SINDROME CORONARIO AGUDO -DIAGNOSTICO -MANEJO AGUDO Y CRONICO -PREVENCION SECUNDARIA

Transcripción

1 SINDROME CORONARIO AGUDO -DIAGNOSTICO -MANEJO AGUDO Y CRONICO -PREVENCION SECUNDARIA DR. JORGE ESPITALETA MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA COSTA RICA 2014.

2 SCA MEJORAR DIAGNOSTICO SISTEMATIZAR MANEJO OPTIMIZAR TRATAMIENTO TEMPRANO PREVENCION SECUNDARIA

3 SCA TODOS SON TIPOS DE SCA EXCEPTO 1. ANGINA INESTABLE 2. IAM CEST 3. IAM NEST 4. MUERTE SUBITA 5.ANGINA ESTABLE 6. NINGUNA DE LAS ANTERIORES

4 SCA FISIOPATOLOGIA

5 SCA

6 SCA

7 SCA EL DIAGNOSTICO DE SCA SE BASA EN 1. CARACTERISTICAS CLINICAS 2. ELEVACION ENZIMATICA 3. CAMBIOS EKGS 4. TODAS LAS ANTERIORES 5. NINGUNA DE LAS ANTERIORES

8 SCA

9 CASO CLINICO 72 AÑOS RAZA BLANCA APP : TABAQUISMO HIPERTENSION: BBLOQ / ASA DISLIPIDEMIA ANTECEDENTE DE IAM TRATAMIENTO INH BOMBA DE PROTONES

10 CASO CLINICO MC: DOLOR TORACICO OPRESIVO QUE INICIO HACE 2 DIAS MIENTRAS REALIZABA ACTIVIDAD FISICA Y EN UNA OCASION EN REPOSO EL DIA DE HOY LLEGA AL HOSPITAL CON DOLOR DE MENOS DE 20 MIN DE DURACION INFRADESNIVEL DEL ST OBJETIVO 160/ %

11 SCA RESTO DEL EF NORMAL NO CONGESTION PULSOS DISTALES ADECUADOS

12 ESCOJA LA FALSA 1. OXIGENO 2. MONITOREO 3. HF / E. FISICO DIRIGIDO 4. LABORATORIOS 5. EKG 6. RX DE TORAX 7. TODAS LAS ANTERIORES 8. NINGUNA DE LAS ANTERIORES

13

14 SCA COMO CATALOGARIA LOS EKGS DE UN PACIENTE CON SCA 1. NORMAL 2. SUPRADESNIVEL DEL ST 3.INFRADESNIVEL DEL ST 4. INVERSION DE LA ONDA T 5. TODAS LAS ANTERIORES

15 EKG

16 CLASIFCACION EKG DE 12 DERIVADAS SUPRADESNIVEL ST INFRADESNIVEL O INVERSION ONDA T NORMAL

17 CLASIFICACION 1. EKG NORMAL 2. EKG SUPRADESNIVEL DEL ST 3. EKG INFRADESNIVEL DEL ST 4. IAM NO Q 5. NINGUNA DE LAS ANTERIORES

18 sca 1. Timi 1 2. Timi 2 3. Timi 3 4. Timi 4 5. Timi 5 6. Timi 6 7. Timi 7

19 SCORE TIMI EDAD > 65 AÑOS > 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO Historia familiar Hipertension Diabetes mellitus tabaquismo ESTENOSIS CORONARIA > 50% USO DE ASPIRINA EN LOS ULTIMOS 7 DIAS ANGINA PREVIA EN ULTIMAS 24 HORAAS ELEVACION DE ENZIMAS ALTERACIONES EN EL ST>0,5MM

20 SCORE TIMI score riesgo de muerte, iam, revascularizacion 1. 0/1 4,7% 2 2 8,3% ,2% ,9% ,2% 6 6/7 40,9%

21 TRATAMIENTO ASA HBPM INH GLIPOROTEINA IIb/IIIa IECA ESTATINA TROMBOLISIS ANGIOGRAFIA CORONARIA COLOCACION DE STENT.

22 QUE HAY DE DIFERENTE??

23 SCA EL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE INCLUYE LAS SIGUIENTES TRATAMIENTOS EXCEPTO 1. CLOPIDOGREL 2. ASA 3.ENOXAPARINA 4. TICAGERLOR 5.PRASUGREL 6. CANGRELOR

