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1 Voces: DAÑOS Y PERJUICIOS ~ PERDIDA DE CHANCE ~ RESPONSABILIDAD CIVIL ~ MEDICO ~ RESPONSABILIDAD MEDICA ~ RELACION DE CAUSALIDAD ~ MALA PRAXIS MEDICA ~ MALA PRAXIS ~ NEGLIGENCIA ~ ANESTESISTA ~ MUERTE DE LA VICTIMA ~ PRESUPUESTOS DE LA RESPONSABILIDAD ~ INDEMNIZACION ~ INDEMNIZACION POR FALLECIMIENTO ~ PRUEBA ~ CARGA DE LA PRUEBA Título: La pérdida de la chance en la responsabilidad civil médica: dos sentencias ejemplares Autor: Calvo Costa, Carlos A. Publicado en: RCyS2011-III, 90 Fallo comentado: Juzgado Nacional de 1a Instancia en lo Civil Nro. 41 (JNCiv)(Nro41) ~ ~ Sarti Cordero, Gustavo Baltasar c. O. R., D. H. y otros ; Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala G (CNCiv)(SalaG) ~ ~ Sarti Cordero, Gustavo Baltasar c. O. R., D. H. y otros Sumario: I. Los hechos. II. La relación causal y el daño en la responsabilidad civil médica. La pérdida de la chance. III. La solución adoptada en el presente caso. IV. Colofón. I. Los hechos Las sentencias que aquí comentamos corresponden a la primera y segunda instancia judicial del mismo caso, pero, tal como el título del presente trabajo lo refiere, ambos fallos son dignos de comentario en razón de las precisiones jurídicas y de la buena doctrina que emanan de sus considerandos. De manera resumida, y a fin de evitar caer en reiteraciones innecesarias de datos que surgen del texto de ambas sentencias, expresamos que los lechos relevantes de este caso han sucedido del siguiente modo: -La Sra. Azumanian fue sometida el día 20 de agosto de 1991 a una intervención quirúrgica (histerectomía) llevada a cabo por los médicos codemandados en el Hospital Francés. -La Sra. Azumanian, durante la intervención quirúrgica, sufrió hipoxemia, bradicardia y, finalmente, un paro cardíaco. Si bien este último pudo ser revertido por los médicos, la paciente padeció un daño neurológico irreversible que la dejó en estado de coma, debido a la falta de oxígeno y a la falta de irrigación del cerebro, presumiblemente por una negligencia del médico anestesista. -En ese estado permaneció hasta el día 6 de octubre de 1991 cuando falleció a causa de una congestión y edema de pulmón, y bronconeumonía, los cuales posiblemente hayan sido consecuencia de su estado de coma y del paro cardiorrespiratorio, aunque esta circunstancia no se ha acreditado de modo contundente en el expediente. -El esposo y los hijos que la Sra. Azumanian promovieron demanda contra los médicos y contra el establecimiento asistencial a fin de obtener la reparación del daño sufrido por ellos, ante la muerte de quien fuera en vida la cónyuge y madre de los reclamantes, respectivamente. La sentencia de primera instancia dictada por el Dr. Sebastián Picasso hizo lugar a la demanda interpuesta por los actores, pero concediéndoles una indemnización a título de pérdida de chance de los reclamantes, al no tener por acreditado que la detección oportuna de los síntomas que llevaron al paro cardiorrespiratorio por parte del anestesista habría efectivamente evitado dicho resultado. Ello lo ha llevado a concluir que "el resultado final (muerte de la paciente) no puede ponerse a cargo del anestesista por falta de adecuada relación de causalidad con su accionar", quien en cambio debe responder por "la producción de otro daño distinto, cual es la pérdida de la posibilidad de que la paciente sobreviviera al paro cardíaco". Apelada la sentencia por el médico condenado, la Sala G de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil confirmó en lo general el fallo de primera instancia, reduciendo tan solo algunos de los montos concedidos por la sentencia primaria. Es de destacar que también los magistrados de la Excma. Cámara que han fallado, han expuesto que "el daño que cabe indemnizar radica en la pérdida de chance de sobrevida que la demora del anestesista ha generado". Si bien se trata de dos decisiones judiciales muy ricas en contenido (culpabilidad del médico, consentimiento informado, etc.) centraremos nuestro comentario en la cuestión de la pérdida de la chance que se ha indemnizado en el presente caso. II. La relación causal y el daño en la responsabilidad civil médica. La pérdida de la chance La relación de causalidad es el enlace, nexo o vínculo físico entre un hecho antecedente (que sirve de causa) y un resultado consecuente que en el ámbito de la responsabilidad civil es siempre un