ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR AGUA Y ALIMENTOS

Transcripción

1 1 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR AGUA Y ALIMENTOS La vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos y agua en una comunidad, es una herramienta que evalúa parcialmente la salud ambiental de esta. El análisis de los datos de esta vigilancia da como resultado la identificación de factores de riesgo, siendo este un conocimiento útil para los tomadores de decisiones, quienes deben direccionar sus recursos en estrategias que tengan un impacto positivo sobre su población con respecto a la disminución de estos eventos. Es por esta razón que desde la Secretaria de Salud Departamental del Huila se hacen todos los esfuerzos porque estos eventos no pasen inadvertidos.

2 2 Grafica xx. Distribución de la Incidencia de la enfermedad trasmitida por alimentos según grupo de edad en el primer Semestre del año 21 en el departamento del Huila. incidencia por 1. habitantes según grupo etareo 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, 21,7 58,7 32,6 21,7 15,2 28,3 6,5 17,4 15,2 8,7 1,9 6,5 8,7 1,9 Edad en grupo etareo Fuente: SIVIGILA Secretaria de salud departamental del Huila. La distribución de los casos según etnia observada es acorde con la realidad étnica del departamento. La mayoría de los casos esta en el grupo de otra población con 118 casos, en la población gitana se reportan 2 casos y 1 caso en grupo poblacional raizal.

3 3 Según el grupo de población al que pertenecen los casos los encontramos en tres grupos así: 4.96%población carcelaria, 92.6% otra población y 2.5%desplazados. Según su relación con el alimento, 19 de los afectados fueron comensales y 12 manipuladores del alimento causante de la enfermedad. Los síntomas más comúnmente encontrados en los enfermos fueron vomito, nauseas, diarrea y calambres abdominales, en la siguiente grafica se presenta la distribución de los síntomas reportados de acuerdo al porcentaje de ocurrencia. Grafica xx. Distribución de los síntomas por ETA más comunes presentados en el primer semestre del año 21 en el Departamento del Huila. Porcentaje 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, 79,34 68,6 6,33 41,32 38,84 23,14 21,49 19,1 11,57 4,96 4,96 3,31 2,48,83 Fuente: SIVIGILA Secretaria de salud departamental del Huila. La incidencia de ETA en el departamento del Huila es de 11 casos por 1. habitantes para el primer semestre de 21. La incidencia por municipios muestra el mayor dato en el municipio de Paicol con 243 por 1. habitantes. En la siguiente grafica se presenta la incidencia de este evento en los municipios de ocurrencia.

4 4 Grafica xx. Distribución de la Incidencia de ETA por municipio en el primer Semestre de 21 en el Huila. incidencia por 1. habitantes 25, 2, 15, 1, 5,, 24,23 86,8 35,9 33,7 23,91 11,79 11,2 9,17 6,71 6,39 4,38 Fuente: SIVIGILA Secretaria de salud departamental del Huila. La mayoría de los afectados reside en la cabecera municipal con un porcentaje de 72%. Los afectados por este evento que residen en el área rural dispersa representan el 17%, mientras que los que habitan en los centros poblados tienen tan solo el 11%. Es de resaltar que el IRCA encontrado en los acueductos de las áreas rurales es desfavorable, lo cual no es coincidente con el bajo porcentaje de casos presentados en esta área, por esta razón es importante calcular la incidencia con la población de cada área, la cual debe hacerse una vez que el DANE publique la proyección de la población por área geográfica para el 21. Descripción de los brotes En el primer semestre de municipios reportaron la ocurrencia de por lo menos un brote por ETA, encontrándose 4 brotes de grupos mayores a 1 personas y 19 brotes familiares todos de grupos menores a 1 personas. En la siguiente grafica se observa la distribución de número de brotes por municipio. Grafica xx.distribución de brotes por ETA según municipio de ocurrencia. Primer semestre de 21, Huila Fuente: SIVIGILA Secretaria de salud departamental del Huila.

