Cristóbal Gastó - Joana Guarch - Víctor Navarro Diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos.

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1 Cristóbal Gastó - Joana Guarch - Víctor Navarro Diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos.

2 Tema 1 Concepto y subtipos de trastornos depresivos 1. Qué son los trastornos depresivos? Dónde situar el límite entre el sentimiento de tristeza y el síntoma de tristeza de los trastornos depresivos? 2. Hay diferentes subtipos de trastornos depresivos? 2.1. Trastorno adaptativo 2.2. Trastorno distímico 2.3. Episodio depresivo o depresión mayor Tema 2 Diagnóstico diferencial entre los subtipos de trastornos depresivos 1. Qué otros síntomas son habituales en los trastornos depresivos? 2. Cómo se diferencian los subtipos de trastornos depresivos? 3. Dudas frecuentes en la práctica clínica 3.1. Son frecuentes los intentos de suicidio y los suicidios consumados? 3.2. Es lo mismo un trastorno de ansiedad que un trastorno depresivo?

3 Tema 3 Diagnóstico de los trastornos depresivos 1. Cómo se realiza el diagnóstico de los trastornos depresivos? 1.1. Etapa 1. Detección de un síndrome depresivo 1.2. Etapa 2. Descartar la presencia de un trastorno no psiquiátrico que curse con un síndrome depresivo asociado 1.3. Etapa 3. Descartar la presencia de otro trastorno psiquiátrico primario que permita justificar la presencia de un síndrome depresivo 2. Dudas frecuentes en la práctica clínica 2.1. Es posible padecer un trastorno depresivo a cualquier edad? 2.2. La depresión es una enfermedad hereditaria? 2.3. Hay personas «depresivas»? 2.4. Predispone el abuso de alcohol al desarrollo de un trastorno depresivo? 2.5. Hay alguna relación entre cambios hormonales y trastorno depresivo? 2.6. Tiene utilidad diagnóstica evaluar los niveles de serotonina en sangre? 2.7. Tiene utilidad diagnóstica evaluar los niveles de litio en sangre? Tema 4 Tratamiento de los trastornos depresivos 1. Cuál es el tratamiento adecuado de los trastornos depresivos? 1.1. Tratamiento farmacológico 1.2. Tratamiento electroconvulsivo 1.3. Tratamiento psicológico 1.4. Tratamiento de elección 2. Dudas frecuentes en la práctica clínica 2.1. Cuándo se debe retirar el tratamiento farmacológico antidepresivo? 2.2. Se puede suspender bruscamente la administración de un fármaco antidepresivo? Cómo se debe retirar el tratamiento farmacológico antidepresivo? 2.3. Hay síntomas de abstinencia al dejar de tomar un fármaco antidepresivo? 2.4. Puede beberse alcohol si se está tomando un fármaco antidepresivo?

4 2.5. Pueden tomarse fármacos antidepresivos durante el embarazo? 2.6. Pueden tomarse fármacos antidepresivos durante la lactancia materna? 2.7. Aumentan los antidepresivos la tendencia al suicidio? 2.8. En qué consiste el tratamiento psicológico cognitivo-conductual? 2.9. Cómo puede intervenir un psicólogo en el tratamiento de un trastorno adaptativo desencadenado por una problemática real grave? Es eficaz la estimulación magnética transcraneal como tratamiento antidepresivo? Es eficaz la cirugía como tratamiento antidepresivo? Existen alternativas «naturales» para tratar los trastornos depresivos? Cómo debemos actuar ante un intento de suicidio? Cuándo debemos derivar al especialista a una persona afecta de un trastorno depresivo? 3. Casos clínicos 3.1. Caso clínico Caso clínico Caso clínico 3 Tema 5 Evolución y pronóstico de los trastornos depresivos 1. Introducción 2. Trastorno adaptativo 3. Trastorno distímico 4. Depresión mayor 5. Dudas frecuentes en la práctica clínica 5.1. Cómo debemos actuar si detectamos un posible riesgo de suicidio? Quien habla de suicidarse, lo hace «solo para llamar la atención»? 5.2. Cuáles son los principales factores de riesgo de suicidio? 5.3. Hay alguna relación entre trastorno depresivo y demencia? 6. Casos clínicos 6.1. Caso clínico Caso clínico Caso clínico 3

5 Tema 6 Otras dudas frecuentes en la práctica clínica 1. Está aumentando la incidencia de los trastornos depresivos? 2. Qué es la depresión posparto? Se está predispuesto a padecer una depresión posparto si se tiene el antecedente personal de depresión? 2.1. Baby blues 2.2. Depresión posparto 3. Qué es la astenia primaveral? 4. Cómo debemos comportarnos ante una persona afectada por un trastorno depresivo?

