Federación Argentina de Urología Sociedad Argentina de Urología

Transcripción

1 Tema de interés Consenso Urológico Nacional sobre Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata* Federación Argentina de Urología Sociedad Argentina de Urología La Sociedad Argentina de Urología y la Federación Argentina de Urología, entidades científicas representativas de todos los urólogos del país, han concretado la elaboración de un Documento denominado Consenso Urológico Nacional sobre Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata, que tiene por objetivo unificar los criterios con que los especialistas abordarán a partir del presente esta frecuente afección. Este documento ha sido oficializado durante el Congreso Argentino de Urología 00, XL Congreso de la Sociedad Argentina de Urología, XXXII Congreso de la Federación Argentina de Urología, II Congreso de Urología del Mercosur, XXIII Jornadas Rioplatenses de Urología y III Reunión Anual de la Asociación Argentina de Médicos Residentes en Urología, realizado en septiembre de 00 en Buenos Aires. Está previsto que ambas entidades realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud, Ministerio de Salud y Acción Social, Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales, Municipales, Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Mutuales, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los urólogos del país. º de octubre de 00 * Autorizado para su publicación por la Sociedad Argentina de Urología.

2 0 Tema de interés ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO (DIAGNÓSTICO) En forma común a todos los algoritmos, se utiliza un código de colores. Se ingresa por el rojo, la descripción lineal es en amarillo, las alternativas son en celeste, los resultados o salidas del algoritmo en azul y si hay opciones, estas están en gris. Los números entre paréntesis son referencias a los cuadros de los diagramas de flujo. A todo paciente mayor de 50 años que concurra a la consulta se le realizará: () TACTO RECTAL (TR) y Antígeno Prostático Específico (PSA). () Si el TACTO RECTAL es PATOLÓGICO, () () Cualquiera sea el valor del PSA se debe realizar, () BIOPSIA PROSTÁTICA, preferentemente ECODIRIGIDA (Ecografía Prostática Transrectal, EPTR) (5) Si el TACTO RECTAL es NORMAL, () El curso a seguir depende del VALOR DEL PSA ajustado por EDAD, METODO y VELOCIDAD. () Si el PSA es MENOR de ng/ml, () El paciente es CONTROLADO ANUALMENTE con Tacto Rectal y PSA. () Si el PSA se encuentra ENTRE y 0 ng/ml, (0) Se obtiene el INDICE DE PSA (PSA libre sobre PSA total x 00). () Si el índice es IGUAL o MAYOR a %, () El paciente es CONTROLADO cada meses con Tacto Rectal y PSA. () Si el índice es MENOR a %, se indica () BIOPSIA, preferentemente ECODIRIGIDA. () Si el PSA es MAYOR a 0 ng/ml, se realiza siempre () BIOPSIA, preferentemente ECODIRIGIDA. (5) Si el resultado de la biopsia es POSITIVO, () El paciente se ESTADIFICA. () Si el resultado de la biopsia es NEGATIVO, () El paciente es CONTROLADO cada meses con TR y PSA.

3 Pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO (DIAGNÓSTICO) TACTO PROSTÁTICO 5 NORMAL PATOLÓGICO PSA Ajustado por: EDAD MÉTODO VELOCIDAD PSA MENOR DE ng/ml -0 ng/ml MAYOR DE 0 ng/ml CUALQUIER VALOR CONTROL ANUAL 0 ÍNDICE DE PSA libre/total X 00 IGUAL-MAYOR % MENOR % BIOPSIA preferentemente ECODIRIGIDA NEGATIVA 5 POSITIVA CONTROL CADA MESES ESTADI- FICACIÓN

4 Tema de interés ESTADIFICACIÓN () Una vez confirmado el DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO DE ADENO, () El paciente se ESTADIFICA. () Se realizan Tomografía Axial Computada (TAC) y CENTELLOGRAMA ÓSEO TOTAL. () Mediante los cuales se determina el ESTADÍO TNM, y de acuerdo a éste se indica el CORRESPONDIENTE BIOPSIA POSITIVA Adenocarcinoma ESTADIFICACIÓN TAC Centellograma óseo total Según estadío TNM

