Manual para los miembros del programa Healthy Kids/Evidencia de cobertura

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1 Manual para los miembros del programa Healthy Kids/Evidencia de cobertura CAMBIOS EN VIGENCIA A PARTIR DEL 1 DE JULIO DE 2012 El Programa Healthy Kids ha realizado cambios en el programa, vigentes a partir del 1 de julio de Los siguientes cambios se han hecho en su Manual para Miembros/Evidencia de Cobertura de Healthy Kids. Los cambios se indican en texto subrayado y tachado. Lea estos cambios y mantenga este documento con el Manual para Miembros/Evidencia de cobertura que ha recibido. No hay otros cambios para sus beneficios para el año en curso o del programa Si tiene cualquier pregunta sobre el Manual para Miembros de Healthy Kids, llame al Departamento de Servicios para los Miembros de L.A. Care Health Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Página 31 Sección: Resumen de beneficios: Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados y pacientes en consulta externa Beneficios Servicios cubiertos Pagado por el miembro Salud mental Paciente en consulta externa L.A. Care proveerá cobertura por un máximo de 20 visitas por período de beneficios en el caso de trastornos o enfermedades mentales que no respondan a los criterios de enfermedades mentales graves (SMI, por sus siglas en inglés) y trastornos emocionales graves (SED, por sus siglas en inglés). No hay límites en el tratamiento para SMI y SED. $5 por visita LA /12 SP L.A. Care ofrecerá cobertura para problemas o enfermedades de salud mental que no cumplen las condiciones de SMI y SED. No hay límites en el tratamiento para los servicios en consulta externa de

2 Beneficios Servicios cubiertos Pagado por el miembro SMI y SED. Tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta como el autismo y los trastornos generalizados del desarrollo: servicios profesionales y programas de tratamiento, que incluyen análisis aplicado de la conducta y programas de intervención basados en la evidencia, que desarrollan o restablecen, hasta el grado máximo que sea posible, el funcionamiento de una persona con trastorno generalizado del desarrollo o autismo. Llame a la línea gratuita de consulta de salud de la conducta de L.A. Care al Nosotros podemos ayudarle a encontrar la solución que más le conviene. Salud mental Paciente hospitalizado L.A. Care limitará el número de días por año para las enfermedades que reúnen los criterios de Trastornos Emocionales Graves (SED) de un niño hasta 30 días por año de beneficios. L.A. Care referirá a los niños con trastornos emocionales graves a LACDMH para un tratamiento continuo del problema. L.A. Care proporcionará servicios sin límite de visitas para Enfermedades Mentales Graves (SMI). L.A. Care puede limitar la cobertura hasta 30 días por año de beneficios para enfermedades mentales que no reúnan los criterios de trastornos emocionales graves y enfermedades mentales graves (SED/SMI). Con el consentimiento del miembro o tutor, cuando corresponda, cada día de hospital de un paciente hospitalizado puede sustituirse por cualquiera de los siguientes servicios de salud mental para pacientes en consulta externa: Dos días de tratamiento residencial Tres días de tratamiento de atención diurno (atención por medio de la cual los pacientes participan durante el día y regresan a su hogar u otro lugar dentro de la comunidad durante la tarde Sin copago 2 de 6

3 Beneficios Servicios cubiertos Pagado por el miembro y noche) Cuatro visitas como paciente en consulta externa L.A. Care será responsable de ofrecer servicios para enfermedades que no cumplan las condiciones de trastornos emocionales graves (SED) en un/a niño/a. Después de 30 días por año de beneficios de tratamiento como paciente hospitalizado, L.A. Care puede referir a estos miembros al Departamento de Salud Mental del condado de Los Ángeles para que reciban un tratamiento continuado de la afección. L.A. Care ofrecerá servicios sin límite de visitas para enfermedades mentales graves (SMI). Llame a la línea gratuita de consulta de salud de la conducta de L.A. Care al Nosotros podemos ayudarle a encontrar la solución que más le conviene. Páginas 39 a 40 Sección: Beneficios del plan: Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados y pacientes en consulta externa Servicios de salud mental - Pacientes en consulta externa Los beneficios de salud mental se proporcionan al igual que para otras enfermedades. Dichos beneficios incluyen servicios a pacientes en consulta externa, servicios a pacientes hospitalizados, servicios de hospitalización parcial y medicinas con receta. Descripción: Tratamiento ambulatorio para la salud mental cuando lo ordene un profesional de la salud mental participante. Esto incluye el tratamiento de niños que hayan sufrido disfunción o trauma familiar, incluyendo el abuso y descuido de menores, violencia doméstica, abuso de sustancias en la familia o divorcio y duelo por la muerte de un ser querido. Los familiares pueden participar en el tratamiento mientras L.A. Care determine que sea apropiado para la salud y recuperación del niño. L.A. Care proporcionará hasta 20 visitas por año de beneficios, para enfermedades que no cumplan con los criterios de trastorno emocional grave (SED, por sus siglas del inglés) y enfermedad mental grave (SMI, por sus siglas del inglés). L.A. Care puede decidir ofrecer visitas adicionales y proporcionar terapia de grupo mediante un copago bajo. Las visitas adicionales requieren: 3 de 6