6 1. Qué son los trastornos depresivos? Dónde situar el límite entre el sentimiento de tristeza y el síntoma de tristeza de los trastornos depresivos? El sentimiento de tristeza no debe ser confundido con el síntoma de tristeza de los trastornos depresivos. Por desgracia, como sucede en prácticamente cualquier otro aspecto de la psiquiatría, no disponemos de parámetros objetivos para delimitar de forma clara qué es un sentimiento de tristeza no patológico y qué es el síntoma de tristeza de una enfermedad psiquiátrica. En medicina definimos el síntoma de tristeza como la presencia de un sentimiento de tristeza más intenso de lo esperable y que limita de forma mantenida el rendimiento de la persona en sus actividades habituales. Teniendo en cuenta la ambigüedad de esta definición, como mínimo dos aspectos de la misma «más intenso de lo esperable» y «de forma mantenida» requieren una explicación más detallada: Más intenso de lo esperable. Desde el punto de vista estrictamente médico, cuál debería ser la respuesta afectiva lógica frente a una situación que está viviendo una persona es algo que debe ser evaluado sobre la base de la forma de ser y las creencias o costumbres previas de la misma. Es decir, no debemos juzgar si la respuesta afectiva es lógica o no basándonos en cómo responderíamos nosotros frente a ese suceso. A modo de ejemplo, la respuesta afectiva esperable en una madre o un padre frente a la ruptura conyugal de un hijo suyo dependerá de aspectos como las creencias religiosas de esa persona, la importancia que den al qué dirán terceras persona (familiares, vecinos, etc.) o al carácter (personalidad) que tengan (más o menos emocionales, más o menos protectores, etc.). Si un progenitor de carácter frío, muy racional, tolerante, sin excesivos prejuicios desarrolla una tristeza que le limita a nivel laboral frente a dicha separación conyugal del hijo, probablemente deberemos considerar esa tristeza como «más intensa de lo esperable». Por el contrario, si un progenitor muy emocional, de siempre muy implicado en la vida de los hijos y con marcadas creencias religiosas se muestra triste y con gran dedicación a su hijo tras la ruptura conyugal del mismo, probablemente cabrá considerar esta tristeza como no «más intensa de lo esperable». De forma mantenida. Tal y como hemos comentado previamente, para que un sentimiento de tristeza pueda ser considerado síntoma de una enfermedad depresiva, debe ser limitante. Para que se produzca este efecto limitante, una de las condiciones indispensables es que esté presente durante una parte importante del día y no exclusivamente en situaciones puntuales. Asimismo, para que sea limitante, debe

7 perdurar en el tiempo y no estar limitado a una o unas jornadas determinadas. En la mayor parte de las guías diagnósticas se ha considerado adecuado exigir un mínimo de quince días de persistencia de la tristeza para poder catalogarla propiamente como un síntoma de enfermedad. Resulta evidente que acotar este período de persistencia de la tristeza a un mínimo de quince días tiene cierto componente de arbitrariedad. Por otra parte, es importante destacar que la tristeza en las enfermedades depresivas siempre se acompaña de otros síntomas que no están presentes en los sujetos con un sentimiento exclusivamente de tristeza no patológico, como veremos en el TEMA 2. La tabla 1.1 muestra de forma abreviada los aspectos diferenciales claves entre la tristeza no patológica y la tristeza como síntoma de enfermedad. Tristeza normal versus tristeza en los trastornos depresivos Tristeza no patológica Tristeza como síntoma de enfermedad Intensidad proporcionada con respecto a la situación. Intensidad desproporcionada con respecto a la situación. Intensidad no mantenida en el tiempo. Intensidad mantenida en el tiempo. Ausencia de otros síntomas depresivos. Presencia de otros síntomas depresivos. Carácter no limitante. Carácter limitante. Tabla 1.1. Tristeza normal versus tristeza en los trastornos depresivos. 2. Hay diferentes subtipos de trastornos depresivos? A pesar de la ausencia (o escasez) de evidencias científicas que avalen la existencia de subtipos diagnósticos de trastornos depresivos, desde un punto de vista estrictamente clínico sí resulta muy útil realizar una subdivisión de los mismos, dado que sí parecen existir ciertos patrones clínicos diferenciales en relación con los síntomas, la respuesta a los diversos tratamientos existentes y el pronóstico a corto y largo plazo. Tres son los subtipos de trastornos depresivos más prevalentes: Trastorno adaptativo con ánimo depresivo. Trastorno distímico (o distimia). Episodio depresivo (también conocido como depresión mayor).

8 Dichos trastornos están exhaustivamente definidos en las diversas categorías diagnósticas internacionales (tablas 1.2, 1.3 y 1.4). Criterios para el diagnóstico de trastorno adaptativo (DSM-IV-TR). A. La aparición de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un factor estresante identificable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia del factor estresante. B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente, del siguiente modo: 1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al factor estresante. 2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica). C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente. D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez ha cesado el factor estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de seis meses. Tabla 1.2. Criterios para el diagnóstico de trastorno adaptativo (DSM-IV-TR).

9 Criterios para el diagnóstico de trastorno distímico (DSM-IV-TR). A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años.* B. Presencia, mientras dura la depresión, de dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Pérdida o aumento del apetito. 2. Insomnio o hipersomnia. 3. Falta de energía o fatiga. 4. Baja autoestima. 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones. 6. Sentimientos de desesperanza. C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses seguidos. D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros dos años de la alteración (un año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.** E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga o un medicamento) o a una enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo). H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. * En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos un año. ** Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (no se observa ningún signo o síntoma significativos durante un periodo de dos meses); además, tras los primeros dos años (un año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de un trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Tabla 1.3. Criterios para el diagnóstico de trastorno distímico (DSM-IV-TR).

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