ISSN en foco. Herramientas legales para contener los costos en salud. Consuelo Espinosa M.

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1 ISSN en foco 15 Herramientas legales para contener los costos en salud Consuelo Espinosa M.

2 Existe amplia evidencia de que los costos en salud han aumentado en forma importante durante la última década (1). Sobre esta tendencia influyen fenómenos de carácter institucional que pueden ser enfrentados con herramientas legales. El presente documento pretende ilustrar sobre la experiencia internacional en relación a la legislación antimonopolios, por una parte, y a la legislación que castiga la negligencia médica, por otra. El siguiente gráfico muestra la trayectoria que ha seguido el valor real de la consulta médica particular, la consulta con bono Fonasa y los honorarios médicos, desde diciembre de 1991 hasta agosto de Todos los precios promedio reportados por el INE han crecido sostenidamente, en especial los de la consulta médica particular cuyo valor se ha incrementado en un 83% real en los últimos 12 años. La consulta médica Fonasa y los honorarios médico-quirúrgicos, en tanto, han tenido un crecimiento real más moderado durante este período, de 46% y 49% respectivamente. 200 % Indice de precios reales de prestaciones (Diciembre de 1991=100) 160% 120% Consulta médica particular Consulta médica Fonasa Honorario de cirujano 80% Fuente: Elaboración propia en base a datos del INE. Algunos de los factores institucionales que explican este crecimiento y cuyo efecto se profundizará en el futuro son: Ruptura del monopolio bilateral entre el sistema público de salud y los trabajadores de la salud. Incremento significativo de los juicios por negligencia médica. (1) Edmundo Beteta, Crecimiento del gasto en salud en Chile: Estamos ante un problema?, versión preliminar, Expansiva Grupo de Trabajo: Salud después de la reforma,

3 Ruptura del monopolio bilateral La ruptura del monopolio bilateral se produce tanto por el fortalecimiento del poder negociador del gremio médico desde el retorno a la democracia, como por el debilitamiento del poder monopólico de Fonasa en el mercado asegurador y, consecuentemente, de su poder monopsónico en el mercado prestador. Ambos fenómenos se traducen en mayores salarios y honorarios médicos en los sectores público y privado. El poder monopsónico de Fonasa se ha reducido principalmente La ruptura del monopolio bilateral se produce tanto por el fortalecimiento del en las grandes ciudades, donde la poder negociador del gremio médico atención de pacientes beneficiarios desde el retorno a la democracia, como de las Isapres representa una alternativa viable para los médicos. por el debilitamiento del poder monopólico de Fonasa en el mercado asegurador y, consecuentemente, de su poder la página 3, a nivel nacional, la Como se observa en el gráfico de monopsónico en el mercado prestador. proporción de médicos pertenecientes al Colegio Médico que se encontraba inscrita en la Modalidad de Libre Elección (MLE) de Fonasa se redujo en 10 puntos porcentuales entre 1993 y 2001 (2). Esta tendencia estuvo marcada por el comportamiento de los profesionales de las regiones V, VIII y Metropolitana. En otras regiones, donde Fonasa aún conserva el monopsonio en el mercado de prestadores, el porcentaje de médicos participantes en la MLE aumentó levemente. Existen tres opciones para combatir el poder de mercado de las profesiones de la salud: Permitir que los demandantes se organicen y negocien colectivamente con las asociaciones de médicos; Regular directamente el mercado de prestadores mediante el establecimiento de precios máximos o bandas de precios; Fortalecer la competencia mediante la aplicación rigurosa de la legislación antimonopolio. (2) Se utiliza el número de médicos colegiados como proxy del número de médicos que practican en cada región. 2

