CANCER DE MAMA EN MUJER PORTADORA DE PROTESIS MAMARIA.

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1 CANCER DE MAMA EN MUJER PORTADORA DE PROTESIS MAMARIA. INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama (CM) es el tipo de neoplasia no dermatológica más frecuente en las mujeres de nuestro país y representa el 25% de todos los cánceres. Se estima que a lo largo de la vida una de cada nueve mujeres padecerán esta enfermedad. A pesar de estos datos la incidencia en España es una de las menores de la Unión Europea: se diagnostican anualmente 70 casos nuevos por cada habitantes [1]. De las intervenciones de cirugía estética la mamoplastia de aumento es la que se realiza con más frecuencia, y además se ha incrementado de forma espectacular en los últimos años (cinco veces entre 1992 y 2001 en EEUU). Es por ello que en los próximos años atenderemos cada vez con más frecuencia a mujeres que, siendo portadoras de una prótesis mamaria, precisen por su edad cribado del CM o acudan a la consulta por síntomas mamarios. Presentamos el caso de una mujer con implante mamario atendida y diagnosticada en nuestro Servicio, comentando la actitud clínica decidida y una revisión bibliográfica al respecto. CASO CLINICO: La paciente de 59 años, tenía antecedentes familiares de primer y segundo grado de CM (madre, hermana y abuela) y de cáncer de ovario (una hermana). No refería enfermedades médicas de interés. Se sometió a una mamoplastia de aumento hacía 17 años, con objetivo exclusivamente estético, portando prótesis de silicona con acceso periareolar y localización retropectoral. Había tenido la menarquia a los 17 años con un tipo menstrual regular. Entre sus antecedentes obstétricos figuraban dos embarazos y partos normales sin lactancia materna. Fue sometida a histerectomía con doble anexectomía por miomas uterinos hacía 10 años. Desde entonces realizaba terapia hormonal sustitutiva (THS) con estrógenos transdémicos, sin controles clínicos posteriores. Acudió a consulta por mastodinia bilateral de varios meses de evolución, sin otros síntomas asociados. A la inspección se objetivaron las prótesis mamarias y la cicatriz periareolar (figuras 1 y 2), y a la palpación una

2 zona indurada de 2 cm. de diámetro, mal delimitada, localizada en cuadrante supero-externo de la mama derecha, clínicamente sugestiva de malignidad. En la exploración axilar no se palpaban adenopatías. Figuras 1 y 2. Inspección mamaria de la paciente Se decidió completar el estudio con la realización de una resonancia magnética nuclear (RMN), por ser la prueba complementaria utilizada en nuestro servicio en el control de las pacientes portadoras de prótesis, que informó de foco de captación patológica de 24 mm. de diámetro, espiculado, irregular y con curva captación-tiempo en meseta y realce precoz (BIRADS 5), localizado en CSE de mama derecha (figuras 3 y 4). Figuras 3 y 4. Imágenes de RMN. Ante estos hallazgos se solicitó mamografía (MX) para completar el estudio, observándose unas mamas densas con prótesis mamarias, y un grupo de microcalcificaciones, de morfología irregular con aumento de densidad (BIRADS 4), que coincidían con el área palpable y la imagen informada en la RMN (figuras 5 y 6).

