Lista de medicamentos cubiertos (formulario)

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1 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN. TXDMKT SP 04/16 SP Servicios para miembros: (TTY 711) Abrimos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. H8786_16_24854_T_005_SP CMS Approved 08/25/2015 Identificación del formulario: Versión: 11 Issued 06/01/2016

2 H8786_16_24854_T_005_SP CMS Approved 08/25/2015 Amerigroup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan) Lista de medicinas cubiertas del 2016 (Formulario) Esta es una lista de las medicinas que los miembros pueden recibir en Amerigroup STAR+PLUS MMP. Amerigroup STAR+PLUS MMP es un plan de salud que posee contratos con Medicare y Texas Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. La Lista de medicinas cubiertas o las redes de farmacias y prestadores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de hacer algún cambio que afecte su caso. Los beneficios o copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre podrá revisar la Lista de medicinas cubiertas actualizada de Amerigroup STAR+PLUS MMP en Internet en Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Member Services o lea el Manual para miembros de Amerigroup STAR+PLUS MMP. Los copagos por medicinas recetadas pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que reciba. Contacte al plan para obtener más detalles. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, Braille o audio. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. local time. The call is free. Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite TXDMKT SP 1

3 Preguntas frecuentes H8786_16_24854_T_005_SP CMS Approved 08/25/2015 Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tiene acerca de esta Lista de medicinas cubiertas. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información, o bien buscar una pregunta y una respuesta. 1. Cuáles medicinas con receta se encuentran en la Lista de medicinas cubiertas (Abreviamos la Lista de medicinas cubiertas como la Lista de medicinas.) Las medicinas de la Lista de medicinas cubiertas que comienzan en la página 10 son aquellas que cubre Amerigroup STAR+PLUS MMP. Estas medicinas se encuentran disponibles en farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un contrato con ella para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Amerigroup STAR+PLUS MMP cubrirá todas las medicinas médicamente necesarias en la Lista de medicinas si: su médico u otra persona que receta la medicina dice que la necesita para mejorar o mantenerse sano y usted presenta la receta en la farmacia de la red de Amerigroup STAR+PLUS MMP. Es posible que Amerigroup STAR+PLUS MMP cuente con pasos adicionales para tener acceso a ciertas medicinas (consulte la pregunta N. 5 más abajo). También puede ver una lista de medicinas actualizadas que cubrimos en nuestro sitio web en o llamando a Member Services al (TTY 711). 2. La Lista de medicinas va cambiando Sí. Amerigroup STAR+PLUS MMP puede agregar o eliminar durante el año algunas medicinas de la Lista de medicinas. En general, la Lista de medicinas solo cambiará si: aparece una medicina más barata que funciona de la misma forma que una de la Lista de medicinas ahora, o nos enteramos de que una medicina no es segura. También podemos cambiar nuestras normas en relación con las medicinas. Por ejemplo, podríamos: Decidir exigir o no exigir una aprobación previa para una medicina. (Aprobación previa es un permiso de Amerigroup STAR+PLUS MMP antes de poder conseguir una medicina.) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite TXDMKT SP 2

