UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

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1 VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE CADERA TRATADAS CON CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICO DE TITANIO (TFN) VERSUS SISTEMA DINÁMICO DE CADERA (DHS) EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1, QUITO, DURANTE EL PERIODO ENERO 2011 DICIEMBRE AUTORES MD. KARLO RAMIRO MOGROVEJO ROMAN MD. WILLIAM LEONIDAS LÓPEZ TELLO. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Quito, febrero, 2015

2 VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE CADERA TRATADAS CON CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICO DE TITANIO (TFN) VERSUS SISTEMA DINÁMICO DE CADERA (DHS) EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1, QUITO, DURANTE EL PERIODO ENERO 2011 DICIEMBRE AUTORES MD. KARLO RAMIRO MOGROVEJO ROMAN MD. WILLIAM LEONIDAS LÓPEZ TELLO. TUTOR DR. ESTEBAN JAVIER GÁRCES BURBANO ASESOR METODOLÓGICO DR. WASHINGTON RENÉ PAZ CEVALLOS Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología Quito, febrero, 2015 ii

3 AUTORIZACIO N DE LA AUTORI A INTELECTUAL iii

4 APROBACIÓN DEL TUTOR iv

5 DEDICATORIA A mi amada esposa que ha sido el impulso y el pilar fundamental durante toda mi carrera, por su apoyo constante y amor incondicional, mi fuente de sabiduría, calma y consejo en todo momento. A mi precioso hijo Juliancito que con su llegada ha iluminado mi vida haciendo mi camino más claro. A mis padres que con su amor y enseñanza han sembrado en mí las virtudes que se requieren para vivir en anhelo y felicidad. Karlo Mogrovejo Román El desempeño en campo de la medicina desde la antigüedad ha estado lleno de muchos sentimientos y propósitos, entre los cuales destacan: la alegría, la tristeza y la esperanza. Alegría especialmente al comprobar que en nuestra especialidad en muchas ocasiones podemos aliviar el dolor de manera inmediata; tristeza y desconsuelo cuando sabemos que ya casi nada se puede hacer, pero sobre todo la esperanza al saber que siempre existe la posibilidad de demostrar que podemos brindar nuevas opciones de tratamiento que contribuyan a mejorar las condiciones de vida tanto del paciente como de su entorno familiar, motivo por el cual nos alentó a realizar este estudio, el cual está dedicado a todos los pacientes que continúan esperando la llegada de una nueva alternativa para calmar sus dolencias, pero principalmente dedico este trabajo a mi familia, ya que su apoyo fue muy importante para emprender esta larga travesía, y el día de hoy es el eje principal que nos permitirá juntos continuar persiguiendo nuevos horizontes. William López Tello v

6 RECONOCIMIENTOS Nos gustaría que estas líneas sirvieran para expresar nuestro más profundo y sincero agradecimiento a todas aquellas personas que con su ayuda han colaborado en la realización del presente trabajo. Al Dr. Esteban Garcés B, director de esta investigación, por la orientación, el seguimiento y la supervisión de la misma, al Dr. William Álvarez Coordinador del Postgrado de Ortopedia y Traumatología de la Universidad Central del Ecuador, por la motivación y el apoyo recibido a lo largo de estos 4 años. Agradecemos también al Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N 1 Quito y al Dr. Danilo Erazo Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología, por brindarnos su apertura y las facilidades para realizar el presente estudio. A nuestros compañeros y maestros de las distintas unidades hospitalarias por las que rotamos, por su amistad y conocimientos brindados en cada rotación. A nuestras familias por su apoyo incondicional. Karlo Mogrovejo Román William López Tello vi

7 CONTENIDO GENERAL Contenido APROBACIÓN DEL TUTOR...iv DEDICATORIA... v RECONOCIMIENTOS...vi CONTENIDO GENERAL... vii LISTA DE TABLAS... ix LISTA DE FIGURAS... x LISTA DE ANEXOS... xii RESUMEN... xiii INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULO I... 2 EL PROBLEMA DESCRIPCION DEL PROBLEMA INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION Objetivo General Objetivos específicos JUSTIFICACION LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN... 7 CAPITULO II... 8 MARCO REFERENCIAL GENERALIDADES EPIDEMIOLOGÍA ANATOMIA Osteología Cápsula y ligamentos de la cadera Músculos de la articulación de la cadera MECANISMO DE LESIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS EXPLORACIÓN FÍSICA ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS Fracturas subcapitales Fracturas de la región trocantérea TRATAMIENTO Tratamiento no quirúrgico Tratamiento quirúrgico Manejo postoperatorio RECUPERACION FUNCIONAL MORTALIDAD COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Pérdida de fijación vii

8 Pseudoartrosis Deformidad con rotación patológica Infección de la herida quirúrgica Tromboembolismo Ulceras de decúbito CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO DISEÑO DE LA INVESTIGACION POBLACIÓN Y MUESTRA Cálculo de la muestra CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES SISTEMA DE CATEGORÍAS Y DIMENSIONES DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS VALIDEZ Y CONFIABILIDAD PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS CONSIDERACIONES BIOÉTICAS CAPITULO IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS RESULTADOS ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN Datos demográficos Comorbilidades Tipo de fractura Tipo de implante utilizado Resultados según Score de Harris Complicaciones Tablas de contingencia DISCUSIÓN V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS ANEXOS ANEXO A ANEXO B CURRICULUM VITAE viii

9 LISTA DE TABLAS TABLA 0.1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN RANGOS DE EDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº TABLA 0.2 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN GENERO TABLA 0.3 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN LATERALIDAD DE LA FRACTURA. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 DICIEMBRE TABLA 0.4 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMORBILIDADES. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 DICIEMBRE TABLA 0.5 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 DICIEMBRE TABLA 0.6 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 DICIEMBRE TABLA 0.7 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE FRACTURA Y TIPO DE IMPLANTE COLOCADO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 DICIEMBRE TABLA 0.8 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE HARRIS AL MES POSTOPERATORIO HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1 QUITO. ENERO 2011 DICIEMBRE TABLA 0.9 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN TIPO DE IMPLANTE COLOCADO Y SCORE DE HARRIS A LOS SEIS MESES POSTOPERATORIO. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1. QUITO. ENERO 2011 DICIEMBRE TABLA 0.10 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº TABLA 0.11 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y TIPO DE IMPLANTE. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº TABLA 0.12 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS AL MES POSTOPERATORIO SEGÚN EL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO TABLA 0.13 TABLA DE CONTINGENCIA DE SCORE DE HARRIS A LOS SEIS MESES POSTOPERATORIO SEGÚN EL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO ix

