FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2013 Octubre 31, 2014

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1 FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD f the Pacific Nviembre 1, 2013 Octubre 31, 2014 Infrmacin del emplead Iglesia/Nmbre Original: Lcal (ie Ciudad/Estad) de Alquiler Prfesin: Hras que Trabaja pr Semana: Numer de Segur Scial Nmbre del Emplead (Apellid, Nmbre, MI) Direccin de su casa: Ciudad, Estad, Cdig Pstal (Mes/ Dia/Añ). Numer de Telefn Estad Civil Slter Casad Pareja de Hech Hijs Si N Efectiv: Tip De Inscripcin (Pr favr seleccine td l que se applica) Alquiler Nuev que regres emple a tiemp a tiemp cmplet Inscripcin abierta Cambi de plan Perdida de Cbertura de antes Sumar/Quitar Dependientes- Razn: Matrimni, del Event: Infrmacin Medica Anthem Blue Crss PPO Anthem Blue Crss Califrnia #165970M001 uera de Califrnia #165970M007 (BC) Kaiser HMO Kaiser Permanente N.CA (602931) Unidad de inscripcin # Cbertura Medica Seleccin HRA Anthem Blue Crss Califrnia #165970M026 uera de Califrnia #165970M029 (BC) HMO Anthem Blue Crss #165970H001 Califrnia HMO (Fuera CA) Kaiser Permanente HRA Kaiser (04575) Nreste Unidad de inscripcin # N.CA (602931) Unidad de inscripcin # Renunci a la Cbertura Emplead Sl Emplead + Cnyuge Emplead + Niñs Emplead + Cnyuge & Niñs Assurant Dental (Numer del Grup K /1) y Visin (Plicy ) Renunci a la Cbertura Opcin Baja Dental + Plan de Examen de Visin Opcin Baja Dental + Plan de Visin mas Alta Seleccin Cbertura Assurant Dental y Visin Emplead Sl Emplead + 1 Dependiente Opcin Alta Dental + Plan de Examen de Visin Opcin Alta Dental + Plan de Visin mas Alta Emplead + 2 mas Dependientes

2 Anthem Blue Crss Basic Life (Numer del Grup ) y AD&D (Numer del Grup ) (Empleadr Paga sl a ls inscrits de Anthem Emplead Sl Assurant Basic Life y AD&D ( Pagada pr empleadr, sl afiliads cn Dental y Visin) Emplead Sl Selccinar Cbertura HealthiestYu. Emplead Sl Emplead + 1 Dependiente Emplead + 2 mas Dependientes Infrmacin Dependientes Cnyuge/Pareja de Hech ) Cbertura Elegida:edica Dental Healthiestyu Hijs Si ls niñs sn 26 añs mas, debe seleccinar un de ls siguientes: Califica cm dependiente del IRS Ttalmente incapacitad Cbertura Elegida: edica Dental Healthiestyu Si ls niñs sn 26 añs mas, debe seleccinar un de ls siguientes: Califica cm dependiente del IRS Ttalmente incapacitad Cbertura Elegida: edica Dental Healthiestyu Nmbre (Apellid,Nmbre, MI) Si ls niñs sn 26 añs mas, debe seleccinar un de ls siguientes: Califica cm dependiente del IRS Ttalmente incapacitad Cbertura Elegida: edica Dental Healthiestyu Si ls niñs sn 26 añs mas, debe seleccinar un de ls siguientes: Califica cm dependiente del IRS Ttalmente incapacitad Cbertura Elegida: edica Dental Healthiestyu Si ls niñs sn 26 añs mas, debe seleccinar un de ls siguientes: Califica cm dependiente del IRS Ttalmente incapacitad Cbertura Elegida: edica Dental Healthiestyu Sl Afiliads cn Anthem HMO Cdig Medic Primari Sl Afiliads cn Anthem HMO Cdig Medic Primari: Cdig Medic Primari: Cdig Medic Primari: Cdig Medic Primari: Cdig Medic Primari:

