Escuela de Ciencia al Aire Libre YMCA Camp Campbell Maestros y Padres Formularios

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1 Maestros y Padres Formularios QUÉ HAY ADENTRO? Página 1 Página 2 Página 3 Página 4 Página 6 Página 7 Página 8 Página 9 Página 10 Aviso a los Padres de Familia Contra to de Conducta Lista de Verificación de Preparación y Formularios Formulario de Consentimiento y Historial Médico Renuncio de Responsabilidad y Consentimiento de Indemnizar Formulario de Exención del Curso del Reto de Torre de Escalada y Cuerdas Altas Administración de Medicamentos Formulario De Dieta Restringida Formulario de Pedidos de Recuerdos de Studiantes

2 Aviso a los Padres de Familia Querido Padre, Madre o Tutor: Este año nuestra escuela participará en el programa de la Escuela de Ciencia al Aire Libre YMCA Camp Campbell iniciando el y finalizando el. Este programa de 4 días/3 noches se llevará a cabo en las instalaciones de la YMCA Camp Campbell en Boulder Creek localizado en la belleza extraordinaria del bosque de Secoyas, el cual provee un laboratorio natural para la instrucción intensiva en las áreas de conservación de recursos, ecología y educación ambiental. Los niños serán hospedados en viviendas con calefacción y acondicionadas para el invierno; los alimentos tipo familiar serán servidos tres veces al día, además de un bocadillo diariamente. Servimos una opción vegetariana en cada comida y podemos adecuarnos a los estudiantes que tienen restricciones en su dieta, tales como alimentos exentos de gluten e intolerancia a la lactosa. Se cuenta con supervisión las 24 horas del día por parte del personal de la escuela de ciencia, los maestros(as) que se encuentren de visita y los líderes voluntarios de cabaña especialmente capacitados. El costo total del programa es de. Esta cuota cubre el alojamiento, los alimentos, el programa de instrucción y el transporte. Con el fin de facilitar la preparación adecuada y prestar la debida atención a las necesidades específicas, se incluye lo siguiente: DOCUMENTO DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD, FORMULARIO CONFIDENCIAL DE CONSENTIMIENTO E HISTORIAL MÉDICO Y CON TRATO DE CONDUCTA Estos documentos son obligatorios! Se pide a los padres de familia que llenen estos documentos cuidadosamente y los entreguen en la escuela antes de la siguiente fecha: DOCUMENTO DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD DE LA TORRE PARA ESCALAR Este documento es opcional. Si alguno de los padres no firma, no se le permitirá al estudiante participar en las actividades de escalar y cuerdas bajas. FORMULARIO PARA DIETA RESTRINGIDA Este debe ser completado para los estudiantes que tienen alergias a ciertos alimentos y restricciones más allá de ser vegetarianos. FORMULARIO PARA EL REGISTRO Y SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS Este formulario debe incluirse con cualquier medicamento envia do al campamento. LISTA DE ARTÍCULOS PARA LLEVAR El Supervisor de Salud del campamento se encuentra disponible las 24 horas y administrará primeros auxilios menores en caso necesario. En caso de una enfermedad o herida más grave, la Clínica Médica de Boulder Creek está ubicada a tres millas además de la asistencia médica disponible por parte del Departamento de Bomberos de Boulder Creek. Información acerca de los medicamentos: Cualquier medicamento que su hijo(a) traiga al campamento será administrado por el Supervisor de Salud del Campamento. Todos los medicamentos deben estar contenidos dentro de su envase original, debidamente etiquetados y deberán entregarse directamente al maestro(a) del salón antes de abordar el autobús (incluyendo medicamentos con receta, vitaminas, aspirina, Tylenol, etc.) Los medicamentos que no lleguen a consumirse se enviarán de regreso por medio del maestro(a) del salón. No envíe medicamentos dentro del equipaje del estudiante. Favor de mandar todos los medicamentos que su hijo(a) está tomando actualmente en casa y en la escuela esto ayudará a una transición sin complicaciones. Si el niño(a) requiere llevar consigo sus medicamentos por razones de urgencia (ejemplo: diabetes, asma, alergia a la picadura