10 LISTA DE FIGURAS FIGURA pág. FIGURA 1 VISIÓN ANTERIOR Y POSTERIOR DEL FÉMUR FIGURA 2 ARTICULACIÓN DE LA CADERA FIGURA 3 INSERCIONES ÓSEAS DE LOS MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN ANTERIOR FIGURA 4 INSERCIONES ÓSEAS DE LOS MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN POSTERIOR FIGURA 5. MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN LATERAL FIGURA 6 MÚSCULOS DE LA CADERA: VISIÓN POSTERIOR FIGURA 7 PROYECCIÓN AP DE PELVIS: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA FIGURA 8 RESONANCIA MAGNÉTICA T1: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA DE CADERA FIGURA 9 CLASIfiCACIÓN DE GARDEN FIGURA 10 CLASIfiCACIÓN DE BOYD Y GRIFFIN FIGURA 11 CLASIfiCACIÓN DE EVANS FIGURA 12 CLASIfiCACIÓN DE KYLE FIGURA 13 CLASIfiCACIÓN DE TRONZO FIGURA 14 DIVISIÓN POR SEGMENTOS DE LAS FRACTURAS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN AO FIGURA 15 CLASIFICACIÓN DE LA AO/OTA PARA LAS FRACTURAS PERTROCANTÉREAS FIGURA 16 TORNILLO DINÁMICO DE CADERA FIGURA 17 VÍA DE ABORDAJE PARA DHS FIGURA 18 INSERCIÓN DE AGUJA DE ANTEVERSIÓN FIGURA 19 INSERCIÓN DE LA AGUJA GUÍA FIGURA 20 DETERMINACIÓN DE LA LONGITUD DEL TORNILLO DHS FIGURA 21 FRESADO CON BROCA TRIPLE DEL CUELLO Y CABEZA FEMORAL PARA DHS FIGURA 22 TERRAJADO DEL CANAL PARA INSERCIÓN DEL TORNILLO DESLIZANTE FIGURA 23 INTRODUCCIÓN DEL TORNILLO DESLIZANTE FIGURA 24 COLOCACIÓN DE LA PLACA DHS FIGURA 25 COLOCACIÓN DE TORNILLOS EN LA PLACA DHS FIGURA 26 COLOCACIÓN DE TORNILLOS DE COMPRESIÓN EN LA PLACA DHS x

11 FIGURA 27 CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICA DE TITANIO FIGURA 28 COLOCACIÓN DE PACIENTE EN MESA DE TRACCIÓN FIGURA 29 PLANIFICACIÓN DEL ÁREA DE ABORDAJE PARA CLAVO TFN FIGURA 30 DETERMINACIÓN DEL ÁNGULO DE LA HOJA ESPIRAL A UTILIZAR FIGURA 31 IDENTIFICACIÓN DEL PUNTO DE INSERCIÓN DEL CLAVO FIGURA 32 INTRODUCCIÓN DEL CLAVO GUÍA FIGURA 33 PERFORACIÓN Y ACCESO AL CANAL MEDULAR FIGURA 34 MONTAJE E INTRODUCCIÓN DE CLAVO TFN FIGURA 35 INSERCIÓN DE LA VAINA GUÍA FIGURA 36 INSERCIÓN DE LA AGUJA GUÍA A TRAVÉS DE CUELLO Y CABEZA FEMORAL FIGURA 37 DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE HOJA ESPIRAL FIGURA 38 PERFORACIÓN DE CORTICAL LATERAL Y FRESADO CON BROCA DE CUELLO Y CABEZA FEMORAL FIGURA 39 INTRODUCCIÓN DE HOJA ESPIRAL FIGURA 40 MECANISMO DE BLOQUEO FIGURA 41 TORNILLO DE BLOQUEO DISTAL FIGURA 42 INTRODUCCIÓN DEL TAPÓN PROXIMAL xi

12 LISTA DE ANEXOS ANEXOS pág. ANEXO A ANEXO B xii

13 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA VALORACIÓN FUNCIONAL POSTOPERATORIA DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS DE CADERA TRATADAS CON CLAVO DE FIJACIÓN TROCANTÉRICO DE TITANIO (TFN) VERSUS SISTEMA DINÁMICO DE CADERA (DHS) EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FUERZAS ARMADAS Nº1, QUITO, DURANTE EL PERIODO ENERO 2011 DICIEMBRE Autores: MD. Karlo Mogrovejo R. MD. William López T. Tutor: Dr. Washington Paz C. Fecha: Febrero 2015 RESUMEN Introducción: Las fracturas intertrocantéricas de cadera son fracturas que afectan el extremo superior del fémur. La cirugía es el tratamiento de elección, es necesaria una buena recuperación funcional con el fin de disminuir la morbi mortalidad y permitir al paciente integrarse a las actividades de modo temprano. Objetivo: Valorar el estado funcional postquirúrgico en cuanto al alivio del dolor y mejoría en el rango de movilidad en pacientes con fractura intertrocantérica de cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, Quito, durante el periodo enero 2011 diciembre Material y Método: Se realizó un estudio clínico controlado, con valoración al primer y al sexto mes postoperatorio para determinar el estado funcional en 89 pacientes con diagnóstico de fractura intertrocantérica de cadera tratados quirúrgicamente mediante TFN o DHS. La significancia se determinó mediante la t de Student pareada. Los datos fueron analizados con el software SPSS. Resultados: De los pacientes analizados, el 70.8% fueron de sexo femenino. La media de edad fue de años. Fueron más frecuentes las fracturas inestables (64%). En 47 pacientes se utilizó TFN y en 42 DHS. La escala de Harris calculada al primer mes postoperatorio mostró peores resultados con el uso de DHS. A los seis meses postoperatorios, el uso de TFN evidenció en su mayoría resultados buenos (55.3%), con DHS presentaron en su mayoría resultados pobres (38.1%). En el 91% de casos no se xiii