3 Otra Cbertura de Salud Dental (cmpletar sl si elegir cbertura) Nmbre Relacin Otras Cbertura de Cmienz Nmbre del Prtadr y Numer de Grup Cbertura Primaria Cmpletar sl si elegir un plan medic de PPO Pr favr llene la siguiente infrmacin para recibir credit POR COBERTURA ANTERIOR si inmediatamente antes de ser elegibles para este plan, usted sus dependientes fuern cubierts baj cualquier cbertura de atencin medica publica privada (incluyend MediCal cbertura individual). Segun la ley federal de su empleadr EX PORTADOR debe prprcinarle cn un certificad que demuestra evidencia de su cbertura previa. Ns reservams el derech de slicitar una cpia de este certificad. Nmbre Relacin de inici de finalizaci n Nmbre del Prtadr Razn para acabar cn la cbertura Pr favr cmplete si desea rechazar la cbertura de Salud/Dental para used y/ dependientes elegibles: Razn de la disminucin: (Prueba de cbertura puede ser necesaria) Las respuestas sn Cubiert pr tr plan de grup patrcinad pr el empleadr; el nmbre del prtadr Cubiert pr la Pliza individual Cubierts pr Medicare Cubierts pr MediCal Matriculads en cualquier tr plan de la cmpañia de segurs; nmbre: Otrs Cncems que las cberturas dispnibles han sid explicadas a mi pr mi empleadr y se que teng td el derech a slicitar la cbertura. Me han dad la prtunidad de slicitar esta cbertura y he decidid n inscriber a mi mism y / mis dependiente(s). He tmad esta decisin vluntariamente, y nadie ha intentad influenciarme pner cualquier presin sbre mi decliner la cbertura. AL DECLINAR ESTA COBERTURA MEDICA DE GRUPO (A MENOS QUE EL EMPLEADO Y / O DEPENDIENTES TIENEN COBERTURA MEDICA DE GRUPO EN OTROS LUGARES) RECONOZCO QUE MIS DEPENDIENTES Y TENGAMOS QUE ESPERAR HASTA DOCE (12) MESES PARA SER INSCRITO EN ESTE GRUPOS MEDICOS Y / O PLAN DE SEGURO DE VIDA COLECTIVO, asi cm una exclusin de cndicin pre-existente de seis meses A MENOS QUE EL DERECHO A UN PERIODO DE INSCRIPCION ESPECIAL DEBIDO A CIERTAS CIRCUNSTANCIAS CAMBIANTES (POR EJEMPLO, LA ADQUISICION DE UN DEPENDIENTE O PERDIDA DE OTRAS COBERTURAS A TRAVES DE UN DEPENDIENTE). Deb pedir la inscripcin dentr de 30 dias despues de que termine la tra cbertura ( despues de que el empleadr déjà de cntribuir hacia la tra cbertura). E examinad mis pcines cuidadsamente antes de decliner esta cbertura. Sy cnsciente de que las empresas que venden segurs de salud individuals pueden requerir una revisin de mi histrial medic que pdria resultar en una prima mas alta pdria ser negad cbertura. DESIGNACION DE BENEFICIARIA PARA BASIC LIFE: (Sl Afiliads para ls que tienen Anthem y Assurant) Primaria 1 (Apellid, Nmbre, Inicial) Relacin de Numer de Segur Scial Nacimient Direccin (Calle, Ciudad, Estad, Cdig Pstal) Primaria 2 (Apellid, Nmbre, Initial) Relacin de Nacimient Direccin (Calle, Ciudad, Estad, Cdig Pstal)

