Conozca su derecho de paridad

Transcripción

1 Conozca su derecho de paridad Produced by:

2 Paridad Paridad Federal Federal 1. Qué es la paridad de la salud mental? Paridad de la salud mental en general se refiere al concepto de que las agencias de seguros deben ofrecer la misma cobertura para el tratamiento de la salud mental / de la sustancia trastorno mental (MH / SUD) como lo hacen para el tratamiento médico y quirúrgico general. 2. Qué leyes federales rigen la paridad de la salud mental? En el 2008, se aprobó la ley federal de Wellstone Domenici de Paridad de Salud Mental y la Ley de Equidad para la Adicción (MHPAEA) para hacer frente a la paridad. Finales regulaciones provisionales federales fueron publicadas el 2 de febrero de 2010 al proporcionar orientación adicional sobre la aplicación de la MHPAEA. No finales regulaciones fueron publicadas, pero afectan los planes necesarios para cumplir con las finales regulaciones provisionales. Juntos, MHPAEA y esas normas constituyen las leyes de la ley de paridad federal más importantes y reglamentos (la ley de paridad federal). 3. Cuándo se requiere que los planes se cumplan con la ley de paridad federal? Se requieren que los planes se cumplan con la ley de paridad federal a partir de los años del plan a partir del /después del 1ro. de julio del 2010 (es decir, si un año del plan se inició el 1ro. de enero de 2011, el plan tenía hasta esa fecha para cumplir). Ahora todos los planes afectados deben ser cumplidos. 4. Aplica la ley de paridad federal a todos los planes de salud? No. La ley de paridad federal aplica a los planes patrocinados por los dueños de empresas privadas y agencias públicas con 51 o más empleados, incluidos los acuerdos de autoasegurados y totalmente asegurados. La ley de paridad federal también se aplica a los proveedores de seguros de salud que venden cobertura a los dueños de empresas con 51 o más empleados. Además, conforme a la Ley de Protección y Cuidado de Salud Asequible al Paciente, efectiva en 2014, todos los planes de seguros venden dentro y fuera del intercambio - a disposición de los individuos y las pequeñas empresas con 50 o menos empleados estatales se les requerirá cumplir con la paridad. 5. La ley de paridad federal aplica a Medicaid? Organizaciones de atención administrada por Medicaid, así como el Programa de Plan de Seguro Médico Infantil estatal (CHIP), deben cumplir con la ley de paridad federal. La Ley de Asistencia Asequible también requiere referencia a Medicaid y planes de referencia equivalente (también conocidos como planes de beneficio Alternativo Medicaid) para cumplir con la ley de paridad federal, independientemente de si los servicios se prestan en un arreglo de cuidado administrado. Todos los beneficiarios de Medicaid recién elegibles serán inscritos en un punto de referencia o el plan del índice de referencia equivalente.

3 6. Cuáles son los ejemplos de requerimientos financieros? Los deducibles Co -pagos Co -seguro Gastos máximos de su bolsillo 7. Cuáles son los ejemplos de limitaciones de tratamiento? Los límites anuales, episodio, de toda la vida, día y límite de visita. Normas de gestión médica que limitan los beneficios con base en la necesidad médica, la idoneidad médica, o si el tratamiento es experimental Diseño de Formulario En primer lugar - fallar o políticas de terapia escalonada Normas para la admisión proveedor para participar en una red Los métodos para la determinación del Plan cargos usuales, acostumbrados y razonables Exclusiones basado en la no realización de curso de tratamiento 8. Pueden los estados tener sus propias leyes de paridad de Salud Mental? Sí. La ley de paridad federal crea una " base" para que los estados se basen en lo que los estados creen que es apropiado. En otras palabras, los estados pueden crear restricciones adicionales a las aseguradoras a través de sus propias leyes de paridad estatales. Las leyes estatales sólo se anticipan si impiden la aplicación de MHPAEA. Ley de Paridad Federal 1. Tiene Illinois una ley de paridad del estado? Sí. El Gobernador Quinn firmó el Proyecto de ley de paridad de Salud Mental de Illinois en la ley del 18 de agosto del 2011 (Ley de paridad de Illinois). La ley de paridad de Illinois aporta en Illinois en conformidad con la ley de paridad federal y establece nuevos requisitos por los planes afectados de salud. 2. Cuándo planes deben cumplir con la ley de paridad de Illinois? Cada compañía de seguros que modifica, proporciona, cuestiona, o renueva grupos grandes (50 empleados) de póliza de accidentes y salud en Illinois a partir del 18 de agosto del 2011 debe cubrir serias enfermedades mentales y abuso de sustancias de los tratamientos de trastorno, según se define en la última versión de DSM. Además, esta cobertura debe cumplir con Illinois y La ley de paridad federal. Además, cada compañía de seguros que modifica, proporciona, cuestiona, o renueva una póliza de grupo, de grupos de cualquier tamaño, de accidente y de seguro de salud en Illinois a partir del 18 de agosto del 2011 debe ofrecer la salud mental (SM) y el trastorno por consumo de sustancias (SUD) beneficios para el empleador de cada grupo. Le corresponde entonces al empleador (de un grupo pequeño) elegir si se debe incluir algunos o todos los beneficios de MH / SUD. Cualquier beneficios de MH / SUD a que el empresario que opte por cubrir debe ser cubierto en paridad.