5 5 Según las investigaciones de campo se encuentra que el establecimiento más implicado es el hogar con 12 brotes. En la siguiente grafica se observa esta distribución. Grafico xx. Distribución de los brotes por ETA según establecimiento implicado en el primer semestre de 21 en el departamento del Huila Fuente: SIVIGILA Secretaria de salud departamental del Huila. 15 Establecimiento publico Hogar Restaurante escolar El alimento que se encontró más relacionado como causante del brote por ETA fue el arroz con pollo el cual produjo 5 brotes, el queso de fabricación casera produjo 2 brotes. La grafica muestra la distribución de brotes de acuerdo al alimento causante de la enfermedad. Grafica xx. Distribución de brotes por ETA de acuerdo al alimento causante. Primer semestre del año 21. Huila Fuente: Investigaciones de campo de los brotes por ETA.

6 6 Se identificó como causante de la enfermedad a coliformes fecales en 7 brotes y Salmonella en 2. De los demás brotes no se identificó agente patógeno, en algunos casos por desconocimiento del protocolo por parte de los médicos tratantes quienes no ordenaron muestra clínica para envió al laboratorio de salud pública, sumado a que en varios casos no se tomó muestra de alimento por alguna de las siguientes razones: Se reportó tardíamente y los técnicos de saneamiento ya no hallaron muestra de alimento, no había muestra de alimento porque se consumió en su totalidad o por negligencia en la dirección local de salud que a pesar de recibir reporte oportuno no se realiza la investigación de campo inmediatamente y por tanto no logran tomar muestra de alimento. Para lograr intervenciones adecuadas y oportunas para la disminución de las enfermedades transmitidas por alimentos, se necesita del conocimiento que se genera a partir del análisis de las variables que se reportan desde las IPS cuando identifican este evento, así como de la información generada en la investigación de campo que realizan los técnicos de saneamiento y los referentes de vigilancia epidemiológica de cada municipio. Por esta razón es deber de las UPGD (IPS) reportar inmediatamente que identifique un brote por ETA, diligenciar ficha de notificación con datos correctos y completos y tomar muestra biológica, la cual enviara al laboratorio de salud pública del departamento del Huila y esta servirá para identificar el agente patógeno que causo la enfermedad. Por su parte la dirección local de salud en apoyo con el técnico de saneamiento deberá desplazarse hacia la IPS donde están los enfermos para realizar las entrevistas, indagar sobre los alimentos sospechosos de haber causado la enfermedad y lugar donde se tomo el alimento y donde se preparo, posteriormente se desplazaran a estos lugares buscando muestras de alimento, verificando las condiciones de preparación, los conocimientos de los manipuladores en el tema y observando si la infraestructura de los lugares implicados.

7 7 LAS 5 CLAVES PARA MANTENER LOS ALIMENTOS SEGUROS... Y PREVENIR ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Utilice agua y alimentos seguros Purifique el agua con métodos como her vir, usar cloro o el método SODIS. Utilice agua segura para lavar las frutas y vegetales y para preparar los alimentos. Utilice agua segura para lavarse las manos y los dientes. Elija siempre alimentos seguros para preparar las comidas. Mantenga la Limpieza Lávese las manos antes de comer o preparar alimentos y después de ir al baño Utilice jabón o cenizas para lavarse las manos Limpie y desinfecte las áreas donde se preparan los alimentos Proteja la comida de las plagas, tapándola!.

8 8 Separe carnes y pescado crudos del resto de alimentos Separe siempre los alimentos crudos (especialmente las carnes y pescado) de los alimentos cocidos. Separe los alimentos frescos de los alimentos viejos. Guarde los alimentos en recipientes limpios y tapados. Utilice diferentes utensilios para preparar alimentos crudos y cocidos. Cocine los alimentos completamente Cocine las carnes, el pollo, los huevos y el pescado hasta que estén bien cocidos, en el caso de la carne (res y cerdo) y el pollo cocine hasta que la parte interior no se vea rosada. Recaliente la comida hasta que esté bien caliente o hirviendo (por los menos durante 5 minutos).