14 presentaron complicaciones postoperatorias. Conclusiones: Existe diferencia significativa entre los pacientes tratados con TFN versus DHS en cuanto al dolor y al rango de movilidad al mes postoperatorio al emplear la escala de Harris. Descriptores: Fractura de cadera, clavos ortopédicos, fijación interna de fracturas, Escala de Harris, valoración funcional. ABSTRACT Background: Intertrochanteric hip fractures occur in the proximal end of the femur. Surgery is the treatment of choice. Good functional recovery is necessary to decrease the morbidity and mortality allowing the patient to return to everyday activities as early as possible. Aim: Evaluate the postoperative functional status in terms of both the pain relief and improvement in movility range in patients with intertrochanteric hip fractures treated with a Dynamic Hip Screw (DHS) or a Titanium Trochanteric Fixation Nail System (TFN) in the Fuerzas Armadas Nº1 Hospital, Quito, within january 2011 and december Materials and Method: A controlled clinical trial was conducted with a valuation at the first and sixth postoperative month, in order to determine functional status in 89 patients with a diagnosis of intertrochanteric hip fractures, treated surgically by TFN or DHS. The significance was determined by paired Student t. The data being analyzed with the SPSS software. Results: Of the analyzed patients, 70.8% were women. The mean age of the patients was years. Unstable fractures. TFN was used in 47 patients and DHS was used in 42 patients. The Harris hip score calculated the first postoperative month showed worse results for the use of DHS. At six months postoperatively, the use of TFN showed mostly good results (55.3%). On the other hand, using DHS showed mostly poor results (38.1%). For both treatments, 91% of cases had no postoperative complications. Conclusions: For both pain and range of movility, there is significant difference between patients treated with TFN versus those treated with DHS when evaluated at the first postoperative month using the Harris hip score. Descriptors: Hip fracture, orthopedic nails, internal fixation of fractures, Harris hip score, functional assessment. xiv

15 INTRODUCCIÓN Las fracturas intertrocantéricas de cadera son definidas como fracturas que afectan el extremo superior del fémur a través y entre ambos trocánteres con o sin extensión a la diáfisis femoral superior. Es bien conocido un aumento en su incidencia con la edad (Kumar, 2012). Un estudio realizado en el Ecuador reporta una prevalencia de fracturas de cadera del 0.62% y una incidencia de 49,5 por habitantes en personas de 50 años ó más, sin embargo a nivel mundial se reporta un aumento en la esperanza de vida con lo que se estima que la proporción de adultos mayores en América Latina aumentará del 5,8% en 2005 al 17% en 2050 (Orces, 2009). La cirugía es el tratamiento de elección, siendo importante mencionar que un retraso en la cirugía de más de 48 horas desde el ingreso aumenta la mortalidad al mes y al año (Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009). Es por esto, y ante la necesidad de una buena recuperación funcional posterior a la fractura y con el fin de disminuir la morbi mortalidad y permitir al paciente integrarse a las actividades de la vida diaria de modo temprano, que se propone valorar la funcionalidad posoperatoria mediante el empleo de la escala de Harris, al mes y a los seis meses, en pacientes con fractura de cadera intertrocantérica sometidos a osteosíntesis con DHS o TFN, para de este modo determinar si existen o no diferencias entre una u otra técnica. 1

16 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1. DESCRIPCION DEL PROBLEMA Las fracturas de cadera constituyen una patología prevalente asociada a una importante tasa de morbi mortalidad, sobre todo en la población adulta mayor, esto debido a varios factores que incluyen una mayor propensión a caídas, déficit en la agudeza visual, uso de psicotrópicos, osteoporosis, entre otros (Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández, 2011), (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas, 2010). Es así, que las caídas de su propia altura o menor son responsables de un 90% de las fracturas por fragilidad en el anciano (Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009) El 80 a 85% de casos se presenta en mujeres, mencionándose como causas pelvis ósea más ancha, tendencia a la coxa vara, menos actividad, osteoporosis temprana y promedio de vida mayor que los hombres (Alvabera, y otros, 2013). Durante las tres últimas décadas se ha registrado, en los países occidentales, un aumento importante en su incidencia, tendencia que se mantendrá debido a una mayor esperanza de vida y a factores de riesgo asociados (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas, 2010). Es importante tomar en cuenta, desde el punto de vista clínico, las comorbilidades previas de los pacientes (Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, patologías pulmonares), ya que su presencia aumenta el riesgo de complicaciones y de mortalidad, por lo que se recomienda su previa estabilización antes del procedimiento quirúrgico (Extebarria, Mar, Arrospide, & Ruiz, 2013). Las altas tasas de mortalidad se deben además a las complicaciones post operatorias tempranas: infección urinaria, neumonía, infección de la herida quirúrgica de la prótesis u osteosíntesis, úlceras por decúbito, tromboembolismo venoso (TEV), complicaciones pulmonares (Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009) 2

17 Aproximadamente la mitad de todas las fracturas de cadera corresponden a fracturas intertrocantéricas (Handoll & Parker, 2013). Este tipo de fracturas presentan un problema mecánico, al existir una inestabilidad del fémur proximal. Los criterios de inestabilidad fundamentalmente son tres: lesión en la zona del calcar y trocánter menor (que biomecánicamente van a soportar la carga durante la deambulación), extensión de la fractura a la zona subtrocantérea (con lo que se interrumpe la carga desde el cuello a la diáfisis), y fractura con trazo invertido (que va a condicionar un riesgo de desplazamiento cuando tiene que soportar el peso del cuerpo) (Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009) Las fracturas intertrocantéricas de cadera tratadas en forma no quirúrgica tienen tasas de mortalidad del 12 al 57% durante el primer año (Alvabera, y otros, 2013). La intervención quirúrgica precoz mejora el dolor postoperatorio, la duración de la estancia hospitalaria y las principales complicaciones, favoreciendo la movilización temprana y la recuperación funcional. (Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009) En la actualidad, para el tratamiento de este tipo de facturas se usan clavos intramedulares o extramedulares. Los implantes extramedulares utilizados son dinámicos, con tornillo deslizante, los cuales permiten el colapso y la impactación controlada de la fractura interocantérea y ayudan a alcanzar una posición de estabilidad, manteniendo un ángulo cervicodiafisario constante. Este dispositivo fracasa cuando la fractura se colapsa en varo, y hace que el tornillo se desplace fuera de la cabeza femoral (cutout). Debido a los problemas con estos dispositivos se desarrollaron los intramedulares. Además del enclavado endomedular, tienen otras ventajas debido a su colocación percutánea como: menor pérdida sanguínea, menor posibilidad de infección quirúrgica, menor tiempo quirúrgico y menos daño a los tejidos. No están exentos de complicaciones, mencionándose la fractura de la diáfisis femoral, con porcentajes que oscilan entre el 2,2% y el 17% (Grupo de Estudio e 3

