DIOCESE OF CORPUS CHRISTI RETIRO DE CONFIRMACIÓN DIOCESANO

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1 DIOCESE OF CORPUS CHRISTI 620 Lipan St. Corpus Christi, Texas Pastoral Parish Services Office of Youth Ministry (361) Fax (361) RETIRO DE CONFIRMACIÓN DIOCESANO Nuestra Senora de San Juan de Los Lagos, Madre de la Iglesia - Corpus Christi, TX 21 Febrero, 2015 Cada año, la oficina de la Pastoral Juvenil patrocina retiros de confirmación para las parroquias que no pueden o no tienen la posibilidad de conducir un retiro de confirmación. Este año, tenemos 5 retiros y uno de los retiros va a ser completamente en español. En años anteriores, jóvenes y padrinos nos han preguntado si podíamos ofrecer un retiro en español porque algunos de sus padrinos / madrinas no entienden inglés. Si tiene algunos joven y a su padrino/madrina que estén en esta situación y quisieran tener la experiencia de un retiro de confirmación en español, por favor de registrar al joven y a su padrino / madrina para este retiro. El retiro va ser el 21 de febrero, de las 8 de la mañana hasta las 4 de la tarde y el lugar va ser en Nuestra Señora de San Juan de los Lagos, Madre de la Iglesia en Corpus Christi. El último día para registrarse para este retiro es el 13 de febrero. Para mas informacion, llame a Heath Garcia o por correo electroncio

2 Diocesan Confirmation Retreat Who do people say that I am? Mark 8:27 February 21, 2015 Parish Group Registration Form Nuestra Senora de San Juan de Los Lagos, Madre de la Iglesia 1755 Frio Street, Corpus Christi, TX Parish Hall Registration begins at 8:00 am; Retreat is 8:30am 4:00 pm Open to Confirmation Candidates & their Sponsors Parish: City: Adult Leader: Phone: (hm / wk / cell) Alt. Phone: (hm / wk / cell) Address: City: Zip: Candidate Name Age/Grade Candidate Sponsor s Name Sponsor s cell # Each candidate s & Sponsor s cost is $25 each, which includes a hot lunch, snacks, and retreat expenses Total Fees Submitted in this Packet Please return form with a single check payable to Diocese of Corpus Christi : Youth Office / 620 Lipan St. / Corpus Christi, TX Phone: Website: Registration Deadline for February 21 st Retreat: Friday, February 13, 2015, 5:00pm Sponsors are required to attend the retreat with the Confirmation Candidate Late registrations will not be accepted

3 Page 1 of 2 (Consentimiento Diócesis de Corpus Christi/Oficina del Ministerio Juvenil juvenile) Iglesia/Escuela: Confirmación Retiro Diocesano DOCUMENTO DE EXENCION DE RESPONSABILIDAD, CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR ATENCION MÉDICA PADRE/GUARDIAN Nombre del Participante Calle Ciudad Nombre del padre/guardián (s) Número de teléfono ( ) Otro número: ( ) Parroquia o escuela católica Correo electronico de nacimiento Código Postal celular: grado edad genero CONSENTIMIENTO PARA TOMAR Y DISTRIBUIR FOTOGRAFIAS Y VIDEOS/DOCUMENTO DE EXENCION DE RESPONSABILIDAD Para los participantes jovenes Yo(Nombre de padre/guardián), doy consentimiento para que mi hijo (nombre de participante) participe en: actividad): Confirmación Retiro Diocesano fecha: 21 de febrero de 2015 en Nuestra Senora de San Juan de Los Lagos, Madre de la Iglesia en Corpus Christi, TX Yo autorizo por parte mia, y la de el padre/madre, si se conoce, o que está vivo, (nombre de el otro padre o madre), de mi hijo que está participando, nuestros herederos y sucesores, para liberar y eximir de responsabilidad y defender a la Diócesis de Corpus Christi, la iglesia, su pastor, ministro de pastoral juvenil, director de la escuela, o otros agentes o representantes asociados con la actividad programada de todos los daños y perjuicios, reclamaciones, demandas, gastos y pagos por daños a mi hijo o propiedad, incluyendo todos los daños reclamaciones, demandas, gastos y pagos como resultados de la negligencia de la diócesis de Corpus Christi, parroquia, o sus oficiales, directores y empleados. Como padre, entiendo que durante este evento se tomaran fotos (individuales y grupales). Yo doy permiso para que sean utilizadas para materiales promocionales (boletín, página web, calendarios, power point, video, etc.) Firma de Padre Firma (participante de 18 años de edad o mayores deben firmar consentimiento propio)

