Resonancia Magnética (RM) en el Cáncer Mamario

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1 35 Resonancia Magnética (RM) en el Cáncer Mamario COORDINADOR DR. MIGUEL ÁNGEL PINOCHET. INTEGRANTES DRA. LORENA DRA. GUTIÉRREZ, MARÍA ELENA DRA. NAVARRO, LILIAN DR. ZENCOVICH, RODRIGO DR. FERREIRA, FRANCISCO MEDINA. Introducción La ta a resonancia la mamografía magnética y a la mamaria ecotomografía es una técnica desde hace de diagnóstico más de una por década. imágenes En que Chile complemen- logro una aceptación progresiva, ya que rece una mación adicional respecto recién al resto está de pacientes los métodos debido actualmente a la disponibilidad en uso. restrgida S embargo, de la es técnica de difícil a su acceso costo para elevado. la mayoría de los modalidades Debe ser de realizada exploración bajo y condiciones secuencias, técnicas así como adecuadas sus criterios y con conocimiento diagnósticos. de las diversas Criterios diagnósticos La nan RM con es el capaz contraste. de detectar aquellas lesiones mamarias altamente vascularizadas que se impregmoral que Los los tumores caracteriza. malignos Los son neo-vasos susceptibles anómalos de ser captan identificados el contraste gracias tensamente a la angiogénesis y en ma tu- precoz, ca, analizo antes que las los series vasos obtenidas normales, en por los dos cual primeros su detección mutos es posible después la de secuencia iciar la dámición(1,2). yec- demostrado Gracias una a la mejor morfología correlación y a dámica con el tamaño de la captación tumoral histológico en los tumores que la malignos, mamografía la RM y que ha el gico ultrasonido(3,4). del cáncer. S embargo, su rendimiento depende, entre otros factores, del tipo histoló-

2 36 II JORNADA CHILENA DE CONSENSO EN CÁNCER DE MAMA sensibilidad, La RM superior mamaria al 95% posee en una el diagnóstictección del cáncer del cáncer vasor, situes mientras menor, que alrededor en la de- excelente del 60%-90%(1,5). mama El98% captan de el contraste los cánceres en ma vasores precoz de la tensa. Sus criterios de diagnósticos cluyen: - Lesión Captación con bordes precoz irregulares e tensa, con o espiculados. e perior al 90% en un tiempo ferior realce a su- mutos, mostro posteriormente una 2 - Captación meseta o un centrípeta(6). descenso en la señal. con el Elcáncer medio de contraste situmuestra en el impregnación los casos, aunque su patrón de 60%-90% captación no de es trante. tan característico Habitualmente como es más el del tenue, cáncer de filpecto grumoso, de morfología leal y/o as- dendrítica segmentaria(2). y frecuentemente de distribución 60% a La 80%, especificidad debido a de que la RM un gran es baja, número entre de lio lesiones al igual mamarias que los cánceres. benignas Se capta trata el gadosiones muy vascularizadas por su naturaleza de le- flamatoria broadenomas o con tumoral, un alto como contenido por ejemplo celular, fi- lesiones crosis grasa papilomatosas, recientes(7). cicatriz radiada y ne- RM son Los poco falsos frecuentes, negativos alrededor encontrados de un en 5% la en trata los de cánceres tumores filtrantes(8,9). poco vascularizados, En general de tipo se fibroso neoadyuvante. o ya tratados por quimioterapia de bajo Engrado, los cánceres hay una estrictamente mayor proporción situ de y falsos negativos dado que la angiogénesis tumoral, la resonancia, en la que es menor. se basa Por la detectabilidad el contrario, en el microvasión, cáncer situde la sensibilidad alto grado o de la focos técnica de aumenta cáncer filtrante(10, y es semejante 11). a lo observado en el capta Hay el contraste, situaciones no en obstante, las cuales resulta el cáncer difícil identificarlo en la RM debido a otros muy factores como: que condicionan su detectabilidad Características Tamaño tumoral del < tejido 4-5 mm(12), Captación fisiológica del veco en la fase premenstrual del tejido ciclo(13), normal - Terapia Enfermedad hormonal proliferativa de reemplazo(14), ya que las pequeñas captaciones de mama, lares en el parénquima se confunden nodu- con mo tamaño(13). la lesión tumoral si ésta es del misnes de Por alto otra riesgo, parte, como existen por numerosas ejemplo la HDA lesio- (Hiperplasia ma Lobulillar Ductal In situ) Atípica), o cicatriz CLIS radiada (Carco- pueden necesitar cirugía, pero en las cuales que RM no aporta mayor mación. Estas lesiones de patrón no captan específico, el contraste, dependiendo o si lo hacen, del gra- es la do de Por su vascularización. hay que entender lo tanto, que cuo es negativa la RM es para negativa, filtrante probablemente para el CDIS cáncer alto grado y no necesariamente para este grupo de lesiones de alto riesgo. de Indicaciones La mente RM sensible, mamaria pero es un poco examen específico extremada- detección de cáncer. Entrega una mación en la morfológica y dámica, basándose en la de-