24 Tratamiento estandar para sindrome coronario agudo Clopidogrel : dosis de carga 300 mg, seguido por 75 mg dia. ASA: mgs, seguido por 75 a 100 mgs dia

25 Estudios Clopidogrel Nombre / poblacion Compador Puntos primarios sangrado CURE (2001) NSTE-ACS patients n = 12,562 Clopidogrel 75 mg (300 mg loading) vs. placebo CV death, MI, CVA Clopidogrel 9.3% Placebo 11.4% (P < 0.001) ARR 2.1%; RRR 20%; NNT 48 Major bleeding* Clopidogrel 3.7% Placebo 2.7% (P = 0.001) NNH: 100 PCI Cure (2001) NSTE-ACS undergoing PCI n = 2,658 Like CURE (after PCI clopidogrel in both groups for 1 month) CV death, MI, or urgent TVR in 30 days Clopidogrel 4.5% Placebo 6.4% ARR 1.9%; RRR 30%; NNT 53 Major bleeding* Clopidogrel 2.7% Placebo 2.5% (P = 0.69 CURRENT OASIS 7 (2010) NSTE-ACS - 63% STEMI - 37% n = 25,086 Clopidogrel double dose (600 mg loading, 150 mg day 2 7, then 75 mg) vs. standard dose 75 mg (150 mg loading) CV death, MI, CVA (at 30 days) Double 4.2% Standard 4.4% (P = 0.30) Major bleeding Double 2.5% Standard 2.0% (P = 0.01) NNH: 200 * CURE Definition Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:

26 Limitantes potenciales del Clopidogrel Nivel moderado de inh plaquetaria Promedio IPA ~50% Alta variabilidad de respuesta en la poblacion 4-34%con bajos niveles de inh plaquetaria Inicio lento del efecto antiplaquetario Requiere de mg de dosis de carga en la fase aguda Gurbel et al. Circulation 2009;120: O Donoghue M. Wiviott SD. Circulation 2006;114:e600-e606

27 Variabilidad de la respuesta al Clopidogrel Inhibition of ADP-Induced Platelet Function Following 600mg Clopidogrel in 1,001 patients Hochholzer W. Circulation 2005;111:

28 SCA LOS SIGUIENTES FARMACOS SON DE ACCION DIRECTA EXCEPTO 1. TICAGRELOR 2. CILOSTAZOL 3. CLOPIDOGREL 4. CANGRELOR 5. NINGUNA DE LAS ANTERIORES

29 Angiolillo DJ & Ueno M. JACC: Cardiology Interventions 2011;4 (4):

30 Ticagrelor H O H O O N N N S N N H N F F Ticagrelor es un cyclopentyl- triazolo-pyrimidine (CPTP) OH Accion directa No prodroga no activacion Rapido inicio de la inhb por efecto del receptor P2Y 12 mas que el clopidogrel Reversibilidad Rapida recuperacion de la actividad plaquetaria mas que el clopidogrel Recobra la funcionabilidad plaquetaria en menos d e48 horas Deeks ED. Drugs 2011;71(7): Husted S. Van Giezen JJJ. Cardiovascular Therapeutics 2009;27:

31 Ticagrelor: NO REQUIERE METABOLISMO HEAPTICO PARA LA ACTIVACION Ticagrelor Binding Platelet Clopidogrel P2Y12 Active compound Intermediate metabolite Prodrug CYP-dependent oxidation CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP-dependent oxidation CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6 Clopidogrel: prodroga; requiere metabolismo para ser una droga activa Adapted from Schomig A. N Engl J Med. 2009;361:

32 Ticagrelor: Mecanismo de acción Sitio de unión del ADP Receptor P2Y 12 en la plaqueta Ticagrelor Ticagrelor no interactúa con el sitio de unión del ADP Ticagrelor se une directamente con los receptores P2Y 12 e interactúa reversiblemente con el receptor, para prevenir la activación y agregación plaquetaria Husted S, et al. Euro Heart J. 2006;27: Gurbel PA, et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2009;5(8): Van Giezen JJ, et al. J Thromb Haemost. 2009;7:

33 IPA % inico/finalizacion: CAD pacientes estables Loading Dose 180 mg 600 mg * * * * * Last Maintenance Dose 90 mg bid 75 mg qd * * * * P< P<0.005 P<0.05 Ticagrelor (n=54) Clopidogrel (n=50) * weeks Onset Time (Hours) Gurbel PA et al. Circulation 2009;120: Maintenance Offset Time (Hours)