4 Médicos MLE como porcentaje de médicos colegiados 100% 80% 60% 40% 83% 83% 83% 73% 86% 69% 20% 0% TOTAL OTRAS RM-V-VIII Fuente: Elaboración propia en base a Compendios Estadísticos INE. La primera alternativa se practica en varios países europeos, donde los aseguradores negocian colectivamente con las asociaciones de médicos, bajo el amparo del Estado. En el caso de Alemania, las asociaciones regionales de médicos (Kassenärztliche Vereinigungen) negocian anualmente con el respectivo gremio de aseguradores un presupuesto global para atención ambulatoria y determinan un tarifado para distribuir este monto entre sus asociados (3). La segunda alternativa es menos frecuente. Esta requiere contar con una gran cantidad de información y puede tener poco impacto en el gasto total si los médicos compensan la restricción de precios mediante inducción de demanda. Además, para ser efectiva como herramienta de contención de costos, la fijación de precios debe abarcar a todos los seguros, servicios y prestadores; de otro modo, se tiende a cobrar precios mayores en aquellas (3) Wolfgang Greiner and J. Matthias Graf v.d. Schulenburg: The Health System of Germany, en Health Care and Reform in Industrialized Countries, Ed. Marshall W. Raffel, The Pennsylvania State University Press,

5 actividades no reguladas con el fin de recuperar pérdidas en los servicios cuyos precios han sido fijados por la autoridad. La tercera alternativa es la que se sigue en EE.UU. y consiste en evitar que existan barreras de entrada a potenciales competidores y, de esta forma, Los juicios por negligencia constituyen un fenómeno emergente en nuestro país que también puede tener un impacto significativo en los costos de la atención en salud. fortalecer la competencia. En este país se aplica irrestrictamente la legislación antimonopolio a las profesiones de la salud y sobre su experiencia pretende ilustrar el presente documento, a la vez de analizar su pertinencia para Chile. Juicios por negligencia médica: un fenómeno emergente Los juicios por negligencia constituyen un fenómeno emergente en nuestro país que también puede tener un impacto significativo en los costos de la atención en salud. El siguiente gráfico muestra la tasa de incidencia de peritajes por responsabilidad profesional de médicos y de otros profesionales y técnicos de la salud por cada egresos hospitalarios. Esta tasa aumentó de 5,8, en 1990, a 16,8, en el Incidencia de peritajes por responsabilidad profesional de médicos y de otros profesionales y técnicos de la salud, observada en el Servicio Médico Legal Chile, Incidencia por egresos hospitalarios 18,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2, Año Fuente: Servicio Médico Legal, Anuarios Estadísticos 1990 a 2001 y Estadísticas de Atenciones de Salud (DEIS). 4

6 Es esperable que de continuar esta tendencia, los prestadores intentarán protegerse indicando una mayor cantidad de exámenes y procedimientos diagnósticos que los estrictamente necesarios. Asimismo, se generará la necesidad de contratar seguros y, en la medida que las demandas encuentren una mayor acogida en los tribunales, aumentarán las primas y, por ende, los costos de las prestaciones. La segunda parte de este documento se referirá a estas experiencias así como a los distintos enfoques que existen en el mundo para enfrentar el problema de la negligencia médica. Es aplicable la legislación antimonopolio a las profesiones de la salud? La participación de las asociaciones de médicos en el establecimiento de requisitos para la autorización, certificación y acreditación de prestadores es fundamental para resguardar la calidad de los servicios. Lamentablemente, estos estándares también suelen utilizarse para levantar barreras de entrada a potenciales competidores, sean estos profesionales extranjeros, graduados de nuevas universidades, enfermeras y otros profesionales auxiliares de la medicina como tecnólogos médicos y optometristas. Las principales conductas anticompetitivas observadas entre los profesionales de la salud se refieren a acuerdos horizontales de precios y boicoteos para eliminar a quienes ponen en riesgo los carteles. En el caso de los convenios entre prestadores y seguros se han planteado acusaciones por acuerdos de comercio exclusivo (4). Bajo el argumento que el mercado de la salud está lleno de imperfecciones, históricamente se han desatendido las conductas anticompetitivas de los prestadores de la salud y se les ha eximido del cumplimiento de la legislación antimonopolios (5). En Chile, desde la promulgación de la (4) Un acuerdo horizontal para la fijación de precios se refiere a la acción concertada entre competidores para subir, bajar o estabilizar el precio al que venden sus servicios o al que compran insumos para sus productos finales. Un boicoteo se refiere a un acuerdo entre dos o más partes para evitar el intercambio con un tercero o para condicionarlo a determinadas reglas. Los acuerdos de comercio exclusivo se producen cuando un vendedor y un comprador convienen que una de las partes renuncie a comerciar con cualquier competidor de la otra parte. (5) En los últimos diez años, sin embargo, en varios países de la OECD y en Australia ha cambiado el criterio y se ha incrementado significativamente el escrutinio antimonopolios en el mercado de los prestadores. Fuente: Nihal Afees Afifi et al. Regulation of Health Services, en Private Participation in Health Services, Harding y Preker (eds), The World Bank,