de abeja, etc.) permita que el/la estudiante los guarde y notifique al maestro(a) quien deberá notificar al Supervisor de Salud a la llegada. Favor de enviar un inhalador de emergencia adicional y entregarlo a su maestro(a) para asegurar que siempre habrá a la mano un inhalador en la cabaña de salud en caso de que el/la estudiante pierda el que guarda consigo. Todo el personal del programa está capacitado para ayudar a mantener las normas de seguridad e higiene establecidas. Por ejemplo, todo el personal está certificado en primeros auxilios y Reanimación Cardiopulmonar, y llevan consigo equipo de primeros auxilios en todo momento. Además, nuestro personal docente de campo (profesores de campo y naturalistas) cargan Epi-pens durante todas las experiencias de campo y están capacitados para administrarlas. Los padres de familia y los estudiantes son bienvenidos a visitar la YMCA Camp Campbell previo a la fecha de la estancia de su escuela haciendo la cita con anterioridad contactando al campamento. Para permitir que su hijo(a) tenga la oportunidad de desarrollar independencia y ayudar a reducir la nostalgia, los padres de familia no deberán de visitar a su hijo/a mientras él/ella está asistiendo al campamento. Al igual que con todas las actividades para los niños en edad escolar, la YMCA cuenta con políticas y procedimientos efectivos relacionados con la disciplina, la prevención de abuso infantil y la preparación en caso de emergencias. Usted puede obtener más información acerca de la YMCA Camp Campbell en nuestro sitio de Internet:

3 Contra to de Conducta COMPORTAMIENTO EN LA ESCUELA DE CIENCIA AL AIRE LIBRE Nuestro personal hará todo lo posible por proporcionar expectativas y directrices positivas y realistas para cada estudiante. Todos los estudiantes y los padres de familia deben estar de acuerdo con las reglas y las expectativas que se enumeran a continuación. Esta es una buena oportunidad para usted y su hijo(a) de que platiquen sobre el aspecto positivo del buen comportamiento, no solamente en la escuela de ciencia al aire libre, sino también en otros aspectos de su vida. Además, participar en la escuela de ciencia la aire libre implica el consentimiento para el personal de la YMCA de buscar entre las pertenencias de los estudiantes cuando exista una sospecha razonable de que el/la estudiante posee artículos ilegales no autorizados (como dulces, teléfonos celulares o juegos de video), peligrosos o robados. Los estudiantes que no puedan seguir las reglas de Camp Campbell o que estén afectando negativamente la seguridad y/o la experiencia de otros estudiantes, podrán ser despedidos del programa. Si un(a) estudiante es despedido(a) por razones de disciplina, no se concederá ningún reembolso. En estos casos, es la responsabilidad del padre, madre o tutor recoger a su hijo(a) del campamento inmediatamente. Los directores del campamento ser reservan el derecho de determinar lo que constituye la violación de estas reglas y las harán cumplir conforme sea necesario. REGLAS DE CAMP CAMPBELL Los valores principales de la YMCA son el afecto, la honestidad, el respeto y la responsabilidad. 1. Trate a todas las personas, lugares y cosas en el campamento con respeto. a. No se tolerarán palabras y/o acciones irrespetuosas. 2. Sea afectuoso(a): no herir a otras personas o a usted mismo(a). 3. Tome responsabilidad de si mismo(a) y de sus acciones. 4. Sea honesto(a): Cuando cometa errores, admítalo y pida una disculpa. 5. No corra riesgos. a. Haga inmediatamente lo que su maestro(a) o líder le pida. b. Sea curioso(a) pero pregunte antes de recoger o cargar cosas. c. Nunca salga solo(a). Primero pida permiso y siempre salgan en grupos de tres (truddy). d. Si no sabe si algo es seguro, pregunte! Las acciones inseguras o inadecuadas tienen consecuencias, las cuales se decidirán entre los líderes voluntarios y el personal capacitado. HE LEÍDO, ENTIENDO Y CUMPLIRÉ ESTAS REGLAS MENCIONADAS ANTERIORMENTE DURANTE TODA MI ESTANCIA EN YMCA CAMP CAMPBELL. Firma del/la estudiante Firma del padre/madre/tutor