4 Agregar o cambiar la cantidad de una medicina que puede obtener (se conoce como límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de una terapia escalonada para una medicina. (Terapia escalonada significa que debe probar una medicina antes de que cubramos otra medicina.) (Para obtener más información acerca de estas normas, consulte las páginas 3 y 4.) Le informaremos cuando una medicina de la Parte D de Medicare que esté tomando se elimine de la Lista de medicinas. También le informaremos cuando cambiemos las normas con respecto a la cobertura de una medicina de la Parte D de Medicare. En las preguntas 3, 4 y 7 a continuación se encuentra más información acerca de lo que ocurre cuando cambia la Lista de medicinas. Siempre podrá revisar la Lista de medicinas actualizada de Amerigroup STAR+PLUS MMP en Internet en También puede llamar a Member Services al (TTY 711) para revisar la Lista de medicinas actual. 3. Qué ocurre cuando aparece una nueva medicina más barata que funciona de la misma forma que una de la Lista de medicinas ahora Si está tomando una medicina de la Parte D de Medicare que se eliminó debido a que aparece una medicina más barata que funciona igual de bien, se lo informaremos Se lo haremos saber con al menos 60 días de anticipación antes de que la eliminemos de la Lista de medicinas o o cuando solicite su siguiente resurtido. Entonces, podrá obtener un suministro por 60 días de la medicina antes de que se realice el cambio a dicha Lista. Recibirá una carta por correo donde se le informará sobre el cambio. 4. Qué ocurre cuando descubrimos que una medicina no es segura Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) indica que una medicina que está tomando no es segura, nosotros la sacaremos de inmediato de Lista de medicinas. También le enviaremos una carta para informarle sobre ello. Póngase en contacto con el médico que receta la medicina tan pronto como reciba la carta. 5. Existen restricciones o límites para la cobertura de medicinas O, se deben tomar medidas para recibir ciertas medicinas Sí, algunas medicinas tienen normas de cobertura o tienen límites acerca de la cantidad que puede recibir. En algunos casos, debe hacer algo antes de poder recibir la medicina. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): en el caso de algunas medicinas, usted, su médico u otra persona que haga la receta deben obtener la aprobación de Amerigroup STAR+PLUS MMP antes de surtir su receta. Si no tiene la aprobación puede que Amerigroup STAR+PLUS MMP no cubra la medicina. Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite TXDMKT SP 3

5 Límites de cantidades: a veces, Amerigroup STAR+PLUS MMP limita la cantidad de medicina que puede recibir. Terapia escalonada: en ocasiones, Amerigroup STAR+PLUS MMP exige que usted realice una terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar medicinas en cierto orden por su condición médica. Es posible que tenga que probar una medicina antes de que cubramos otra. Si su médico cree que la primera medicina no funciona para usted, entonces cubriremos la segunda. Puede averiguar si su medicina tiene exigencias o límites adicionales revisando las tablas en las páginas También puede recibir más información visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras estricciones de autorización previa y las restricciones de terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. Si usted se encuentra en un centro de enfermería u otra instalación de atención de largo plazo y necesita una medicina que no se encuentra en la Lista de medicinas, o si no puede recibir fácilmente la medicina que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de la medicina que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de si es o no un miembro nuevo de Amerigroup STAR+PLUS MMP. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otra persona que realice la receta. Este profesional puede ayudarle a decidir si hay una medicina similar en la Lista de medicinas que pueda tomar en su lugar o si hay una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 6. De qué manera sabrá si la medicina que desea tomar tiene limitaciones o si hay medidas que se deban tomar para recibir la medicina La Lista de medicinas cubiertas en la página 10 tiene una columna etiquetada Medidas, restricciones o límites. 7. Qué ocurre si cambiamos nuestras normas sobre cómo cubrimos algunas medicinas Por ejemplo, si agregamos autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para una medicina. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para una medicina. Se lo haremos saber con al menos 60 días de anticipación antes de que se agreguen restricciones o cuando solicite su siguiente resurtido. Entonces, podrá obtener un suministro por 60 días de la medicina antes de que se realice el cambio a dicha Lista. Esto le entrega tiempo para que hable con su médico u otra persona que realice la receta sobre qué tiene que hacer después. Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite TXDMKT SP 4