5 Pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata CLASIFICACIÓN TNM Estadío T Tumor no palpable diagnosticado en forma microscópica en el material quirúrgico de resección endoscópica o pieza de adenomectomía o en la biopsia prostática efectuada por elevación del PSA (incidental) Ta Tumor que compromete menos del 5% del material examinado Tb Tumor que compromete más del 5% del material examinado Tc Tumor diagnosticado por biopsia por elevación del PSA Ta Compromiso de la mitad de un lóbulo prostático o menos Estadío T Tumor localizado en la próstata sin compromiso de la cápsula Tb Compromiso de más de la mitad de un lóbulo prostático T (Tumor) Tc Compromiso de ambos lóbulos prostáticos Ta Compromiso capsular unilateral Estadío T Tumor que compromete la cápsula prostática Tb Compromiso capsular bilateral Tc Compromiso de vesículas seminales CÁNCER DE LA PRÓSTATA CLASIFICACIÓN TNM N Ganglios Estadío T Tumor que compromete estructuras vecinas, vejiga, uretra, uréteres, recto, pared pelviana N, N, N (D) Metástasis ganglionares Ta Compromiso de vejiga y/o esfínter externo y/o recto Tb Compromiso de músculos elevadores y/o pared pelviana M (Metástasis) M (D de Jewett-Whitmore) Metástasis a distancia D (Hormonorresistencia) Se denomina la progresión tumoral durante el tratamiento hormonal

6 Tema de interés ESTADÍO T () ESTADÍO T. () En el ESTADÍO Ta, () Se realiza solamente CONTROL cada meses con tacto rectal y PSA. () En los ESTADÍOS Tb o Tc, (5) Según la EXPECTATIVA DE VIDA estimada del paciente, () Si se considera que ésta será de MENOS DE 0 AÑOS POR COMORBILIDAD, () Se DISCUTE con el paciente la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento. () Si el paciente ACEPTA el control y se encuentra ASINTOMÁTICO, () Queda en OBSERVACIÓN (0) Si el paciente NO ACEPTA el control o tiene SÍNTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática, () Recibirá () Si el paciente es MENOR de 0 años, (5) Se indicará, ya sea externa o intersticial (braquiterapia). () OPCIONALMENTE, () El urólogo puede realizar la PROSTATECTOMÍA radical. () Si el paciente tiene una edad MAYOR de 0 años, () Se indicará HORMONOTERAPIA. () Si se considera que la EXPECTATIVA DE VIDA del paciente es de MÁS DE 0 AÑOS. () Se realizará PROSTATECTOMÍA RADICAL o, ya sea externa o braquiterapia.

7 Pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata 5 ESTADÍO T T Ta Tb Tc CONTROL CADA MESES Tacto y PSA 5 EXPECTATIVA DE VIDA MENOS DE 0 AÑOS (COMORBILIDAD) Más de 0 años Discutir CONTROL PROSTATECTOMÍA Externa Braquiterapia ACEPTA y ASINTOMÁTICO OBSERVACIÓN Discutir CONTROL 0 NO ACEPTA o SINTOMÁTICO MENOR de 0 años MAYOR de 0 años 5 Externa Braquiterapia HORMONOTERAPIA OPCIONAL PROSTATECTOMÍA

8 Tema de interés 5 ESTADÍO T () ESTADÍO T () En el ESTADÍO Ta, () Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada, () Se considera que será de MÁS DE 0 AÑOS. (0)Se indica la PROSTATECTOMÍA RADICAL o la, ya sea externa o braquiterapia. () y (J En cualquier ESTADÍO T (Ta, Tb y Tc) () y () Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada, () Se considera que será DE MENOS DE 0 AÑOS por COMORBILIDAD ()En los estadíos Tb y Tc, (5) Se DISCUTE con el paciente la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento. () Si el paciente ACEPTA el control y se encuentra ASINTOMÁTICO, () Queda en OBSERVACIÓN. () Si el paciente NO ACEPTA EL CONTROL o tiene SÍNTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática, () Recibirá. (0) Si el paciente es MENOR de 0 AÑOS, () En cualquier T (Ta-Tb-Tc) () Se indicará, ya sea externa o intersticial (braquiterapia). () En el Tb-Tc, () Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada, () Con o sin HORMONOTERAPIA neoadyuvante PREVIA durante a meses. () Opcionalmente, () El urólogo puede realizar la PROSTATECTOMÍA radical. () Si el paciente ES MAYOR DE 0 AÑOS, (5) Se indicará HORMONOTERAPIA. () Se considera que será de MÁS DE 0 AÑOS, () Se indicará la PROSTATECTOMÍA radical o la, externa o intersticial (braquiterapia), (5) Con o sin HORMONOTERAPIA neoadyuvante previa durante a meses.