4 3. Cómo funciona exactamente la ley de paridad de Illinois relaciona con la ley de paridad federal? La ley de paridad de Illinois supera los requisitos de la ley de paridad federal. Por ejemplo, la ley de paridad federal no impone ninguna obligación positiva a las aseguradoras para cubrir los beneficios de uso de sustancias de trastorno. Bajo la ley de paridad de Illinois, sin embargo, los planes de empleador que cubren 51 o más empleados deben cubrir el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias. 4. La ley de paridad de Illinois se aplica a las pólizas de seguros individuales? Antes del 1ro de enero del 2014: La ley de paridad de Illinois sólo se aplica a los planes de salud de grupo. Por otra parte, los mandatos de cobertura de seguros (que se describen más adelante) en la ley de paridad de Illinois no se aplican a los planes que cubren 50 o menos empleados. Sin embargo, se requieren póliza de HMO individuales para proporcionar los siguientes beneficios de acuerdo con el Código Administrativo de Illinois (h): Diez días de hospitalización atención de salud mental por año. El cuidado en un hospital de día, no hospitalario o ambulatorio intensivo modo residencial que puede ser sustituido en una base de dos a uno para los servicios de hospitalización que se considere apropiado por el médico de atención primaria. Veinte visitas individuales ambulatorias para el cuidado de la salud mental por afiliado por año, según sea apropiado para la evaluación, el tratamiento a corto plazo y los servicios de intervención de crisis. Visitas de grupo ambulatorio de atención de salud mental que pueden ser sustituidos en una base de dos a uno para las visitas de atención de salud individuales mentales según se considere apropiado por el médico de atención primaria. Después del 1ro de enero de 2014: La Ley de Protección y Cuidado de Salud Asequible al Paciente extiende específicamente La ley de paridad federal para grupo pequeños y los mercados individuales. Todos esos planes que deben incluir la cobertura para la salud mental (SM) y los servicios de consumo de sustancias trastorno (SUD), incluyendo el tratamiento de salud del comportamiento, de acuerdo con las leyes de paridad. Debido a que el plan de referencia Illinois cubre estos beneficios, las compañías tendrán que cubrirlos o suplente en beneficios de igual valor dentro de la categoría de una manera no discriminatoria.