6 8. Cómo puede encontrar una medicina en la Lista de medicinas Existen dos formas para encontrar una medicina: Puede buscar en orden alfabético (si sabe cómo se escribe la medicina) o Puede buscar por condición médica. Para buscar en orden alfabético, vaya a la sección Listado alfabético. Puede buscarla en la página 130 y luego buscar el nombre de la medicina en la lista. Para buscar por condición médica, busque la sección etiquetada Lista de medicinas por condición médica en la página 10. Las medicinas en esta sección están agrupadas en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardíaca, debe ver en la categoría Cardiovascular/Hipertensión/Lípidos. Ahí es donde encontrará medicinas para el tratamiento de condiciones cardíacas. 9. Qué ocurre si la medicina que desea tomar no se encuentra en la Lista de medicinas Si no ve su medicina en la Lista de medicinas, llame a Member Services al (TTY 711) y haga su consulta sobre él. Si se enteró de que Amerigroup STAR+PLUS MMP no cubrirá la medicina, puede realizar una de estas opciones: Solicitar a Member Services una lista de medicinas como la que usted desea tomar. Luego debe mostrar dicha lista a su médico u otra persona que realice la receta. Este profesional puede recetar una medicina de la Lista de medicinas que sea similar al que desea tomar. O Puede solicitar al plan de salud que haga una excepción con respecto a la cobertura de su medicina. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 10. Qué ocurre si usted es un miembro nuevo de Amerigroup STAR+PLUS MMP y no puede encontrar su medicina en la Lista de medicinas o tiene un problema para obtener su medicina Podemos ayudarlo. Debemos cubrir hasta 31 días de suministro temporal de su medicina, según sea necesario, durante los primeros 90 días como miembro de Amerigroup STAR+PLUS MMP. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otra persona que realice la receta. Este profesional puede ayudarle a decidir si hay una medicina similar en la Lista de medicinas que pueda tomar en su lugar o si hay una excepción. Cubriremos hasta 31 días de suministro temporal de su medicina si: está tomando una medicina que no se encuentra en nuestra Lista de medicinas o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que solicita su prestador o la medicina requiere una aprobación previa por parte de Amerigroup STAR+PLUS MMP, o Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite TXDMKT SP 5

7 está tomando una medicina que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si se encuentra viviendo en centro de enfermería u otra instalación de atención de largo plazo, puede resurtir su receta durante hasta 98 días. Puede resurtir la medicinas varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto da tiempo a quien le receta la medicina para que cambie sus medicinas a aquellas que se encuentran en la Lista de medicinas o para que pida una excepción. Cubriremos un suministro temporal de 31 días de su medicina para cubrir los cambios de nivel de atención. 11. Puede pedir una excepción para la cobertura de su medicina Sí. Puede pedir a Amerigroup STAR+PLUS MMP que haga una excepción para que cubra una medicina que no se encuentra en la Lista de medicinas. También puede solicitarnos que cambiemos las normas para su medicina. Por ejemplo, Amerigroup STAR+PLUS MMP puede limitar la cantidad de medicina que cubriremos. Si su medicina tiene un límite, puede pedirnos a nosotros cambiemos el límite y que cubra mayor cantidad. Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros que omitamos las restricciones de terapia escalonada o las exigencias de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo se requiere para recibir una excepción En primer lugar, debemos recibir una declaración de quien le recepta la medicina donde respalde su solicitud de excepción. Después de que recibamos la declaración, le entregaremos una decisión sobre su solicitud de excepción en 72 horas. Si usted o quien le recetó la medicina creen que su salud podría verse dañada si tiene que esperar 72 horas por una decisión, puede solicitar una excepción urgente. Esta es una decisión más rápida. Si quien le recetó la medicina respalda su solicitud, le entregaremos una decisión 24 horas dentro de las 24 horas en que se reciba la declaración de respaldo de quien recetó la medicina. 13. Cómo puede solicitar una excepción Para solicitar una excepción, llame a su coordinador de servicio. Su coordinador de servicio trabajará con usted y su prestador para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son las medicinas genéricas Medicinas genéricas son aquellas que están fabricadas con los mismos ingredientes activos de las medicinas con nombre de marca. Generalmente, cuestan menos que la medicina con nombre Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite TXDMKT SP 6