9 9 Mantenga los alimentos a temperaturas seguras No deje alimentos cocidos a temperatura ambiente por más de 2 horas. Mantenga la comida bien caliente (hirviendo) hasta el momento de servirla. Mantenga la leche, el queso y los alimentos perecederos refrigerados. Cuando son seguros los alimentos y el agua? Cuando NO TIENEN microbios peligrosos, químicos tóxicos o agentes físicos externos (tierra, insectos, pelo, etc.) que son un riesgo para nuestra salud. Para que el agua sea considerada segura, ésta no debe tener ni olor ni color y debe haber recibido algún tratamiento de purificación. INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en los humanos durante toda la historia y son actualmente la principal causa de morbimortalidad en el mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos cada vez más potentes y efectivos. La presencia de gérmenes asociado a nuevas tecnologías invasivas utilizadas para prolongar la vida de los pacientes graves, trae como consecuencia la aparición de infecciones asociadas al cuidado de la salud, que en muchas ocasiones tienen un desenlace fatal. Siempre que se realizan procedimientos médicos, el paciente está en riesgo de infección durante el procedimiento. Simultáneamente dentro de las instituciones prestadoras de servicios de salud está latente el riesgo también para el trabajador de la salud, el visitante y el proveedor de la institución.

10 1 Las infecciones intrahospitalarias (IIH) también llamadas actualmente infecciones asociadas al cuidado de la salud son un problema de gran impacto y trascendencia no solo en la salud del paciente sino también social y económicamente, por lo que se convierte en una constante preocupación para los prestadores de servicios de salud, razón por la que el control y manejo debe ser un desafió para las instituciones y los profesionales de la salud. Por las anteriores razones y por reglamentación específica del Ministerio de Salud, toda institución de salud debe contar con un comité de infecciones intrahospitalarias. Dicho comité debe contribuir a mejorar la calidad de los servicios de salud. La secretaria de Salud Departamental del Huila comprometida con la calidad de la prestación de los servicios de salud, implementa el Control y Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias mediante resolución 1958 de Octubre de 29. SITUACION DEL PROCESO DE IMPLEMENTACION DE LA VIGILANCIA EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA. En este proceso de implementación de esta vigilancia se han realizado dos medidas una en el año 29 al inicio del proceso y otra en el primer semestre de 21. Se evaluó en qué nivel se encontraba el departamento del Huila de implementación de este proceso de vigilancia. De esta evaluación se encontró un resultado satisfactorio de evolución del proceso. Se aplicaron encuestas a IPS que tenían hospitalización, en el año 29 a 36 IPS y en el año 21 se aplicaron a 24 IPS. Se indago acerca de la implementación en la IPS de algún proceso de vigilancia de la infección intrahospitalaria y si manejaba el indicador de tasa global de infección encontrando un satisfactorio aumento de esta implementación en el año 21. En la siguiente grafica se observa los resultados.

11 11 Grafico Resultados a la evaluación de los procesos de vigilancia de la infección comparativamente de años 29 y 21. 8, 7, 6, 72,22 75, 5, 45,83 4, 3, 2, 1, 27, , HOSPITALIZACION CON ALGUN PROCESO DE VIGILANCIA TASA GLOBAL DE INFECCION Fuente: Base de datos de encuestas aplicadas a IPS de la Secretaria de Salud del Huila Se indaga sobre el manejo del indicador de infección del sitio operatorio ISO en 12 instituciones que realizan cirugía en el 29 y 11 instituciones en el 21 encontrando más respuestas positivas en el 21 como se observa en la siguiente gráfica. Gráfica: Porcentaje de manejo del indicador de ISO en instituciones que realizan cirugía. 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, 16,67 ISO 63, Fuente: Base de datos de encuestas aplicadas a IPS de la Secretaria de Salud del Huila Respecto al uso del indicador de endometritis posparto o poscesarea y onfalitis según nacidos vivos se indaga en 34 instituciones en el 29 y 25 en el 21

12 12 encontrando un aumento del uso de este indicador en el año 21, como lo muestra la siguiente gráfica. Grafica Porcentaje de uso de los indicadores de endometritis pos parto vaginal y/ o cesárea y onfalitis según nacidos vivos en año 29 y 21. 3, 25, 28, 28, 2, 15, 1, 11,76 8, ,, ENDOMETRITIS POS PARTO ONFALITIS Fuente: Base de datos de encuestas aplicadas a IPS de la Secretaria de Salud del Huila A IPS que tienen Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se indago acerca del manejo de indicadores específicos para UCI, en las cuales se tiene en cuenta los días de exposición como son tasa de neumonía asociada a exposición a ventilación mecánica, infección de vías urinarias relacionada con exposición a sonda vesical y bacteriemia asociada a catéter central, también se encuentra un aumento en el manejo de estos indicadores para el año 21, para 29 se encuestaron 6 IPS y para 21 5 IPS, en la siguiente grafica se observa el resultado. Grafico Porcentaje de uso de indicadores para instituciones con UCI en el año 29 y 21. 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1,, 8, 8, 16,67 16,67 16,67 NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA BACTEREMIA ASOCIADA AL CATETER 6, IVU ASOCIADAS A SONDA 29 21

