Plan Médico 2011 de Cornell University para el Equipo y la Facultad del Observatorio de Arecibo

Transcripción

1 Plan Médico 2011 de Cornell University para el Equipo y la Facultad del Observatorio de Arecibo La tabla siguiente es un resumen de la cubierta del plan médico diseñada bajo la póliza de Triple-S. Beneficio Cubierta Básica Gastos Médicos Mayores Deducible (por año calendario) Individual Familiar Ninguna $100 $300 Máximo de por vida Ilimitada Ilimitada Desembolso máximo por año (incluye deducible) Individual Familiar Gastos Médicos Mayores (definición) Ninguna $2,000 $4,000 La cubierta de Gastos Médicos Mayores le aplica a los servicios fuera de la Isla y a los servicios que no están contratados bajo la cubierta básica. Servicios fuera de Puerto Rico Servicios fuera de la red en Puerto Rico Servicios Ambulatorios Pruebas de Alergia Cubiertas al 100%, máximo de 50 por año póliza Los servicios elegibles están cubiertos al 80% de las tarifas contratadas con los proveedores de Blue Shield Blue Cross después de pagar el deducible anual. Si los servicios no los provee un proveedor de la red Blue Shield Blue Cross, los servicios elegibles se cubrirán al 80% de los costos usuales y razonables después del deducible anual. Los dependientes opcionales son elegibles solamente para servicios de emergencia. Los servicios elegibles provistos por un proveedor no participante serán reembolsados al 80% de las tarifas contratadas por Triple-S después del deducible anual. Cubiertas al 80% después del deducible anual. Cornell University is an equal opportunity affirmative action educator and employer.

2 Visitas al Quiropráctico Pruebas Diagnósticas, Rayos-X y Laboratorios Examen de la Vista (rutina) Cubiertos al 75% Cubiertos al 75%, aplica $9 de copago para optómetra y $15 para oftalmólogo; limitado a uno por año Cubiertas al 100% de las tarifas establecidas. Los servicios no son provistos por proveedores participantes. Los servicios son por reembolso; a menos que el quiropráctico acepte facturar directamente a Triple-S. Límite de una (1) visita inicial y 15 manipulaciones por año póliza. Los rayos-x están limitados a la columna cervical, tórax y zona lumbosacra; cubierto al 75% de la tarifa establecida por Triple-S. Evaluación inicial - $24.00 Manipulaciones - $16.00 Cubiertos al 80% sujeto al deducible ; Vacuna de Influeza (Flu) Cubierto al 100%; aplica $5 de copago Examen Ginecológico (rutina) Examen de Audición (rutina) Aparatos Auditivos Mamografía Visitas médicas (no quirúrgico; excepto salud mental) Examen Físico Cubierto al 100%; aplica $13 de copago; Cubierto al 100%; $13 de copago Rayos-X cubierto al 75% Cubierto al 100% con el siguiente copago: Generalista $9, Especialista $13; Subespecialista $15 Cubierto al 100%; copago de visita médica aplica. Pruebas diagnósticas cubiertas al 75%. Limitado a uno por año póliza. ; ;, máximo de $250 por año póliza ; Servicios Médicos en Hospital Cubierto al 100% Cirugía Cubierto al 100%; ciertos procedimientos requieren pre-autorización Mamoplastía está excluida excepto para servicios provistos después de una mastectomía Cuidado del Bebé Cubierto al 100%; aplica $13 de copago Hospital 2