daño. Debemos recordar que nuestro Código Civil, según lo determina su art. 906, ha adoptado para la determinación de la causa del daño entre las variadas posturas doctrinarias al respecto la teoría de la causalidad adecuada, según la cual no todos los acontecimientos que preceden al daño serán equivalentes en importancia y/o en incidencia, sino que se considerará causa del daño a aquélla que según el curso ordinario y natural de las cosas es idónea para producir el resultado. La causa es adecuada, pues, cuando se presenta como probable, regular y razonablemente previsible. En virtud de esta teoría, para imponer a alguien la obligación de reparar el daño sufrido por otro, no basta Thomson La Ley 1

2 que el hecho haya sido, en el caso concreto, condición sine qua non del daño, sino que es preciso además que, en virtud de los juicios de probabilidad, resulte una causa adecuada para ello (1). La adecuación de la consecuencia a la causa se juzga en relación a la previsibilidad en abstracto (2); la cuestión a resolver consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo. Sólo en el primer caso el resultado se corresponde con la actuación que lo originó (es adecuado a ésta), está en relación causal con ella y ha fundamentado el deber de indemnizar (3). Es decir, hablamos de causalidad adecuada, cuando la causa produce normalmente la consecuencia (4). Ahora bien, en la responsabilidad civil médica, suelen suscitarse dificultades a la hora de establecer la relación de causalidad. No podemos ni debemos soslayar, ya que constituye un principio rector del Derecho de Daños en este ámbito de responsabilidad que, en principio, el enfermo debe acreditar el nexo causal y la culpa del médico, aún cuando en la práctica, la prueba de ambos presupuestos se superponga (5) (dado que lo sucedido se nos aparece en forma conjunta (6)), generando muchas veces la confusión de creer que la relación causal debe darse entre la culpa del médico y el daño, y no entre la actuación médica y el perjuicio que sufre el paciente (7). No distinguir entre la causalidad y la culpa, constituye en definitiva, una confusión entre la previsibilidad abstracta con la previsibilidad concreta (o previsibilidad concreta-abstracta) (8). Estimamos, en rigor de verdad, que para que la responsabilidad médica pueda configurarse, el paciente estará obligado a acreditar que el daño que padece y cuya reparación reclama es consecuencia de un comportamiento culposo positivo u omisivo atribuible a la mala praxis del profesional; ello exige, como también lo sostiene una calificada doctrina (9), que el paciente se vea obligado a demostrar no sólo la culpa sino también la relación de causalidad. En este sentido también ha concluido de lege lata el II Congreso Internacional de Derecho de Daños (Buenos Aires, 1991), en donde la Comisión Nro. 2 (Responsabilidad de los Profesionales) ha recomendado que: "7) La prueba de la relación causal entre el hecho médico y el resultado generador de daños incumbe al damnificado, sin perjuicio de que esa actividad demostrativa se aligere o flexibilice en vista de las circunstancias particulares de cada caso. Una vez producida esa operación, podrá presumirse hasta límites razonables la adecuación de las consecuencias dañosas. 8) La mera posibilidad entre varias otras probables de que el hecho médico obrado sin culpa haya gravitado en la producción del daño, no autoriza a establecer ningún tipo de indemnización ni aún parcial en favor del damnificado, pues obsta a ello la incertidumbre del nexo causal"(10). Las dificultades a las que aludimos, hallan su razón de ser en que en el daño final que sufre un paciente, suelen converger múltiples factores que no deben ser imputados en su totalidad al médico, en la medida que éste no los haya aportado. Obsérvese que en primer lugar, nos encontraremos con el estado de salud del enfermo (previo a tomar contacto con el profesional) quien se encuentra en la mayoría de los casos afectado por un mal o enfermedad; en segundo lugar, el paciente recibirá un tratamiento determinado para combatir esa afección (vgr. rayos, medicaciones, intervenciones quirúrgicas, etc.) que pueden repercutir de diferentes maneras sobre su estado de salud; finalmente, aún debidamente diagnosticado y tratado por el médico, la enfermedad que sufre el paciente puede continuar su evolución hasta provocarle la muerte, sin que quepa efectuar reproche