ONCOLOGIA BASICA II CÁNCER ENDOMETRIAL

Transcripción

1 ONCOLOGIA BASICA II CÁNCER ENDOMETRIAL Oscar López Norma Ramirez Raúl Madrid

2 Generalidades Malignidad ginecológica más común en los países industrializados. 1,3 4ta. causa más común de cáncer por debajo del cáncer de mama, pulmón y colorrectal. 1,3 En Norteamérica: 8va. Causa más común de muerte por cáncer en mujeres. 7 95% ocurre en mujeres mayores de 40 años. 2 Edad promedio: 61 años. 4

3 Figure 32 1 Incidence curve for carcinoma of the endometrium by age. (From Elwood JM, Cole P, Rothman KJ, Kaplan SD: Epidemiology of endometrial cancer. J Natl Cancer Inst 59:1055, 1977.)

4 2009 Estimated US Cancer Cases* Men 766,130 Women 713,220 Prostate 25% 27% Breast Lung & bronchus 15% 14% Lung & bronchus Colon & rectum 10% 10% Colon & rectum Urinary bladder 7% 6% Uterine corpus Melanoma of skin 5% 4% Non-Hodgkin lymphoma Non-Hodgkin 5% lymphoma 4% Melanoma of skin Kidney & renal pelvis 5% 4% Thyroid Leukemia 3% 3% Kidney & renal pelvis Oral cavity 3% 3% Ovary Pancreas 3% 3% Pancreas All Other Sites 19% 22% All Other Sites *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2009.

5 2009 Estimated US Cancer Deaths* Lung & bronchus 30% Prostate t 9% Colon & rectum 9% Pancreas 6% Leukemia 4% Liver & intrahepatic 4% bile duct Esophagus 4% Urinary bladder 3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney & renal pelvis 3% All other sites 25% Men Women 292, ,800 26% Lung & bronchus 15% Breast 9% Colon & rectum 6% Pancreas 5% Ovary 4% Non-Hodgkin lymphoma 3% Leukemia 3% Uterine corpus 2% Liver & intrahepatic bile duct 2% Brain/ONS 25% All other sites ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2009.

6 Etiología Bockhman, basándose en su etiología, clasificó los carcinomas endometriales en: TIPO 1: Estrógeno Etó dependientes Mejor pronóstico TIPO 2: No dependientes de Estrógeno Pobre pronóstico

7 Etiología La etiología más común es el exceso de estimulación estrogénica (CA Tipo I) sin oposición de progestinas generando una HiperplasiaEndometrial queposteriormente derivará en CARCINOMA ENDOMETRIAL. 5 El CA Tipo II representa aproximadamente un 10% de los casos. Es mucho más agresivo y más letal. 5

8 Hiperplasia Endometrial La estimulación ió persistente it t y continua del endometrio por estrógenos, de origen endógeno y/o exógeno originan una proliferación exagerada del endometrio, lo que se conoce como: Hiperplasia Endometrial

9 Hiperplasia Endometrial El grado de hiperplasia endometrial puede serde diferente intensidad y, conjuntamente con otros factores de riesgo, se ha considerado d una LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL. En la Hiperplasia Endometrial el endometrio está engrosado, usualmente polipoide con proliferación tanto del epitelio glandular endometrial, como del estroma. 3

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11 Hiperplasia Endometrial Clasificación Hiperplasia Simple Hiperplasia CA ENDOMETRIO Compleja Hiperplasia Atípica Glándulas dilatadas Glándulas Agrupadas Glándulas Irregulares

12 Factores de Riesgo El principal factor predisponente es: LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOS (endógenos ó exógenos) SIN OPOSICIÓN POR PROGESTERONA

13 Factores de Riesgo Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366:

14 Manifestaciones Clínicas Hemorragia Postmenopausica y hemorragias anormales premenopausicas y perimenopausicas son los síntomas primarios de un carcinoma endometrial. 6 Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma endometrial presentan hemorragia vaginal como único síntoma. 1 Dolor: es un síntoma inusual, cuando aparece se sospecha de enfermedad avanzada o hematometra piometra (mal pronostico) 1

15 Diagnóstico No existe un método efectivo de ESCRUTINIO (SCREENING) accesible para la detección temprana dl del cáncer de endometrio. El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en el horizonte clínico de la historia natural de la enfermedad. El principal dato clínico es usualmente una El principal dato clínico es usualmente una HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL sobre todo en una MUJER POSTMENOPÁUSICA.