13 13 La notificación de los indicadores de vigilancia de la infección asociada al cuidado de la salud deben hacerlas las instituciones 1 vez al mes, siendo así que al año deben tener 12 notificaciones. En las siguientes graficas se presentan las IPS agrupadas según su complejidad con el número de notificaciones en el año 29 (deben ser 12) y en el primer semestre de 21 ( a la fecha de evaluación debían llevar 5 ya que la fecha de entrega es 45 días posterior a la terminación del mes a evaluar). Grafica Numero de reportes de infección asociada al cuidado de la salud al grupo de vigilancia de la Secretaria de salud Departamental en 29 y primer semestre de 21 de las instituciones con más alto grado de complejidad del departamento del Huila Grafica Numero de reportes de infección asociada al cuidado de la salud al grupo de vigilancia de la Secretaria de salud Departamental en 29 y primer semestre de 21 de las instituciones con mediana complejidad o que realizan cirugías del departamento del Huila CLINICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA LTDA PROFAMILIA HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO DE PITALITO CORPORACION IPS SALUDCOOP.HUILA PITALITO

14 14 Grafica Numero de reportes de infección asociada al cuidado de la salud al grupo de vigilancia de la Secretaria de salud Departamental en 29 y primer semestre de 21 de las instituciones no incluidas en las anteriores graficas y que atienden partos RESULTADOS DE LOS INDICADORES DE INFECCION ASOCIADA AL CUIDAD DE LA SALUD EN EL AÑO 29 Y EL PRIMER SEMESTRE DE 21 EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA. Los indicadores reportados por las IPS participantes fueron consolidados y se obtuvo una tasa global de infección asociada al cuidado de la salud (número de infecciones/ total de egresos) de 2,8% en el año 29 y 2,4% en el primer semestre de 21. Este indicador es comparable con el generado en la ciudad de Bogotá luego de un seguimiento por 5 años de la infección intrahospitalaria, donde se elaboró una línea rotulada como promedio, que representa el valor promedio del índice de infección en cada uno de los meses de los cinco años analizados, el cual osciló entre 2,3 y 2,5 casos por 1 egresos. 1 Es de aclarar 1 Boletin epidemiológico distrital de las infecciones intrahospitalarias años 27 de Secretaria de salud de Bogota, 3 octubre de 21.

15 15 que en el boletín donde presentan esta información realizan la comparación con otros estudios y concluyen que tiene subregistro, por tanto nuestra conclusión es la misma. Este valor contrasta con otros estudios asi:-méxico, con 1 a 15 casos por cada 1 egresos 2, -Chile con 5 a 1 casos por cada 1 egresos -y Cuba con 3,4 casos por cada 1 egresos hospitalarios 3. De igual forma difiere de los hallazgos del estudio desarrollado por La Organización Mundial de la Salud en 47 hospitales de 14 países en desarrollo, con una prevalencia promedio de 8.7 % con un rango de 3 a 21 % 4. Los indicadores más altos de infección asociada al cuidado de la salud IACS, los tienen las instituciones prestadoras de servicios de salud con mayor nivel de complejidad, el departamento del Huila no fue ajeno a esta realidad y es así que en la gráfica siguiente se puede observar este comportamiento. Grafica Tasa global de IACS de acuerdo al nivel de complejidad de las IPS en 29 y primer semestre de 21 en el Huila 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 2,8 2,4 3,45 2,69 1,4 TOTAL IPS CON UCI IPS CON CIRUGIAS,43,38,44 IPS CON ATENCION DE PARTO Como observamos en el año 29 la tasa global más alta se presenta en las instituciones que tiene UCI, si hacemos un comparativo con algunos seguimientos a la tasa global de infección en instituciones con UCI, observamos que debemos 2 Revista de Salud Publica de México. Vol. 41 S. 1. Cuernavaca Estado DE Morelos, Nodarse Hernández Rafael. Rev Cub Med Mil v.31 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sep Mayon-White RT, Ducel G, Kereseselidze T, Tikomirov E. An International survey of the prevalence of hospital acquired infection. J Hosp Infect 1988:11: Pág. 19