4 Lista de Verificación de Preparación y Formularios Complete todos los formularios requeridos siguientes Exención De Responsabilidad Formulario De Historial De Salud Y Consentimiento Formulario De Acuerdo De Comportamiento Formulario De Exención Del Curso Del Reto De Torre De Escalada Y Cuerdas Altas (Este formulario es opcional, sin la firma de un padre no se le permitirá al estudiante participar en actividades de escalada y cuerdas bajas). Formulario De Dieta Restringida (Este formulario debe ser devuelto por los estudiantes que tienen alergias a los alimentos y restricciones que van más allá de ser vegetarianos). Informe al campamento de cualquier adaptación especial. Prepare al estudiante para su estadía en el campamento; platíquele sobre las expectativas de comportamiento. Escriba el nombre del estudiante en TODA la ropa y el equipo empacado. Dele todos los medicamentos al maestro(a) del salón de clases cuando registre al estudiante en su escuela. (Medicamentos deben estar en su recipiente original y seguir las reglas generales resumidas en la sección Cuidado de Salud de esta guía. Medicamentos NO deben ser empacados junto con las cosas de los estudiantes.) LISTA DE EMPAQUE Saco de dormir/ropa de cama Almohada Sudadera y/o chaqueta Impermeable o Poncho de lluvia Camisetas Pantalones largos Shorts (pantalones cortos) Ropa interior Calcetines 2 pares de zapatos cerrados, confortables (adecuados para el excursionismo) Ropa de dormir Mochila Cámara (preferiblemente desechable) Botella de agua Actitud positiva! Sandalias para la ducha y la alberca Pantalones impermeables (resistentes al agua) Traje de baño (para nadar y duchas) Gorra (sombrero) Toalla Artículos de aseo personal Bálsamo labial Protector solar Repelente de insectos (no aerosol) Saco o bolsa de plástico para ropa sucia Ropa interior larga (Noviembre-Abril) Guantes (Noviembre-Abril) Chaqueta de abrigo Linterna No se les permite a los estudiantes traer lo siguiente: Dispositivos electrónicos incluyendo celulares, comida o dulces, cuchillos/armas de fuego, armas, fuegos artificiales, equipo deportivo personal, mascotas o animales, aerosoles, secadoras de pelo, rizadores, dinero, alcohol/drogas, cigarros, vehículos. *** Favor de etiquetar todas las pertenencias de su hijo(a). Artículos perdidos serán retenidos en el campamento por solamente dos semanas después de que su hijo(a) se marche. Finalmente, YMCA Camp Campbell y su personal no se hacen responsables por artículos perdidos/robados/dañados. Favor de evitar traer al campamento cualquier cosa que no pueda ser reemplazada. ***

5 FORMULARIO CONFIDENCIAL DE CONSENTIMIENTO Y HISTORIAL MÉDICO Nombre del Niño: Primer nombre: Apellido: Genero: M F Dirección: Teléfono Particular: de Nacimiento: / / Escuela: Grado (en Otoño de este año): Edad: Altura: Peso: Color de Cabello: Color de Ojos: Marcas de Nacimiento/Cicatrices: Caucásico Asiático/De las Islas del Pacífico Hispano Afroamericano Nativo Estadounidenses Otro Padre/Guardián 1: Nombre: Dirección: Teléfono Principal: Teléfono Celular: Correo Electrónico: Empleador: Padre/Guardián 2: Nombre: Dirección: Teléfono Laboral: Teléfono Principal: Teléfono Celular: Correo Electrónico: Empleador: CONTACTOS DE EMERGENCIA CON PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL NIÑO Teléfono Laboral: En caso de una emergencia, siempre contactaremos al padre/guardián primero. Si el padre/guardián no puede ser ubicado, contactaremos a otros amigos/ familiares. Ningún otro adulto que no sea el padre/guardián o las personas indicadas a continuación pueden retirar al niño de nuestro programa sin una nota escrita de manera legible, con fecha y firma del padre/guardián. Nombre: Teléfono Celular: No. Alternativo: Relación: Nombre: Teléfono Celular: No. Alternativo: Relación: PROVEEDORES DE CUIDADOS MÉDICOS (INFORMACIÓN REQUERIDA POR LA LEY ESTATAL) Médico General: Hospital de Preferencia: Teléfono del Médico: Dirección del Médico: Dentista de la Familia: Teléfono del Dentista: Dirección del Dentista: Compañía de Seguro Médico: Póliza No.: Historial de Vacunación y Examen de Salud* (incluya fechas): Refuerzo de Antitetánica: Prueba de Tuberculina (TB): Triple Viral (MMR): DPT: Si no vacuna a su hijo, por favor firme aquí: Si no tiene seguro médico