16 Diagnóstico Medidas Generales Inspección genital cuidadosa Pap exo y endocervical Palpación rectovaginal bimanual del útero, parametrios, anexos, cérvix, vagina y recto Hemograma completo Rx de tórax Sangre oculta en heces CA125: elevado en enfermedad avanzada

17 Diagnóstico Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiración. Es aceptada como el método Dx inicial en una paciente con hemorragia uterina anormal. Certeza Diagnóstica hasta en un 98% de los casos. Histeroscopía + Dilatación y Curetaje fraccionado: Reservados para estenosis cervical, imposibilidad de realizar biopsia por aspiración, hemorragia recurrente con biopsia i endometrial l( ( ) o biopsia i inadecuada. d Métodos diagnósticos adyuvantes: USG Transvaginal Resonancia Magnética Nuclear

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19 Carcinoma of the Endometrium

20 Histología Ca Endometrio Table 33.4 Classification of Endometrial Carcinomas Endometrioid adenocarcinoma Villoglandular or papillary pp Secretory Adenoacantoma (squamous differentiation) 25% Mucinous carcinoma Papillary serous carcinoma Clear cell carcinoma Squamous carcinoma Undifferentiated carcinoma Mixed carcinoma Fuente: Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, 2007

21 CLASIFICACIÓN FIGO (1988) IA Tumor confinado al endometrio IB Invasión menor a la mitad del miometrio IC Invasión mayor a la mitad dl del miometrio i IIA Invasión a las glándulas endocervicales IIB Invasión al estroma cervical IIIA Invasión a serosa y/o anexos IIIB Metástasis vaginal IIIC Metástasis a ganglios pélvicos, y/o paraaórticos IVA Invasión a la mucosa vesical o intestinal IVB Metástasis a distancia. Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366:

22 CLASIFICACIÓN FIGO

23 CLASIFICACIÓN FIGO

24 CLASIFICACIÓN FIGO

25 Patrones de Diseminación

26 FACTORES PRONÓSTICOS INTRAUTERINOS: Tipo histopatológico Grado de diferenciación Invasión miometrial Extensión a cérvix Invasión al espacio linfovascular EXTRAUTERINOS: Metástasis anexiales Diseminación intraperitoneal Metástasis ganglionares pélvicas y paraaórticas Citología peritoneal positiva

27 ONCOLOGIA BASICA II CANCER DE OVARIO

28 MASA PELVICA Edades entre los 10 a 70 años. La mayoría ASINTOMATICA Establecida la masa los procedimientos mas utilizados para el estudio y diagnóstico de la misma son la ecografía simple y el eco doppler, la Tomografía abdominal y como marcadores el ca 125.

29 CAUSAS DE TUMORACION PELVICA POR FRECUENCIA APROXIMADA DE EDAD

30 LACTANCIA: Prepuberes : adolecentes Mujeres en edad reproductiv a: Mujeres peri menopausica s: Mujeres pos menopáusicas : QUISTE quiste quiste quiste Fibromas tumores de FUNCIONAL CELULAS GERMINALE S funcional tumores de células germinales funcional Embarazo tumores dermoides y de funcional Embarazo tumores ováricos epiteliales ovario maligno o benigno células germinales de otro tipo anomalías obstructivas de vagina y utero. Fibromas uterinos tumores ováricos epiteliales. quistes funcionantes quiste funcional tumor maligno o lesiones inflamatorias del intestino tumores ováricos epiteliales. l Metastasis