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36 PLATO: Población del estudio Only STEMI patients intended for primary PCI included Adaptado de James S, et al. Am Heart J. 2009;157:

37 PLATO: diseño del estudio BRILINTA (n=9,333) 180-mg dosis inicial 90 mg dos veces al día + AAS dosis de mantenimiento Variable de eficacia primaria: compuesto de muerte CV, IM (excluyendo IM silente), o derrame N=18,624 Pacientes con SCA (API, IMSESTI, o IMEST*) Todos los pacientes se hospitalizaron al inicio de los síntomas <24 horas Los pacientes podrían estar tomando clopidogrel al momento de la asignación aleatoria Clopidogrel (n=9,291) Asignación aleatoria 300-mg dosis inicial 75 mg una vez al día + AAS dosis de mantenimiento Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Variable del análisis de seguridad primaria: Hemorragia mayor total de PLATO Reconocimiento preventivo <24h Mes 1 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12 Métodos iniciales de tratamiento Tratamiento médico (n=5, %) Tratamiento invasivo (n=13, %) *Los pacientes con IMSEST programados para ICP primaria se asignaron aleatoriamente; sin embargo, puede que no hayan recibido ICP. Se permitió una dosis inicial de 300-mg de clopidogrel en pacientes que no se han tratado previamente con clopidogrel, con 300 mg adicionales permitido a discreción del investigador. El estudio PLATO amplió la definición de hemorragia mayor para que sea más inclusiva en comparación con los estudios anteriores en pacientes con SCA. La variable de análisis de seguridad primaria fue la primer ocurrencia de cualquier caso de hemorragia mayor. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: James S, et al. Am Heart J. 2009;157:

38 Estudio PLATO Resumen PLATO (N Engl J Med. 2009;361: ) fue un estudio clínico pivote, comparando BRILINTA al estándar de atención actual, clopidogrel Un total de 18,624 pacientes con SCA se asignaron aleatoriamente al inicio después de la admisión a hospital en 24 horas del inicio de síntomas y usualmente antes de la angiografía El estudio se diseñó para reflejar la práctica clínica Permitió el uso previo de clopidogrel Incluyó tanto la intención del tratamiento invasivo (72%) como la intención del tratamiento médico (28%) PLATO permitió hast 600-mg de dosis inicial de clopidogrel antes de la ICP PLATO inscribió un amplio rango de pacientes con SCA (API, IMSEST, o IMEST) Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: James S, et al. Am Heart J. 2009;157: Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:

39 Tasa estimada de Kaplan-Meier (%) Estimado KM% del tiempo hasta el primer evento primario de eficacia (Compuesto de muerte CV, IM o ACV) Ticagrelor + aspirina (864 / 9333) Clopidogrel + aspirina (1014 / 9291) Tica vs Clop HR IC al 95% valor p 0.84 (0.77, 0.92) < Cantidad en riesgo Días desde asignación aleatoria Ticagrelor Clopidogrel RRA=1.9% NNT=54 2 RRR=16% % 9.80% La diferencia entre tratamientos fue impulsada por la muerte CV y el IM, sin diferencia en ACV. 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: Data on File - Advisory Committee Briefing Document. June 23, AZLP. 3. BRILINTA Información para prescribir. AstraZeneca, LP. Wilmington, DE.

40 Tasa estimada de Kaplan-Meier (%) Estimado KM% del tiempo hasta el primer evento primario de eficacia (Compuesto de muerte CV, IM o ACV) 1,2 8 6 Primeros 30 días Ticagrelor + aspirina (443 / 9333) Clopidogrel + aspirina (502 / 9291) 5.43% Desde la asignación aleatoria hasta: HR RRA (%) Día HR 95% Cl P value Tica vs Clop 0.88 (0.77, 1.00) % Día Día Día Día Día Cantidad en riesgo Ticagrelor 9333 Clopidogrel Días desde la asignación aleatoria Las curvas se separan a los 30 días (RRR 12%) y siguen apartándose en el período de 12 meses de tratamiento (RRR 16%). 1. AstraZeneca Pharmaceuticals LP. Láminas de presentación de AstraZeneca para la reunión del comité asesor Cardiovascular y Renal del 28 de julio. Sitio web de la Administración de Alimentos y Fármacos de los EUA. Disponible en RenalDrugsAdvisoryCommittee/ucm pdf. Revisado 8 de agosto de BRILINTA Información para prescribir. AstraZeneca,LP. Wilmington, DE.