8 de marca y no tienen nombres bien conocidos. Las medicinas genéricas cuentan con aprobación de la FDA. Amerigroup STAR+PLUS MMP cubre medicinas con nombre de marca y medicinas genéricas. 15. Qué son las medicinas de venta sin receta OTC es el acrónimo en inglés para over-the-counter (de venta sin receta). Amerigroup STAR+PLUS MMP cubre algunas medicinas vendidas en el mostrador cuando están escritas como recetas por su prestador. Puede leer la Lista de medicinas de Amerigroup STAR+PLUS MMP para ver las medicinas de venta sin receta que están cubiertas. 16. Amerigroup STAR+PLUS MMP cubre productos que no sean medicinas de venta sin receta Amerigroup STAR+PLUS MMP cubre algunos productos que no son medicinas de venta sin receta cuando están escritas como recetas por su prestador. Puede leer la Lista de medicinas de Amerigroup STAR+PLUS MMP para ver qué productos que no son medicinas de venta sin receta están cubiertos. 17. Qué es su copago Puede leer la Lista de medicinas de Amerigroup STAR+PLUS MMP para obtener información sobre el copago para cada medicina. Los miembros de Amerigroup STAR+PLUS MMP que viven en centros de enfermería u otras instalaciones de atención de largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros que reciben atención de largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. Los copagos se indican por niveles. Los niveles son grupos de medicinas con el mismo copago. Las medicinas de Nivel 1 son medicinas (genéricas y de marca preferidas) de la Parte D de Medicare. El copago será de $0. Las medicinas de Nivel 2 son medicinas (genéricas y de marca preferidas y no preferidas) de la Parte D de Medicare. El copago será desde $0 a $7.40, dependiendo de su nivel de elegibilidad de Texas Medicaid. Las medicinas de Nivel 3 son medicinas recetadas de marca y genérica aprobadas de Texas Medicaid (estatal). El copago será de $0. Las medicinas de Nivel 4 son medicinas de venta sin receta aprobadas de Texas Medicaid (estatal). Las medicinas de venta sin receta cubiertas requieren una recepta de su prestador. El copago será de $0. Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite TXDMKT SP 7

9 Lista de medicinas por condición médica La siguiente Lista de medicinas cubiertas que comienza en la siguiente página le entrega información sobre las medicinas que cubre Amerigroup STAR+PLUS MMP. Si tiene problemas para encontrar su medicina en la lista, use el índice que comienza en la página 130. La primera columna de la tabla indica el nombre de la medicina. Las medicinas con nombre de marca están en mayúsculas (por ejemplo, ABELCET) y las medicinas genéricas se indican en minúscula y cursiva (por ejemplo, fluconazole). La información en la columna de medidas, restricciones o límites le indican si Amerigroup STAR+PLUS MMP tiene normas para la cobertura de su medicina. Estos son los significados de los códigos que se utilizan en la columna Medidas, restricciones o límites : B/D: esta medicina recetada puede tener cobertura conforme a la Parte B o D de Medicare dependiendo de las circunstancias. Es necesario que se deba enviar información donde se describa el uso y marco de la medicina para tomar la determinación. HI: infusión casera. Esta medicina recetada puede cubrirse conforme a nuestro beneficio médico. Para mayor información, llame a Servicios para miembros. LA: disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para mayor información, llame a Servicios para miembros. : medicina de pedido por correo. Esta medicina recetada se encuentra disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como mediante nuestras farmacias de la red minorista. Considere el uso de pedido por correo para medicinas de largo plazo (mantenimiento) (como medicinas para hipertensión). Las farmacias de la red minorista pueden ser más apropiadas para recetas de corto plazo (como antibióticos). PAR: autorización previa requerida. El plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertas medicinas. Esto significa que necesitará obtener una aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, no podemos cubrir la medicina. QLL: límite de cantidad. Para ciertas medicinas, el plan limita la cantidad de medicina que cubriremos. ST: Tratamiento escalonado. En algunos casos, el plan exige que primero pruebe ciertas medicinas para tratar su condición médica antes de que cubramos otra medicina para esa condición. Por ejemplo, si tanto la medicina A como la medicina B tratan su condición médica, no podemos cubrir la medicina B a menos que primero pruebe la medicina A. Si la medicina A no funciona para usted, entonces cubriremos la medicina B. Nota: el asterisco (*) junto a la medicina indica que la medicina no es una medicina de la Parte D. El monto que paga cuando surte una receta para su medicina no cuenta para los costos totales de su medicina (es decir, el monto que paga no ayuda a calificar para cobertura catastrófica). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sys recetas, no obtendrá ninguna ayuda adicional Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite TXDMKT SP 8

10 para pagar estas medicinas. Estas medicinas también tienen diferentes normas para apelaciones. Una apelación es una manera formal para pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y cambiarla si cree que cometimos un error. Por ejemplo, podemos decidir que una medicina que desea no esté cubierta o que deje de estar cubierta por Medicare o Texas Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, pueden apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Member Services al (TTY 711). También puede leer el Manual para miembros para saber cómo apelar a una decisión. Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite TXDMKT SP 9