4 Cntingente 1 (Apellid, Nmbre, Inicial) Relacin de Nacimient Direccin (Calle, Ciudad, Estad, Cdig Pstal) Cntingente 2 (Apellid, Nmbre, Inicial) Relacin de Nacimient Direccin (Calle, Ciudad, Estad, Cdig Pstal) Numer de Segur Scial Numer de Segur Scial Otrs (Finca de Asegurad, Revcable r Irrevcable Trust and Trustee baj la vluntad del asegurad) Direccin (Calle, Ciudad, Estad, Cdig Pstal) AUTORIZACION: Ser firmad pr tds ls empleads que sliciten Assurant Cbertura Dental. Mi firma en esta slicitud que certifica : (1)Slicitar cbertura señalada para que sy elegible baj el plan de mi empleadr cn la cmpañia Unin Security Insurance. (2) Entender que si se ha denegad la cbertura, n teng derech a prestacines en virtud de la cbertura y que si quier aplicar psterirmente, entiend n tendra derech a prestacines hasta la expiracin del perid de limitacin tarde participante especificad en la directiva. (3)Autrizar cualquier deduccin del requisit de mis ganancias. (4) Representan que td la infrmacin en esta slicitud es cmplete, crrecta y fiel a l mejr de mi cncimient y creencia. (5) Entiend que deb estar activamente en el trabaj el numer de hras especificadas en mi plitica / participatin acuerd permanecer asegurad. (6) Entiend que teng el derech de seleccinar cualquier prveedr de cuidad dental de mi eleccin. (7)Entiend que el plan dental incluye una dispsicin que me acnsejara cn antelacin ls beneficis que pued ser elegible para si el prcedimient se realiza. (8) Cuand sea necesari, tal vez debe ejecutar un frmulari de autrizacin de HIPPA permitiend, Unin Security Insurance Cmpany para utilizar y divulgar su infrmacin medica prtegida. Para su prteccin, Califrnia, la ley requiere ls siguientes que aparecen en el frmulari: Cualquier persna que a sabiendas presenta una reclamacin falsa fraudulenta para el pag de una perdida es culpable de un delit y puede estar sujet a multas y cnfinamient en una prisin estatal. Est certifica QUE HE leid y entendid el avis imprtante Firma del Emplead X AUTORIZACION: Para ser firmad pr tds ls empleads que sliciten KAISER PERMANENTE Cbertura Acuerd de Arbitraje de Plan de Salud de la Fundacin Kaiser Entiend y (except para ls cass de la crte de reclams, reclams cnfrme a un Medicare apela prcedimient, y si esty matriculad en la cbertura que esta sujeta a la ERISA reglament de prcedimient de reclams, cualquier reclam que n puede smeterse a arbitraje baj la ley applicable) cualquier discusin entre y, mis hereders, familiares y trs partids asciads en el Plan de Kaiser Fundatin Inc. (KFHP), cualquier prveedres de salud cntratads, administradres y trs asciads partes pr tr lad, pr supuesta vilacin de cualquier bligacin que surja de relacinads cn la pertenencia a KFHP, incluyend cualquier reclamacin pr mala praxis medica hspital (una afirmacin de que servicis medics fuern innecesarias n autrizadas fuern incrrectamente, pr negligencia mal prestads), pr respnsabilidad de premisas, relativs la cbertura entrega de, servicis articuls independientemente de la teria legal, debe ser decidid pr arbitraje vinculante baj la ley de Califrnia y n pr demanda recurs judicial, except cm ley aplicable prprcina para la revisin judicial del prcedimient de arbitraje. Esty de acuerd en renunciar a nuestr derech a un juici cn jurad y aceptar el us de arbitraje vinculante. Entiend que la dispsicin de arbitraje cmplet esta cntenida en la Evidencia de Cbertura. X Firma Requerida para el plan de Kaiser Permanente