31 Masas Ovario Indicaciones de cirugía 1. Quiste > 5 cm persistente 6 semanas 2. Lesión sólida 3. Masa > 10 cm 4. Ascitis 5. Premenarquia 6. Posmenopausia 7. Emergencia

32 CANCER DE OVARIO Elterminodecáncerdeovarionosoloincluye los tumores malignos epiteliales sino también, tumores malignos de células germinales asi como aquellos tumores estromales. Lo que en la practica se convierte en un 10% de los casos que cursan con malignidad. id d

33 ESTADISTICAS. Es el octavo cáncer más frecuente en las mujeres La ACS estima que en el 2009 se diagnosticarán aproximadamente 21,550 casos nuevos de cáncer del ovario en los Estados Unidos. El cáncer del ovario representa alrededor del 3% de todos los cánceres en las mujeres. El riesgo de una mujer de padecer de cáncer ovárico invasivo durante el transcurso de su vida es de aproximadamente 1 en 71. La probabilidad de morir de cáncer ovárico invasivo en el transcurso de su vida es de aproximadamente 1 en 95. (Estas estadísticas ti no incluyen los tumores ováricos ái de bajo potencial maligno).

34 El rango de edad en la que se diagnostica se encuentra entre los años. Es Poco comun en mujeres con edad menor a 40 años. Alrededor de dos tercios de las mujeres diagnosticadas con cáncer del ovario tienen 55 años o más. Afecta principalmente a mujeres no menopausicas. Resulta un poco más común en las mujeres blancas que en las mujeres de la raza negra. El cáncer del ovario ocupa el quinto lugar como causa de fallecimientos por cáncer entre las mujeresy es elresponsable de más fallecimientos que cualquier otro cáncer del sistema reproductor femenino.

35 Sobrevida a los 5 años según estadíos (FIGO) Ia Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IV 14% 18% 29% 52% 54% 61% 65% 73% 79% 84% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

36 CLASIFICACION HISTOLOGICA DE TUMORES DE OVARIO Epiteliales Germinales Gonadales Et Estromales No diferenciados metastasicos

37 Clasificación histológica TUMORES EPITELIALES Tumores serosos Tumores mucinosos Tumores endometriodes Tumores de Brenner Clear cell Tumores mixtos Tumores No diferenciados

38 Tumores ováricos epiteliales Tumores ováricos epiteliales benignos: la mayoría de los tumores ováricos epiteliales son benignos no se propagan y generalmente no conducen a enfermedades graves. Tipos: adenomas serosos, los adenomas mucinosos y los tumores de Brenner.

39 Tumores de bajo potencial maligno. cáncer ovárico epitelial fronterizo. No crecen hacia el estroma ovárico. Se propagan fuera del ovario. (cavidad abdominal, generalmente no invaden el revestimiento i t dl del abdomen). Tienden a afectar a las mujeres premenopausicas. (30 50 años) Crecen lentamente y tienen menos Crecen lentamente y tienen menos probabilidades de causar la muerte.

40 Tumores ováricos epiteliales malignos: Aproximadamentede85a90%deloscánceres del ovario son carcinomas ováricos epiteliales. Cuando estos tumores se observan con un microscopio, las células tienen varias características que se pueden utilizar para clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales. Tipos: seroso (el más común), mucinosos (8 10%), endometrioides id (6 8%)y de células l claras (5 10%), No diferenciados.(10 15%).

41 Tumores de células GERMINALES

42 DISGERMINOMA Cáncer ovárico de células germinales más común. Afecta a mujeres adolescentes y entre 20 y 29 años. La mayoría no crece ni se extienden con mucha rapidez. Cuando están circunscritos al ovario, más del 75% de las pacientes se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario, sin ningún otro tratamiento. Incluso si el tumor se ha extendido más allá del ovario la cirugía y/o la quimioterapia resultan eficaces en controlar o curar la enfermedad en aproximadamente el 90% de las pacientes.