18 Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009). En pacientes que son intervenidos, si bien la capacidad de recuperación funcional sufre un deterioro respecto a su estado previo a la fractura, la mayoría de ellos alcanza una autonomía que les permite realizar sus desplazamientos sin ayuda de terceros (Alvabera, y otros, 2013). En un estudio de las tasas de mortalidad después de una fractura de cadera tratada en forma no quirúrgica, así como de las tratadas quirúrgicamente, pero que no fueron movilizadas de manera temprana, se encontró una mortalidad intrahospitalaria del 25%. (Alvabera, y otros, 2013). Es por ello imprescindible incluir al paciente en un programa de rehabilitación. El estado funcional previo es un factor pronóstico fiable del resultado del programa rehabilitador. La movilización y la rehabilitación multidisciplinar deberían comenzar en las 24 horas de inicio del postoperatorio en la mayoría de los casos, para fomentar la recuperación precoz, disminuir o suprimir el dolor, conseguir una buena movilidad, fortalecer la musculatura de la cadera e impedir las complicaciones del decúbito. (Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2009) 1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN Existe diferencia en el estado funcional postquirúrgico en cuanto al dolor y rango de movilidad, en los pacientes con fractura intertrocantérica de cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº1, Quito, durante el periodo enero 2011 diciembre 2014? 1.3. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN Existe diferencia funcional postquirúrgico positiva en cuanto al dolor y rango de movilidad en los pacientes con fractura intertrocantérica de cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS). 4

19 1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION Objetivo General: Valorar el estado funcional postquirúrgico en cuanto al alivio del dolor y mejoría en el rango de movilidad en pacientes con fractura intertrocantérica de cadera tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en el Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, Quito, durante el periodo enero 2011 diciembre Objetivos específicos: Establecer la diferencia funcional entre los pacientes tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) en cuanto al dolor y rango de movilidad postoperatoria mediante la escala de Harris Determinar la frecuencia de las complicaciones postoperatorias entre los pacientes tratados con Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN) versus Sistema Dinámico de Cadera (DHS) JUSTIFICACION En América Latina la incidencia y prevalencia de fractura de cadera varía ampliamente según la región. Un estudio realizado en México reporta una prevalencia del 0.5% (Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández, 2011), mientras que un estudio realizado en Chile la sitúa en el 9% (Vásquez, y otros, 2005). El Estudio Latinoamericano de Osteoporosis Vertebral (LAVOS) descubrió una prevalencia general de fracturas vertebrales del 16,2% en mujeres argentinas de 50 años o más y una incidencia de 488 cada habitantes (DE=86/ ) mayores de 50 años. Colombia se reporta una incidencia 234,9 cada y de 116,5 cada en hombres y mujeres, respectivamente. En Brasil la tasa de En 5

20 prevalencia general para las fracturas vertebrales en mujeres 50 años del 14,2% (Zanchetta & MacDonald, 2012). Pese a esta variabilidad, coinciden en que la prevalencia está en aumento, sobre todo en la edad adulta. Así, a nivel mundial, en el año 1990 se registraron 1.3 millones de fracturas de cadera. Se estima que dicha cifra se duplicará para el año 2025 y se incrementará a 6.3 millones para el año 2050 (Valles, Malacara, Gómez, Suárez, & Cárdenas, 2010). En las fracturas intertrocantéricas de cadera, la reparación quirúrgica es la clave. La misma que debe realizarse tan pronto como sea posible, usualmente dentro de las 24 a 48 horas desde el ingreso, ya que los intervalos prolongados entre el ingreso y la realización de cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de mortalidad postoperatoria (Muñoz, y otros, 2008). Además se evidencian beneficios en cuanto al control del dolor y el tiempo de hospitalización (Alvabera, y otros, 2013), (Quevedo, Zavala, Hernández, & Hernández, 2011). Sobre el procedimiento quirúrgico se indica la necesidad de una reducción anatómica con osteosíntesis estable, ya sea con Sistema Dinámico de Cadera (DHS), Clavo de Fijación Trocantérico de Titanio (TFN), Clavo Femoral Proximal (PFN) a fin de movilizar tempranamente al paciente para permitir una pronta rehabilitación y evitar complicaciones (Calderón, y otros, 2013). Al respecto se han realizado estudios a nivel internacional que comparan las técnicas de fijación mediante DHS y PFN. Así, un estudio realizado en México indica que el uso de PFN tiene mejores resultados que el DHS a corto plazo que la placa de cadera de compresión dinámica; sin embargo, a mediano plazo, ambos implantes tienen los mismos resultados (Calderón, y otros, 2013). Un meta análisis publicado en 2013 indica que la fijación con PFN tiene la misma efectividad que la fijación con DHS tomando en cuenta parámetros de tiempo operatorio, pérdidas sanguinas y transfusiones peri operatorias, estadía hospitalaria, complicaciones de la herida quirúrgica y mortalidad (Huang, y otros, 2013). Debido a los altos costos y a la incapacidad y mortalidad que implican, las investigaciones en fracturas de cadera son siempre temas de interés y actualidad. 6

21 Con este antecedente, y tomando en cuenta que la fractura intertrocantérica de cadera es una patología prevalente, se ha intentado buscar el mejor método para dar estabilidad a este tipo de fracturas y de este modo disminuir el tiempo de hospitalización, las complicaciones y mejorar la funcionalidad posquirúrgica. Es por esto que se propone realizar una valoración funcional posquirúrgica de las fracturas intertrocantéricas de cadera tratadas con clavo de fijación trocantérica de titanio (TFN) vs sistema dinámico de cadera (DHS) en pacientes ingresados en el Hospital de las Fuerzas Armadas N 1, siendo éste un estudio factible ya que el acceso a la información ha sido autorizado por el Director del Hospital y los recursos necesarios serán financiados por los investigadores LIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Una limitación de este estudio es la cantidad reducida de pacientes sometidos a estos tipos de técnicas en nuestro Hospital, lo que lo convierte en un estudio con nivel de evidencia bajo. 7

