TEMA 3. EL DESARROLLO ALTERADO: CONCEPTO E INSTRUMENTOS PARA SU VALORACIÓN

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1 TEMA 3. EL DESARROLLO ALTERADO: CONCEPTO E INSTRUMENTOS PARA SU VALORACIÓN ÍNDICE DE CONTENIDOS DEL TEMA 1. Introducción 2. Concepto de trastornos del desarrollo. 3. Sistemas diagnósticos para valorar los trastornos del desarrollo. 4. Problemas y dificultades que afectan el abordaje de los trastornos del desarrollo. 5. Bibliografía específica. 6. Enlaces de interés. 1. INTRODUCCIÓN Para finalizar este bloque introductorio, y tras haber repasado los principales hitos en el desarrollo psicológico normalizado, en este tema veremos el concepto de trastornos del desarrollo. Es decir, que nos centraremos en cuándo podemos considerar que se está produciendo una desviación de dicha "normalidad". Específicamente, repasaremos los sistemas diagnósticos más importantes existentes en el terreno logopédico, en los que se definen qué problemas del desarrollo se contemplan y cuáles son sus características. Y por último, haremos referencia a varios problemas que afectan a la comprensión que tenemos de los trastornos del desarrollo, así como a la forma en que se diagnostican y tratan. 2. CONCEPTO DE TRASTORNOS DEL DESARROLLO Debido a la génesis histórica de la Logopedia, suele ser habitual que determinados tipos de trastornos sean analizados preferentemente en función de una de las disciplinas externas que conforman el cuerpo teórico logopédico. Por ejemplo, la mayoría de los trastornos de voz se estudian siguiendo los criterios de la otorrinolaringología, y la mayor parte de los tratamientos correctivos son de carácter médico. Siguiendo esta idea, al hablar de trastornos del desarrollo, vamos a hacer referencia a trastornos de la comunicación y el lenguaje que: a) Tienen una base fundamentalmente psicológica en su etiología, sin que existan problemas significativos a nivel biológico, cognitivo o social, o b) Tienen una base biológica pero afectan fundamentalmente a las funciones psicológicas superiores, y por consiguiente a las capacidades lingüísticas del individuo. Por tanto, los trastornos del desarrollo son trastornos logopédicos que están fundamentalmente relacionados con los aspectos psicológicos del individuo. Y en consecuencia, a lo largo de este curso se propondrá una visión sobre dichas alteraciones basada en la Psicología actual, de manera que el alumno pueda tener una visión de corte psicológico que se una al conocimiento de tipo lingüístico, médico y/o cognitivo que se imparte en otras asignaturas. De manera más específica, los trastornos que conforman los contenidos del curso son los siguientes:

2 Trastorno específico del lenguaje (TEL): consiste en una limitación significativa del lenguaje en niños que presentan un desarrollo normal. Es decir, que son niños con un funcionamiento correcto en la mayoría de áreas y que no muestran otros trastornos significativos, pero que tienen evidentes dificultades en el lenguaje sin razones aparentes. Discapacidad auditiva: serían aquellas alteraciones o pérdidas en esta capacidad perceptiva que afectan de manera significativa a las capacidades lingüísticas y comunicativas de las personas, de manera que necesitan de ayuda constante para el funcionamiento diario y tienen seriamente afectada su capacidad de aprendizaje. Entre las mismas, destacan la hipoacusia y la sordera. Retraso mental: se define como un trastorno del desarrollo en el que hay una capacidad intelectual inferior a la media que resulta en una clara alteración de los comportamientos sociales adaptativos. Además, las personas con retraso mental suelen mostrar problemas y alteraciones en múltiples niveles de funcionamiento: en su desarrollo motor, emocional, cognitivo, social, y por supuesto del lenguaje. Autismo: consiste fundamentalmente una alteración de las habilidades lingüísticas y sociales que aparece durante los primeros años de vida, y que provoca múltiples alteraciones en el comportamiento de los niños, destacando especialmente las dificultades para relacionarse con otras personas, las alteraciones en el desarrollo y en el lenguaje, y los comportamientos compulsivos; por ejemplo, serían niños que tienen problemas para relacionarse con los demás, que apenas hablan y que cuando lo hacen repiten las mismas frases una y otra vez, y que invierten horas poniendo todos sus juguetes en filas. 