3 mostración sión y tiene de la mejor la neovascularización concordancia con de el la tamaño Actualmente histológico real se posiciona del tumor. le- de tercera stancia, el cual puede como ser tegrado mamarias con el de resto modo de las ordenado, técnicas después imágenes examen confirmación histológica del cáncer. de la los costos Suutilidad de la técnica se acepta se balanceen en medida con que expectativas del beneficio esperado por su aplicación (Nivel de Evidencia IV). las 1. Evaluación preoperatoria Es tensión esencial tumoral, determar cuo adecuadamente se plantea un tratamiento el tratamiento conservador. descarto La RM ayuda multifocalidad, a optimizar la ex- multicentricidad, ciada, compromiso extensión retroareolar traductal e vasión aso- la pared torácica en tumores prundos de de mama. De esta manera ayuda a evitar un tratamiento que los focos local residuales completo macroscópicos, o suficiente, tras ya la resección local y la irradiación de la mama, la son rrencias los responsables locales precoces(15). de la mayoría de las recudos, la Con técnica la detección puede de llegar focos a no modificar sospecha- manejo terapéutico entre el 14% y el 24% de el los casos(7,16,17,18). tada 2. Detección precoz de recidiva en mama tra- La y radioterapia evaluación es de difícil la mama con tratada los métodos con cirugía tuales (examen físico, mamografía, ultrasonido), engrosamiento debido a diversos de la piel, factores la retracción como del área el habi- cicatricial, los cambios fibrosos con distorsión 37 de llo la de arquitectura calcificaciones fibroglular específicas. y el desarrovatumoral La RM de permitiría la cicatriz fibrosa(16), diferenciar siempre la recidi- cuo se realice 6 meses después de la cirugírapia y 18 (antes meses de después este lapso de de falizar tiempo, la los radiote- y positivos, origados por los cambos flamatorios, Enla dificultan mama la operada terpretación). falsos sibilidad de la RM y en especial e irradiada, su especifici- la sen- 93%-100% aumentan y 88% en respectivamente, ma significativa, la radioterapia reduce o elima las impregnacionegativos(6,14). fisiológicas, En estas fuentes condiciones de los falsos hay ne- ya que posibilidad maño(19). de detectar lesiones de menor ta- 3. Detección de neoplasias ocultas coma Enpresencia oculto, de metástasis en el cual axilares no posible de un carmostrar la lesión primaria en la mamografía de- en el ultrasonido, se propone la RM mamaria o como tectar el un tumor método en diagnóstico, el 30% al 70% logro de los desos(20,21,22). ca- 4. Monitoreo de la quimioterapia neoadyuvante maño, Enla actualidad, en los cuales en los no tumores factible de mayor la cirugía ta- conservadora, quimioterapia se previa está uso a cirugía cada (neoadyuvancia)nóstico: Esto cuantificar ha creado un magnitud nuevo problema de la respuesta diag- vez más la tumoral, dos clásicos para no planificar son capaces la cirugía. de discrimar Los méto- entre residual fibrosis, activo, necrosis ya que tratumoral se basan en la y evaluación de los cambios tumor morfológicos. RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL CÁNCER MAMARIO