para su hijo, por favor firme aquí: PARTICIPANTES DE YMCA CAMP CAMPBELL: Se requiere una copia del registro de vacunación actual de su hijo. Se requiere un examen de salud de parte de un médico autorizado dentro de los 12 meses de asistencia al campamento. HISTORIA MEDICAL Trastorno con Déficit de Atención/ Trastorno con Déficit de Atención e Hiperactividad Varicela Convulsiones Infección del Oído Piojos Orinarse en la Cama Migrañas Internación Reciente Diabetes Tuberculosis Asma Sarampión Enfermedad Celíaca Actualmente Bajo Tratamiento Médico Sonambulismo Rubéola Enfermedad/Defecto Cardíaco Sangrado/Trastorno de Coagulación Condiciones Psicológicas Lista otra información médica, cualquier tratamiento médico grave anterior como operaciones, lesiones o restricciones de actividades físicas aquí: Alérgias: Polen Penicilina Roble Venenoso Picaduras de Abejas: No sé Sí Kit de Picadura de Abejas Alimentos Fiebre del Heno Lista otras alergias aquí (incluyendo las picaduras de insectos, medicamento sin receta, etc.): Lista restricciones de dieta aquí:

6 MEDICAL HISTORY CONTINUED Algún motivo para restringir actividad extenuante como natación, caminatas largas, juegos cansadores, paseos en montañas rusas? SÍ NO En caso afirmativo, por favor explique: Su hijo está actualmente en terapia? SÍ NO Por favor explique: Su hijo requiere adaptaciones especiales? SÍ NO Por favor explique: Asegúrese de contactar al Director del Programa antes de que comience el programa en caso de que su hijo necesite adaptaciones especiales. AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE MEDICAMENTOS Si su hijo está tomando actualmente medicamentos recetados, complete esta sección. Para la protección de su hijo, nuestros empleados no pueden administrar medicamentos sin este formulario. Cualquier medicina que nos dé para su hijo debe estar en el envase original con instrucciones para las dosis y/o instrucciones del médico claramente etiquetadas. El medicamento se administrará y documentará según las instrucciones del envase o según las instrucciones de un médico. Enfermedad: Medicamento: Cantidad que se debe dar: Cuándo: Comentarios o Instrucciones: Firma del Padre/Guardián: : Únicamente para campamentos de YMCA Camp Campbell o campamentos nocturnos de Palo Alto Family YMCA y campamentos familiares: Autorizo que se administren los siguientes medicamentos de venta libre según sea necesario: Benadryl Loción de Calamina Chloraseptic Pastillas para la Tos Claritine, Antihistamínico Ibuprofeno Neosporin Pepto Bismol Tylenol Otro: Lista el motivo de los medicamentos actuales: INFORMACIÓN DE NATACIÓN/CREMA PARA EL SOL Algunos programas de YMCA pueden incluir actividades de natación con salvavidas certificados de turno. Para la seguridad de su hijo, cada niño que tenga permiso para nadar, independientemente de su capacidad para nadar, tendrá que tomar una prueba de natación de YMCA antes de nadar. Mi hijo tiene permiso para participar en las actividades de natación de YMCA. SÍ NO El empleado de la YMCA puede aplicar crema para el sol a la piel expuesta de mi hijo SÍ NO (no cubierta por vestimenta/traje de baño) según sea necesario. AUTORIZACIÓN DE FOTOGRAFÍAS Por la presente, de manera irrevocable doy mi consentimiento y autorizo el uso y la reproducción por parte de YMCA, o cualquiera autorizado por YMCA, de todas y cada una de las fotografías que le han tomado este día a mi hijo, positivos o negativos, para cualquier fin, sin compensación para mí. Todos los negativos o positivos, junto con la impresión, constituirán la exclusiva y completa propiedad de YMCA. AUTORIZACIÓN MÉDICA Este historial de salud es correcto, según mi entender, y la persona en el presente tiene permiso para participar en todas las actividades dispuestas del programa. Yo supongo que la YMCA de Silicon Valley no asume ninguna obligación financiera por dicho tratamiento, pero, en el caso de que no pueda ser contactado en caso de una emergencia, por el presente doy permiso al médico seleccionado por la YMCA para solicitar radiografías, pruebas de rutina, y asegurar el tratamiento apropiado, hospitalizar y solicitar inyecciones y/o anestesia y/o cirugía