7 ley en 1959, solo se han presentado seis denuncias por conductas anticompetitivas por parte de profesionales de la salud y solo una de estas derivó en sanciones contra los médicos involucrados. En EE.UU., en cambio, la legislación antimonopolios se viene aplicando a las profesiones de la salud desde hace más de 20 años. Un fallo histórico de la Corte Suprema norteamericana, que condenó a la Sociedad Nacional de Ingenieros por promulgar un código de ética que prohibía la participación de sus miembros en licitaciones competitivas, permitió ampliar el escrutinio legal sobre las profesiones liberales (6). En nuestro caso, en tanto, la Bajo el argumento que el mercado de escasez de jurisprudencia de la Fiscalía Nacional Económica respecto la salud está lleno de imperfecciones, históricamente se han desatendido las a las profesiones de la salud no necesariamente implica que el com- conductas anticompetitivas de los prestadores de la salud y se les ha eximido del cumplimiento de la legislación profesionales chilenos sea siempre portamiento de médicos y otros antimonopolios. pro competitivo. A continuación se comparan diversas situaciones conocidas a través de la prensa con los casos más emblemáticos fallados por la Corte Suprema norteamericana. Obviamente, resultaría aventurado sostener que los profesionales chilenos han incurrido en conductas monopólicas sin un análisis de todos los antecedentes pertinentes; sin embargo, la similitud entre las situaciones planteadas en Chile y EE.UU. debería levantar cuestionamientos ante situaciones parecidas que se presentasen en el futuro. a) Acuerdos horizontales de precios En 1984 se acusó a los obstetras de una ciudad del norte de Chile de haberse concertado para proveer servicios exclusivamente en el nivel más alto de la modalidad de libre elección de Fonasa (7). El caso fue desestimado por la Comisión Resolutiva, atribuyendo este comportamiento únicamente a las fuerzas del mercado. (6) 435 US 679 (1978), National Society of Professional Engineers v. United States. (7) Resolución de la Comisión Resolutiva N 168 bis, del 14 de marzo de

8 Otra situación similar se produjo en Concepción donde, según lo informado por la prensa, todos los médicos de la zona acordaron establecer una tarifa mínima para celebrar convenios con las Isapres. Ambas situaciones son similares a la fallada en 1982 por la Corte Suprema de los EE.UU., en Arizona v. Maricopa County Medical Society (8). Este caso involucró a dos fundaciones médicas que agrupaban a cerca del 80% de los médicos de los condados de Maricopa y Pima. Una de las funciones de estos organismos era establecer tarifas máximas para los servicios otorgados por sus asociados. Los máximos eran periódicamente revisados al alza, induciendo de esta forma uniformidad y aumentos en las tarifas cobradas. A raíz de este caso, la Corte Suprema de los EE.UU. resolvió que los acuerdos de precios, máximos o mínimos, debían considerarse ilegales per se, salvo que no fueran los propios médicos los que se involucrasen en su fijación. Asimismo, desestimó que no pudiera aplicarse la legislación antimonopolio por tratarse de una profesión liberal y que se requiriera un tratamiento especial debido a que el mercado de la salud estuviese alejado del modelo de competencia perfecta. De esta forma, se despejaron los dos principales argumentos utilizados históricamente para eximir a los profesionales de la salud del escrutinio legal. Como contrapartida, esta decisión introdujo una tensión entre la legislación antimonopolios y las peculiares características que ha adquirido la industria de la salud en la última década. En este período han surgido diferentes tipos de alianzas entre competidores, tales como organizaciones de salud administrada o de prestadores preferentes, como una forma de incrementar el poder negociador de los médicos individuales frente a los seguros y de aprovechar economías de escala para enfrentar la transferencia de riesgos implícita en los mecanismos de pago prospectivo. Este tipo de alianzas y la integración vertical entre seguros y prestadores involucran acuerdos de precios y de participación de mercado que pueden considerarse similares a los presentes en el caso de Arizona v. Maricopa County Medical Society, sembrando un manto de duda respecto a su legalidad. Sin embargo, en 1996 se dilucidó el problema mediante un dictamen de la Federal Trade Commission y del Departamento de Justicia que estableció que los acuer- (8) 475 U.S. 332 (1982). 7

