Médicos: Escala a base de la cual se pagarán los servicios cubiertos por este programa y recibidos por la persona cubierta, cuando dichos servicios no puedan pagarse bajo el concepto de cargos usuales, acostumbrados y razonables. La escala de beneficios médicos aplicará en Puerto Rico. 41. Enfermeras Especiales: Aquel profesional de grado asociado o bachillerato en Ciencias de Enfermería. 42. Estudio: Indagación exacta y cuidadosa de las circunstancias de una cosa, hecho o condición. 43. Gastos Efectivos: Cualquier gasto médico cubierto aplicable al deducible anual en efectivo para un año póliza, excepto los gastos por condiciones mentales en ambulatorio. La porción del 20% de los gastos médicos cubiertos, responsabilidad de la persona elegible, se considera como un gasto efectivo. 44. Hospital: Institución legalmente autorizada a operar como tal y que provea cuidado de enfermeras graduadas veinticuatro (24) horas diarias y facilidades proporcionadas para diagnóstico y tratamiento por médico-cirujanos. 45. Hospitalización Siquiátrica Parcial: Se refiere a las instalaciones y servicios organizados y autorizados para el cuidado de pacientes con condiciones mentales, que requieren atención hospitalaria a través de programas diurnos o nocturnos, los cuales cubren periodos diarios menores de veinticuatro (24) horas. 46. Implante: Artefacto interno que reemplaza un órgano o un miembro del cuerpo tales como: reemplazo de rodilla, válvula etc. 47. Incapacidad Total: La completa incapacidad del empleado para ejecutar alguna o todas las obligaciones de su ocupación o empleo; y la completa incapacidad de su dependiente para ejecutar las actividades normales de una persona de la misma edad y sexo. 48. Laboratorio: Institución legalmente autorizada por las autoridades correspondientes para prestar los servicios. Certificado de Seguro del Plan Médico 15

20 49. Lesiones: Cualquier lesión accidental que sufra la persona cubierta, que no sea un accidente automovilístico o del trabajo y que requiera tratamiento médico y servicios de hospital. 50. Materiales o Suministros Médicos o Servicios Ancilares: Aquellos que, por sus características diagnósticas o terapéuticas, son esenciales para la efectividad del plan de cuidado ordenado por el médico para el tratamiento o diagnóstico de la enfermedad o lesión del paciente. Ejemplos de estos servicios son: laboratorios, radiología, terapias, etc. 51. Medicare: Ley Federal sobre el Seguro de Salud para las Personas de Edad Avanzada, Título XVIII de las enmiendas del 1965 a la ley del Seguro Social según constituido o enmendada posteriormente. 52. Medicina Deportiva: Rama de la medicina que trata las enfermedades y lesiones que resulten de actividades deportivas; que incluya la fase preventiva y preparatoria necesaria para mantener una buena forma física y mental. 53. Medicina (Medicamento): Significa (a) cualquier sustancia que por ley federal se requiera que su etiqueta indique la frase Caution: Federal Law prohibits dispensing without prescription e (b) Insulina. 54. Medicinas (Medicamentos) de Mantenimiento: Significa productos para la diabetes incluyendo insulina, medicamentos para la tiroide y sus derivados, nitroglicerina, diuréticos, preparaciones de digital, hipotensores, bloqueadores, anticonvulsivos, anticoagulantes, antiartríticos, vasodilatadores, hipoglicemia, hormonas de sexo, hemorreológicos, analgésicos y antiinflamatorios, antagonista H2, prostigmin, mestignon y drogas anti- Parkinson. 55. Medicinas (Medicamentos) Genéricos/Bioequivalentes: Significa el nombre químico o nombre no comercial de aquellos medicamentos que contienen los mismos ingredientes activos y son idénticos en sus potencias, forma de dosificación, vías de administración, biodisponibilidad y se consideran terapéuticamente equivalentes. 56. Marca Registrada: Significa medicinas que se ofrecen al público bajo un nombre comercial o marca de fábrica. 57. Medicina Repetida (Refill): Significa una receta de medicinas que se repita por indicaciones escritas del médico-cirujano. Aquellas medicinas recetadas por un cirujanodentista no podrán ser repetidas. 58. MCS: Organización contratada para proveer a los empleados, jubilados y sus dependientes los beneficios estipulados en el Plan Médico de la CFSE. 59. Medicina Deportiva: Aquella rama de la medicina que trata las enfermedades y lesiones que resultan de actividades deportivas, incluye la fase preventiva y preparatoria necesaria para mantener un buen estado de salud físico y mental. Certificado de Seguro del Plan Médico 16

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