y tratamiento de emergencia para mi hijo nombrado en este formulario. Todas las vacunas necesarias para la escuela estan hasta la fecha si no he firmado que no vacunen a mi hijo. Estoy de acuerdo y entiendo las siguientes pautas: Los participantes estan de acuerdo y seguiran las reglas y regulaciones establecidas por la YMCA para la salud, seguridad y bienestar de todos los niños. Los niños no tienen permitido fumar, mascar tabaco, tener en su poder ningún material para fumar, alcohol, drogas ilegales, cohetes o explosivos, armas, comportarse de manera lasciva ni tocar de manera inapropiada. La destrucción intencional de propiedad será responsabilidad financiera de los padres del niño. Los niños no podrán abandonar la propiedad ni los límites establecidos sin el permiso del personal de YMCA. YMCA de Silicon Valley se reserva el derecho y mandará a cualquiera que viole estas reglas de vuelta a su hogar (a costo y responsabilidad de los padres/ guardianes). Es responsabilidad del padre/guardián recojer o disponer el transporte al hogar para el niño. El Director del Programa se reserva el derecho a determinar qué constituye una violación a estas reglas y las hará cumplir según sea necesario. Se requiere la firma del padre/guardián en la Autorización de Fotografías, Autorización Médica y acuerdo de seguir las políticas y pautas de YMCA para que suhijo participe en el programa de YMCA. FIRMA DEL PADRE/GUARDIÁN/ CUSTODIA DEL ADULTO: FECHA:

7 RENUNCIO DE RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMIENTO DE INDEMNIZAR EN CONSIDERACIÓN de ser permitido para utilizar el edificio, los servicios y programas del YMCA (o para sus hijos participen) por cualquier uso, incluso, pero no limitado para observar el uso del edificio y equipo, o participar en cualquier programa que no sea adentro del edificio o que tenga una afiliaciòn con el YMCA. El abajo firmado, por el o ella y cualquier otro participante relacionado al otro participante relacionado al miembro/joven. Por esto reconoce y esta de acuerdo de que representa de cuando entre al edificio, immediatamente examinara cuidadosament y tomara consideración el establecimiento y el edificio, o cualquier programa que tenga afiliacion al YMCA. Ademas al entrar al YMCA para observación o usar el edificio y equipo y participar en un otro programa que tenga afiliacion al YMCA, constituye al reconocer el establecimiento y el uso del edificio y su equipo son examinados y considerado cuidadosamente y que el abajo firmado acepta tal igual como estar asegurado y razonable por el propuesto de cualquier observación, uso y participación por el abajo firmado y sus hijos. ADEMAS DE SER CONSIDERADO Y DE SER PERMITIDO AL ENTRAR AL YMCA POR CUALQUIER PROPÓSITO INCLUYENDO, PERO NO LIMITADO PARA OBSERVAR O USAR EL EDIFICIO O EQUIPO, O PARTICIPAR EN CUALQUIER PROGRAMA AFILIADO AL YMCA, EL ABAJO FIRMADO ACEPTA LO SIGUIENTE: 1. EL ABAJO FIRMADO, A FAVOR DE SUS HIJOS, DA CONSENTIMIENTO, RENUNCIA, Y LIBERA DE NO DEMANDAR A los directores, oficiales, empleados, y agentes del YMCA de todas las responsabilidades del abajo firmado o si no a sus hijos o representantes personales, por cualquier daño o perdida o reclamar demandas por eso en caso de algun daño a la persona o propiedad y resulta en muerte, el abajo firmado, sea que la causa si por negligencia del participante o si no pro el abajo frimado mientras el abajo firmado o sus hijos estan en el establecimiento o participar en cualquie otro programa que tenga afiliacion con el YMCA. 2. EL ABAJO FIRMADO POR ESTO, ACEPT A INDEMINIZAR, CONSERVAR Y MANTENER INDEMNE INOCENCIA A cada uno de los participantes de cualquier perdida, responsabilidad y daño o costos que pueda suceder causa de la presencia del abajo firmado o sus hijos al entrar al edificio del YMCA o para observar o usar el edificio o equipo del YMCA o participar en cualquier programa que sea afiliado con el YMCA que la causa sea por negligencia de los participantes o de otra manera. 