16 16 trabajar en el reporte del evento ya que la comparación hace suponer un subregistro. En la siguiente grafica se presenta esta comparación. Grafica Comparación de la tasa global de infección de instituciones con UCI en diferentes estudios. 25 TASA GLOBAL DE INFECCION 21, ,7 11,9 14, ,45 4,33 Fuente: Al final de este capítulo se presenta la bibliografía que es extensa para registrarla en este espacio. En el año 21 llevamos los indicadores aplicables a UCI más bajos que el año 29, teniendo 12,36 casos de neumonía por cada 1 días de exposición al ventilador, 4 bacteremias por 1 días cateter central y 3,17 infección de vías urinarias por 1 días sonda vesical. En la siguiente grafica se observa la comparación con el 29.

17 17 Grafico Comparativo de los indicadores de neumonía asociada al ventilador, bacteriemia asociada a catéter central e infección de vías urinarias asociada a sonda en el año 29 y en el primer semestre de , 12, 13,17 12,36 1, 8, 8,6 6, 4, 5,16 4, 29 3, ,, Neumonía asociada al ventilador Sepsis asociada a catéter venoso central Sepsis urinaria asociada a sonda vesical Nuestros indicadores en UCI son equiparables con estudios hechos en Colombia 5, están por encima de los presentados por EEUU (NNIS) 6, esto es de esperar ya que es un país desarrollado y supone mejores indicadores de calidad en salud y se encuentran por debajo de estudios hechos en Mexico 7 y en países latinoamericano 8, lo cual es producto del subregistro ya que estamos en un proceso de culturización de la calidad y en Colombia estamos implementando la vigilancia de la infección intrahospitalaria, el cual se debe trabajar arduamente motivando las IPS a participar. En la siguiente grafica se muestra el comparativo con los estudios mencionados. 5 Mortality and nosocomial infections in two intensive care units from Barranquilla (Colombia) Julio Durán Pérez1, Luis Carlos Rodríguez García2, Gabriel Alcalá-Cerra. feb National nosocomial infections surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992 through June 24, issued October 24. Am J Infect Control 24; (32): Ponce de León S, Rangel-Frausto S, Elías-López J, Romero-Oliveros C, Huertas-Jiménez M. Infecciones nosocomiales: tendencias seculares de un programa de control en México. Salud Pública Mex 1999; 41 Suppl 1: Rosenthal V, Dennis M, Salomao R, et al. Device associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 26; (145):

18 18 Grafico comparativo de 3 indicadores de infección asociada al cuidado de la salud en UCI en el Huila, Barranquilla, Colombia y otros países ,7 5,16 8, ,7 11,3 1 4,3 12, ,4 4 3,9 Neumonía asociada al ventilador Sepsis asociada a catéter venoso central Sepsis urinaria asociada a sonda vesical En cuanto a la infección del sitio operatorio ISO, el departamento consolido un dato de.83 ISO por 1 cirugías en el 29 y para el primer semestre de 21 lleva el indicador en.5 ISO por 1 cirugías. En la siguiente grafica se diferencia este indicador entre las IPS que cuentan con UCI y hacen cirugía y las que hacen cirugía y carecen de UCI.

19 19 Grafico Comparación del indicador de infección del sitio operatorio en instituciones que practican cirugías y tiene UCI y aquellas que no la tienen. 1,2 1,1 1,8,83,8,6,4,5,52, ,2 TOTAL IPS CON UCI IPS CON CIRUGIAS En el departamento del Huila se reportó por parte de las IPS un indicador de endometritis pos parto vaginal de 1,33% en el 29 y,66% en el primer semestre de 21. En la siguiente grafica se observa el comportamiento de este indicador en las IPS con UCI, en las que además de parto atienden cirugías y en las que solo atienden parto.