alguno a la conducta del galeno. Aún cuando existiera culpa en la conducta del profesional, el profesional no es responsable cuando el perjuicio hubiera ocurrido de todas formas (11), y si el comportamiento culposo del médico carece de toda relevancia causal (12). En todos estos casos, la situación final (muerte, enfermedad definitiva) no debe ser automáticamente imputada al profesional de la medicina como suele pretenderse usualmente en los reclamos de daños y perjuicios por responsabilidad civil médica, porque hay dos causas posibles: a) una causa natural, o b) la culpa del médico, y no se sabe cuál es la verdadera. Por ende, a los fines de la admisión de una demanda resarcitoria por parte del paciente, el magistrado más que analizar la conexión directa entre la negligencia médica y la producción del daño, debe regirse por un razonamiento a contrario, estudiando si un hipotético comportamiento diligente del médico hubiera impedido la pérdida de la oportunidad y la no producción del daño (13). De confirmarse esto último, la relación causal quedará entonces establecida entre la acción u omisión negligentes del profesional y la pérdida de la probabilidad de sanar o de vivir, lo cual se convierte en un perjuicio reparable (14), ya que cuanto más avanza la enfermedad quizás menos posibilidad de curación o de alargar su supervivencia tiene el paciente. Sin embargo, es de advertir que en virtud de lo expuesto cuando el perjuicio consiste en la frustración de una chance de supervivencia, el juez no debe ni puede condenar al médico a pagar una indemnización igual a la que se debería si él hubiese realmente sido el causante de la muerte del enfermo. En este mismo sentido nos advierte Jordano Fraga que cuando no existe una conexión cierta y directa entre la conducta del médico y el daño sufrido por el paciente (muerte, lesiones), pero sí consta que la acción u omisión del médico disminuyó las posibilidades de sobrevivir o de curar por parte, se hará responsable a éste por la pérdida de la chance (perte d'une chance). Pues bien, sobre la base de esa causalidad aleatoria, el médico Thomson La Ley 2

3 se presume autor del daño; ahora, como la causalidad con este daño final (muerte, lesiones) no consta, los tribunales se limitan a indemnizar un daño abstracto que sustituye al daño concreto sufrido: el valor económico de la probabilidad de vida o curación perdida (15). Este análisis, y la exigencia de la acreditación del nexo causal, le permitirán al juzgador determinar cuándo se encontrará ante un supuesto de pérdida de chance y cuándo en presencia de un daño integral. Compartimos, en definitiva, junto a una calificada doctrina (16), la postura que afirma que el daño no es, en todos los casos, revelador de culpa y de causalidad adecuada; ello así, puesto que no siempre los perjuicios que experimente el paciente pueden ser imputados al obrar médico. En el derecho argentino, no hay lugar para la admisión de la teoría de la causalité virtuelle que se ha pregonado en el derecho francés. Por el contrario, estimamos que la relación de causalidad debe acreditarse en cualquier reclamo judicial que involucre algún supuesto de responsabilidad médica, aún cuando se pueda aligerar su prueba. Es decir, constituye un pilar esencial de nuestro sistema jurídico que la causalidad no puede ser presumida (17); el damnificado debe acreditar la conexión causal entre la conducta del agente y el daño sufrido, aún cuando se pueda aligerar carga probatoria. Sin embargo, aún cuando se requiere la prueba efectiva del nexo causal, coincidimos en lo pregonado por una calificada doctrina (18) en cuanto a que en determinadas circunstancias resulta necesario flexibilizar la exigencia probatoria del nexo causal (en cabeza del paciente), con tal de que la responsabilidad médica no se torne ilusoria. No podemos pasar por alto que a la parte demandante le resulta muy dificultoso en la mayoría de los casos poder probar que de haber existido diligencia en la conducta profesional el daño (muerte o lesiones) no se hubiera producido o se hubiera retrasado (si hablamos de un fallecimiento). La prueba del nexo causal, entonces, deviene muy dificultosa, ya que la conducta omisiva (19) del médico impedirá saber en definitiva qué habría ocurrido de haber actuado éste con diligencia. Ello, no obstante, exige que al menos el reclamante deba probar efectivamente los hechos constitutivos de los