9 dos de precios no se considerarían per se ilegales cuando (1) el grupo prestador compartiera una proporción significativa del riesgo y (2) la coalición no estuviera compuesta por más de 20% de los médicos de cada especialidad relevante en el mercado. Mediante la negociación concertada de precios con Fonasa, los especialistas han obtenido importantes logros. Así por ejemplo, en 1994 la Sociedad de Oftalmología consiguió que este fondo pagara dos bonos por la consulta de esta especialidad. Para ello se usó como resquicio el que el oftalmólogo además practicaba un procedimiento durante la visita que debía pagarse aparte: la exploración vitrorretinal de ambos ojos. De esta forma, a los oftalmólogos se les paga casi el doble que a un médico general y 50% más que a Mediante la negociación concertada de precios con Fonasa, los especialistas han obtenido importantes logros. Así por ejemplo, en 1994 la Sociedad de Oftalmología consiguió que este fondo pagara dos bonos por la consulta de esta especialidad. cualquier especialista con 11 años de experiencia. Otro ejemplo es el de las especialidades en falencia. Desde 1998 los neurólogos, neurocirujanos, otorrinolaringólogos, geriatras y oncólogos reciben un bono cuyo valor es casi el doble que el que recibe un médico general u otro especialista. b) Boicoteos Hace unos años, la prensa informó que la Sociedad Chilena de Oftalmología amenazaba con expulsar a uno de sus miembros debido a que este había iniciado un programa de entrenamiento en el Servicio de Salud donde se desempeñaba, sin el consentimiento de sus asociados y supuestamente sin contar con los medios tecnológicos para entregar una formación médica de calidad. Al médico, además, se le dejó de invitar a los congresos de especialistas y se le excluyó de otras actividades profesionales. Este caso nos remite al de United States Dental Institute v. American Association of Orthodontists que planteó que dos sociedades profesionales habían conspirado para sacar del mercado a una institución que otorgaba entrenamiento en ortodoncia a dentistas generales (9). Las sociedades dentales generaron (9) 396 F. Supp. 565 (N.D. III. 1975). 8