5 5. Lo que los trastornos por consumo de sustancias están cubiertos por La ley de paridad de Illinois? La ley de paridad de Illinois define el " abuso de sustancias ", como los siguientes trastornos: trastornos por consumo de sustancias trastornos por dependencia de sustancias Los trastornos inducidos por sustancias Antes del 1ro de enero 2014: A no ser exentos, grupo de Illinois que planean emplear 51 o más empleados deben cubrir el tratamiento de los tres de estos diagnósticos. Después del 1ro de enero de 2014: Como se mencionó anteriormente, la Ley de Protección y Cuidado de Salud Asequible al Paciente extiende específicamente la ley de paridad federal para grupos pequeños y los mercados individuales. Todos esos planes deben incluir la cobertura para el uso de sustancias trastorno servicios (SUD), de conformidad con las leyes de paridad. Además, debido a que el plan de referencia Illinois cubre estos beneficios, las compañías tendrán que cubrirlos o suplementar los beneficios de igual valor dentro de la categoría de una manera no discriminatoria. 6. Hay un mandato en La ley de paridad de Illinois? Sí. Bajo La ley de paridad de Illinois, a menos que un plan está exento (es decir, debido a que el plan es asegurado por sí mismo o se escribió fuera del estado), se requiere que los planes de empleadores grandes (que abarcan 51 o más empleados) cubran las siguientes enfermedades mentales y el uso de sustancia de trastornos en cada año: 45 días de tratamiento hospitalario; y 60 visitas de pacientes externos, incluidos los grupos y tratamiento ambulatorio individual 7. Entiendo que hay mandatos de cobertura para pacientes hospitalizados y ambulatorios de uso de sustancias de tratamiento de desorden bajo La ley de paridad de Illinois, pero Se les requiere a las personas aseguradas estar cubiertos por el tratamiento residencial para los trastornos de consumo de sustancias? Sí. Se requiere que a la medida los asegurados cubran el consumo de sustancias del tratamiento del desorden de hospitalización, también están obligados a cubrir el tratamiento residencial. La ley de paridad de Illinois establece que para los trastornos por consumo de sustancias, el tratamiento en un centro de tratamiento residencial que esté autorizado por el Departamento de Salud Pública o el Departamento de Servicios Humanos, División de Alcoholismo y Abuso de Sustancias debe considerar el tratamiento como paciente interno para fines de cobertura obligatoria en virtud de la ley de paridad de Illinois.

6 8. Puede mi compañía de seguros negarse a cubrir los servicios prestados por determinados profesionales o centros? No. La ley de paridad de Illinois establece que las agencias de seguro deben cubrir el tratamiento por el profesional de la salud a la elección de los asegurados - incluyendo cualquier profesional con licencia o certificación en un programa de licencia de conformidad con la Ley de Dependencia de Illinois de Alcoholismo y Otras Drogas y siempre que el trastorno o afección tratada este cubierto por la póliza y el profesional de la salud este autorizado para proporcionar dichos servicios en virtud de los Estatutos de la ley Illinois y de acuerdo con los principios aceptados de su profesión. 9. Bajo La ley de paridad de Illinois las agencias de seguros autorizados pueden imponer límites de por vida en el número de días de tratamiento cubiertos? No. Una agencia de seguro de Illinois no puede incluir un límite de por vida en el número de días de tratamiento hospitalario o el número de días de visitas de pacientes ambulatorios cubiertos por el plan. La administración de medicamentos no cuenta como visitas ambulatorias a los efectos de este cálculo. 10. Mi compañía de seguros sólo cubre los tratamientos que son "médicamente necesarios. " Cómo se determinará la necesidad médica para los trastornos por consumo de sustancias en virtud de la ley de paridad en Illinois? Bajo La ley de paridad de Illinois, las determinaciones de necesidad médica para los trastornos por consumo de sustancias se deben hacer de acuerdo con criterios de ubicación adecuados establecidos por la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM). Estos criterios objetivos coinciden con la intensidad de servicio a la gravedad de la enfermedad en un proceso continuo de atención, prescriben un nivel de tratamiento que se pueden lograr los objetivos de forma segura, y proporcionar un marco en el que los resultados clínicos y de costo-beneficio pueden ser evaluados. Criterios diferentes se utilizan para los adultos y los niños. 11. Si los criterios ASAM son los criterios de necesidad médica para los trastornos por consumo de sustancias, cuáles son los criterios de necesidad médica para la enfermedad mental grave? Enfermedad mental grave se define en virtud de la ley de paridad de Illinois para incluir las siguientes enfermedades psiquiátricas definidas en la edición más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM ) publicado por la Asociación Psiquiátrica Americana : La esquizofrenia, Trastornos psicóticos paranoides y otras, Trastornos bipolares ( hipomaníaco, maníaco, depresivo, y mixto), Trastornos depresivos mayores ( episodio único o recurrente ), Trastornos esquizo afectivos ( bipolar o depresión ), Trastornos generalizados del desarrollo, Trastornos obsesivo- compulsivos, La depresión en los niños y la adolescencia, Trastorno de pánico, Trastornos de estrés post -traumático(aguda, crónica o con retraso en el inicio),y