cuales deduce que las probabilidades de cura o supervivencia han sido frustradas por la negligencia médica (20). Por lo tanto cuando la experiencia indica que un hecho debió ser causa del daño, según el buen sentido del juzgador, estimamos que puede tenerse por probada la relación causal hominis, sin que ello implique soslayar su prueba. Claro está que para que el sentenciante pueda arribar a la conclusión de tener por probada la causalidad hominis, el reclamante deberá haber aportado suficientes elementos probatorios, cuyo análisis le permitirá al juez formar su convicción respecto de la responsabilidad del galeno, los cuales, si bien no logran acreditar fehacientemente el nexo causal, resultan reveladores de su existencia. En la formación del convencimiento del magistrado, sin duda alguna que contribuirán los peritajes médicos que se efectúen en la causa, en todos aquellos casos en los que el perito, si bien no se manifiesta de modo terminante, deja en claro que cierto acto "pudo haber" causado o haber sido la cauda del evento dañoso, indicando de tal modo una probabilidad pero no una certeza. De tal modo, la teoría de la pérdida de la chance, adquiere una gran trascendencia práctica, puesto que como bien lo afirma Gamarra amplía las fronteras de la responsabilidad, ya que de a través de ella la víctima se ve alivianada del gran peso que significa la prueba de la causalidad, luego de haber sorteado el peso de la culpa; si bien es cierto que los demandados pagarán menos, ya que no se indemnizará el daño final, van a pagar lo que antes no pagaban (21). Así, la teoría de la pérdida de la chance se constituye en una reacción contra las rígidas posturas del derecho comparado que requerían una prueba categórica y absoluta del nexo causal para admitir la reparación del daño (all or nothing) (22), ya que aún cuando no logre acreditarse fehacientemente que la negligencia médica ha sido la causa determinante del daño, cabe admitir algún tipo de reparación en cuanto se determine que al menos la negligencia médica no ha sido ajena a la ocurrencia del perjuicio (23). En síntesis, la configuración de la pérdida de chance en la responsabilidad civil médica, se caracterizará comúnmente por la coexistencia de los siguientes presupuestos: a) La culpabilidad del profesional de la medicina, que haya tenido incidencia (o no haya sido ajena) en la pérdida de la posibilidad de curación o de supervivencia del paciente (24). b) Las predisposiciones del paciente, ya que resultará aplicable esta teoría en cuanto su estado de salud estuviera comprometido antes de la atención médica. Algunos autores modernos, asumen una posición rígida al respecto, afirmando que únicamente podrá aplicarse la teoría de la pérdida de una chance de curación en aquellos casos en los cuales el paciente estuviera claramente comprometido en un proceso mórbido o invalidante (25). c) Una reparación "no integral o total", en el sentido que el médico no debe ser condenado a reparar el daño final del paciente (vgr. la muerte, lesión o incapacidad) sino tan sólo la pérdida de la posibilidad de curación o supervivencia. La indemnización, pues, deberá consistir en la frustración de la chance misma, por lo cual deberá ser el magistrado quien valúe económicamente la entidad de la oportunidad perdida. III. La solución adoptada en el presente caso Las dos sentencias que aquí anotamos han determinado que correspondía indemnizar a los actores un daño consistente en la pérdida de la chance de sobrevida que había sufrido la Sra. Azumanian. Thomson La Ley 3

4 Adviértase que del fallo de primera instancia, surge que el Cuerpo Médico Forense sostuvo que la causa de la muerte de la víctima, según la autopsia, fue congestión y edema de pulmón y bronconeumonía, "lo que no guarda relación directa" (sic) con el paro cardiorrespiratorio que la paciente sufriera durante la intervención. No obstante, el magistrado de primera instancia Dr. Picasso sostiene que "es evidente que la paciente no habría llegado a esa situación sino fuera como consecuencia del episodio sufrido durante la operación, de la que salió inconsciente y en estado de coma, siendo derivada a terapia intensiva, donde falleció al cabo de varios días". Ha quedado acreditado en la causa penal que la paciente sufrió un daño cerebral irreversible y habría sido esa la causa de su fallecimiento. Sin embargo, el Dr. Picasso se pregunta criteriosamente "si la detección oportuna de los síntomas que condujeron a la Sra. Azumanian al paro cardiorrespiratorio por parte del anestesista habría efectivamente evitado ese resultado" (ver considerando V, cuarto párrafo), ya que el Cuerpo Médico Forense ha sostenido que "aún cuando es probable que de haberse detectado el paro cardiorrespiratorio con anterioridad a que la sangre cambie de color, se habría evitado el coma; no siempre la detección precoz y el tratamiento del paro implican la eficacia del procedimiento", por lo cual concluye acertadamente a nuestro entender el magistrado no resulta posible afirmar con absoluta certeza que la omisión culpable del anestesista haya causado la muerte del paciente. Esta es la razón por la cual, expresa el Dr. Picasso, ante la falta de prueba efectiva de la adecuada relación de causalidad entre la conducta del anestesista y la muerte de la Sra. Azumanian, no puede ponerse a cargo de dicho profesional el fallecimiento del paciente; pero sí, debe atribuírsele responsabilidad por la pérdida de la posibilidad de que la paciente sobreviviera al paro cardíaco. Idéntico razonamiento ha mantenido la Sala G de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, en cuanto dispuso a la luz de las probanzas emanadas del expediente que el daño que cabe indemnizar radica en la pérdida de chance de sobrevida que la demora del anestesista ha generado, ya que la omisión de atención adecuada por parte de este profesional ha provocado una disminución de la posibilidad de supervivencia de la paciente. IV. Colofón Estimamos que los fallos que motivan este comentario resultan ser ejemplares, a nuestro entender, toda vez que hacen honor a los principios modernos del Derecho de Daños y en particular a los que rigen en materia de pérdida de la chance, los cuales sucintamente y en razón de la moderada extensión requerida para el presente trabajo hemos expuesto precedentemente. Si bien ha quedado acreditada la negligencia del médico anestesista, y por ende, su culpabilidad, no se ha demostrado ni determinado en el presente caso, que su accionar haya sido la causa de la muerte de la paciente. Es entonces donde cabe preguntarse como lo han realizado magistralmente los jueces de ambas instancias si un hipotético comportamiento diligente del médico hubiera impedido la pérdida de la oportunidad y la no producción del daño. Las conclusiones del Cuerpo Médico Forense en cuanto a que no siempre la detección precoz del paro cardiorrespiratorio evita la producción del coma, han llevado a los jueces a la correcta conclusión que no cabía cargar sobre las espaldas del anestesista el daño por la muerte de la paciente, sino tan sólo por la pérdida de la posibilidad de sobrevida. En definitiva, nos encontramos ante dos fallos ejemplares que contribuyen a echar luz sobre un tema siempre controvertido y no sencillo de resolver. (1) GALÁN CORTÉS, JULIO C., "Responsabilidad civil médica", Aranzadi, Pamplona, 2005, p (2) BUSTAMANTE ALSINA, JORGE, "Teoría general de la responsabilidad civil", 8a Edición, Ed. Perrot, Buenos Aires, 1994, nro. 596, p (3) SANTOS BRIZ, JAIME, "La responsabilidad civil. Derecho sustantivo y derecho procesar; Ed. Montecorvo, Madrid, 1970, p. 225 y ss. (4) GAMARRA, JORGE, "Tratado de Derecho Civil Uruguayo", Tomo XIX, Vol. 1, Responsabilidad Extracontractual, Fundación de Cultura Universitaria, 2da. reimpresión de la Segunda Edición, Montevideo, Uruguay, 2004, ps. 319 a 321. (5) BUERES, ALBERTO J., "Responsabilidad civil de los médicos", 3ra. edición, Hammurabi, Buenos Aires, 2006, p; 251. (6) FERNANDEZ HIERRO, JOSÉ M., "Sistema de responsabilidad médica", Ed. Comares, Granada, 1997, p (7) PANTALEÓN PRIETO, FERNANDO, "Causalidad e imputación objetiva: criterios de imputación", en Thomson La Ley 4