9 Pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata 5 ESTADÍO T T Ta Tb Tc EXPECTATIVA DE VIDA EXPECTATIVA DE VIDA MÁS de 0 años MENOS de 0 años (COMORBILIDAD) MÁS de 0 años 0 PROSTATECTOMÍA Externa Braquiterapia PROSTATECTOMÍA Externa Braquiterapia 5 HORMONOTERAPIA - meses ACEPTA y ASINTOMÁTICO 5 Discutir CONTROL NO ACEPTA o SINTOMÁTICO OBSERVACIÓN 0 MENOR de 0 años MAYOR de 0 años Tb-Tc Ta-Tb-Tc HORMONOTERAPIA - meses Externa Braquiterapia 5 HORMONOTERAPIA OPCIONAL PROSTATECTOMÍA

10 Tema de interés ESTADÍO T () ESTADÍO T () Se indica en todos los casos HORMONOTERAPIA. () Según la EDAD, () Si el paciente es MENOR DE 0 AÑOS, (5) Se indica la HORMONOTERAPIA en forma NEOADYUVANTE durante a meses a criterio del urólogo. () Luego de ese período de tratamiento se REEVALÚA al paciente. () Si hay BUENA RESPUESTA LOCAL y () La EXPECTATIVA DE VIDA estimada, () Es de MÁS DE 0 AÑOS, (0) Está indicada la PROSTATECTOMÍA radical o la, externa o intersticial (braquiterapia). () Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada es de MENOS DE 0 AÑOS POR COMORBILIDAD, () Puede continuar con HORMONOTERAPIA en forma DEFINITIVA o () Puede indicarse, externa o intersticial (braquiterapia). () Opcionalmente, DESPUÉS de la prostatectomía o de la radioterapia, () Puede realizarse HORMONOTERAPIA ADYUVANTE durante a meses. (5) Si luego de REEVALUAR al paciente después de la neoadyuvancia, la RESPUESTA LOCAL fuera INSUFICIENTE como para considerar un tratamiento curativo, () Se indica HORMONOTERAPIA DEFINITIVA. () Si el paciente es MAYOR DE 0 AÑOS. () Permanece en TERAPIA HORMONAL DEFINITIVA. () Si durante la hormonoterapia definitiva el paciente presentara PROGRESIÓN LOCAL SINTOMÁTICA () Puede indicarse PALIATIVA PROSTÁTICA.

11 Pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata ESTADÍO T T HORMONOTERAPIA EDAD MENOR de 0 años MAYOR de 0 años 5 HORMONOTERAPIA Neoadyuvante a meses REEVALUAR BUENA RESPUESTA LOCAL 5 RESPUESTA LOCAL INSUFICIENTE para tratamiento curativo HORMONOTERAPIA DEFINITIVA EXPECTATIVA DE VIDA MÁS DE 0 AÑOS MENOS de 0 AÑOS (COMORBILIDAD) PROGRESIÓN LOCAL asintomática 0 PROSTATECTOMÍA Externa Braquiterapia Externa Braquiterapia HORMONOTERAPIA Adyuvante a meses paliativa prostática OPCIONAL