7 La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La ley de paridad de Illinois también establece que al formular una determinación de la necesidad médica para una modalidad de tratamiento para una enfermedad mental grave, el asegurador debe hacer la determinación de una manera que es consistente con la forma utilizada para hacer esa determinación con respecto a otras enfermedades o enfermedades cubiertas en virtud de la política, incluyendo un proceso de apelación. Acceso para Preguntas de Cuidados bajo la Ley de Paridad 1. Ya he alcanzado mi deducible debajo mi plan de seguro por el año. Ahora mi aseguradora me dice que tengo que pagar otro deducible para mi tratamiento de SUD (Trastorno por uso de sustancias). Se permite esto? No. Bajo la ley de paridad federal de Illinois, las aseguradoras afectadas no podrán exigir que los asegurados paguen deducibles separados para el tratamiento médico / quirúrgico y tratamiento MH / SUD. 2. Puede mi compañía de seguros negarse a cubrir mi tratamiento de SUD porque no he completado un nivel más bajo del tratamiento de primera? No. Bajo la ley de paridad federal y Paridad Illinois, que requiere a los participantes a fallar en una forma de terapia antes de autorizar otro nivel de la terapia, o la imposición de una " primera violación de la política, " sería la prohibición de tratamientos limitados (salvo que se imponga la misma condición médica / beneficios quirúrgicos en la misma clasificación - no es probable). 3. Puede mi compañía de seguros negarse a cubrir mi consumo de sustancias del tratamiento del desorden porque no he logrado previamente completar un tratamiento en curso? No. Al negarse a cubrir la atención debido a que un paciente ha fallado previamente completar un tratamiento en curso sería una limitación al trato prohibido por la ley de Paridad Federal o la ley de paridad de Illinois (a menos que se impone la misma condición en los beneficios médicos / quirúrgicos en la misma clasificación - no es probable). 4. Mi compañía de seguros se niega a cubrir mi tratamiento MH / SUD porque no he agotado todos mis beneficios de EAP. Está esto permitido? No. Bajo la ley de paridad de Illinois, un plan no puede exigir un beneficiario de agotar todos sus / sus beneficios EAP antes de acceder al programa de gastos médicos mayores MH / SUD. 5. Mi compañía de seguros requiere autorización previa para todos mis beneficios MH / SUD. Está esto permitido? Quizás. Bajo la ley de la ley de paridad federal, un plan no puede exigir autorización previa para un beneficio MH / SUD a menos que el plan requiere autorización previa para la mayor parte de los beneficios médicos / quirúrgicos en la misma clasificación. Por ejemplo, un plan no puede exigir autorización previa dentro de la red de tratamiento residencial para un tratamiento de SUD (trastorno