4 L.A. Care ofrecerá cobertura para enfermedades que cumplan, o no con los criterios de trastornos emocionales graves (SED) y enfermedades mentales graves (SMI). L.A. Care puede elegir ofrecer terapia grupal con un copago reducido. Las visitas adicionales requieren: Necesidad médica Referencia del médico de atención primaria o (PCP) Autorización previa L.A. Care proporciona servicios sin límite de visitas para SMI. Las SMI incluyen, entre otros: Trastorno de Déficit de Atención (ADD) Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (ADHD) Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastorno bipolar (enfermedad maniacodepresiva) Trastornos importantes de depresión Trastornos por pánico Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno generalizado del desarrollo o autismo Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Psicosis Cuando se determina que un niño tiene un SED, L.A. Care proveerá servicios para el miembro hasta que él/ella haya sido evaluado y reciba una autorización mediante el Departamento de Salud Mental del Condado de Los Ángeles. Los servicios proporcionados pueden incluir terapia individual y/o familiar o asesoría con medicinas relacionadas con el problema de salud mental y programas diurnos. Elecciones de reemplazo de beneficios de atención de la salud mental Con el consentimiento del miembro y/o del padre o la persona a cargo del mismo, si corresponde, cada día de hospitalización podrá reemplazarse por cualquiera de los siguientes servicios de atención médica ambulatoria: Dos días de tratamiento residencial Tres días de tratamiento diurno (atención por medio de la cual los pacientes participan durante el día, y regresan a su hogar o otro lugar dentro de la comunidad durante la noche) Cuatro visitas como paciente en consulta externa Tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta como el autismo y los trastornos generalizados del desarrollo El tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta para miembros con autismo o trastornos generalizados del desarrollo está cubierto cuando lo prescriba un médico o psicólogo con licencia que sea proveedor del plan y el tratamiento se ofrezca en el marco de un plan de tratamiento recetado por un proveedor de la red. El 4 de 6

5 tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta debe autorizarse antes y se debe obtener de parte de proveedores de la red. No está cubierto el tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta usado con el propósito de ofrecer servicios de descanso, de guardería o de educación, o para reembolsar a los padres la participación en el tratamiento. El "tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta se define de la siguiente manera: Tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta: servicios profesionales y programas de tratamiento, que incluyen análisis aplicado de la conducta y programas de intervención basados en la evidencia, que desarrollan o restablecen, hasta el grado máximo que sea posible, el funcionamiento de una persona con trastorno generalizado del desarrollo o autismo. Servicios de salud mental - Pacientes hospitalizados Los beneficios de salud mental se proporcionan al igual que para otras enfermedades. Dichos beneficios incluyen servicios a pacientes en consulta externa, servicios a pacientes hospitalizados, servicios de hospitalización parcial y medicinas con receta. Descripción: Tratamiento de salud mental para paciente internado en un hospital participante, con orden de un proveedor de salud mental participante, para el tratamiento de un problema de salud mental. Las enfermedades mentales graves incluyen, entre otros: Trastorno de Déficit de Atención (ADD) Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (ADHD) Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Trastorno bipolar (enfermedad maniacodepresiva) Trastornos importantes de depresión Trastornos por pánico Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno generalizado del desarrollo o autismo Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Psicosis L.A. Care también proveerá la cobertura de hasta 30 días de tratamiento por año de beneficios para enfermedades o padecimientos mentales que no reúnan los criterios de una enfermedad mental grave (SMI) y un trastorno emocional grave (SED). No hay límites en los días de tratamiento para SMI y SED. 5 de 6

6 Página 42 Sección: Beneficios del plan: Servicios profesionales, visitas al consultorio y servicios ambulatorios Servicios y consultas médicamente necesarias por médicos o demás proveedores de atención médica con licencia que ejercen dentro del ámbito de dicha licencia, visitas al consultorio profesional, a un paciente hospitalizado, servicios de enfermería especializada, a domicilio, hospicio y visitas de atención urgente cuando sean médicamente necesarias, y tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta que ofrece un profesional o paraprofesional calificado de servicios para el autismo para el tratamiento de trastornos generalizados del desarrollo o autismo. Servicios médicamente necesarios de: Cirugía de paciente ambulatorio u hospitalizado, Cirugía auxiliar, y Anestesias. Terapia de radiación y quimioterapia. Pruebas y tratamiento para las alergias. La hemodiálisis crónica está cubierta como un servicio para pacientes ambulatorios. Los servicios médicos para obtener segundas opiniones para problemas de salud médicos específicos están cubiertos cuando sean médicamente necesarios y apropiados. Para obtener más información sobre cómo obtener una segunda opinión, consulte la sección Segundas opiniones. Para el cáncer del seno, cervical y de la próstata L.A. Care proveerá o hará los arreglos para que se suministren los servicios relacionados con estas condiciones. Página 43 Sección: Exclusiones y limitaciones Servicios de biorretroalimentación, a menos que el tratamiento sea prescrito por un médico y cirujano con licencia o por un psicólogo con licencia como tratamiento de cuidado para los trastornos de la conducta para un trastorno generalizado del desarrollo o autismo y dicho tratamiento se ofrezca de conformidad con un plan de tratamiento administrado por proveedores calificados en autismo. 6 de 6

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