41 Incidencia acumulada (%) Incidencia acumulada (%) Estimados K-M del tiempo hasta los objetivos secundarios de eficacia Infarto de miocardio Muerte cardiovascular 7 Clopidogrel + aspirina 6.9% % 6 5 Ticagrelor + aspirina 5 Clopidogrel + aspirina 5.1% % 3 3 Ticagrelor + aspirina 2 1 HR 0.84 (IC al 95% 0.75, 0.95) P= HR 0.79 (IC al 95% 0.69, 0.91) P= Días luego de la asignación aleatoria Cantidad en riesgo Ticagrelor Clopidogrel Días luego de la asignación aleatoria Las incidencias acumuladas son estimados Kaplan-Meier de los IM y muertes CV adjudicados, respectivamente Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: y Apéndice Suplementario.

42 Compuesto de muerte CV, IM*, o ACV (K-M%) a los 12 meses BRILINTA: Eventos CV trombóticos en el subgrupo de diagnóstico final 1, % BRILINTA + aspirina (n=1,549) AI IMSESST IMCESST 9.1% Clopidogrel + aspirina (n=1,563) Razón de riesgos 0.96 IC al 95% ( ) 11.4% BRILINTA + aspirina (n=4,005) 13.9% Clopidogrel + aspirina (n=3,950) Razón de riesgos 0.83 IC al 95% ( ) 8.5% BRILINTA + aspirina (n=3,496) 10.1% Clopidogrel + aspirina (n=3,530) Razón de riesgos 0.84 IC al 95% ( ) El efecto en el subconjunto de AI pareció menor que el efecto en los subconjuntos con NSTEMI y STEMI PLATO no fue diseñado ni tuvo la potencia para demostrar la eficacia o la seguridad de BRILINTA comparado con clopidogrel en subgrupos específicos. Se realizaron análisis de subgrupos para evaluar la consistencia de los resultados en diferentes cohortes. Los análisis deben interpretarse con cautela, puesto que las diferencias pueden reflejar resultados casuales entre una gran cantidad de análisis. El subgrupo de diagnóstico final se basó en determinaciones luego de la asignación al azar. *Excluyendo el IM silencioso. 1. BRILINTA Información para prescribir. AstraZeneca, LP. Wilmington, DE. 2. Wallentin et al. N Engl J Med. 2009;361(11):

43 Análisis de subgrupos de PLATO 1,2 Característica Razón de riesgos (IC al Historial de diabetes 95%) No Sí AIT/ACV anterior No Sí Inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa No Sí Uso de inhibidor de bomba de protones en la asig. aleatoria No Sí Grupo etario <65 años 65 años <75 años 75 años Sexo Hombre Mujer Raza Caucásica Negra Asiática Otra Nueva elevación ST/ BRIHH en la asig. aleatoria No Sí Grupo de peso <60 kg 60 kg Falla renal crónica Sí No Total K-M% al mes 12 pacientes T C HR (IC al 95%) Ticagrelor (Ti) Mejor Clopidogrel (Cl) Mejor Se realizaron análisis de subgrupos para evaluar la consistencia de los resultados en diferentes cohortes. Los análisis deben interpretarse con cautela, puesto que las diferencias pueden reflejar resultados casuales entre una gran cantidad de análisis. T=ticagrelor + aspirina; C=clopidogrel + aspirina. 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: Supplementary Appendix. 2. James S, et al. Circulation. 2010; 122: ,962 4,662 17,462 1,152 13,562 5,062 12,249 6,375 10,643 7,979 15,744 2,878 13,336 5,288 17, , (0.74, 0.92) 0.88 (0.76, 1.03) 0.84 (0.76, 0.93) 0.87 (0.66, 1.13) 0.82 (0.74, 0.92) 0.90 (0.76, 1.07) 0.83 (0.74, 0.93) 0.86 (0.75, 1.00) 0.85 (0.74, 0.97) 0.83 (0.74, 0.94) 0.82 (0.74, 0.91) 0.94 (0.78, 1.12) 0.85 (0.76, 0.95) 0.83 (0.71, 0.97) 0.85 (0.77, 0.94) 0.63 (0.32, 1.23) 0.87 (0.62, 1.21) 0.63 (0.33, 1.21) 0.83 (0.74, 0.93) 0.87 (0.75, 1.01) 0.75 (0.60, 0.99) 0.86 (0.78, 0.94) 0.77 (0.65, 0.90) 0.90 (0.79, 1.02)