3. EL ABAJO FIRMADO POR ESTO, ACEPTA COMPLETAMENTE RESPONSABILIDAD POR RIESGO DE DAÑO FÍSICO, MUERTE, O DAÑO A LA PROPIEDAD para el abajo firmado o sus hijos a causa de negligencia del participante o de otra manera al permancer dentro del, edificio del YMCA y al usar el equipo o participar en cualquier otro programa que tenga afiliacion con el YMCA. EL ABAJO FIRMADO además acepta de que el precedente RENUNCIO, y CONSENTIMIENTO de INDEMINIZAR esta escrito para proponerse ser extenso e inclusivo como esta permitido por la ley del estado de California, y si cualquier proporción es inválido, es aceptado de que el balance no sera, sin embargo, completamente sera continuado en efecto obligación legal. EL ABAJO FIRMADO HA LEIDO Y VOLUNTARIAMENTE FIRMA EL RENUNCIO DE RESPONSABILIDAD Y CONSENTIMIENTO DE INDEMINIZAR, y ademés acepta de ninguna representación verbal, declaración, or incitamento aparte de renunciación del consentimiento escrito cuales se han hecho. HE LEIDO ESTE FORMA DE RENUNCIO. Nombre del Cadidato/Padre Nombre de su hijo(a) en el Programa Firma del Candidato/Padre Nombre de su hijo(a) en el Programa Nombre del Cadidato/Padre Nombre de su hijo(a) en el Programa Firma del Candidato/Padre Nombre de su hijo(a) en el Programa

8 TORRE DEL ALPINISMO Y CURSODE SOGAS ALTA ACUERDOY DESCARGA DE RESPONSIBILIDAD Y ASUNCION DE RIESGOS AVISO: Este acuerdo es vinculado en la ley: El programa de la Torre del Alpinismo y el Curso de Sogas Altas de el YMCA of the Silicon Valley incluyen una Torre del Alpinismo, un Curso de Sogas Altas, desafio y actividades de elementos bajos. Las actividades de la Torre del Alpinismo y el Curso de Sogas son estrenuos y son psicologicamente exigentes, y requieren que los participantes esten en buena condicion fisica. Aunque es imposible de anticipar todos los posibles riesgos, ciertos reisgos que el particpante puede encontrar en la torre yen las sogas, pueden incluir, pero no estan limitadas ha heridas que resulten de resbalos, caidas, corridas y saltos. El participante reconoce y comprende que el participar en el programa de la Torre del Alpinismo y el Curso de las Sogas, envuelve posibles riesgos de heridas fisicas que no solo puede ser el resultado de sus propias acciones, falta de accion o negligencia propia, pero tambien pueden resultar de las acciones, falta de accion o negligencia de otros participantes, del ambiente, el equipo o las areas en las cuales las actividades acontezen. El participante comprende que los programas son fisicamente exigentes y tienen potencial de peligro. Por lo tanto, el participante debe estar libre de condiciones medicas o fisicas, que pueden crear reisgos propios o para los otros participantes que dependen de ellos. Si hay alguna duda sobre la abilidad de el participante, favor de consultar con el medico de el participante antes de firmar este folmulario o de participar en el programa. El participante comprende que el/ella es responsable por comportarse de manera cuidadosa y prudentemente para reducir el reisgo de posibles heridas propias ode otros participantes. El participante comprende que este es un programa voluntario y que el/ella debe participar al nivel que el/ella cree apropiado para su nivel de destreza. El participante no podra participar si esta bajo la influencia de drogas o de alcohol. DESCARGA/LNDEMNIFICACION Y ACUERDO DE NO DEMANDAR En consideracion de mi abilidad de participar y de usar la Torre del Alpinismo y el Curso de Sogas, yo,, cuya firma parece aqui, acuerdo que descargo de mi parte, de mis herederos, representantes, testamentario, administradores, y cesionarios, a el YMCA of the Silicon Valley, sus oficiales, agentes, y empleados de cualquier reclama, causa de accion legal, o de cualquier demanda inclusive pero no limitadas a reclamas de negligencia, que de mi parte, y departe de mis herederos, representantes, administradores y cesionarios en el presente o en el futuro, a razon de heridas a mi persona, danos de mi propiedad, muerte o accidente de cualquier tipo, a resulta de mi participacion el la Torre del Alpinismo o el Curso de Sogas, supervisado o no supervisado; o de cualquiera manera que mis heridas o danos sean causados, inclusive, pero no limitado a la negligencia de el YMCA of the Silicon Valley, sus oficiales, agentes, o empleados. En consideracion de ser permitido ha usar la