3. SISTEMAS DIAGNÓSTICOS PARA VALORAR LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO Un problema fundamental dentro del campo de los trastornos que se engloban en el término "trastornos del desarrollo" es que son alteraciones en los que pueden ocurrir uno de estos dos problemas (o los dos a la vez): No tienen un correlato fisiológico fácilmente detectable. Por ejemplo, mientras que algunas patologías como las infecciones se detectan en un análisis, hasta el momento no se ha encontrado ninguna manera de detectar el autismo de manera temprana. Sus efectos sobre la comunicación y el lenguaje son muy variables, y no suelen darse dos casos iguales. Como resultado, es importante entender y aceptar que la mayoría de los trastornos que veremos en la asignatura no tienen una definición objetiva y fácilmente contrastable, sino que sus características se establecen por consenso científico. En este sentido, las herramientas más habituales que los logopedas emplean para valorar y comprender las patologías que repercuten en el lenguaje son cuatro: el DSM-IV, la CIE-10, los criterios ASHA y las investigaciones empíricas. A continuación se exponen estas herramientas de manera general DSM-IV El DSM-IV (o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition ) consiste en una clasificación de los problemas psicopatológicos ordenados por categorías, e incluye una descripción detallada de los problemas asociados a cada categoría. Está editado por la American

3 Psychological Association y es seguramente el índice de trastornos más empleado en el mundo, especialmente por psicólogos y psiquiatras. El DSM-IV está dividido en un total de cinco ejes que permiten una evaluación completa de los trastornos mentales, los problemas asociados a los mismos, y grado de funcionamiento habitual de la persona: 1. Eje I: describe todos los trastornos psicopatológicos, excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental; por ejemplo, se incluyen trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, consumo de sustancias, etcétera. 2. Eje II: incluye los trastornos psicopatológicos de personalidad y los problemas de retraso mental. 3. Eje III: se encarga de las enfermedades médicas que son relevantes para la comprensión del trastorno psicopatológico, bien porque constituyen la causa o son una parte del mismo, o bien porque influyen en el funcionamiento del individuo. 4. Eje IV: registra las alteraciones psicosociales que pueden afectar a los trastornos y a las condiciones de la persona, como son problemas familiares y personales, del ambiente social, laborales o económicos, de vivienda... (como puede verse, este eje estaría muy relacionado con la labor del trabajador social, y en un equipo multidisciplinar es posible que se le encargue la evaluación del mismo). 5. Eje V: por último, aquí se evalúa el nivel de funcionamiento general de la persona, y hasta qué punto su vida habitual se ve afectada por el problema. En la actualidad se pueden encontrar dos versiones del DSM-IV en español: el manual completo y una versión reducida denominada Breviario en la que sólo aparece la información más fundamental. Este Breviario es mucho más específico que el manual completo, y puede resultar útil cuando sólo nos interesa conocer las características de los distintos trastornos y tener una obra de referencia para posibles consultas. Qué información ofrece el DSM-IV? La mayor parte del DSM-IV está dedicada a la descripción de los distintos trastornos psicopatológicos, ofreciendo diversa información sobre los mismos. Los aspectos básicos que se incluyen son los que aparecen a continuación: 1. Nombre del trastorno: la denominación habitual del problema (por ejemplo trastorno depresivo o trastorno obsesivo-compulsivo ). 2. Códigos de identificación: un código internacional asignado por la American Psychological Association que permite identificar cada trastorno con un número. Por ejemplo, el código 317 se corresponde con el retraso mental leve, el 296 con el trastorno depresivo, y el con la bulimia nerviosa. 3. Características diagnósticas y síntomas asociados: son los criterios de cada trastorno que permiten decidir si la persona puede ser diagnosticada con el mismo o no. Para alcanzar este diagnóstico, es necesario que en un determinado caso estén presentes todas las características descritas. 4. Especificaciones habituales: son formas de afinar el diagnóstico y diferenciar entre tipos del trastorno siempre con el objetivo de facilitar la labor de evaluación. Por ejemplo, en la esquizofrenia se suele distinguir varias especificaciones del trastorno en tipos en función de los síntomas predominantes y de su gravedad. Estos serían los elementos fundamentales que permiten establecer e interpretar un diagnóstico, que aparecen tanto en la versión completa del DSM-IV como en el Breviario; adicionalmente, la versión completa incluye otra información como por ejemplo el número medio de casos en determinadas poblaciones, los patrones típicos de presentación y desarrollo del trastorno, o cómo diferenciar un determinado problema de otros similares.

