SESIÓN BIBLIOGRÁFICA 23/11/2010

Transcripción

1 SESIÓN BIBLIOGRÁFICA 23/11/2010 N Engl J Med 2010;363: Manuel Fernández Guerrero Román Calvo Jambrina

2 Introducción Clopidogrel y aspirina ampliamente usados en patología cardiovascular Las dosis óptimas no se conocen con seguridad

3 Clopidogrel Doblar la dosis de carga y mantenimiento de clopidogrel: antiagregación mejor, más rápida y uniforme Mejoría de resultados clínicos? Prasugrel y ticagrelor Aspirina ESC <100 mg/24h AHA/ACC mg/24h

4 Preguntas En pacientes que van a ser sometidos a ICP: Una dosis doble de clopidogrel sería superior a una dosis estandar? Dar dosis altas de aspirina es mejor que dar dosis bajas?

5 Metodo Ensayo clínico Aleatorizado Internacional Entre Junio 2006 y Julio 2009 Coordinado por The Population Health Research Institute at McMaster University and Hamilton Health Sciences Patrocinado por Sanofi-Aventis and Bristol- Myers Squibb

6 Criterios de inclusión Mayores de 18 años SCASEST o SCACEST Cambios ECG compatibles con isquemia o aumento de marcadores miocárdicos Coronariografía en <72h

7 Criterios de exclusión Riesgo hemorrágico alto Sangrado activo Alergia a clopidogrel o aspirina

8 Paciente Uso de antiiibiiia a decisión del clínico 600 mg 150 mg una semana 300 mg 75 mg Clopidogrel doble dosis Clopidogrel dosis estandar Aspirina dosis altas Aspirina dosis bajas mg mg

9 Objetivo primario Tiempo al evento (muerte de causa CV, infarto de miocardio o ictus) dentro de los primeros 30 días.

10 Objetivos secundarios Combinado de muerte de causa CV, infarto de miocardio, ictus o isquemia recurrente Los componentes individuales del objetivo primario Muerte de cualquier causa Trombosis definitiva o probable (Academic Research Consortium) Sangrado mayor

11 Análisis estadístico Clopidogrel: curva de Kaplan-Meier Aspirina: Test de log rank

12 RESULTADOS

13 pacientes coronariografía (68.8%) ICP (7 d) 7823 (31.2%) no ICP 3520 (45%) No lesiones significativas 1859 (23.8%) By-pass (1 d) 2444 (31.2) No revascularizable (7 d) Mediana de aspirina 29 días en ambos grupos

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15 Completaron el seguimiento el 99.9% de los pacientesd

16 Clopidogrel 4.4% 4.2% HR=0.94, 95% P=0.30

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18 Aspirina 4.4% 4.2% HR 0.97; 95% CI, ; P = 0.61

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21 TROMBOSIS DEL STENT (1.6% vs. 2.3%; HR, 0.68; 95% CI, 0.55 a 0.85; P<0.001

22 Discusión Dosis altas de clopidogrel o aspirina no reducen el objetivo primario El uso de clopidogrel a dosis altas sí lo reduce en los pacientes que se someten a ICP ( azar?) Reducción de trombosis del stent (similar a otros inhibidores ADP) Mayor riesgo hemorrágico Interacción clopidogrel-aspirina

23 Lectura crítica del artículo

24 1. Clasificación del artículo Descriptivo Analítico Observacional De intervención Experimental Terapeutico Prevención

25 2. Valoración de la calidad a) Se orienta el ensayo sobre una pregunta claramente definida? Fiabilidad

26 Preguntas En pacientes que van a ser sometidos a ICP: Una dosis doble de clopidogrel sería superior a una dosis estandar? Dar dosis altas de aspirina es mejor que dar dosis bajas?

27 2. Valoración de la calidad a) Se orienta el ensayo sobre una pregunta claramente definida? b) Se realizó la asignación de los pacientes a los tratamientos de manera aleatoria? c) Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? Fiabilidad

28 2. Valoración de la calidad a) Se ha mantenido el diseño ciego respecto al tratamiento, tanto de los pacientes, clínicos y personal del estudio? b) Eran similares los grupos al inicio del ensayo? c) Aparte de la intervención experimental, se ha tratado a los grupos de la misma forma? Validez interna

29 3. Cuales son los resultados? a) Cuál es la magnitud del efecto? b) Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento? Resultados

30 Validez externa 4. Son los resultados aplicables en tu medio? a) Se pueden aplicar los resultados en tu medio o población local? b) Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? c) Los beneficios a obtener justifican los medios y los costes?

31 5. Calidad de la evidencia

32 GRACIAS