43 TERATOMAS Al observarse en un microscopio, se asemejan a cada una de las tres capas de un embrión en desarrollo: el endodermo, el mesodermo y el ectodermo. Forma benigna llamada teratoma maduro y una forma cancerosa llamada teratoma inmaduro.

44 TERATOMA MADURO quiste dermoide tumor ovárico de células germinales más frecuente. afecta a mujeres en edad de procreación (desde jóvenes adolescentes hasta los 49 años). Estos tumores o quistes contienen diversas clases de tejidos benignos incluyendo los huesos, el pelo y los dientes. Se cura al paciente mediante la extirpación quirúrgica del quiste

45 TERATOMAS INMADUROS Se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general menores de 18 años. Poco frecuentes y contienen células que se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, tales como el tejido conectivo, las vías respiratorias y el cerebro. Cuando no se han extendido más allá del ovario y la inmadurez no es prominente (teratoma inmaduro de grado 1), se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario. Cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas inmaduros de grado 2 ó 3), se recomienda quimioterapia, además de la extirpación quirúrgica del ovario.

46 FR para desarrollar cáncer del ovario Edad El riesgo de padecer de cáncer dl del ovario aumenta con la edad. dd La mitad de todos los cánceres del ovario se encuentran en mujeres de más de 63 años. Obesidad Riesgo aumentado 50% Antecedentes relacionados con la reproducción

47 Cirugía ginecológica Medicamentos para la fertilidad Antecedentes familiares de cáncer del ovario, del seno o cáncer colorrectal Antecedentes personales de cáncer del seno talco

48 GENETICA

49 CANCER OVARICO HEREDITARIO Se vinculan con el BRCA1 localizados en el cromosoma 17. BRCA2 en el cromosoma 13. Autosomica dominante. Mujer con hx. Familiar y mutacion en BRCA1 el riesgo de desarrollo de cancer de ovario es de 28 44%. y de un 27% en mujeres con mutacion BRCA2.

50 Herencia autosomica dominante Afecta a parientes de 1er y 2do. grado. Tumores a edad temprana y Ca de mama bilaterales

51 Asociacion cancer colorectal y Ovario síndrome Lynch. Adenocarcinomas múltiples en una combinacion de cancer de colon familiar y una tasa alta de canceres ovaricos, endometriales y mamarios y otras lesiones malignas de las vias digestivas. cuatro genes diferentes involucrados en este síndrome: MLH1, MSH2, PMS1, y PMS2. Una copia anormal de cualquiera de estos genes reduce la capacidad del organismo para reparar el daño a su ADN. Esto provoca un riesgo muy alto de cáncer del colon. Las mujeres con este síndrome también tienen un riesgo aumentado de cáncer del útero (cáncer endometrial) y cáncer del ovario. El riesgo de cáncer del ovario en el transcurso de la vida de una mujer con cáncer de colon hereditario no poliposo es de aproximadamente 10%. Este síndrome causa hasta un 1% de todos los cánceres ováricos epiteliales.

52 CANCER DE OVARIO. Cuadro Clinico ETAPA TARDIA SINTOMA INFLAMACION ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL FRECUENCIA DISPEPSIA + + AUMENTO FRECUENCIA URINARIA VARIACION DE PESO ETAPA TEMPRANA SINTOMAS VAGOS E INESPECIFICOS.