3 Hospitalización Cubierto al 100%; $50 copago de admisión Sala de Emergencia Cubierto al 100%; $0 copago por accidente; $30 por enfermedad ($0 si es recomendado por Teleconsulta) Uso No Urgente de Sala de Emergencia Otros Servicios Cubiertos Ambulancia Cubierto al 100% de la tarifa establecida hasta $80 por viaje a través de reembolso Fecundación Asistida Artificialmente.. Equipo Médico Duradero Cubierto al 75% con una certificación de la necesidad médica. Alquiler o compra, sujeto a precertificación: Alquiler o compra de oxígeno y equipo necesario para su administración. Alquiler o compra de silla de ruedas o cama de posición, de acuerdo al criterio establecido por Triple-S, Alquiler o compra de respiradores, ventiladores u otro equipo para el tratamiento de parálisis respiratoria, de acuerdo al criterio establecido por Triple-S. Cuidado de Salud en el Hogar Hospicio Maternidad Cirugía Maxilofacial / Extracción Anestesia Terapia Física Cubierto al 100%. Máximo de 120 días por año póliza combinado dentro y fuera de la red. Proveedores no participantes en Puerto Rico cubiertos por reembolso al 75% de la tarifa establecida. Cubierto al 100% a través de Manejo de Casos. Cubierto al 100% con el copago de Especialista. Cubierto al 100% Muela del juicio impactada y servicios debido a accidentes que no estén relacionados con ACAA o el Fondo del Seguro (ambas agencias proveen beneficios médicos por lesiones bajo la ley local). $9 de copago además del copago por la visita médica. Límite de 20 visitas por año póliza (combinadas dentro y fuera de la red). 3 hasta un máximo de 120 días (combinado dentro y fuera de la red) Cubierto al 80% de las tarifas establecidas después del deducible anual.

4 Terapia Respiratoria $9 de copago, además del copago por la visita médica. Límite de 20 visitas por año póliza (combinadas dentro y fuera de la red). Cubierto al 80% de la tarifa establecida después del deducible anual. Rehabilitación Cardiaca. Cubierto al 80% de la tarifa establecida después del deducible anual. Máximo de 40 días. Aparatos Ortopédicos.. Enfermera Privada Instalación de Enfermería Diestra Farmacia Cubierto al 100%. Máximo de 2 visitas diarias. Cubierto al 100%. Máximo de 120 días por año póliza (combinado dentro y fuera de la red). Los medicamentos bioequivalentes son obligatorios. Si hay un genérico disponible y el paciente o el médico solicita el de marca, el paciente pagará la diferencia en precio entre el bioequivalente y el de marca, además el copago de marca.. Máximo de 2 visitas diarias.. Máximo de 120 días por año póliza (combinado dentro y fuera de la red). Farmacias participantes Orden por Correo Flex 90 Medicamentos en Farmacias No Participantes Salud Mental Hospitalización Genérico bioequivalente - $5 Marca - $15 Límite de Despacho (medicamentos agudos y de mantenimiento) 30 días (5 repeticiones) Genérico bioequivalente - $10 Marca - $24 (90 días de suplido) Genérico bioequivalente - $10 Marca - $24 (90 días de suplido) Farmacias Contratadas PR excluido Cubierto al 100%; $50 de copago, incluye hospitalización parcial US Reembolso de 75% de la tarifa contratada.. Hospitalización Parcial Ambulatorio Cubierto bajo enfermedad mental.. $13 de copago. Abuso de Substancias Controladas 4

5 Hospitalización Ambulatorio $50 de copago, incluye hospitalización parcial. Cubierto de acuerdo a la necesidad médica. $13 de copago. Dental Diagnóstico, preventivo, restaurativo, endodoncia premolar, extracciones simples y tratamiento paliativo Básico, preventivo y servicios diagnósticos cubiertos al 100% de la tarifa contratada Endodoncia cubiertos al 100% (hasta premolar) Periodoncia excluido Restaurativo amalgama composite y cirugía oral cubierto al 70% de la tarifa contratada. Retenedores de espacio cubiertos al 80% de la tarifa contratada. Prótesis cubierto al 50%. Otros servicios cubiertos al 43% para prótesis parcial removibles, en metal, coronas y puentes. Ortodoncia Proveedores no participantes Sin reembolso Visión Monturas, lentes y lentes de contacto Cubiertos hasta un máximo de $150 cada dos años. Los términos completos del plan se encuentran en el documento oficial del plan, de haber discrepancia, el documento oficial del plan prevalecerá. Revisado el 20 de octubre de