12 0 Tema de interés HORMONAL ESTADÍOS AVANZADOS () El HORMONAL DEFINITIVO está indicado en: () CUALQUIER T con las siguientes condiciones: () Pacientes que presenten COMORBILIDAD QUE CONTRAINDIQUE LA CIRUGÍA O LA o () Pacientes con PSA MAYOR a 50 ng/ml. (5) Si existe PROGRESIÓN HUMORAL DESPUÉS DE: (), cuando el PSA es MAYOR a ng/ml. () PROSTATECTOMÍA, cuando el PSA es MAYOR a ng/ml. () En ESTADÍOS Tb-Tc-T, en pacientes MAYORES DE 0 AÑOS, con MENOS DE 0 AÑOS DE SOBREVIDA, que NO ACEPTAN CONTROL o tienen SÍNTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática. () En el ESTADÍO T DESPUÉS DE: REEVALUAR la respuesta local a la NEOADYUVANCIA o en MAYORES DE 0 AÑOS (0) ESTADÍO T o ESTADÍO N-N-N o ESTADÍO M. () EL HORMONAL podrá ser: () El BLOQUEO COMPLETO o terapia combinada, () Ya sea ORQUIECTOMÍA BILATERAL MÁS ANTIANDRÓGENOS O ANÁLOGOS LHRH MÁS ANTIANDRÓGENOS. () El BLOQUEO PARCIAL o monoterapia, en forma opcional, (5) Ya sea la ORQUIECTOMÍA BILATERAL O ANÁLOGOS LHRH O ANTIANDRÓGENOS solamente. () Concomitantemente se evaluarán y tratarán las COMPLICACIONES que se presenten. () Las complicaciones OBSTRUCTIVAS infravesicales o ureterales mediante () Resección Transuretral de la Próstata (RTUP), DERIVACIONES urinarias o paliativa prostática. () Los EVENTOS ESQUELÉTICOS mediante (0) El Acido Zoledrónico o los corticoides y () La de las metástasis, el Estroncio o el Samario 5. () ESTADíO D: Cuando el tumor adquiere RESISTENCIA HORMONAL (D), se podrán plantear las siguientes tácticas terapéuticas: () Suspensión del antiandrógeno por tres meses y evaluar la evolución del PSA. () Cambio de antiandrógeno. (5) Estrógenos. () Fosfato de Estramustina. () Ketoconazol.

13 Pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata HORMONAL ESTADÍOS AVANZADOS HORMONAL DEFINITIVO ESTADÍO Tb-Tc-T MAYOR de 0 años MENOS de 0 años de sobrevida NO ACEPTA CONTROL o SINTOMÁTICO CUALQUIER T PROGRESIÓN HUMORAL DESPUÈS DE ESTADÍO T DESPUÉS DE: Reevaluar neoadyuvancia / o Los 0 años COMORBILIDAD Contraindica cirugía o radioterapia PSA > 50 ng/ml PSA > ng/ml PROSTATECTOMÍA PSA > ng/ml 0 ESTADÍO T / o estadío N N N / o ESTADÍO M HORMONO- TERAPIA BLOQUEO COMPLETO BLOQUEO PARCIAL Opcional Tratamiento de las COMPLICACIONES OBSTRUCCIÓN EVENTOS ESQUELÉTICOS ORQUIECTOMÍA bilateral / o ANÁLOGOS LHRH + ANTIANDRÓGENOS 5 ORQUIECTOMÍA bilateral / o ANÁLOGOS LHRH / o ANTIANDRÓGENOS RTUP DERIVACIÓN urinaria paliativa prostática 0 Ácido Zoledrónico Corticoides Estadío D HOMONO- RESISTENCIA de la MTTS Estroncio Samario 5 SUSPENSIÓN del antiandrógeno por tres meses y evaluar la evolución del P A CAMBIO de antiandrógeno 5 Estrógenos Fosfato de Estramustina Ketoconazol