4 3.2. CIE-10 La CIE-10 (o Clasificación International de Enfermedades versión 10) es un índice de trastornos similar al DSM-IV, aunque en este caso es editado por la Organización Mundial de la Salud y cubre todas las enfermedades reconocidas por este organismo; entre ellas, dedica un apartado a las enfermedades mentales o trastornos psicológicos. Por tanto, la CIE-10 es mucho más común en ambientes médicos y hospitalarios. Qué información ofrece la CIE-10? Igual que el DSM, la CIE-10 incluye un listado de enfermedades ordenadas por áreas, de las que los trastornos psicopatológicos ocupan el área F del manual. Para cada uno de las enfermedades se incluye la siguiente información: 1. Nombre del trastorno: normalmente coincide con los nombres que aparecen en el DSM-IV, ya que los científicos que han realizado ambos índices han trabajado de manera coordinada. 2. Código CIE: es un código universal que permite identificar cada uno de los trastornos. Todos los trastornos psicológicos tienen un código que comienzan con la letra F, de manera que por ejemplo el código F20 corresponde a la esquizofrenia, y el código F42 al trastorno obsesivo-compulsivo. 3. Descripción de las características clínicas: serían las características que caracterizan al problema y que orientan al diagnóstico. 4. Pautas para el diagnóstico: también suelen aparecer algunos consejos para aumentar la fiabilidad de las evaluaciones, como por ejemplo trastornos similares con los que puede haber confusión. 5. Información complementaria: por último, se incluye información sobre el número de casos en la población, algunos tratamientos disponibles, o cualquier otro tipo de factor relevante para el diagnóstico La CIE-10 es bastante similar al DSM-IV. Éste último es más común en ambientes psicológicos o psiquiátricos, mientras que la primera es más empleada por los médicos. Dependiendo del ámbito donde desarrolle su labor, es probable que el logopeda tenga que trabajar con uno u otro índice de trastornos, o incluso con ambos a la vez CRITERIOS ASHA Tanto el DSM-IV como la CIE-10 cubren bien patologías que tienen un componente de tipo generalizado como el autismo o el retraso mental, ya que afectan a diversas áreas del funcionamiento. Los problemas surgen cuando los trastornos son mucho más específicos del ámbito de la Logopedia, como ocurre por ejemplo con los retrasos en el lenguaje o con el trastorno específico del lenguaje. En estas ocasiones, la autoridad de referencia suele ser la American Speech-Hearing Association (ASHA), que tiene establecidos criterios diagnósticos para los problemas habituales del ámbito logopédico. Aunque estos criterios no forman parte de ningún manual específico, sí que son públicos y están disponibles a través de publicaciones y de su página web INVESTIGACIONES EMPÍRICAS

5 Por último, otra herramienta para valorar los trastornos del desarrollo la constituyen investigaciones particulares que examinan algún problema concreto, y que lo hacen recopilando información empírica sobre el mismo. Por ejemplo, como veremos en el tema de TEL, la clasificación más habitual de subtipos es la de dos autores llamados Rapin y Allen. Para elaborarla, su estrategia fue estudiar a muchos niños diagnosticados con TEL, tratando de agruparlos por características comunes. Es decir, que tomaron datos empíricos y a partir de ahí elaboraron un marco conceptual y teórico. 4. PROBLEMAS Y DIFICULTADES QUE AFECTAN EL ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO Por último, no podemos cerrar este primer bloque sobre los aspectos conceptuales de los trastornos del desarrollo sin hacer referencia a varios problemas que afectan a la comprensión que tenemos de los mismos, así como a la forma en que se diagnostican y tratan: Muchos de estos trastornos no tienen una base fisiológica medible. Como se ha indicado más arriba, en la actualidad no hay pruebas para detectar el autismo en sangre, a nivel genético, etcétera (ni probablemente las habrá). Incluso, el trastorno específico del lenguaje se diagnostica cuando no hay ningún problema fisiológico. Por tanto, los logopedas