11 Lista de medicamentos por condición médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular/hipertensión/lípidos. Es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. Nombre de la medicina ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS clotrimazole mucous membrane ERAXIS(WATER DILUENT) fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine hcl oral B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (630 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 10

12 voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 200 mg voriconazole oral tablet 50 mg ANTIVIRALS abacavir abacavir-lamivudine-zidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution adefovir amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION cidofovir COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DAKLINZA didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 125 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg EDURANT PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) B/D PAR; ; QLL (120 per 30 days) QLL (380 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; B/D PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 11

13 EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium GENVOYA HARVONI INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (850 per 30 days) PAR; ; QLL (900 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (21 per 7 days) B/D PAR ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (28 per 28 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (720 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (900 per 30 days) B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 12

14 lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET ODEFSEY OLYSIO PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (400 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (60 per 180 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) PAR; PAR; Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 13

15 ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rimantadine SELZENTRY SOVALDI stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg stavudine oral recon soln STRIBILD SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS TAMIFLU TECHNIVIE TIVICAY TRIUMEQ TRUVADA TYBOST TYZEKA valacyclovir valganciclovir VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA PAR; ; QLL (56 per 28 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 2 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) PAR; B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 14

16 VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET VITEKTA ZEPATIER ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/ 5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin intravenous cefdinir cefepime cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram cefpodoxime cefprozil ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 15

17 ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM ceftriaxone intravenous cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium intraveneous vial injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intraveneous vial intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet TEFLARO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 500 mg azithromycin intravenous recon soln 500 mg (2 mg/ ml) azithromycin oral clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr e.e.s. 400 oral tablet ery-tab erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG ; QLL (28 per 2 days) B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 16

18 erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral tablet MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/ 2 ml atovaquone atovaquone-proguanil AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) aztreonam baciim BILTRICIDE CAPASTAT CAYSTON chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral clindamycin hcl clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml colistin (colistimethate na) DAPSONE DARAPRIM ethambutol gentamicin injection ; QLL (180 per 3 days) PAR; PAR; ; LA Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 17

19 gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/ 8 ml hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid oral ivermectin oral linezolid intravenous linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride mefloquine meropenem metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral NEBUPENT neomycin paromomycin PASER PENTAM PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide rifabutin PAR; ; QLL (1800 per 2 days) PAR; ; QLL (28 per 2 days) B/D PAR; B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 18

20 rifampin intravenous rifampin oral RIFATER SIRTURO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR SYNERCID tobramycin in % nacl tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR TYGACIL ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram PAR; ; LA B/D PAR; ; QLL (280 per 28 days) PAR; ; QLL (1800 per 2 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 19

21 ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin nafcillin injection nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin injection oxacillin intravenous PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillin-tazobactam QUINOLONES ciprofloxacin ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 1,000 mg ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 500 mg ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/ 20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/ 40 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral tablet moxifloxacin ; QLL (14 per 2 days) ; QLL (3 per 2 days) ; QLL (14 per 2 days) ; QLL (21 per 2 days) B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 20

22 ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral sulfamethoxazole-trimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline DOXY-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ ec) doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet tetracycline URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg trimethoprim VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE ISO-OSM vancomycin intravenous VANCOMYCIN INTRAVENOUS 750 MG vancomycin oral capsule 125 mg PAR; PAR; ; QLL (40 per 2 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 21

23 vancomycin oral capsule 250 mg ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg ELITEK FUSILEV KEPIVANCE leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral mesna MESNEX ORAL XGEVA ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 5 MG AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 3 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG AFINITOR ORAL TABLET 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 7.5 MG ALECENSA ALIMTA anastrozole ARRANON PAR; ; QLL (80 per 2 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (1.7 per 28 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (40 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 22

24 ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine azathioprine sodium BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin BLINCYTO BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG BUSULFEX CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG[1]-20 MG[1]) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG[1]-20 MG[3]) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG [3]/DAY) COTELLIC cyclophosphamide oral capsule PAR; PAR; PAR; B/D PAR; B/D PAR PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; PAR; ; QLL (56 per 28 days) PAR; ; QLL (112 per 28 days) PAR; ; QLL (84 per 28 days) PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days) B/D PAR; Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 23