3 Figuras 5 y 6. Estudio mamográfico de la paciente. Con el diagnóstico de nódulo de mama sugestivo de malignidad se propuso a la paciente la realización de biopsia mamaria derecha con estudio intraoperatorio y actitud consecuente (nodulectomía con linfadenectomia axilar y el explante de la prótesis o mastectomía radical). En todo momento la paciente manifestó su deseo de conservar la mama y ajustar el tratamiento en lo posible a una intención conservadora. Se realizó nodulectomía con estudio peroperatorio, informado como: carcinoma ductal infiltrante de 1,6 cm. de diámetro, con bordes libres y áreas multifocales de carcinoma lobulillar in situ. Se completó el tratamiento mediante linfadenectomía axilar derecha y explante de la prótesis con disección digital del pectoral mayor. El estudio histológico definitivo informó de un tumor de 2,1 cm. de diámetro máximo, de tipo ductal infiltrante, grado 2, con componente in situ asociado en el 20% de la superficie, multifocalidad y márgenes libres. Linfadenitis reactiva en los 9 ganglios aislados y cápsula de la prótesis libre de infiltración tumoral. Receptores de estrógenos y progesterona positivos y Herceptest negativo. Se informó a la paciente del riesgo de recidiva locorregional y se propuso completar el tratamiento quirúrgico con mastectomía, que no fue aceptado por la paciente, procediéndose a realizar el tratamiento oncológico complementario mediante radioterapia y quimioterapia (taxotere, epirrubicina y ciclofosfamida).

4 DISCUSION: En el CM en mujeres con mamoplastia de aumento, los datos de la bibliografía proceden de series de casos y descripciones retrospectivas y no existen estudios prospectivos amplios, por lo que no hay evidencia suficiente para aconsejar un sólo procedimiento diagnóstico ni terapéutico en este grupo de mujeres. Clásicamente se pensaba que los implantes interferían en el diagnostico del CM, y que la enfermedad en estas mujeres tenía un peor pronóstico [2, 3]. Las posibles explicaciones para esta hipótesis eran la menor edad en el momento del diagnostico en estas pacientes, que no están incluidas en los programas de cribado, la dificultad de la interpretación de la mamografía y las deformidades tras la cirugía en la exploración clínica. En los últimos años se han publicado series de casos que ponen de manifiesto que no hay diferencias en cuanto a los factores pronósticos del CM, siendo equivalentes el tamaño, el porcentaje de tumores infiltrantes, el tipo histológico y la invasión linfática en ambos grupos. Sólo se describen diferencias significativas en el porcentaje de tumores palpables, a favor de las mujeres con prótesis. Tabla 1 [2, 3]. Handel, N.(2006) Plast Reconstr Surg (1981 y 2004) Skinner KA (2001) Ann Surg Oncol (1980 y 1999) NO PRÓTESIS PRÓTESIS NO PRÓTESIS PRÓTESIS N edad Diámetro (mm) palpables infiltrantes ,5 46,8 53,6 46,1 23,8 23,2 26,1 30,7 54,4% 75,4% 58,7% 82,8% 67,3% 72,9% 81,8% 72,1% Tabla 1: Características de los tumores de mama estudiados [2, 3]. En el grupo de mujeres portadoras de prótesis el diagnóstico del CM se realiza en un 70% de los casos por debajo de los 50 años de edad, y como media 10,6 años después del implante [2]. Numerosos estudios han demostrado que el riesgo de CM no está aumentado entre las mujeres con prótesis respecto a mujeres de la misma edad [4], encontrándose los mismos factores de riesgo en ambos grupos [5]. En nuestro caso la paciente había sido sometida al implante a los 42 años y la enfermedad se diagnosticó 17 años después, probablemente porque