5 AUTORIZACION: Para ser firmad pr tds ls empleads que sliciten Anthem Blue Crss Cbertura POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE - FIRMA Atestigu al firmar a cntinuacin que he revisad la infrmacin prprcinada en esta slicitud y a l mejr de mi cncimient y creencia, es verdadera y exacta sin misines tergiversacines. AUTORIZACION DE DEDUCCION: Si prcede, autriz a mi empleadr a deducir de mi sueld ls cargs requieren suscripcin / primas. PROVEEDOR NO-PARTICIPANTE: Entiend que sy respnsable de la mayr parte de mis gasts medics cuand se utilize un prveedr n participante. PROHIBIDAS LAS PRUEBAS DEL HIV: La ley de Califrnia prhibe la prueba del HIV de ser requeid utilizads pr las cmpañias de segurs de salud cm cndicin de btener segur de salud. FECHA EFECTIVA: La fecha efectiva de cbertura esta sujeta a aprbacin de Anthem Blue Crss. REQUISITO PARA UN ARBITRAJE SI USTED ESTA SOLICITANDO COBERTURA, TENGA EN CUENTA QUE ANTHEM BLUE CROSS Y ANTHEM BLUE CROSS COMPAŇIA SEGUROS DE VIDA Y SALUD REQUIEREN ARBITRAJE OBLIGATORIO RESOLVER TODAS LAS DISPUTAS INCLUYENDO PERO NO LIMITADO A LAS DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACION DEL SERVICIO BAJO EL PLAN DE POLIZA O CUALQUIER OTRAS CUESTIONES RELACIONADAS CON EL PLAN / POLIZA Y RECLAMOS DEL MALA PRAXIS MEDICA, SI LA CANTIDAD EN DISPUTA SUPERA EL LIMITE JURISDICCIONAL DE LA CORTE DE RECLAMOS Y LA DISPUTA PUEDEN SOMETERSE A ARBITRAJE BAJO LA LEY FEDERAL Y TENDENCIA APLICABLE, INCLUYENDO PERO NO LIMITADO A LA PROTECCION DEL PACIENTE Y EL CUIDADO ASEQUIBLE LEY. Se entiende que cualquier discusin incluyend discusines relatives a la prestacin de servicis baj el plan pliza cualquier trs temas relacinads cn el plan / pliza, incluyend, cualquier discusin en cuant a la mala praxis medica, es cm a ls servicis medics prestads baj este cntrat fuern innecesarias n autrizadas incrrectamente, pr negligencia incmpetentemente prestads, sera determinad pr el smetimient a arbitraje segun l permitid y l estipulad pr las leyes federales y de Califrnia, incluyend per n limitad a,la ley de asistencia asequible y prteccin al paciente, y n pr una demanda recurs a prces judicial except cm Califrnia ley preve la revisin judicial del prcedimient de arbitraje. Ambas partes en este cntrat, intrduciend en el, estan renunciand a su derech cnstitucinal a tener cualquier discusin decidid en un juici ante un jurad y en cambi estan aceptand al us de arbitraje. ESTE SIGNIFICA QUE TU Y ANTHEM BLUE CROSS / O ANTHEM BLUE CROSS COMPAŇIA SEGUROS DE VIDA Y SALUD ESTAN RENUNCIANDO EL DERECHO A UN JUICIO CON JURADO Y PARTICIPACION EN UNA ACCION DE CLASE PARA MEDICOS. RECLAMOS DE MALA PRAXIS Y CUALQUIER OTRAS DISPUTAS, INCLUYENDO LAS DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACION DEL SERVICIO BAJA EL PLAN / POLIZA O CUALQUIER OTRAS CUESTIONES RELACIONADAS CON EL PLAN / POLIZA. Firma del Emplead La infrmacin que he prprcinad es, a l mejr de mi cncimient, verdadera y crrecta. Entiend que un agente crredr n puede garantizar la cbertura, revisar tarifas, beneficis dispsicin sin autrizacin pr escrit de las cmpañias de segurs, en nmbre mi y de mis dependientes cubierts. Emplead / Firma del Suscriptr

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