no pueden utilizar ninguna prueba que sea realmente objetiva para diagnosticar estos problemas, lo que dificulta lógicamente su estudio. La estrategia del consenso es difícil. También se ha mencionado que para comprender los trastornos del desarrollo, se suele recurrir al consenso científico internacional para definir qué características forman parte del autismo, cuándo se puede considerar un retraso mental, qué grados de gravedad hay en el retraso mental, etcétera. Aunque la estrategia del consenso puede ser válida, sin embargo introduce una importante subjetividad que puede resultar problemática. Así, se suele criticar que los comités que elaboran el DMS-IV o la CIE-10 se mueven por intereses económicos. O también puede pasar que un niño sea diagnosticado con autismo si se emplean los criterios de un manual, pero no con los de otro. Hay un exceso de teorías. Otro problema (que resultará muy conocido para los estudiantes) es que se produce un exceso de teoría y de elaboraciones puramente conceptuales en detrimento de aproximaciones basadas en datos. En este sentido, debemos recordar que el conocimiento científico es precisamente valioso y se caracteriza porque está basado en datos y en el estudio directo de la experiencia; por tanto, es necesario realizar estudios empíricos sobre los trastornos estudiados, y sobre todo debemos tener mucha precaución con todo tipo de teorías que no están bien fundamentadas ni cuentan con un apoyo empírico apropiado Las contradicciones entre autores son frecuentes. Debido a la subjetividad que comporta la utilización del consenso y el exceso de elaboraciones teóricas, es muy común que distintos autores tengan visiones diferentes (e incluso contrapuestas) sobre el mismo tema, lo que obliga a los logopedas a tomar partido por una postura u otra. A lo largo de esta asignatura veremos bastantes ejemplos de estas contradicciones. Una adecuada comprensión requiere contemplar factores muy diversos. Para entender bien un caso de discapacidad auditiva, por ejemplo, no sólo basta con conocer la audición del niño, sino el tipo de comunicación que emplea en casa, el rendimiento escolar, la relación con los padres y amigos, si tiene otros problemas de salud o de aprendizaje, etcétera.

6 Esto implica, simplemente, que el diagnóstico y el tratamiento logopédico de las logopedias específicas son muy complejos, y que el logopeda deberá tenerlo siempre en cuenta. Hay una amplísima variabilidad entre casos. Relacionado con lo anterior, dada la cantidad de factores que pueden influir en un caso determinado, es habitual que aunque distintos individuos entren dentro de una misma categoría diagnóstica, sin embargo las características de su lenguaje sean muy diversas. Así, es posible que un niño con autismo utilice muy poco el lenguaje, mientras que otro hable mucho más aunque sus palabras no tengan ningún sentido. De nuevo, esto introduce una importante dosis de complejidad que se deben considerar en la labor profesional logopédica. Por tanto, a la hora de estudiar los trastornos que veremos en este curso, hemos de tener muy presente que la comprensión de los mismos resulta muy complicada. Esta dificultad no significa, lógicamente, que el conocimiento disponible en la actualidad no tenga validez ni resulte útil, ya que los datos sugieren lo contrario; no obstante, es importante que el logopeda entienda que nuestro grado de entendimiento es todavía limitado, y que existen numerosos aspectos que no están claros y sobre los que debemos continuar investigando. 5. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Breviario: Criterios diagnósticos. Barcelona: Masson, Gallardo, J.R. y Gallego, J.L. (2003). Manual de logopedia escolar: un enfoque práctico. Málaga: Aljibe. Gallego, J.L. (1999). Calidad en la intervención logopédica. Estudio de casos. Málaga: Aljibe. Gallego, J.L. (2000). Calidad en la intervención logopédica: una perspectiva escolar. En F. Salvador (ed). La intervención logopédica. Granada, GEU. Organización Mundial de la Salud (2003). CIE-10. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Mediator.