22 CAPITULO II MARCO REFERENCIAL GENERALIDADES Las fracturas de cadera representan un importante problema de salud, son la causa más común de hospitalización en los servicios de urgencias de ortopedia (Alvabera, y otros, 2013) y son consideradas como las fracturas osteoporóticas más graves (Mas-Atance, y otros, 2013) ya que implican una mayor morbi mortalidad, un importante impacto económico y pérdida de la calidad de vida (Extebarria, Mar, Arrospide, & Ruiz, 2013). Son una de las fracturas más frecuentes en adultos mayores, siendo la causa más común de muerte traumática por encima de los 75 años. Actualmente suponen el 35% de todas las intervenciones en traumatología, siendo un problema socioeconómico de primer orden (Calderón, y otros, 2013) 2.2. EPIDEMIOLOGÍA La población más frecuentemente afectada son las personas mayores de 60 años, en especial del sexo femenino (80 85%) (Alvabera, y otros, 2013) (Calderón, y otros, 2013), quizá debido a diversos factores, como: pelvis ósea más ancha, tendencia a la coxa vara, menos actividad, osteoporosis temprana y promedio de vida mayor que los hombres (Alvabera, y otros, 2013). Es por esto que se considera que para que una caída resulte en fractura de cadera, se requiere que se conjuguen factores como: sexo femenino, debilidad muscular y baja densidad ósea (Alvabera, y otros, 2013). Según la Organización Mundial de la Salud, la población de más de 65 años aumentará significativamente en los próximos 50 años en América Latina y la cantidad de fracturas de cadera será similar a las cifras actuales de EE.UU. y Europa. Se ha calculado que en el año 2050 se producirán 6,3 millones de fracturas por año en todo el mundo y más de la mitad ocurrirá en América Latina y Asia (Zanchetta & MacDonald, 2012). Otros estudios estiman que a nivel mundial el número total de fracturas de cadera aumentará de 1,26 millones en 1990 a 2,6 millones en 2025 y a 4,5 millones en 2050 (Orces, 2009). 8

23 La esperanza de vida está aumentando en la mayoría de los países, y se estima que la proporción de adultos mayores en América Latina aumentará del 5.8% en 2005, al 17% en 2050 (Orces, 2009). En Estados Unidos se reportan casos al año y se prevé que aumentará a casos para el 2040, representando actualmente un costo aproximado de 10 billones de dólares al año (Calderón, y otros, 2013) Un estudio realizado en México reporta una prevalencia de fracturas intertrocantéricas de cadera del 4.5%, representando el 74% del total de los ingresos por fractura de cadera (Calderón, y otros, 2013). En el Ecuador, un estudio de todos los egresos hospitalarios del país durante el año 2005, identificó 1005 fracturas de cadera, representando una prevalencia del 0.62% y una tasa de incidencia anual bruta de fracturas de cadera en personas de 50 años o de más edad de 49.5 por habitantes (Orces, 2009) ANATOMIA Osteología El fémur es el hueso más largo del cuerpo humano, su longitud y resistencias son las necesarias para satisfacer las necesidades biomecánicas de la marcha y para transmitir las fuerzas musculares y las derivadas de la carga de peso. Está arqueado en las caras anterior y lateral. La metáfisis proximal y el cuello están inclinados hacia adelante. El ángulo entre el tallo femoral y el cuello es de aproximadamente 125 (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012). Proximalmente se articula con el hueso coxal y forma la articulación coxofemoral. Distalmente se articula con la rótula y la tibia, formando la articulación de la rodilla. La cabeza del fémur tiene forma esférica y está recubierta de cartílago hialino, en su centro se ubica la fosita de la cabeza, que alberga el ligamento de la cabeza del fémur. La cabeza se continúa con el cuello y éste con el cuerpo o diáfisis, detrás de la cual se observa la línea áspera. Ésta proporciona inserción a los músculos vastos medial y lateral del cuádriceps, aductores y cabeza corta del bíceps femoral. En esta 9

24 línea se diferencia un labio lateral y otro medial. El labio medial se continúa proximalmente como la línea espiral. Por encima de ella encontramos la línea pectínea que se sitúa entre el trocánter mayor y la línea áspera, que presta inserción al músculo pectíneo. Proximalmente, el labio lateral se continúa como la tuberosidad glútea, inserción del glúteo mayor. Distalmente la línea áspera se abre en la línea supracondílea medial, que llega hasta el tubérculo del aductor, y la línea supracondílea lateral. En medio de ellas está la cara poplítea (Aguilar, 2011). Figura 1 Visión anterior y posterior del fémur Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España Lámina 455 En la epífisis proximal del fémur existen dos protuberancias: el trocánter mayor que es lateral y presta inserción a la musculatura glútea y el 10

25 trocánter menor que es póstero medial y da inserción al iliopsoas. En la región posterior y medial del trocánter mayor está la fosa trocantérica, lugar de inserción de algunos músculos del grupo pelvitrocantéreo. Entre los trocánteres, posteriormente está la cresta intertrocantérea y el tubérculo cuadrado. Anteriormente se ubica la línea intertrocantérea (Aguilar, 2011). En la epífisis distal del fémur se encuentran dos grandes cóndilos, uno medial y otro lateral. Sobre cada cóndilo se sitúa una eminencia ósea, los epicóndilos medial y lateral. En la parte superior del medial se localiza el tubérculo del aductor donde se inserta la porción longitudinal (medial) del músculo aductor mayor. Por debajo del epicóndilo lateral está el surco poplíteo, formado en el hueso por el tendón del músculo poplíteo. Sobre los cóndilos suelen ubicarse unas pequeñas rugosidades denominadas tubérculos supracondíleos en los que se insertan las fibras de las cabezas del músculo gastrocnemio. En la región posterior, entre los cóndilos, se halla la fosa intercondílea, en la región inferior de esta fosa se ubican los ligamentos cruzados. Por encima está la línea intercondílea (Aguilar, 2011). La cara anterior, recubierta de cartílago hialino, es la carilla rotuliana o tróclea femoral, que es la superficie articular con la rótula cuando la rodilla se encuentra en flexión o semiflexión. Con la rodilla en extensión, la rótula se localiza justo por encima de la tróclea femoral (Aguilar, 2011) Cápsula y ligamentos de la cadera La cápsula articular de la cadera es dura y densa. Se fija a lo largo del perímetro anterior y posterior del acetábulo, por fuera del labrum acetabular. Por debajo está fijada al fémur anteriormente a lo largo de la línea intertrocantérea. El cuello femoral es intracapsular en su parte anterior, pero por detrás, la porción basicervical y la cresta intertrocantérea son extracapsulares (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012). 11