14 Tema de interés HORMONAL INDICACIONES () El HORMONAL podrá ser, de acuerdo al estadío, edad, expectativa de vida, comorbilidad, síntomas y aceptación del paciente: () NEOADYUVANTE, ya sea () OPCIONAL durante a meses a criterio del urólogo, () En el ESTADÍO Tb y Tc (5) Si el paciente tiene una EXPECTATIVA DE VIDA estimada de MÁS DE 0 AÑOS, () ANTES DE: Prostatectomía radical o Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 5). () Si el paciente tiene una EXPECTATIVA DE VIDA estimada de MENOS DE 0 AÑOS y NO ACEPTA CONTROL o se encuentra SÍNTOMATICO como consecuencia de su enfermedad prostática, () ANTES DE: Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 5). () INDICACIÓN RECOMENDADA durante a meses a criterio del urólogo, () ADYUVANTE, (0) En el ESTADÍO T, ()ANTES DE adoptar conducta (diagrama ). () En forma OPCIONAL durante a meses a criterio del urólogo () En el ESTADÍO T (5) DESPUÉS DE: Prostatectomía radical o Radioterapia, externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama ). () DEFINITIVO (diagrama ) () En el ESTADÍO T, () DESPUÉS DE: REEVALUAR al paciente luego de la neoadyuvancia y considerar que no está indicado el tratamiento curativo o en los pacientes MAYORES DE 0 AÑOS. () En CUALQUIER T, si existe COMORBILIDAD que contraindique la cirugía o radioterapia. (0) En CUALQUIER T si el PSA ES MAYOR DE 50 ng/ml o () En ESTADÍOS Tb-Tc-T, en pacientes MAYORES DE 0 AÑOS, con MENOS DE 0 AÑOS DE SOBREVIDA, que NO ACEPTAN CONTROL o tienen SÍNTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática. () En ESTADÍOS T, N-N-N, M O () Si existe PROGRESIÓN HUMORAL DESPUÉS de la Prostatectomía (PSA > ng/ml) o Radioterapia (PSA > ng/ml).

15 Pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata HORMONAL INDICACIONES Tratamiento Opcional T Expectativa de vida Indicación 5 MÁS de 0 años de sobrevida ANTES DE: Prostatectomía Radioterapia Baquiterapia (diagrama 5) Neoadyuvante OPCIONAL a meses Tb Tc MENOS de 0 años de sobrevida ANTES DE: Radioterapia Baquiterapia (diagrama 5) Adyuvante Definitivo NEOADYUVANTE HORMONAL definitivo (diagrama ) ADYUVANTE CUALQUIER T: COMORBILIDAD que contraindique Cirugía o Radioterapia INDICADO a meses OPCIONAL a meses 0 cualquier T: PºSA > 50 0 T T T ESTADÍO TB-TC-T MAYOR de 0 años MENOS de 0 años de sobrevida NO ACEPTA CONTROL O SINTOMÁTICO ESTADÍOS T, N N N, M antes de: Adoptar conducta (diagrama ) 5 DESPUÉS DE: Prostatectomía Radioterapia Baquiterapia (diagrama ) DESPUÉS DE: Reevaluar neoadyuvancia Los 0 años (diagrama ) PROGRESIÓN HUMORAL DESPUÉS DE: Prostatectomía o Radioterapia

16 Tema de interés HORMONAL DROGAS () El HORMONAL podrá ser () BLOQUEO COMPLETO (Combinado) mediante: () La administración de un ANÁLOGO LH RH MÁS un ANTIANDRÓGENO a elección del urólogo, según la tolerancia y comorbilidad del paciente, () Pudiendo ser el ANÁLOGO de aplicación mensual, bimensual o trimestral, (5) Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros, MÁS () Un ANTIANDRÓGENO, () Acetato de Ciproterona, Flutamida o Bicalutamida. () BLOQUEO PARCIAL (OPCIONAL) (Monoterapia) mediante el uso de un ANÁLOGO o de un ANTIANDRÓGENO SOLAMENTE. () Pudiendo ser el ANÁLOGO (0) De aplicación mensual, bimensual o trimestral ()Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros, o () Un ANTIANDRÓGENO, () Acetato de Ciproterona, Flutamida, Bicalutamida, Estrógeno, Fosfato de Estramustina o Ketoconazol.

17 Pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata 5 HORMONAL DROGAS BLOQUEO COMPLETO (Combinado) (MAB) ANÁLOGO más ANTIANDRÓGENO ANÁLOGO Mensual Bimensual Trimestral 5 Acetato de Leuprolide Acetato de Goserelina y otros más HORMONAL (ver estadío por estadío) ANTIANDRÓGENO Acetato de Ciproterona Flutamida Bicalutamida BLOQUEO PARCIAL (OPCIONAL) (Monoterapia) ANÁLOGO o ANTIANDRÓGENO ó ANÁLOGO 0 Mensual Bimensual Trimestral Acetato de Leuprolide Acetato de Goserelina y otros ó ANTIANDRÓGENO Acetato de ciproterona Flutamida Bicalutamida Estrógeno Fosfato de estramustina Ketoconazol