44 Tiempo de la trombosis de stent Variable HR (IC al 95%) Total pacientes a o eventos T KM% C HR (IC al 95%) Trombosis aguda de stent* Definitiva Definitiva o probable Cualquiera (definitiva/probable/posible) 1 a 30 días Trombosis subaguda de stent Definitiva Definitiva o probable Cualquiera (definitiva/probable/posible) 30 días a un año Trombosis de stent tardía Definitiva Definitiva o probable Cualquiera (definitiva/probable/posible) 9, , , , , , , , , ( ) 1.01 ( ) 1.01 ( ) 0.60 ( ) 0.68 ( ) 0.70 ( ) 0.48 ( ) 0.52 ( ) 0.65 ( ) Ticagrelor (Ti) mejor Clopidogrel (Cl) mejor a Los números en negrita representan total de pacientes con datos disponibles. *Ocurrieron en las primeras 24 horas de colocación del stent. Ocurrieron de 24 Horas a 30 días luego de la colocación del stent. Ocurrieron más de 30 días luego de la colocación del stent. T=ticagrelor + aspirina; C=clopidogrel + aspirina. Steg G, et al. Poster presentado en la Reunión de la Sociedad Europea de Cardiología, de agosto de 2011; París, Francia.

45 Tasa Kplan-Meier estimada del evento primario de eficacia (%) Manejo programado: Invasivo vs Médico Invasivo 72% de los pacientes en PLATO Ticagrelor + aspirina (569 / 6732) Clopidogrel + aspirina (668 / 6676) 10.65% Médico 28% de los pacientes en PLATO Ticagrelor + aspirina (295 / 2601) Clopidogrel % aspirina (346 / 2615) 12.01% % Tic vs Clop HR IC al 95% valor p 0.84 (0.75, 0.94) Tic vs Clop HR IC al 95% valor p 0.85(0.73, 0.997) Días luego de asignación aleatoria Cantidad en riesgo Ticagrelor 6732 Clopidogrel Días luego de asignación aleatoria AstraZeneca Pharmaceuticals LP. Láminas de presentación de AstraZeneca para la reunión del comité asesor Cardiovascular y Renal del 28 de julio. Sitio web de la Administración de Alimentos y Fármacos de los EUA. Disponible en RenalDrugsAdvisoryCommittee/ucm pdf. Revisado 8 de agosto de

46 Estrategia programada no invasiva Resultados de eficacia Evento Ticagrelor,% (n=2601) Clopidogrel, % (n=2615) HR (IC al 95%) Muerte CV, IM o ACV IM Muerte CV Muerte por cualquier causa Muerte no CV ACV Ticagrelor mejor Clopidogrel mejor James et al. BMJ. 2011;342:1-11.

47 Estrategia invasiva programada Objetivo primario de eficacia por dosis anterior de clopidogrel HR (IC al 95%) Pacientes Ticagrelor Clopidogrel HR (IC al 95%) Dosis de Carga abierta de clopidogrel antes de la asignación aleatoria <600 mg 600 mg 11,284 2, (9.3%) 71 (7%) 585 (11%) 83 (8.5%) 0.85 ( ) 0.81 ( ) Ticagrelor mejor Clopidogrel mejor Los datos son el número de eventos (objetivo primario: muerte CV, IM, o ACV) seguido del % Kaplan-Meier a los 360 días. Cannon et al. Lancet. 2010;375(9711):

48 Tasa estimada de Kaplan-Meier (%) Tiempo desde CABG hasta objetivo primario: muerte CV, IM, o ACV 1, Tic vs Clop HR IC al 95% valor p 0.84 (0.60, 1.16) <0.29 Clopidogrel + aspirina Ticagrelor + aspirina Meses desde procedimiento CABG Cantidad en riesgo Ticagrelor Clopidogrel % 10.6% 1. Held C, et al. JACC 2011;57(6): Presented at ACC, Atlanta, Ga, AstraZeneca Pharmaceuticals LP. Láminas de presentación de AstraZeneca para la reunión del comité asesor Cardiovascular y Renal del 28 de julio. Sitio web de la Administración de Alimentos y Fármacos de los EUA. Disponible en RenalDrugsAdvisoryCommittee/ucm pdf. Revisado 9 de enero de