26 Figura 2 Articulación de la cadera Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España Lámina 454 La cápsula en su parte anterior está reforzada por dos ligamentos accesorios: el iliofemoral y el pubofemoral. La parte posterior la refuerza el ligamento isquiofemoral. El ligamento iliofemoral tiene forma de abanico que recuerda una Y invertida, sus fibras se tensan durante su extensión completa. El ligamento pubofemoral se fija a la parte inferior y medial de la cápsula anterior. El ligamento isquiofemoral refuerza la superficie posterior de la cápsula (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) Músculos de la articulación de la cadera Según el tipo de movimiento se distinguen seis grupos musculares: flexores, extensores, abductores, aductores, rotadores externos y rotadores internos. El rango adecuado del movimiento de la cadera en flexión es de 120º, extensión 30º, abducción 45-50º, aducción 20-30º, rotación interna 35º y rotación externa 45º (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012). 12

27 Músculos flexores Los flexores primarios son el iliopsoas, el recto femoral y el sartorio. El músculo iliopsoas está formado por el iliaco y el psoas mayor que convergen en un potente tendón de inserción en el trocánter menor del fémur. Su origen abarca la cresta y fosa iliaca, la pala sacra, los ligamentos iliolumbar y sacroilíaco y las caras laterales de los cuerpos vertebrales de T12 a L4, las apófisis transversas de L1 a L5 y los discos intervertebrales. El músculo recto femoral tiene una cabeza recta que se origina en la espina anteroinferior del ilion y su cabeza reflejada se origina por encima del borde anteroinferior del acetábulo, ambas cabezas se unen en una aponeurosis central y continúan caudalmente en el muslo para insertarse como tendón común en la tuberosidad tibial de Gerdy. Este músculo flexiona la articulación de la cadera y extiende la articulación de la rodilla. El músculo sartorio se origina en la espina iliaca anterosuperior. Cruza las articulaciones de la cadera y rodilla en la parte medial de la tibia proximal y se inserta en la pata de ganso superficial. Este músculo flexiona y abduce la cadera y flexiona la rodilla El músculo tensor de la fascia lata se origina en el labio anterolateral de la cresta iliaca, más lateralmente que el sartorio. Se encarga de la flexión, abducción y rotación medial (ligeramente) de la cadera. su aportación más importante es mantener la tensión en la banda iliotibial para mantener la rodilla en extensión durante la bipedestación. Otros flexores secundarios son el pectíneo, los aductores largos, breve y magno, el gracilis y las porciones anteriores del glúteo menor y mediano (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) Músculos extensores Los principales son el glúteo mayor y los músculos de la corva. El glúteo mayor es un músculo cuadrado que se origina a partir del sacro, el cóccix, el ligamento sacrotuberoso y la aponeurosis glútea. Las fibras más superiores se insertan en la banda isquiotibial. Las fibras inferiores se insertan en la tuberosidad glútea y el septo intermuscular lateral. Este músculo es un extensor potente, también rota lateralmente el fémur y 13

28 estabiliza la rodilla al tensar el tracto iliotibial. Los músculos de la corva son: la cabeza larga del bíceps femoral, el semitendionoso y el semimembranoso. Su origen está en la tuberosidad isquiática. Intervienen en la extensión de la cadera y flexión de la rodilla (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) Músculos abductores Están formados principalmente por el glúteo medio y menor. El glúteo medio tiene forma de abanico, se divide en tres partes: anterior, media y posterior (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) y está cubierto por la aponeurosis glútea y el músculo glúteo mayor. Se origina en la aponeurosis y en la región delimitada entre las líneas glúteas anterior y posterior. Sus fibras convergen en un tendón que se inserta en la cara externa del trocánter mayor (Aguilar, 2011). Las fibras anteriores son activas para la flexión de la cadera y la rotación medial. Las fibras posteriores funcionan durante la extensión y la rotación lateral. En conjunto, todas la fibras actúan durante la abducción de la cadera (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) El glúteo menor se localiza profundo y cubierto por el glúteo medio, se origina en la superficie externa del ilion y se inserta en el ángulo anterosuperior del trocánter mayor Músculos aductores Son el aductor corto, el aductor largo, el aductor mayor, el pectíneo y el gracilis. Los aductores corto, largo y mayor se originan en la superficie externa de la rama púbica inferior y la rama isquiática, desde donde se abren en abanico para distribuirse lateralmente e insertarse a lo largo de la línea pectínea áspera (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) El músculo gracilis se origina en la rama púbica inferior de la tibia proximal como parte de la pata de ganso. El músculo pectíneo es el más craneal y forma el suelo del triángulo femoral. Se origina en la cresta y ligamento pectíneos y se dirige 14

29 oblicuamente hasta insertarse en la línea pectínea. Su función es aducción y rotación lateral de la cadera (Aguilar, 2011) Músculos rotadores externos Los músculos cortos de la rotación externa son los músculos: obturador interno y externo, los gemelos superior e inferior, el cuadrado femoral y el piriforme. El obturador interno se origina en la cara interna del foramen obturador y emergen a través del agujero ciático menor para luego insertarse en la cara medial del trocánter mayor. Los dos músculos gemelos se unen con el obturador interno cuando se insertan en el trocánter mayor (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) El músculo piriforme se origina mediante tres o cuatro digitaciones en la cara anterior del sacro, entre los forámenes sacros anteriores, y en el ligamento sacrotuberoso. Sus fibras convergen y atraviesan el foramen ciático mayor, situándose por encima del nervio ciático. Las fibras se continúan con un tendón hasta la cara interna del trocánter mayor (Aguilar, 2011). El músculo cuadrado femoral es el más caudal. Originado en la porción lateral de la tuberosidad isquiática se inserta en la línea cuadrada del fémur y sigue su curso caudalmente desde la cresta intertrocantérea. Produce rotación lateral de la cadera y aducción (Aguilar, 2011) (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012) Músculos rotadores internos Estos músculos cumplen su función de forma secundaria. Estos son: glúteo menor y medio, tensor de la fascia lata, semimembranoso, semitendinoso, pectíneo y la porción posterior del aductor mayor. Todos estos músculos tienen sus líneas de tracción en la parte anterior de la cadera. Los más potentes son las fibras anteriores del glúteo medio y menor y el tensor de la fascia lata. 15