5 "Centenario del Código Civil ( )", Ed. Centro de Estudios Ramón Areces, Madrid, 1990, T. II, ps y ss. Expresa textualmente que "el problema de la existencia o no del nexo de causalidad entre la conducta del posible responsable y el resultado dañoso lo que los anglosajones llaman causation fact no debe ser en modo alguno confundido con el problema, radicalmente distinto, de si el resultado dañoso, causalmente ligado a la conducta en cuestión, puede o no ser puesto a cargo de aquella conducta como obra de su autor, esto es, si el resultado dañoso es o no objetivamente imputable a la conducta del demandado causation in law ".Véase también en este sentido: DÍAZ-REGAÑÓN GARCÍA-ALCALÁ, CALIXTO, "El régimen de la prueba en la responsabilidad civil médica. Hechos y derecho", Aranzadi, Pamplona, 1996, nota n 380, p Destaca que la confusión es fruto de la presunción de hecho, sin saber con exactitud si el hecho presumido viene definido por la culpa, por el nexo causal o por ambos extremos a la vez. (8) BUERES, ALBERTO J., "Responsabilidad civil de los médicos", ob. cit., p (9) GAMARRA, JORGE, "Responsabilidad civil médica'', Fundación de Cultura Universitaria, Montevideo, 2001, T. 2, p (10) "El Derecho Privado en la Argentina: conclusiones de congresos y jornadas de los últimos treinta alfas", ob. cit., p (11) GAMARRA, JORGE, "Responsabilidad civil médica", ob. cit., T. 1, ps. 260 y 261. Afirma el profesor uruguayo que resultan muy frecuentes en su país los casos en que existen comportamientos omisivos y demoras en la prestación de la asistencia médica, que no conducen a la responsabilidad porque no existían posibilidades de evitar el daño. (12) PRINCIGALLI, Anna Maria, "La responsabllitá del medico'', Jovene, Napoli, 1983, p. 124 y ss. (13) PRÉVÔT, JUAN MANUEL CHAIA, RUBÉN, "Pérdida de chance de curación", Ed. Astrea, Buenos Aires, 2007, p. 59. (14) PRADEL, XAVIER, "Le préjudice dans le droit civil de la responsabilité", Préface de Patrice Jourdain, LGDJ Montchrestien, Paris, 2004, p. 238 y ss. (15) JORDANO FRAGA, FRANCISCO, "Aspectos problemáticos de la responsabilidad contractual del médico", en "Revista General de Legislación y Jurisprudencia", Madrid, 1985, nro. 1, ps. 82 y ss. (16) BUERES, ALBERTO J., "Responsabilidad civil de los médicos", ob. cit., p (17) Lorenzetti, sin embargo, afirma que en determinadas situaciones, por vía interpretativa y analógica, es posible que se admita la existencia de una adecuación del nexo causal; invocando el art. 901 CC y citando jurisprudencia en favor de su argumentación, manifiesta que cuando se trata de casos en que pueden describirse científicamente muchas causas posibles pero hay una que sobresale y que es la que normalmente es apta para producir el resultado, debe estarse a esa causa (véase LORENZTTI, RICARDO L., "Responsabilidad civil de los médicos", Ed. Rubinzal Culzoni, Santa Fe, 1997, T. II, ps. 239 y 240). (18) ATAZ LÓPEZ, JOAQUÍN, "Los médicos y la responsabilidad civil", Montecorvo, Madrid, 1985, ps. 343 y ss. Sostiene que esto se justifica plenamente en materias como la medicina en la cual la víctima afronta dificultades probatorias a veces insuperables que atañen a los misterios del cuerpo humano y a las imperfecciones de la ciencia médica. Ejemplifica que con un criterio rígido tal vez no se podría responsabilizarse a un cirujano cuando opera ebrio y muere el paciente, en la medida que no demuestre el nexo de modo completo. (19) La causalidad omisiva, como bien lo sostienen algunos autores italianos, se construye en términos hipotéticos, probabilísticos y de verosimilitud, más no naturalísticos (DE MATTEIS, RAFFAELLA, "Causalitá e danno nella responsabilítá professionale', en Visintini, Giovanna (a cura di), "I fatti ilecciti. III, Causalitá e danno", Cedam, Padova, 1999, ps. 604 y 605). (20) FEOLA, MARIA, "Il danno da perdita di chances", Edizioni Scientifiche Italiane (collana Seconda Universitá di Napoli Jean Monnet), 2004, ps. 25 y ss. (21) GAMARRA, JORGE, "Responsabilidad civil médica", ob. cit., T. 2, ps. 301 y ss. (22) Véase PRINCIGALLI, Anna Maria, "La responsabilitá del medico", ob. cit., ps. 128 y ss., en cuanto describe la evolución que ha tenido la pérdida de la chance en el derecho italiano, dejando de lado el dogma del "tutto o niente" para pasar a admitir una reparación parcial del daño cuando no exista una prueba efectiva del nexo de causalidad entre la conducta negligente del médico y el daño final que sufre el paciente. (23) FEOLA, MARIA, "Il danno da perdita di chances", ob. cit., p. 126 y ss. Thomson La Ley 5

6 (24) DE MATTEIS, RAFFAELLA, "La responsabilitá medica. Un sottosistema della responsabilitá civile", Cedam, Padova, 1995, p. 446; BERTOCHI, ANTONELLA, "La responsabilitá contrattuale ed extracontrattuale del medico libero professionista" en "La responsabilitá medica" a cura di Ugo Ruffolo, Cedam, Padova, 2004, p.59. (25) PRÉVÔT, JUAN MANUEL CHAIA, RUBÉN, "Pérdida de chance de curación", ob. cit., p. 67. Thomson La Ley 6

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