49 Tasa estimada Kaplan-Meier (%) PLATO AIT/ACV Anterior: Mortalidad por Cualquier Causa Tic vs Clop HR 0.62 IC al 95% (0.42, 0.91) ACV anterior 13.0% Clopidogrel + aspirin Sin ACV anterior Tic vs Clop Días luego de la asignación aleatoria 7.9% 5.4% 4.3% Ticagrelor + aspirina Clopidogrel + aspirina Ticagrelor + aspirina En PLATO, 1152 pacientes tuvieron historial de ACV o AIT al momento de asignación aleatoria HR 0.81 IC al 95% (0.71, 0.93) AIT=ataque isquémico transitorio. James et al. Circulation. 2012;125:

50 Objetivo primario Pacientes diabéticos: objetivo primario de eficacia por estatus diabético y tratamiento de estudio Diabetes No Diabetes HR con Diabetes (IC al 95%): 0.88 ( ) HR sin diabetes (IC al 95%): 0.83 ( ) Cantidad en riesgo Días luego de la asignación aleatoria Ticagrelor Clopidogrel Ticagrelor Clopidogrel James et al. Eur Heart J. 2010;31:

51 Tasa estimada de Kaplan-Meier (%) PLATO disfunción renal: objetivo primario Ticagrelor + aspirina en pacientes con ERC* Clopidogrel + aspirina en pacientes con ERC* Ticagrelor + aspirina en pacientes normales Clopidogrel + aspirina en pacientes normales 22.0% 17.3% % 7.9% Días luego de la asignación aleatoria En PLATO, 3237 pacientes tenían ERC *Depuración de creatinina <60mL/min. ERC=enfermedad crónica. James S, et al. Circulation. 2010;122:

52 PLATO Disfunción renal: Eventos CV trombóticos estratificados por función renal Objetivo primario: Compuesto de muerte CV, IM, o ACV Depuración de creatinina Ticagrelor Mejor Clopidogrel Mejor James, et al. Circulation. 2010;122:

53 Estimado K-M del objetivo primario de eficacia (%) Farmacogenética % 10.0% 8.8% 8.6% 6 4 Clopidogrel + aspirina alelo LOF Clopidogrel + aspirina sin alelo LOF Cantidad en riesgo Clopidogrel LOF Clopidogrel No LOF Ticagrelor LOF Ticagrelor No LOF En un subestudio genético de PLATO (n=10,285), los efectos de ticagrelor, comparado con clopidogrel, en los eventos trombóticos y el sangrado, no fueron afectados significativamente por el genotipo de CYP2C19. LOF=pérdida de función. Wallentin L, et al. Lancet. 2010;376: Ticagrelor + aspirina alelo LOF Ticagrelor + aspirina sin alelo LOF Días desde asignación aleatoria

54 PLATO eficacia Resumen Ticagrelor reduce significativamente la muerte CV, IAM, AVC vs clopidogrel al 1er año (1.9% ARR, 16% RRR, P<0.001, NNT=54) Ticagrelor reduce significativamnete la mortalidad CV vs clopidogrel (1.1% ARR, 21% RRR, P=0.001) Risk of CV death and MI were both significantly reduced Risk of stroke was not significantly different Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

55 PLATO Resumen La reduccion del riesgo absoluto con ticagrelor vs clopidogrel se inicia rapido y se mantiene durante el periodo de tratamiento Por cada 91 pacientes con SCA tratados por 1 año en vez de clopidogrel, 1 muerte CV fue prevenida (NNT=91) El efecto del ticagrelor sobre clopidogrel es consistente en varios subgrupos Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

56 PLATO resultados seguridad Resumen No incrementa el sangrado mayor Non-CABG sangrado mayor y sangrado menor fueron mas frecuentes con Ticagrelor vs clopidogrel No incrementa el sangrado fatal o severo Ticagrelor vs clopidogrel Reduccion de trombosis de stent Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

57 PLATO Resumen Hay mas disnea relacionada al ticagrelor * Dosis de aspirina 100 mgs Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

58 Implicacion en las Nuevas Guias del manejo del SCA

59 ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:

60 Oral antiplatelet in ESC 2012 STEMI Guideline Class Level Steg PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:

61 ACCF/AHA 2013 STEMI Guideline AndersonJL, et al.circulation. 2007;116:e148-e304.

62 RESUMEN Ticagrelor es una droga activa con union reversible al receptori P2Y12 Ticagrelor rapido inicio y final de accion Ticagrelor reduce significativamente el riesgo combinado de enfermedad cardiovascular, IAM, AVC comparado con el clopidogrel en pacientes con SCA