30 Figura 3 Inserciones óseas de los músculos de la cadera: Visión anterior Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España Lámina 456 Figura 4 Inserciones óseas de los músculos de la cadera: Visión posterior Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España Lámina

31 Figura 5. Músculos de la cadera: Visión lateral Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España Lámina 460 Figura 6 Músculos de la cadera: Visión posterior Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Edición en español de la 4ta edición de la obra original en inglés. Editorial Elsevier. España Lámina

32 2.4. MECANISMO DE LESIÓN En los pacientes de edad avanzada, las fracturas de cadera se producen por traumatismos de baja energía, como caídas desde la propia altura (Álvarez, García, & Puentes, 2012). Se menciona que hasta en el 90% de los casos son debidas a una caída simple (Aguilar, 2011). Esto debido a la mala calidad ósea (Álvarez, García, & Puentes, 2012) y a que según aumenta la edad, aumenta también la tendencia a caer, siendo exacerbada por diversos factores, incluyendo la escasa visión, la potencia muscular disminuida, los reflejos disminuidos, la enfermedad vascular y patologías músculo esqueléticas coexistentes. La caída de una persona anciana desde la posición erguida genera al menos 16 veces la energía necesaria para fracturar el fémur proximal (Aguilar, 2011). Por el contrario, en los pacientes jóvenes se deben a traumatismos de alta energía (accidente de tráfico, o caída desde altura) (Álvarez, García, & Puentes, 2012). Los mecanismos de caída son importantes para determinar la producción de la fractura, así: a) la caída debe estar orientada de forma que la persona se apoye sobre la cadera o cerca de ella para que la energía de la caída se transmita al fémur proximal; si cae en la parte lateral del muslo o sobre las nalgas cerca del trocánter mayor es mucho más probable que se produzca la fractura de cadera que con un impacto en cualquier otro sitio; b) los reflejos protectores deben ser inadecuados para disminuir la energía de la caída por debajo de un cierto umbral crítico; c) los medios de absorción local del choque (músculo y grasa que rodea la cadera) deben ser inadecuados para limitar la absorción de energía del impacto; d) la fuerza del hueso a nivel de la cadera debe ser insuficiente. En el anciano cuya resistencia ósea a la fatiga está disminuida secundariamente por la osteoporosis, la osteomalacia u otros estados patológicos, los pequeños ciclos de carga pueden provocar una fractura ósea (Aguilar, 2011) SIGNOS Y SÍNTOMAS El cuadro clínico de pacientes con fractura de la cadera varía dependiendo del tipo, gravedad y etiología (Aguilar, 2011). La presentación típica es con acortamiento, rotación externa e imposibilidad para la marcha después de una caída 18

33 (Álvarez, García, & Puentes, 2012). Las fracturas desplazadas son claramente sintomáticas; el paciente generalmente no puede estar de pie, y mucho menos caminar. En las fracturas no desplazadas o impactadas algunos pacientes pueden andar y experimentan un mínimo dolor, por otro lado existen otros que se quejan de dolor en el muslo o en la ingle pero no tienen historia de traumatismo previo. Por lo que siempre que exista dolor en el muslo o ingle se debe excluir la posibilidad de fractura de cadera (Aguilar, 2011). A los pacientes con fracturas por sobrecarga en el fémur proximal, aunque normalmente no pueden recordar un traumatismo específico, se les debe preguntar por cualquier cambio en el tipo, duración o frecuencia de su actividad física. En aquellos pacientes en los que se descarta el traumatismo se debe tener en cuenta la fractura patológica (Aguilar, 2011) EXPLORACIÓN FÍSICA Al examen físico se evidencia acortamiento del miembro afecto (dado por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos) y rotación externa (por acción del músculo psoas-ilíaco), acompañada, en caso de fractura trocantérea, de aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo y aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes blandas. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Hay que tomar en cuenta que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas (Fortune, Paulos, & Liendo, 2005). La imposibilidad para elevar el talón de la cama es un signo siempre presente en el caso de fractura del cuello del fémur. Además, no hay aumento de volumen del muslo, ni equimosis en las partes blandas vecinas, esto debido a que en casi todos los casos esta fractura es intraarticular, generando una hemorragia en la cavidad articular aislando el hematoma (Fortune, Paulos, & Liendo, 2005). 19

34 El grado de desplazamiento de la fractura del fémur proximal está reflejado por el grado de deformidad. Así, los pacientes con una fractura no desplazada pueden presentarse con ausencia virtual de deformidad clínica, mientras que los que sufren una fractura desplazada muestran la presentación típica de acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada (Aguilar, 2011). Aunque es rara una lesión vasculonerviosa luego de una fractura de cadera, ésta debe ser valorada. La prueba de movilidad de la cadera será dolorosa por lo que debe evitarse. Hay que determinar además la preexistencia de una enfermedad vascular periférica, en cuyo caso debemos tener mayor cuidado con la piel y evitar una excesiva presión durante las maniobras de reducción. Es importante evidenciar la presencia de úlceras de decúbito, de ser así, iniciar las medidas terapéuticas apropiadas (Aguilar, 2011) ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Es un examen imprescindible y de realización urgente. Confirma la sospecha diagnóstica, agregando información sobre el sitio exacto del rasgo de fractura, su orientación, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Además evidencia la existencia y magnitud de procesos artrósicos, lesiones osteolíticas, osteoporosis, etc. que influyen en el pronóstico y tratamiento (Fortune, Paulos, & Liendo, 2005). Los estudios radiológicos a solicitarse incluyen: 1. Proyección anteroposterior de la pelvis: Permite la comparación del lado lesionado con el lado contralateral y puede ayudar a identificar una fractura sin desplazamiento o impactada. 2. Proyección lateral a la mesa del fémur proximal afectado: Puede ayudar a valorar la conminución posterior del fémur proximal. 3. Proyección en rotación interna de la cadera lesionada: Puede ser útil para identificar fracturas no desplazadas o impactadas. 20