10 estándares tan restrictivos que no permitían que los dentistas generales practicaran la ortodoncia y emitieron opiniones declarando que era poco ético enseñar en una escuela que no cumplía con los requisitos de formación establecidos por ellas. En otra oportunidad, el Colegio Médico de Chile amenazó con pasar al tribunal de ética a un grupo de médicos de Consalud porque habían recibido incentivos monetarios por gastar menos de lo presupuestado (10). Un caso similar se presentó en American Medical Association v. United States (11), en el cual la Corte condenó a la AMA por conspiración para obstruir la operaciones de Group Health Association Inc., una institución organizada por los empleados del gobierno para prestar atención médica y hospitalización sobre la base de prepagos. La AMA declaró que la forma de funcionamiento del plan estaba en contra de su código de ética y conspiró para presionar a sus asociados a rechazar empleos en Group Health, así como para que evitaran consultas o referencias de pacientes a los médicos empleados en esta institución. La Corte también dictaminó que hubo coerción para restringir los privilegios de admisión de estos médicos en todos los hospitales del área. La sentencia estableció que los acusados representaban a facultativos cuyo deseo era forzar a que todos los médicos practicaran la medicina en forma independiente, y fueran remunerados en base a pago por prestación. En un fallo posterior, la Corte dictaminó que el código de ética de la AMA incluía restricciones a determinados tipos de contratos que tenían la intención y el efecto de restringir la competencia (12). Haciendo un paralelo con el caso anterior, y en lo que toca a nuestra experiencia, varias veces la Sociedad Chilena de Oftalmología ha intentado bloquear los operativos de diversas organizaciones de beneficencia que entregan lentes (13). Esta y otras organizaciones de médicos han bloqueado persistentemente la formación y la práctica de los optometristas en Chile, aduciendo problemas de calidad y de responsabilidad profesional. Esta situación puede compararse con la planteada en Virginia Academy of Clinical (10) La Tercera, 8 de febrero de 2000: Investigarán nueva denuncia contra Consalud. (11) 317 U.S. 519 (1943). (12) 455 U.S. 676 (1982), Federal Trade Commission v. AMA. (13) La Tercera, 6 de noviembre de 2002: Justicia de Magallanes prohíbe consultas oftalmológicas gratis. 9

11 Psychologists v. Blue Shield of Virginia (14). En este caso se consideró que la política establecida por Blue Shield de no reembolsar pagos por consulta sicológica, salvo que el psicólogo hubiese facturado a través de un médico, era una violación al libre comercio. Debido a los menores costos de organización que requieren y al mayor poder de mercado que detentan, los boicoteos por parte de grupos de médicos serían más factibles en regiones que en las grandes ciudades. En la tabla 1 se presenta el porcentaje de médicos inscritos en Fonasa Libre Elección respecto al total de médicos colegiados en cada una de las regiones del país. En todas ellas, excepto dos, la participación de los médicos es mayor que en las grandes ciudades, por lo que no se sostendría la hipótesis. Sin embargo, la baja tasa de inscripción de los médicos de Aysén y Punta Arenas podría estar indicando una situación de boicoteo a Fonasa. Tabla 1 Médicos inscritos en Fonasa MLE como porcentaje de médicos colegiados por región, I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII R.M. TOTAL % 88% 103% 81% 93% 102% 117% 93% 81% 63% 61% 54% 80% 83% % 85% 98% 76% 81% 91% 105% 87% 68% 55% 51% 49% 65% 71% % 88% 94% 80% 84% 91% 106% 88% 70% 61% 53% 46% 65% 71% % 90% 93% 78% 89% 94% 103% 92% 77% 62% 53% 49% 68% 75% % 88% 102% 76% 91% 96% 104% 90% 80% 62% 52% 49% 69% 75% % 93% 106% 85% 95% 100% 106% 94% 84% 66% 51% 57% 73% 79% % 99% 97% 87% 95% 108% 114% 92% 86% 71% 58% 57% 77% 83% % 91% 84% 75% 84% 102% 105% 81% 75% 59% 21% 44% 62% 71% % 94% 94% 85% 90% 106% 113% 84% 79% 72% 39% 54% 63% 73% Fuente: Elaboración propia en base a Compendios Estadísticos INE. (14) 624 F.2d 476 (1980). 10