Torre del Alpinismo y el Curso de Sogas, Yo, cuya firma aparece aqui, acuerdo de indemnificar y descargar al YMCA of the Silicon Valley, sus oficiales, agentes, y empleados de toda manera o causa legal, reclamas, demandas, perdidas, o costos de cualquier tipo que resulten o esten relacionados ha mi participacion de la Torre del Alpinismo o el Curso de Sogas. Yo certifico que tengo completo entendimiento del alto nivel de los riesgos relacionados con mi participacion en la Torre del Alpinismo y el Curso de Sogas, y voluntariamente estoy asumiendo los riesgos. Yo entiendo que voy a ser unicamente responsable por todas perdidas, o danos, incluyendo mi muerte meintras este participando en estas actividades y por medio de este acuerdo descargo a el YMCA of the Silicon Valley de toda responsibilidad por perdidas, danos o muerte. Yo certifico que estoy en completa buena salud y que no tengo ninguna limitacion fisica o psicologica que no me permita participar en la Torre del Alpinismo o el Curso de Sogas. Yo certifico que mi fecha de nacimiento is el de, de el, que presentemente mi edad es, y que soy mayor de edad, (diez y ocho anos o mayor) y que estoy legalmente calificado para firmar este acuerdo. Tambien entiendo que los terminos y las condiciones de este acuerdo estan vinculados en la ley y certifico que estoy afirmando este acuerdo, despues de avido leerlo y que lo entiendo completamente de mi propia voluntad. Yo he leido este documento de descarga de negligencia y certifico que acuerdo ha estar comprometido ha las terminos y condiciones de este documento. Nombre escrito Firma Firma Direccion Numero de telefono Numero de emergencia Si el participante es menor deeded ( bajo 18 anos) la firma de las padres o el guardian legal re require. Nombre de el menor de edad Firma de los padres/padre/madre

9 Administración de Medicamentos Nombre del estudiante Escuela de nacimiento Favor de enlistar todos los medicamentos, dosis y horarios en los que los medicamentos necesitan ser administrados. Nombre del Medicamento Dosis Horarios Los medicamentos anteriores están siendo entregados al personal de salud de la YMCA. Firma del padre/madre/tutor Firma del personal de salud de la YMCA

10 Restricciones Dietas Para que podemos servirle a usted mejor, YMCA Camp Campbell ofrece opciones vegetarianas en todas las comidas. Si su estudiante tiene una dieta con restricciones o alergias, par favor rellena est a hoja. Nombre del Estudiante Escuela de visita RESTRICCIONES DIET AS/ ALERGIAS Por favor, marque todo que aplica Lechería Soya Nueces de Árbol Cacahuetes Fruta Mariscos Gluten Vegan Otro Si su estudiante tiene alergias severas o mortals a comidas que son usados frecuentemente en servicios de comida, por favor lista las en las líneas proveídas. YMCA Camp Campbell no es responsable de condiciones que existan antes o peligros potenciales relacionado a campamento o servicio estandarizado de comida. Servimos una variedad de comida como un parte de nuestras operaciones y no garantizamos un entorno esterilizado o libre de alérgenos. Si quería usted a proveer comida suya que es apto para microondas, hiciéramos los preparativos de servicio y el almacenaje. Si provea su propia comida, por favor requerimos que toda la comida es libre de huecas y cacahuetes. GRAVEDAD DE REACCIÓN A ALÉRGENO 1 incomodidad 2 se necesita asistencia medica 3 situacion de peligro mortal Comidas Proveídas

11 Nombre Student del Name Estudiante Escuela de Ciencia al Aire Libre YMCA Camp Campbell Formulario de Pedidos de Recuerdos de Studiantes YMCA Camp Campbell Outdoor Science School STUDENT CAMP SOUVENIR ORDER FORM YMCA YMCA Camp Camp Campbell Campbell Outdoor Outdoor Science Science School School STUDENT STUDENT CAMP CAMP SOUVENIR SOUVENIR ORDER ORDER FORM FORM YMCA YMCA Camp Campbell Campbell Outdoor Outdoor Science Science School School STUDENT STUDENT CAMP CAMP SOUVENIR Nombre ORDER ORDER del FORM Maestro(a) FORM Teacher Name Student Student Name Name Teacher Teacher Name Name We have We a have great a selection great selection of items of your items child your can child take can home take to home remember to remember their experience