5 no estaba incluida en los programas de cribado ni se había sometido a ninguna exploración mamaria, a pesar de estar en tratamiento con THS y tener múltiples antecedentes familiares de CM y otras neoplasias ginecológicas. Posteriormente, cuando se realizó el estudio de extensión, se solicitó un estudio genético confirmándose el estado de portadora de la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2. La clínica de CM en las mujeres portadoras de prótesis no difiere de las mujeres no portadoras, siendo el motivo de consulta más frecuente la aparición de un nódulo palpable. Nuestra paciente acudió a consulta por mastodinia bilateral de meses de evolución y es mediante la exploración cuando se detecta la lesión palpable. Como se muestra en la figura 7, la posibilidad de diagnosticar un nódulo palpable en una mujer con prótesis es mayor que en aquellas no portadoras. Sabemos que la efectividad de la palpación mamaria depende de algunos factores como la experiencia del profesional, las características de la masa y el tamaño de la glándula, siendo ésta en las portadoras de prótesis, en general, de pequeño tamaño. La prótesis adelgaza el parénquima y lo aproxima a la piel, proporcionando una superficie firme y homogénea que facilita la palpación [6]. Por ello las lesiones palpables en las mujeres con implantes son de un tamaño ligeramente menor a las de las mujeres sin prótesis [2]. El diámetro de la lesión en nuestro caso era de aproximadamente dos centímetros. Figura 7. Palpación mamaria en pacientes con y sin prótesis mamaria. [3] Muchos autores están de acuerdo en el menor valor de la mamografía como prueba de diagnóstico precoz de CM en las mujeres con prótesis. En un amplio estudio multicéntrico realizado en EEUU, se concluye que la sensibilidad de la MX en las mujeres con prótesis disminuye, sin aumentar la tasa de falsos positivos, aunque los factores pronósticos del tumor no se modifican en las mujeres con implantes (estadio, tamaño del tumor, presencia de adenopatías, grado nuclear o receptores estrogénicos) [7]. La sensibilidad

6 de la prueba disminuye ya que, el número de falsos negativos en el diagnóstico de lesiones no palpables en mujeres sin mamoplastia es menor del 10%, aumentando hasta el 41% en las portadoras [3]. Eklund describió en 1988 una variante de la MX convencional, que consiste en el desplazamiento de la prótesis junto con la tracción de la glándula y una adecuada compresión, en un intento de mejorar la efectividad en el diagnóstico, aumentando tanto la calidad de la exploración como la proporción de tejido explorado [8]. Esta mejora es mayor en las mujeres que presentan un implante retropectoral comparado con las mujeres que presentan el implante subglandular [9], aunque en todas queda una parte de glándula que no se consigue visualizar. La RMN se ha postulado como una buena opción para el control de las mamas en mujeres portadoras de prótesis, aunque sin sustituir a la mamografía. Presenta una alta sensibilidad (95%) pero menor especificidad (70%) con una alta tasa de falsos positivos. Es una técnica inocua, que no utiliza radiaciones ionizantes, pero con los inconvenientes del coste de los equipos, mayor tiempo empleado en su realización, menor disponibilidad y dificultad de guiar las biopsias de las lesiones detectadas no palpables [5]. Por eso, aun está por determinar cual es el método más adecuado para el cribado (detección de lesiones no palpables) de CM en las mujeres portadoras de implantes, ya que estos son radioopacos y dificultan la exploración de todo el tejido glandular. En una mujer con lesión palpable, se debe completar el estudio mediante la realización de pruebas de imagen como mamografía, resonancia magnética nuclear, ECO y siempre que exista sospecha de tumor aproximación al estudio histológico, con punción aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia con aguja gruesa (BAG). A nuestra paciente se le practicó una RMN como primera prueba complementaria, al estar disponible en nuestro centro y ser éste nuestro protocolo. Tras los hallazgos de ésta, se realizó una MX convencional y otra mediante técnica de Eklund, siendo todas las exploraciones sugestivas de malignidad. El tratamiento en la mujer portadora de prótesis debe ser equivalente desde el punto de vista oncológico al propuesto en una mujer sin prótesis, para el mismo estadio de la enfermedad. Los datos de la bibliografía disponible son contradictorios en relación a la necesidad del explante, en los casos en que se realice tratamiento conservador del CM. Los malos resultados estéticos asociados a la contractura de la cápsula por la radioterapia, junto a las complicaciones del implante (dolor, erosión o rotura) y la dificultad del seguimiento posterior de la enfermedad, hacen que algunos autores no consideren adecuado el tratamiento conservador sin explante [10, 11]. Por el contrario, otros autores propugnan que si se realiza una adecuada simulación y dosimetría de la radioterapia, el tratamiento conservador sin retirar la prótesis, puede ser una