12 c) Acuerdos de comercio exclusivo Una característica importante de la salud administrada es la contratación selectiva de prestadores. Este tipo de forma contractual reduce el número de pacientes que pagan por prestación individual y puede dejar a los profesionales de la salud en una posición desmedrada en la negociación con los seguros. Los médicos en EE.UU. han reaccionado estableciendo querellas por violación de la legislación antimonopolio. En Barry v. Blue Cross of California, dos médicos se querellaron contra el seguro de salud por fijación de precios y conspiración para limitar la libre competencia. Los beneficiarios tenían derecho a una cobertura del 90%, si se atendían con médicos adscritos a un convenio, y de solo un 70%, con un tope, si lo hacían con cualquier otro médico. La Corte dictaminó que si bien este tipo de acuerdos verticales tendía a limitar la atención de pacientes asegurados por parte de médicos no adscritos al convenio, no implicaba distorsiones inaceptables en el mercado. Tampoco impedía que los pacientes vieran a otros médicos ni que estos atendieran a pacientes no cubiertos por el seguro. Asimismo, no impedía que los doctores adscritos refirieran pacientes a otros médicos ni que estos contrataran prestaciones con otros seguros. Esta sentencia reforzó la legalidad del mecanismo básico utilizado en la contratación selectiva entre pagadores y prestadores. Propuestas para enfrentar el poder del mercado de los gremios El éxito de la competencia, como herramienta de contención de costos, depende de las normas generales antimonopolio de un país, así como de normas más específicas para el mercado de prestadores. Pese a que la actual legislación chilena cuenta con disposiciones generales que permitirían restringir prácticas monopólicas, comparativamente con otros países, esta herramienta se utiliza en forma muy limitada. En Pese a que la actual legislación chilena cuenta con disposiciones generales que permitirían restringir prácticas monopólicas, comparativamente con otros países, esta herramienta se utiliza en forma muy limitada. los pocos casos que se le han presentado, la Fiscalía Nacional Económica ha sometido a las profesiones de la salud a escrutinio legal, tal como lo haría con cualquier otra actividad económica. Qué falta entonces? Lo que 11

13 se requiere es que los afectados personas, gobierno y empresas utilicen esta herramienta. Será necesario estudiar las causas del escaso interés de las partes afectadas y arbitrar las medidas para facilitar su acceso a los tribunales especializados. Una segunda opción sería legislar para que los seguros negocien colectivamente con las asociaciones de médicos, tal como ocurre en Alemania. Esta alternativa, sin embargo, corre el riesgo de politizarse y de constituirse en una fuente de aumento de costos en lugar de contención. Así, por ejemplo, en Alemania y en Holanda los médicos han logrado que el gobierno establezca regulaciones muy favorables a ellos que han impedido el desarrollo de la salud administrada. Cómo controlar la epidemia de litigios por negligencia médica? La legislación que castiga la negligencia médica debe ser juzgada por su capacidad para compensar a las víctimas a un costo razonable para la sociedad y, por su efecto disuasivo, sobre los errores médicos. En EE.UU. se habla de una crisis del sistema de mala praxis debido a los altos gastos en compensaciones y al aumento significativo en las primas de los seguros por negligencia que deben contratar los médicos. Así, por ejemplo, en 1991 se gastaron 132 billones de dólares en compensaciones, de los cuales un 22% se destinó a compensar pérdidas económicas; un 21%, a daño moral; un 33%, al pago de honorarios de abogados y un 24%, a gastos administrativos (15). Las primas para los médicos internistas y cirujanos, en tanto, se incrementaron en un 25% durante el Un aumento que está afectando el acceso a la atención de salud en algunas localidades, ya que los médicos no pueden pagar los seguros y en esas condiciones prefieren no ejercer la profesión (16). Algunas críticas que se le hacen al sistema imperante en EE.UU., similar al chileno, se basan en (17) : (15) University of California at Berkeley: Legal Basis for Health Facility Administration, Instructor James Simpson, J.D, MPH, Spring (16) Brian P. Rosman, Medical Malpractice in Crisis: Health Care Policy Options, Council on Health Economics and Policy, Background Paper, March 3, (17) Ibid, págs