53 SIGNOS MAS IMPORTANTE PRESENCIA DE TUMORACION PÉLVICA. (SOLIDA, IRREGULAR Y FIJA ) ES SUGERENTE + ASCITIS = 90% POSIBILIDAD CANCER DE OVARIO

54 Evaluación Diagnóstica

55 Evaluación diagnóstica de una paciente con masa anexial 1. Historia Clínica 2. Examen Físico completo 3USpélvico 3. pélvico, Doppler 4.Los marcadores tumorales 5TACconcontraste 5. contraste 6. Resonancia Magnetica 7. Colonoscopía o estudio de enema 8. Laparoscopía, laparotomía

56 Los marcadores tumorales sustancias que se encuentran en el cuerpo cuando hay presencia de cáncer. Éstos se encuentran más comúnmente en la sangre o en la orina, aunque también pueden estar en los tumores y otros tejidos. Pueden ser productosdelasmismascélulascancerosas, o ser producidos por el cuerpo en respuesta al cáncer, entre otras afecciones. La mayoría de los marcadores tumorales consisten de proteínas.

57 TIPOS TUMORES EPITELIALES CA 125 TUMORES DE TIPO GERMINALES: Gonadotropina Corionica Humana Alfafetoproteina

58 VALORACION PREVIA ANAMNESIS Factores Riesgo cáncer Población general 1/70 (1.4) Historial familiar 2 o más 1er grado pariente 1er grado pariente 2do grado 2.9 Nuliparidad 2 Nuliparidad 2 Dieta alta grasa 2 Antecedente ca mama 2 Exposición talco 2

59 VALORACION PREVIA EXAMEN FISICO Hallazgos en tumores de ovario benignos y malignos Hallazgos Clínicos Benignos Malignos Unilateral Bilateral Quistico Sólido Móvil Fijo Rápido _ +++ crecimiento Irregular + +++

60 VALORACION PREVIA PRUEBAS 1. ULTRASONIDO 2. CANCERES EPITELIALES: CA 125 tumores de células germinales tienen niveles elevados de HCG y/o de AFP 1. FLUJOMETRIA DOPPLER

61 CA 125 Valor Dx: 35 U/mL Especificidad 94% en posmenopausia En premenopausia: p???? Otros marcadores: Subunidad B LDH Alfa fetoproteína

62 Modalidad Sensibilidad Especificidad Ultrasonido Doppler CA-125 CA Tomografía MRI Positron emission T Agency for Healthcare Research and Quality. Management of adnexal mass. Evidence Based Report/Technology Assesment No 130. AHRQ Publication No. 06 E004. Rockville (MD):AHRQ; 2006

63 ONCOLOGIA BASICA II ABORDAJES TERAPEUTICOS: CA ENDOMETRIAL Y OVARIO

64 Cáncer de Endometrio. Tratamiento Histerectomía total y salpingo ooforectomia bilateral son los procedimientos quirúrgicos de primera opción para el carcinoma de endometrio. Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag a 7 % de los pacientes con carcinoma en estadio I presentan micro metástasis en anexos por lo cual se recomienda la salpingo ooforectomia. La necesidad de realizar disección de nódulos linfáticos debe ser evaluada según la profundidad de invasión miometrial, grado del tumor y presencia de afección peritoneal evidente. Pacientes con tumores en estadio III o IV encuentran poco beneficio en la cirugía. Todos ellos requieran terapia adyuvante.

65 Cáncer de Endometrio. Tratamiento INDICACIONES PARA LINFADENECTOMIA TOTAL Nódulos pélvicos positivos 55 % Incidencia de Nódulos para aorticos positivos. Metástasis en anexos 43 % Invasión miometrial profunda Más sospecha de nódulos Más sospecha de nódulos para aorticos presentes al examen físico 17 %

66 Cáncer de Endometrio. Tratamiento HISTERECTOMIA

67 Cáncer de Endometrio. HISTERECTOMIA Histerectomía Abdominal por Laparotomía: incisión abdominal que permita la exploración intraabdominal y retroperitoneal y la resección de nódulos linfáticos de ser necesarios. Incisión infra umbilical en la línea media es la más utilizada, pero una incisión transversa (incisión de Maylard o incisión de Cherney) proveen adecuada exposición de las estructuras. Se realizan lavados peritoneales usando 50 ml de solución salina y se envía muestra a laboratorio. Se debe realizar un examen cuidadoso de la cavidad abdominal, particularmente diafragma, hígado, epiplón y nódulos aorticos y pélvicos. Una vez extraído el útero este deber ser abierto en sala de operaciones para observar el tumor, evaluar tamaño, profundidad d de invasión ió miometrial i y presencia de extensión cervical.