7 buena alternativa terapéutica, no influenciada por la localización subglandular o retropectoral del implante [12]. Tras informar a la paciente de las distintas opciones terapéuticas, optó por intentar un tratamiento conservador, retirando el implante para evitar las posibles complicaciones posteriores de la radioterapia. A la vista del carácter multifocal de la lesión en el estudio histopatológico definitivo, se propuso completar el tratamiento quirúrgico mediante mastectomía. Respetando la autonomía de la paciente, no se realizó la cirugía radical indicada, completándose el tratamiento oncológico con radio y quimioterapia según protocolo. A pesar de que se pensaba que los tumores en las mujeres portadoras de prótesis de mama eran más agresivos que los diagnosticados en mujeres sin implantes, no se han podido demostrar diferencias en los factores pronósticos, tales como el tamaño del tumor, el estadío, el grado nuclear o los receptores estrogénicos, así como la ausencia de diferencias en la supervivencia durante los tiempos de seguimiento [2, 3]. El pronóstico de nuestro caso se ve empeorado por la no aceptación por parte de la paciente del tratamiento quirúrgico más adecuado (mastectomía radical) y por el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia de mama, del 65% hasta los 70 años, al ser portadora de la mutación de los genes BRCA-1 y BRCA-2. [5] CONCLUSIONES: En el futuro, la incidencia de CM en mujeres portadoras de prótesis irá en aumento. El cribado en mujeres asintomáticas portadoras de prótesis de mama sigue siendo controvertido. La RMN se postula como la primera opción, sin olvidar que la mamografía (convencional y técnica de Eklund), asociada a una exploración clínica cuidadosa, pueden ser una alternativa válida gracias al aumento de la sensibilidad de la palpación en estas pacientes. El abordaje multidisciplinar (ginecólogos. radiólogos, oncólogos y cirujanos plásticos) junto a la valoración crítica de la bibliografía publicada y la toma de decisiones con la paciente tras una adecuada información, permiten el correcto diagnóstico y tratamiento de los casos clínicos poco frecuentes.

8 BIBLIOGRAFIA: 1. Jensen, O.M., et al., Cancer in the European Community and its member states. Eur J Cancer, (11-12): p Skinner, K.A., et al., Breast cancer after augmentation mammoplasty. Ann Surg Oncol, (2): p Handel, N. and M.J. Silverstein, Breast cancer diagnosis and prognosis in augmented women. Plast Reconstr Surg, (3): p ; discussion Deapen, D.M., et al., The relationship between breast cancer and augmentation mammaplasty: an epidemiologic study. Plast Reconstr Surg, (3): p Xercavins Montosa, J., S. Salicrú Riera, and M. Sabadell Mercadal, Cáncer de mama I: Epidemiología y factores de riesgo. Prevención primaria. diagnostico precoz. Lesiones no palpables. clínica y desarrollo. clasificación TNM. Biología del carcinoma mamario (marcadores), in Tratado de Ginecología Obstetricia y Medicina de la Reproducción, L.C. Roura, Editor. 2003, Editorial Médica Panamericana: Madrid. p Jakub, J.W., et al., Breast cancer in patients with prior augmentation: presentation, stage, and lymphatic mapping. Plast Reconstr Surg, (7): p Miglioretti, D.L., et al., Effect of breast augmentation on the accuracy of mammography and cancer characteristics. Jama, (4): p Eklund, G.W., et al., Improved imaging of the augmented breast. AJR Am J Roentgenol, (3): p Silverstein, M.J., N. Handel, and P. Gamagami, The effect of silicone-gelfilled implants on mammography. Cancer, (5 Suppl): p Handel, N., et al., Breast conservation therapy after augmentation mammaplasty: is it appropriate? Plast Reconstr Surg, (7): p Karanas, Y.L., et al., Surgical treatment of breast cancer in previously augmented patients. Plast Reconstr Surg, (3): p ; discussion Tuli, R., et al., Diagnosis, treatment, and management of breast cancer in previously augmented women. Breast J, (4): p

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