14 1. No es efectivo para disuadir los errores médicos, puesto que las primas no se basan en el comportamiento previo del facultativo. 2. Ciertos especialistas pagan más debido a los mayores riesgos inherentes a su especialidad y no en relación a su desempeño. 3. Existe una baja correlación entre negligencias reales y el monto de las compensaciones. Hasta un 30% de los casos nunca se presentan a la justicia y muchos de los que llegan a ella son compensados sin fundamento real. 4. El sistema inhibe el control de los errores, porque desincentiva a los médicos a compartir información con sus colegas, impidiendo el aprendizaje. Propuestas para mejorar el sistema de negligencia médica Una de las propuestas comunes para enfrentar la espiral de costos derivada de las querellas por negligencia médica plantea restringir las indemnizaciones exclusivamente a las compensaciones económicas, esto es, a los costos de tratamiento y rehabilitación y a las pérdidas de ingresos futuros generados por la acción del médico. De esta forma, se dejan fuera o se limitan las compensaciones por daño moral dolor y sufrimiento, cuyas pérdidas asociadas no son cuantificables. Algunos países han optado por establecer una tabla de compensacio- nes. Así, han limitado la discrecionalidad de los jueces, a la vez de aumentar la equidad del sistema. Otra de las sugerencias que se plantea consiste en que las instituciones sean solidariamente responsables por los errores de los médicos que trabajan en ellas. De esta forma, los incentivos para el hospital y los doctores estarían alineados y dirigidos a aumentar la calidad de la atención. Una de las propuestas comunes para enfrentar la espiral de costos derivada de las querellas por negligencia médica plantea restringir las indemnizaciones exclusivamente a las compensaciones económicas, esto es, a los costos de tratamiento y rehabilitación y a las pérdidas de ingresos futuros generados por la acción del médico. En Dinamarca, Suecia, Finlandia y Nueva Zelanda se aplica un sistema de compensaciones a todo evento que otorga indemnizaciones en forma automática cuando se produce un caso catalogado previamente como evi- 13

15 table, sin necesidad de recurrir a la corte. Este método es más equitativo y provee incentivos para revelar y corregir los problemas, pues no establece responsabilidades individuales. Por otra parte, puede resultar más oneroso si es que más personas son compensadas. Conclusiones Chile cuenta con una legislación adecuada respecto de las conductas atentatorias contra la libre competencia. La escasa jurisprudencia de la Fiscalía Nacional Económica, en relación a las profesiones de la salud, no se debe a la ausencia de legislación que permita someterlas a escrutinio legal. Tampoco se observa reticencia por parte de las Comisiones Resolutiva y Preventiva a aplicar estas normas de la misma manera como lo harían en cualquier otra actividad económica. Lo que falta es que los afectados individuos, empresas e instituciones estatales tomen la iniciativa de llevar los casos a las instancias correspondientes. Esta actitud contribuiría a contener los costos en todo el sistema de salud. Distinto es el caso respecto al creciente número de demandas por negligencia médica en Chile y la forma en que nuestro país las enfrenta. Chile no cuenta con un sistema adecuado y la legislación vigente tiene las mismas debilidades que presenta el sistema americano. De ahí que dentro de las alternativas para subsanar esta situación se propone considerar la limitación de las compensaciones por daño moral y la estandarización de las indemnizaciones. Ambas requieren modificar la legislación vigente. 14

16 Autora Consuelo Espinosa Economista de la Pontificia Universidad Católica de Chile y Máster en Políticas Públicas de la Universidad de California, Berkeley. Ha trabajado en la Reforma de la Salud en Chile, primero como economista en la Secretaría Ejecutiva del Comité Interministerial y, actualmente, como asesora para la Reforma de la Salud en el Ministerio de Hacienda EXPANSIVA La serie en foco recoge las investigaciones de EXPANSIVA que tienen por objeto promover un debate amplio sobre los temas fundamentales de la sociedad actual. Este documento, cuya presente versión fue editada por Cony Kerber, es parte de un proyecto de la Corporación que funcionó con el objetivo de analizar el crecimiento del gasto en salud. Estos documentos, así como el quehacer de EXPANSIVA, pueden ser encontrados en Se autoriza su reproducción total o parcial siempre que su fuente sea citada. 15

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