8 por uso de sustancia) a menos que el plan también requiera autorización previa dentro de la red de servicios médicos / quirúrgicos para pacientes hospitalizados. Recuerde que, en bajo la ley de paridad de Illinois, tratamiento residencial se considera un tratamiento hospitalario. 6. Qué pasa si mi plan dice que sólo cubre el tratamiento de hospital, no el tratamiento residencial? Qué preguntas debo hacer? Como se describió anteriormente, La ley de paridad de Illinois requiere la mayoría de planes para cubrir un mínimo de 45 días de tratamiento hospitalario. La cobertura para el tratamiento hospitalario se define para incluir la cobertura para el tratamiento en un centro de tratamiento residencial con licencia. Para determinar si su plan está exento de este requisito, comience por preguntar si el plan fue escrito en Illinois. En caso afirmativo, confirmar que el plan cubre 51 o más asegurados, que no es un plan de auto- asegurado y que no es un plan de atención médica administrada. Si el plan responde que sí a todas estas preguntas, es requerido por la ley de paridad de Illinois cubrir el tratamiento residencial para un tratamiento de SUD en un centro residencial de la misma manera que cubra el tratamiento hospitalario. Si la respuesta a cualquiera de las preguntas anteriores es no, el plan no está obligado a cubrir el tratamiento residencial basado en el mandato en la ley de paridad de Illinois. Sin embargo, la ley de paridad federal prohíben las limitaciones de tratamiento inadmisibles y usted debe preguntarse si su plan cubre el tratamiento residencial para el tratamiento de SUD de la misma manera que el tratamiento hospitalario de los trastornos médicos / quirúrgicos. 7. Tengo que ir a desintoxicación por primera vez en un hospital para ser aprobado para el tratamiento residencial? Bajo la ley de paridad de Illinois, tratamiento residencial se considera un tratamiento hospitalario. Por consiguiente, un plan no puede imponer una limitación en el tratamiento residencial para tratamiento de SUD que no impone a tratamiento hospitalario por servicios médicos / quirúrgicos. Dado que los planes no imponen ningún requisito de que es similar a la desintoxicación de los asegurados antes de ser admitidos para el tratamiento hospitalario de los servicios médicos / quirúrgicos, los planes no pueden imponer esta obligación a los asegurados antes de ser admitidos a tratamiento residencial. Aunque la ley de paridad de Illinois no se aplica, la ley de paridad federal prohíbe que los planes se impongan a condiciones en el acceso a tratamiento residencial si no se imponen las mismas o similares condiciones en el acceso a tratamiento hospitalario de los trastornos médicos / quirúrgicos. Tal condición puede constituir una limitación al trato inadmisible. 8. Qué pasa si mis derechos han sido violados? Con quién me quejo? Si usted cree que sus derechos han sido violados, debe iniciar una apelación a su plan de salud que cumpla con las políticas y procedimientos para las apelaciones de su plan. Si su plan es nuevo (llegó a existir después de 23 de marzo 2010 o ha realizado cambios significativos en los costos del plan de beneficios a partir del 23 marzo de 2010), se requiere que su plan de salud para ofrecerle un proceso de apelación interno que cumple con ciertos requisitos mínimos establecidos en la Ley de Asistencia Asequible. Los requisitos específicos se pueden ver aquí:

9 Si usted no está satisfecho con la decisión de su plan de salud después de completar el proceso interno de revisión del plan, usted puede presentar una solicitud de revisión externa con el Departamento de Seguros de Illinois. Para obtener más información, por favor visite: 9. Debo notificar al Departamento de Seguros de Illinois mi queja? Sí. Las quejas relativas a los planes totalmente asegurados que están escritas en Illinois (es decir, los planes que están regulados por el Código de Seguros de Illinois) deben hacerse al Departamento de Seguros de Illinois. Si usted es un consumidor, una forma de queja del consumidor se puede completar en línea aquí: Si usted es un profesional de la salud, debe completar un formulario de queja con el médico que se puede encontrar aquí: 9. Qué pasa si mi plan es asegurado por sí mismo? Con quién me quejo? Los planes auto -asegurados suelen tener un proceso interno de revisión de la denegación de reclamaciones. Los miembros deben consultar su manual de miembro para los procedimientos apropiados de apelación. Las quejas relativas a los planes de auto seguro también pueden ser dirigidas a su miembro del Congreso y / o el Departamento de Trabajo de EE.UU. 10. Debo reportar la violación a mi empresa? Si usted trabaja para una empresa, es posible que también desee considerar la posibilidad de contactar a su Departamento de Recursos Humanos. Su empresa puede ofrecer asistencia para hacer frente a su plan y es importante que su empresa sea consciente de que el plan no cumple con sus necesidades. Aunque no respondemos a las quejas de violación de paridad, IADDA monitorea activamente violaciones de paridad que se producen en Illinois. Si usted siente que sus derechos han sido violados de paridad, por favor escriba a IADDA iadda@iadda.org incluyendo un resumen de la situación. Por favor, ponga " Violación de paridad " en la línea de asunto de su correo electrónico. Además, consulte las páginas 8-9 para obtener más información sobre cómo presentar una queja ante las agencias federales y estatales que se ocupan de Violaciones de paridad. Al enviar su información a IADDA, usted está de acuerdo que pueda ser utilizada o revelada por IADDA y no será protegido por HIPAA, 42 CRF Par 2, u otras leyes de confidencialidad estatales o federales.

10 Publicado en Julio 2013 por el Illinois Alcoholism and Drug Dependence Association and Community Behavioral Healthcare Association of Illinois. The IADDA and CBHA Miembros de la Directiva desean agragradecerle a los abogados de Popovits and Robinson por las horas donadas al servicio comunitario y el proyecto publico educacional