68 Cáncer de Endometrio. HISTERECTOMIA Histerectomía Vaginal Es útil en pacientes que se encuentran en bajo riesgo de presentar diseminación extrauterina (tumor en estadio I y de células bien diferenciadas) Útil en pacientes que son extremadamente obesas y con un pobre estado td general de salud o para pacientes con prolapso útero vaginal extenso. Desventaja: Salpingo ooforectomia bilateral es más complicada y no se puede realizar exploración abdominal ni extracción de ganglios linfáticos.

69 Cáncer de Endometrio. HISTERECTOMIA Histerectomía Laparoscópica. Desde 1992, se documento la posibilidad de realización de histerectomía laparoscópica con salpingo ooforectomía bilateral y linfadenectomía en pacientes con cáncer endometrial. Pacientes manejados laparoscopicamente tuvieron menos tiempo de estancia hospitalaria, menos complicaciones y menores gastos hospitalarios en comparación con pacientes sometidos a laparotomía. A pesar de los datos alentadores, se desconoce la sobrevida a largo plazo y se ha visto asociación con riesgo de metástasis en el sitio del puerto, recurrencia del cáncer en la cúpula vaginal y mayor incidencia de citología peritoneal positiva.

70 Cáncer de Endometrio. RADIOTERAPIA Cirugía Primaria seguida de un programa individualizado de radioterapia se he vuelto el tratamiento más aceptado en pacientes con cáncer endometrial en estadio temprano. Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag Sin embargo, un 5 a 15% de los pacientes no son aptos para g, 5 5 p p p cirugía. (ancianos, px obesos, con enfermedades crónicas, etc.)

71 Cáncer de Endometrio. RADIOTERAPIA Con el uso de la radioterapia, se logro aumentar la tasa de sobrevivencia de cerca de un 40 % a un 60 %. En la actualidad, la radioterapia se usa en : Enfermedad Primaria de alto riesgo como una terapia adjunta. Como tratamiento definitivo en enfermedad primaria en pacientes no aptos para cirugía. Parte importante del manejo de enfermedad recurrente

72 Cáncer de Endometrio. RADIOTERAPIA Irradiación pélvica vía vaginal y el external beam o ambos se pueden usar en el tratamiento post operatorio en pacientes con alto riesgo de recurrencias. El external beam posee la ventaja de ser relativamente más fácil de usar, mayor aceptación por parte del paciente, excelente homogeneidad en las dosis utilizadas en la región blanco. 70 % de cura en pacientes con estadio I y un 50 % en pacientes con estadio II que son inoperables

73 Cáncer de Endometrio. Radioterapia Pacientes con enfermedad en estadios avanzados, se recomienda el uso de ambos métodos de radioterapia, alcanzando un porcentaje de cura de aproximadamente un 35 %. La dosis de radiación varían según la técnica usada. Para el external beam, una dosis de Gy se recomienda para el tx post operatorio, dada d en una plan de acción multicampo, li en un plazo de 4 a 5 semanas de forma diaria. En la utilización de dispositivos intravaginales, se recomienda una dosis de 30 a 50 GI.

74 Cáncer de Endometrio. Terapia Hormonal El cáncer de células bien diferencias de endometrio, usualmente es rico en receptores de estrógenos y progestágenos, por lo cual podría responder satisfactoriamente a terapia con progesterona. Si la terapia demuestra ser efectiva, esta debe ser continuada por tiempo indefinido. Se puede administrar Acetato de Medroxiprogesterona IM en dosis de 400 a 800 mg por semana. La preparación oral es el Acetato de Megestrol a dosis de 160 a 320 mg por día.