35 Figura 7 Proyección AP de pelvis: Fractura intertrocantérica Fuente: Castro D. Fracturas y Artroscopia URL. En caso de duda diagnóstica se recomienda la realización de resonancia magnética (RM) de la región afecta (Evidencia 3, Recomendación D) (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), 2009). Según los estudios realizados con este método, la RM tendría un 100% de sensibilidad para confirmar la presencia de fractura de cadera en aquellos pacientes que tienen estudio radiográfico con hallazgos indeterminados (Muñoz, y otros, 2008). La RM ha demostrado ser al menos tan veraz como la gammagrafía ósea para identificar fracturas ocultas de la cadera y puede revelar una lesión en las 24 horas desde la lesión (Aguilar, 2011). Varios estudios observacionales no randomizados han demostrado que el Cintigrama de cadera con Tc 99m tendría sobre un 98% de sensibilidad para detectar fracturas de cadera cuando el estudio radiográfico resulta negativo. Sin embargo, este método tendría el inconveniente de que el rasgo de fractura puede hacerse evidente recién hasta pasadas hrs de ocurrida la fractura (Muñoz, y otros, 2008). 21

36 Figura 8 Resonancia Magnética T1: Fractura intertrocantérica de cadera Fuente: Castro D. Fracturas y Artroscopia URL CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS Debido a las variantes múltiples en los trazos de fractura que se presentan en el extremo proximal del fémur se han diseñado varias clasificaciones (Padilla, 2012). Se las puede dividir en 2 grandes grupos: fracturas del cuello femoral (subcapitales) y fracturas del macizo trocantéreo (pertrocantéreas). Cada grupo tiene su propia subclasificación y tratamiento (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005) Fracturas subcapitales En este tipo de fracturas la clasificación más utilizada es la propuesta por Garden en Ésta divide las fracturas del cuello femoral en 4 tipos según su grado de des plazamiento en la radiografía anteroposterior (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005) Tipo I: Fractura incompleta o en abducción (impactada en valgo). Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento. Tipo III: Fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50%. Tipo IV: Fractura completa, pérdida del contacto entre los fragmentos (Padilla, 2012). 22

37 Figura 9 Clasificación de Garden. Fuente: Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Rev. Medigraphic. 8 (3) Pág Fracturas de la región trocantérea Existen varias clasificaciones en este tipo de fracturas, como la de Boyd y Griffin, la de Kyle, la de Tronzo, la de Evans o la clasificación de la AO (García, Plaza, Popescu, & Estaban, 2005) Clasificación de Boyd y Griffin Clasificaron las fracturas del área preritrocantérea del fémur en cuatro tipos. Su clasificación incluye todas las fracturas desde la parte extracapsular del cuello hasta un punto 5 cm distal al trocánter menor (Campbell, 2003). Figura 10 Clasificación de Boyd y Griffin Fuente: Campbell W. Cirugía Ortopédica. Editorial Elsevier. 10ma edición. España

38 Tipo I: Fractura a lo largo de la línea intertrocantérica desde el trocánter mayor al menor. Tipo II: Fractura conminuta, el trazo principal va a lo largo de la línea intertrocantérica, pero con múltiples trazos en la cortical medial. Tipo III: Fractura subtrocantérica, con al menos una fractura que irradia a la diáfisis femoral proximal, inmediatamente distal o a nivel del trocánter menor. Tipo IV: Fractura de la región trocantérica con irradiación a la diáfisis femoral Clasificación de Evans Está basado en la estabilidad del patrón de factura y la capacidad de convertir un patrón de factura inestable en una reducción estable (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012). Posteriormente dividió las inestables en aquellas cuya estabilidad podía restaurarse mediante reducción anatómica o casi anatómica y aquellas en las que la reducción anatómica no restauraba la estabilidad (Campbell, 2003) TIPO I TIPO II Figura 11 Clasificación de Evans Fuente: Campbell W. Cirugía Ortopédica. Editorial Elsevier. 10ma edición. España

39 Tipo I: La línea de fractura se extiende hacia arriba y afuera, desde el trocánter menor. Tipo II: Fractura con trazo oblicuo invertido: el trazo principal irradia hacia abajo y afuera, desde el trocánter menor, con desplazamiento medial de la diáfisis femoral por acción de los aductores (Campbell, 2003) Clasificación de Kyle Este autor redefinió el sistema de clasificación de Evans, describiendo cuatro tipos básicos de fractura (Callaghan, Rosenberg, & Rubash, 2012). TIPO I TIPO III TIPO II TIPO IV Figura 12 Clasificación de Kyle Fuente: Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Rev. Medigraphic. Vol. 8 No Pág. 147 Tipo I: Estable, con dos segmentos no desplazados Tipo II: Estables, desplazado en varo con fragmento de trocánter menor con corteza posteromedial intacta Tipo III o fractura en cuatro partes: Inestable, desplazamiento en varo con fragmentación cortical posteromedial y fractura del trocánter mayor. Tipo IV: Inestable, similar a la fractura tipo III con extensión subtrocantérea de la fractura. 25

40 Clasificación de Tronzo (intertrocantérica) Tipo I: Fractura incompleta, sin desplazamiento. Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento. Tipo III: IIIA: Conminución del trocánter mayor. IIIB: Conminución del trocánter menor con el fragmento proximal telescopado. Tipo IV: Fractura con conminución de la pared posterior. Tipo V: Fractura con trazo invertido (Padilla, 2012). Figura 13 Clasificación de Tronzo Fuente: Firpo C. Manual de Ortopedia y Traumatología. Edición electrónica Pág Clasificación alfanumérica de la AO Se basa en tres segmentos: en la región trocantérica (extracapsulares), el cuello (intracapsulares y extraarticulares) y la cabeza femoral (intracapsulares e intraarticulares) (Padilla, 2012). Figura 14 División por segmentos de las fracturas según la clasificación AO Fuente: Padilla R. Clasificación de las fracturas de la cadera. Rev. Medigraphic. Vol. 8 No Pág