25 cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml dacarbazine DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG docetaxel intravenous solution 10 mg/ml, 160 mg/ 16 ml (10 mg/ml), 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/ 2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin intravenous recon soln doxorubicin intravenous solution DROXIA EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA B/D PAR; B/D PAR; PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 24

26 etoposide intravenous exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) gengraf GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 25

27 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG [1]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG (10 MG[1] -4 MG[1])/DAY, 20 MG/DAY (10 MG [2]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG (10 MG[2] -4 MG[1])/DAY letrozole PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; PAR; ; QLL (150 per 30 days) PAR; ; QLL (100 per 30 days) PAR; ; QLL (75 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 26

28 LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit LONSURF LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) LYNPARZA LYSODREN MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl mercaptopurine methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil mycophenolate sodium NEXAVAR NILANDRON PAR; PAR; PAR; ; QLL (1 per 28 days) PAR; PAR; ; QLL (1 per 28 days) PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR PAR; PAR; PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 27

29 NINLARO NIPENT NULOJIX octreotide acetate ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus PAR; ; QLL (3 per 28 days) PAR; PAR; PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (150 per 30 days) PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 28

30 SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG TARCEVA ORAL TABLET 25 MG TARGRETIN ORAL TARGRETIN TOPICAL TASIGNA THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG thiotepa toposar topotecan TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1 per 168 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 29

31 TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) TREXALL TRISENOX TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE vinblastine intravenous solution VINCASAR PFS INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/ML vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml vincristine vinorelbine VOTRIENT XALKORI XTANDI YERVOY YONDELIS ZALTRAP ZANOSAR ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA ; QLL (1 per 168 days) PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; PAR; PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) B/D PAR; PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (150 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 30

32 AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral suspension 200 mg/10 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 100 mg carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 200 mg, 400 mg carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam oral tablet 0.5 mg clonazepam oral tablet 1 mg clonazepam oral tablet 2 mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg diazepam rectal kit mg diazepam rectal kit 2.5 mg, mg DILANTIN EXTENDED CAPSULES DILANTIN INFATABS DILANTIN ORAL CAPSULES 30 MG divalproex ST; PAR; ; QLL (2400 per 30 days) PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (600 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; ; QLL (4800 per 30 days) PAR; ; QLL (2400 per 30 days) PAR; ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (600 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (2 per 2 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 31

33 epitol EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 100 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 200 MG EQUETRO ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR 300 MG ethosuximide felbamate fosphenytoin FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG FYCOMPA ORAL TABLET 6 MG FYCOMPA ORAL TABLET 8 MG gabapentin oral capsule 100 mg gabapentin oral capsule 300 mg gabapentin oral capsule 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 600 mg gabapentin oral tablet 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet, chewable dispersible levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml levetiracetam intravenous ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (45 per 30 days) ; QLL (1080 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (270 per 30 days) ; QLL (2160 per 30 days) QLL (2160 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (135 per 30 days) B/D: se requiere autorización previa, solo determinación de Parte D versus Parte B LA: disponibilidad limitada : pedido por correo PAR: se requiere autorización previa QLL: límite en el nivel de cantidad ST: terapia escalonada 32

34 levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 750 mg LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG LYRICA ORAL CAPSULE 150 MG LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG LYRICA ORAL CAPSULE 25 MG LYRICA ORAL CAPSULE 50 MG LYRICA ORAL CAPSULE 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10 MG ONFI ORAL TABLET 20 MG oxcarbazepine OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 300 MG OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 600 MG PEGANONE phenobarbital oral elixir phenobarbital oral tablet 100 mg phenobarbital oral tablet 15 mg phenobarbital oral tablet 16.2 mg phenobarbital oral tablet 30 mg ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (180 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (90 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (720 per 30 days) PAR; ; QLL (360 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days) PAR; ; QLL (900 per 30 days) PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (240 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (3000 per 30 days) PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; QLL (800 per 30 days) PAR; ; QLL (741 per 30 days) PAR; ; QLL (400 per 30 days) Si tiene consultas, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratis. Para obtener más información, visite 33