75 Cáncer de Endometrio. Quimioterapia La quimioterapia tiene muy poco efecto en el tratamiento de cáncer de endometrio. A pesar que varios agentes logran inducir una respuesta, los tiempos de supervivencia son cortos y cualquier tipo de quimioterapia administrada deber ser considerada como paliativo. Los agentes más activos tenemos: doxorubicina, cisplatino y carboplatino y paclitaxel Las terapias combinadas logran respuesta en un 38 a 76% de pacientes

76 MANEJO EN CANCER DE OVARIO

77 Cáncer de Ovario Enfermedad en Estadio Temprano En la operación primaria, el énfasis deber hacerse en lograr una clasificación quirúrgica adecuada El tratamiento subsecuente se basara en los hallazgos encontrados y estadiaje de la enfermedad. 3 de cada 10 pacientes cuyos tumores parecen estar confinados en la cavidad d pélvica presentaran metástasis t en abdomen superior o ganglios retroperitoneales.

78 Cáncer de Ovario Pasos del Estadiaje Quirúrgico 1. Cualquier líquido libre en cavidad se debe recolectar para realizar estudio citológico. 2. Si no se encuentra líquido libre, se deben realizar lavados peritoneales con SSN ( ml). 3. Se debe realizar un examen exhaustivo de la cavidad abdominal 4. Cualquier lesión sospechosa en peritonea debe de tomarse biopsia. 5. Se debe tomar una muestra del diafragma para estudio citológico. 6. El epiplón debe resecarse del colon transverso, procedimiento conocido como omentectomía infracólica. 7. Se debe explorar el espacio retroperitoneal para evaluar la presencia de nódulos pélvicos y paraaorticos.

79 Cáncer de Ovario Enfermedad en Estadio Temprano El tratamiento primario en cáncer de ovario epitelial es la cirugía y la paciente se debería someter a una histerectomía total y salpingo ooforectomia bilateral. En aquellas pacientes en las que no hay evidencia i de diseminación, es posible preservar el útero y los anexos no afectados. Estas pacientes deben ser monitorizadas periódicamente mediante examen pélvico y cuantificación de CA125 sérico.

80 Cáncer de Ovario Enfermedad en Estadio Temprano Cáncer en estadio I de alto riesgo (tumor de células no diferenciadas, presencia de ascitis con citología positiva), se debe realizar histerectomía y salpingo ooforectomia bilateral y posteriormente tratados con quimioterapia.

81 Cáncer de Ovario Cáncer de Ovario en estadio Avanzado CIRUGIA CITOREDUCTIVA Consiste en la intervención quirúrgica de pacientes médicamente estables, y consta de: histerectomía total y salpingo ooforectomia bilateral, omentectomia total y resección de las lesiones metastasicas de la región peritoneal y del tracto gastrointestinal en la medida de lo posible. Usualmente podemos encontrar compromiso del ciego, Usualmente podemos encontrar compromiso del ciego, íleo terminal y rectosigmoide.

82 Cáncer de Ovario Cáncer de Ovario en estadio Avanzado

83 Cáncer de Ovario Cáncer de Ovario en estadio Avanzado CIRUGIA CITOREDUCTIVA Metas La meta principal es la remoción del tumor primario en su totalidad y de todas las metástasis de ser posible. De no ser posible la remoción completa de metástasis, la meta es reducir los tumores secundarios a un estado optimo por debajo de 1.5 cm de diámetro. Aquellos pacientes en los que se logra quitar todas las lesiones macroscópicas tienen la mejor posibilidad de sobrevivencia. 60 % de ellas estará libre de cáncer a los 5 años.