63 RESUMEN Ticagrelor es efectivo en amplio espectro de pacientes con SCA No incremento significativo de sangrado mayor Ticagrelor ha sido recomendado en las guisa tanto en el manejo inicial antes de PCI, tratamiento medico, comom para el egreso

64 SCA TODOS LOS PACIENTES DEBEN RECIBIR HBPM 1. FALSO 2. VERDADERO

65 SCA HBPM INH FACTOR X Y Iia DISMINUCION DE FORMACION DE TROMBO EN LA PLACA ROTA 1- ANGINA INESTABLE 2- SCA NEST 3. SCA CEST* 4- DURANTE INTERVENCION PERCUTANEA

66 SCA HBPM - ENOXAPARINA - 1 MG/KG SC CADA 12 HORAS - AJUSTE DOSIS - MAYORES DE 75 AÑOS 0,75 - FALLA RENAL 1 MG / KG SC CADA 24 HORAS - OBSIDAD DOSIS MAXIMA 80 MGS SC CADA 12 HORAS

67 SCA HNF AJUSTAR DOSIS ABTICOAGULACION CARGA UDS/KG INFUSION 12 UDS /KG TPT

68 SCA ESTUDIO SYNERGY ENOXA VS HNF 1. DISMINUCION DE MUERTE / IAM EN 30 DIAS MEJOR ENOXA 2. SANGADO TIMI MEJOR HNF OASIS 5 FONDAPARINA VS ENOXA SIMILAR EN PUNTOS PRIMARIOS MENOS SANGRADO QUE ENOXA 50%

69 SCA PACIENTES CON TENDENCIA A TRATMIENTO EXCLUSIVAMENTE MEDICO TIENEN NO INDICADO EL SIGUIENTE MEDICAMENTO 1. ASA 2. CLOPIDOGREL 3. TICAGRELOR 4. INH DE GLICOPROTEINA IIBIIIA 5. HBPM

70 SCA INH DE GLICOPROTEINA IIB/IIIA INHIBICION VIA COMUN DE AGREGACION PLAQUETARIA PACIENTES DE ALTO RIESGO LABORATORIO DE CATETERISMO NO DE RUTINA

71 ANTICOAGULACION Y ANTIAGREGACION

72 SCA IECA CLASE 1 FALLA CARDIACA / DISFUNCION VI ( FE MENOR 40% HTA / DM ( CONSIDERAR ARAII ) CLASE 2 TODOS LOS PTES CON SCA

73 SCA ESTATINAS TODOS LOS PACIENTES INDEPENDIENTE DEL VALOR BASAL INCLUYENDO POSTREVASCULARIZACION

74 SCA TROMBOLISIS 1. STK UDS EN 1 HORA 2. ALTEPLASE ( t-pa)* MGS BOLO 2. 0,75 MG/KG EN 30 MIN MAXIMO 50 MGS 3. O,50 MG/KG EN 1 HORA MAXIMO 35 MGS 3. TECNEPLASE BOLO IV 1. MENOR DE 60 KGS 30 MGS A MGS A MGS A MGS 5. MAYOR DE MGS

75 SCA TROMBOLISIS PRESENTACION TEMPRANA MENOR DE 3 HORAS DEMORA MAYOR DE 90 MIN DE TIEMPO PUERTA - BALON

76 SCA PCI PRIMARIA PREFERIDA 1. PRESENTACION TARDIA 2. EQUIPO CON EXPERIENCIA 3. INTERVALO PUERTA BALON MENOR 90 MINUTOS 4. CONTRAINDICACION DE TROMBOLISIS 5. SCA ALTO RIESGO ( KKIII-IV / INESTABILIDAD ELECTRICA 6. DUDA DIAGNOSTICA

77 SCA PCI EN MENOS DE 2 HORAS SI NO PRIMARIA FIBRINOLISIS TRANSFERENCIA REALIZAR CENTRO DE PCI DISPONIBLE

78 DECISION TERAPEUTICA

79 DECISION TROMBOLISIS/INTERVENCION/ESTRATIFICACION

80 ACFA Y SCA

81 PREVENCION SECUNDARIA

82 PREVENCION SECUNDARIA

83 RESUMEN

84 GRACIAS!!!!