4 CONSENTIMIENTO MEDICO Asuntos Médicos Por la presente garantizo a lo mejor de mi conocimiento, que mi hijo está en buen estado de salud, y asumo toda la responsabilidad por la salud de mi hijo. De las siguientes afirmaciones referentes a asuntos médicos, firme solamente con las que este de acuerdo a lo que usted desea: Tratamiento Médico de Emergencia En caso de emergencia, yo doy permiso a que mi hijo sea transportado a un hospital para tratamiento médico o quirúrgico de emergencia. En el caso de una emergencia, también puede llamar a: Nombre y relación Doctor de familia número de teléfono_ número de teléfono_ Medicamentos: Mi hijo va a traer todos los medicamentos bien marcados, que sean necesarios. Nombres de medicamentos e instrucciones concisas para que el niño tome estos medicamentos, incluyendo dosis y frecuencia, la información es la siguiente: Page 2 of 2 (Consentimiento juvenil) Medicamento(s): Dosis: (Iniciales)Yo No concedo permiso para que se administren medicamentos de ningún tipo, ya sea con receta o sin receta a mi hijo, a menos que la situación amenase con su vida. (Iniciales)Yo Concedo permiso para que se administren medicamentos sin receta (como Tylenol, pastillas para la garganta, jarabe para la tos a mi hijo, si lo considera conveniente. Tengo entendido que no se dará aspirina a mi hijo/hija. Información de Condiciones Médicas (El personal diocesano tomara las precauciones necesarias para asegurarse que la siguiente información sea confidencial) Mi hijo ha tenido un episodio de o se la ha diagnosticado con: (convulsiones, asma, diabética) Reacciones alérgicas al siguiente (alimentos, colorantes, latex): Ha tenido una cirugía medica dentro de los últimos seis meses? Tiene una dieta de prescripción medica? Las siguientes limitaciones físicas: Las vacunas estan al corriente hasta la fecha : si no fecha de tétano/difteria ultima immunizacion: También debe tener en cuenta de estas condiciones médicas especiales de mi hijo: Información del Seguro (Por favor adjunte una copia de los dos lados de la tarjeta del seguro-frente y atras, con esta forma) Compañía de seguros: Nombre del asegurado: Numero de póliza de seguro: Nombre del padre: Nombre de la madre: número del teléfono: número del teléfono: En caso de que de algo llamara la atención de los chaperones asociados en la actividad de que mi hijo se esta enfermando o tiene síntomas repetitivos tales como dolor de cabeza, vómitos, dolor de garganta, fiebre, diarrea, quiero ser llamado inmediatamente. Si esto va a ser una llamada de larga distancia, quiero que me llamen por cobrar (con los gastos de teléfono cobrados a mi) Entiendo completamente las declaraciones anteriores y al firmar esta exencion medica y consentimiento de los padres lo entiendo, y lo hago libre y voluntariamente. Firma (Padre) Firma (participante de 18 años de edad o mayores deben firmar consentimiento propio)

5 Diócesis de Corpus Christi y/o Parroquia de: Forma de exención de responsabilidad del Participante Adulto Y Forma de Autorización Médica Nombre: Dirección: Teléfono # Ciudad: Estado: Codigo Postal: Correo Electrónico: Parroquia y Ciudad: Nombre del Evento: Confirmación Retiro Diocesano del Evento: _ 21 de febrero de 2015 Dirección del Evento: Nuestra Senora de San Juan de Los Lagos, Madre de la Iglesia en Corpus Christi, TX Proveedor de Seguro de Salud: Número de Identificación de su seguro de Salud: Numero de Su póliza: Yo en nombre mío, mis herederos, sucesores, albaceas, representantes personales y protectores asignados, indemnizo, exento y mantengo indemne a la Diócesis de Corpus Christi y la parroquia de, y a sus funcionarios, directores, agentes, empleados, representantes asociados con este evento/viaje de todo daño, reclamo, demanda, gastos y pagos en cuentas de o como resultado de condiciones mencionadas o como resultado de cualquier lesión, muerte o daños a la propiedad, incluyendo como resultado de la negligencia de la Diócesis de Corpus Christi, y la parroquia y/o sus funcionarios, directivos y empleados que surja de o en conexión a mi participación en los eventos del ministerio de jóvenes. En caso de que cualquier acción legal surgiera por cualesquiera de las partes, en contra de la otra parte para esforzar cualquiera de los términos y las condiciones de este acuerdo, se ha acordado que la parte que no gane para esta acción debe de gana a la parte ganadora todo el costo de la corte, honorarios razonables de abogados y gastos incurridos por la para ganadora. En el caso de que yo requiera tratamiento médico y no sea capaz de comunicar mis deseos a los médicos que asisten u a otro personal médico, doy consentimiento/permiso de recibir el tratamiento de emergencia necesario que sea administrado. Por favor informe al doctor que tengo las siguientes alergias: En caso de una emergencia y para permiso de tratamiento más allá de los procedimientos de emergencia por favor póngase en contacto con: Nombre de la Persona en caso de emergencia: Su relación conmigo: Teléfono durante el día #: Teléfono durante la Noche: (Firma) ()

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