84 Cáncer de Ovario Quimioterapia Estadio temprano de bajo riesgo Se ha demostrado d que la quimioterapia i i no representa ningún beneficio i para los pacientes que entran es esta categoría, por lo cual no se recomienda su uso. Berek & Novak s Gynecology 14th edition section VII Ginecologic Oncology Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1489.

85 Cáncer de Ovario Quimioterapia Estadio temprano de alto riesgo Cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel son agentes que se pueden usar individualmente o en diferentes combinaciones. Las recomendaciones para quimioterapia son: Pacientes con cáncer epitelial de ovario de alto grado, alto riesgo en estadio I. El tipo de terapia dependerá del estado general del paciente. Tratamiento con carboplatino y paclitaxel por tres a seis ciclos parece ser adecuado para estos pacientes, mientras que un curso de menor duración con un solo agente es preferible en pacientes de mayor edad. Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Oarian Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1489

86 Cáncer de Ovario Quimioterapia Cáncer en Estado Avanzado Quimioterapia i i sistémica i combinada es el tratamiento estándar para cáncer epitelial de ovario que presenta metástasis. El mayor avance en el tratamiento de enfermedad en estado avanzado fue la introducción de paclitaxel dentro de los regimenes de quimioterapia. Datos de diferentes estudios concluyen que el paclitaxel debería de ser y q p incluido dentro de los tratamientos de primera línea de todas las mujeres con cáncer de ovario en estado avanzado.

87 Cáncer de Ovario Quimioterapia Cáncer en Estado Avanzado Recomendaciones: Combinaciones de cisplatino y paclitaxel administrados intraperitoneal o carboplatino y paclitaxel intravenoso son los tratamientos de elección. La dosis recomendadas y ciclos son: paclitaxel 135 mg/m2 IV en el día 1, seguido de cisplatino mg/m2 intraperitoneal en el día 2, seguido de paclitaxel 60 mg/m2 intraperitoneal en el día 8, cada 3 semanas por 6 ciclos o a tolerancia. Para terapia IV. Carboplatino (dosis inicial: AUC: 5 6) y paclitaxel (175 mg/m2), cada 3 semanas por 6 a 8 ciclos. Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Oarian Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1493

88 Cáncer de Ovario Quimioterapia Cáncer en Estado Avanzado En pacientes que no toleran terapia combinada, se puede usar carboplatino (AUC: 5 6) o paclitaxel 175 mg/m2 como agentes únicos. En pacientes con hipersensibilidad ibilid d a paclitaxel l o carboplatino, se puede realizar desensibilización o usar una droga alternativa (docetexal, topotecan, etoposide, etc). Etoposide puede darse por vía oral. Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 35 Ovarian and Fallopian Tube Cancer, pag 1493

89 Referencias Bibliográficas 1. Berek & Novak s Gynecology, 14th edition, Koyama T, Tamai K, Togashi K. Staging of Carcinoma of the uterine cervix and endometrium. Eur Radiol (2007) 17: Griffiths T, Silverstone A, Tobias J, Benjamin E. Gynecologic Oncology, Mosby Wolfe, Sorosky J. Endometrial Cancer. Obstet & Gynecol (2008) 111: American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Endometrial Cancer. Compendium of Selected Publications (2006) Katz. Comprehensive Gynecology, 5th edition, Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366:

90 Cáncer de Ovario Radioterapia Principios de Radioterapia en carcinoma de ovario Se debe abarcar la cavidad peritoneal en su totalidad. La técnica de moving strip y de campo abierto son igualmente efectivas, pero se prefiere la última. No se debe usar escudo hepático. Esto limita la dosis que recibe el abdomen superior de cgy en cgy al día. Se debe usar un escudo renal parcial, para mantener la dosis que este recibe entre cgy. La pelvis li verdadera dd debe recibir un boost dose en cgy fracciones a una dosis total de 4500 cgy. Se deben usar portales paralelos, con un rayo de energía los suficientemente fuerte p p, y g para asegurar una variación de la dosis no mayor de 5%.