20 2 Grafico Comparativo de los indicadores de endometritis pos parto en las diferentes tipos de IPS en el año 29 y primer semestre de 21 en el Huila. 3 2,5 2,29 2,47 2 1,8 1,5 1,5 1,33,66,7 TOTAL IPS CON UCI IPS CON CIRUGIAS,34 IPS CON ATENCION DE PARTO En el departamento del Huila se reportó por parte de las IPS un indicador de endometritis pos cesárea de.84% en el 29 y,46% en el primer semestre de 21. En la siguiente grafica se observa el comportamiento de este indicador en las IPS con UCI e IPS que practican cesáreas pero no tiene UCI. Grafico Comparativo de los indicadores de endometritis pos cesarea en las diferentes tipos de IPS en el año 29 y primer semestre de 21 en el Huila. 1,9,8,7,6,5,4,3,2,1,84,88,7,46,46 TOTAL IPS CON UCI IPS CON CIRUGIAS 29 21

21 21 OMFALITIS En cuanto al indicador de omfalitis se consolido un indicador de.73 casos de omfalitis por 1 nacidos vivos en el 29 y de 1,3 casos de onfalitis por 1 nacidos vivos en el primer semestre de 21, en la siguiente grafica se observa el comportamiento de este indicador de acuerdo a los diferentes niveles de complejidad de las IPS. Grafico Comparativo de los indicadores de omfalitis por 1 nacidos vivos en las diferentes tipos de IPS en el año 29 y primer semestre de 21 en el Huila. 3 2,5 2,49 2 1,5 1,5,73 1,3 1,15,67, TOTAL IPS CON UCI IPS CON CIRUGIAS IPS CON ATENCION DE PARTO

22 22 A las instituciones que tienen laboratorio de microbiología se les solicito reportar el germen causante de la infección, encontrando que a la mayoría de casos de infección asociada al cuidado de la salud no se le tomo cultivo, y que el microorganismo más frecuentemente aislado de IACS fue la E. coli seguida de la Klebsiella pneumonie. En la siguiente grafica se observa la distribución hallada de los microorganismos. Grafico Distribución de los microorganismos identificados como causantes de infección asociada al cuidado de la salud en el Huila No se realizo Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis Cultivo negativo Acinetobacter baumannii Morganella morganii Staphylococcus aureus Enterobacter cloacae Otros Microorganismos Candida spp Candida albicans Enterobacter aerógenes Proteus mirabilis Enterococcus faecium Stenotrophonomas V.R.Sincitial Klebsiella oxitoca Aspergillus spp Enterococcus faecalis Serratia marcescens Citrobacter freundii El diagnóstico más común encontrado fue la bacteriuria asintomática seguida de infección sistémica asociada a catéter. En la siguiente grafica se muestra la distribución de los casos de acuerdo al diagnóstico.

23 23 Grafico Distribución de los casos de IACS según diagnostico primer Semestre de 21 en el Huila BIBLIOGRAFIA Rosenthal V, Guzman S, Orellano P. Nosocomial infections in medicalsurgical intensive care units in Argentina: a ributable mortality and length of stay. Am J Infect Control 23; (31): Mortality and nosocomial infections in two intensive care units from Barranquilla (Colombia) Julio Durán Pérez1, Luis Carlos Rodríguez García2, Gabriel Alcalá-Cerra. feb 28. Álvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, et al. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe evolutivo de los años Med Intensiva 27; (31): 6-17.

24 24 Ponce de León S, Rangel-Frausto S, Elías-López J, Romero-Oliveros C, Huertas-Jiménez M. Infecciones nosocomiales: tendencias seculares de un programa de control en México. Salud Pública Mex 1999; 41 Suppl 1:5-11. Rosenthal V, Dennis M, Salomao R, et al. Device associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 26; (145): Álvarez C, Rosenthal V, Olarte N, et al. Device-associated infection rate and mortality in intensive care units of 9 columbian hospitals:findings of the International Nosocomial infection Control Consortium. Infect Control Hosp Epidemiol 26; (27): National nosocomial infections surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992 through June 24, issued October 24. Am J Infect Control 24; (32): Cáceres F, Díaz L. Incidencia de infección nosocomial,ese Hospital Universitario Ramón González Valencia, MedUNAB 22; (5): León-Jaramillo E. Vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias. Hospital de Caldas Colombia Médica 1996; (27): 21-5.