their experience at at YMCA YMCA Camp Campbell. Campbell. Please Please indicate indicate below below the item, the quantity item, quantity and size and that size you d that like you d for like for your child your and/or child and/or family family members members and return and return along with along payment with payment to your to child s your child s classroom classroom teacher teacher by: by: / /./ THANK. YOU THANK YOU Tenemos We have Student una a Student great gran Name selection selección Name of de items artículos your que child su hijo(a) can take puede home Teacher llevar to Teacher remember a casa Name para Name their recordar experience su experiencia at YMCA en Camp _ YMCA _ Campbell. Campbell. Please We indicate have Favor We have a de below great indicar a the great selection en item, la selection parte quantity of inferior items of and items your el size artículo, your child that child la you d can cantidad, take like take for home y la your home talla/medida to child remember to and/or remember que family le their gustaría their members experience experience para su and hijo(a) at return at y/o along miembros YMCA YMCA Camp Campbell. Campbell. Please Please indicate indicate below below the item, the item, quantity quantity and and size size that that you d you d like like for for with payment de su to familia, your child s y devuelva classroom este formulario teacher by: junto con / el pago / al maestro(a). Thank del salón you. de clases de su hijo(a) para your child your and/or child and/or family family members members and return and return along along with with payment payment to your to your child s child s classroom classroom la fecha: / /. Gracias. teacher teacher by: by: / // /. THANK. THANK YOU YOU Camiseta, T-shirt $15 (parte(front) delantera) T-Shirt, $15 (front) T-Shirt, $15 (front) (reverso) (back) (back) (back) T-Shirt, T-Shirt, $15 (front) $15 (front) (back) (back) Sizes Sizes Tallas to choose to choose para Escoger: from: from: Child Large, Niño CL Grande, CL Child XL, Niño CXL SIZES Extra TO Grande, CHOOSE CXL FROM: Adult Small, Adulto S Chica, S Adult Medium, M Adulto Child Mediana, Large M CL Adult Large, L Adulto Adult XL, XL Child Grande, XL L CXL Adulto Adult Extra Small Grande, XL S Adulto XX-Grande, 2XL Adult Medium M Prices include Adult sales Large tax. L Adult XL XL Sizes Sizes to choose to choose from: from: Child Large, Child Large, CL CL Child XL, Child CXL XL, CXL Adult Small, Adult Small, S S Adult Medium, Adult Medium, M M Adult Large, Adult Large, L L Adult XL, Adult XL XL, XL Child Large, CL Child XL, CXL Adult Small, S Adult Medium, M Adult Large, L Adult XL, XL Prices include Prices include sales tax. sales tax. Prices include sales tax. Prices include sales tax. Hoodie, Hoodie, $30 $30 Hoodie, $30 Hoodie, $30 Sudadera, Hoodie $30 Botella Nalgene de Water agua water Nalgene, Bottle bottle, $12 $12 Nalgene water $12 bottle, $12 Nalgene Nalgene water water bottle, bottle, $12 $12 Item: Item: Quantity: Quantity: Size: Size: Price: Price: Artículo Item: Cantidad Quantity: TallaSize: Precio Price: ITEM Item: Example: Hoodie QUANTITY Quantity: 2 Size: SIZECL Price: $60 PRICE Ejemplo: Example: Sudadera Hoodie 2 2 CL CL $60 $60 Example: Hoodie 2 CL $60 Example: Example: Hoodie Hoodie 2 2 CL CL $60 $60 YMCA CAMP YMCA CAMPBELL CAMPBELL Highway Highway 9, Boulder 9, Boulder Creek, Creek, CA CA (P) (P) (F) (F) (W) ymcacampcampbell.org (W) ymcacampcampbell.org Total Amount enclosed*: Total Amount Total Amount enclosed*: enclosed*: *Make checks payable to your child s school Total Amount enclosed*: *Make checks *Make payable checks payable to your child s to your school child s school *Make checks payable to your child s school YMCA CAMP CAMPBELL Total Amount Enclosed*: Highway 9, Boulder Creek, CA Monto Total Incluido* YMCA CAMP CAMPBELL (P) (F) (W) ymcacampcampbell.org *Make checks payable to your child s school *Haga cheque a nombre de la escuela de su hijo(a) Highway 9, Boulder Creek, CA (P) YMCA CAMP CAMPBELL (F) (W) ymcacampcampbell.org Highway 9, Boulder Creek, CA (P) (F) ymcacampcambell.org

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