4 38 II JORNADA CHILENA DE CONSENSO EN CÁNCER DE MAMA con los La hallazgos RM muestra histológicos una mejor en cuanto correlación lumen tumoral activo(23,24,25,26). Aunque a votas series se han realizado en un número es- limitado línea de avance de pacientes, la evaluación podrían establecer de la respuesta tumoral El monitoreo al tratamiento. una evaluación antes, durante con la y al RM falizar supone la quimioterapia. es variable de El un patrón tumor de al respuesta otro; remisión observado una pleta, dismución concéntrica de la com- tumoral o fragmentación de la lesión s masa muir su extensión icial. dis- 5. Indicaciones s evidencia suficiente Existen - Grupos dicaciones de alto riesgos: en curso se cluyen de evaluación: con estudio genético positivo o aquéllas pacientes cargada historia familiar de cáncer. El seguimientvenes, consiste de estas en pacientes, mamografía, generalmente ecografía jó- con RM mamaria con frecuencia anual(27,28). y - pués Evaluación de una previa tumorectomía a re-tumorectomía: con los márgenes realizar quirúrgicos una RM positivos, para evaluar se la recomienda Des- de tumor residual en la mama. magnitud autores afirman que este examen Algunos ría efectuar lo más pronto posible se a f debe- evitar los falsos positivos provocados por los rios. fenómenos Otros recomiendan flamatorios esperar postoperato- un mes después de la cirugía(29), al cuo menos dichos ción. Independientemente fenómenos ya están del en tiempo dismu- espera, la captación en el lecho operatorio de puede a cambios corresponder postquirúrgicos. al tumor El rol residual de la RM y/o en resto estas del circunstancias parénquima es mamario mar y sobre el estado de la mama contralateral. No se dica RM mamaria La nas resonancia lesiones benignas no es capaz de las de malignas. diferenciar En algu- de duda preferible realizar una biopsia caso cutánea. per- flamatorio Tampoco de permite una mastitis diferenciar aguda. el cáncer entre lfonodos Eluso de gadolio axilares de no tipo permite flamatorio distguir adenopatías axilares metastásicas de tamaño normal. tipo (conteniendo En el futuro, medios micrerrita)(30), de contraste podrían de otro y descartar milar a la metástasis técnica del axilares ganglio con centela. rendimiento si- se dica En pacientes estudio con s factores RM mamaria de riesgo, como no método (no permite de screeng, detectar por microcalcificaciones, no tener rendimien- tiene baja especificidad y alto costo). Uso óptimo de la RM mamaria Al fía detectar (BI-RADS lesiones 4 y 5), sospechosas se estudia la en zona la mamogramente con ultrasonido y según los hallazgos, dirigida- opta por la biopsia percutánea más adecuada. se Después del cáncer, de dependiendo obtener la confirmación las características histológica parénquima mamario y del tipo de la lesión, del puede realizar una RM para la evaluación de se extensión tumoral en el período preoperatorio la (no encarece es necesaria el proceso, en mamas en la adiposas). mayoría de Si bien los casos esto permite un solo tiempo quirúrgico(31). Lesiones cidentales Uno qué hacer de los con problemas las lesiones que cidentales plantea la RM llamadas «I-only»(lesiones hipercaptantes no es vi-

5 sualizadas nido), observadas en la mamografía en la misma ni mama en el ultraso- mama contralateral. o en la gida (second Enesta look) situación y se se logra realiza identificar ecografía la dirisión, realizará su biopsia bajo guía leciones, ecográfica(5,32). s embargo, Un porcentaje(5) no tienen traducción de las captagráfica. Estos casosse deben evaluar en ma eco- dividual. de tomar diferentes Según el medidas: grado de sospecha se pue- mamografía Observación y y ultrasonido. seguimiento estricto con Repetición En la fase del postmenstrual estudio pacientes premenopáusicasdel ciclo en - genos Después por de un suspender período de el uso 4-6 de semanas estró- pacientes con THR. Conclusiones La para RM el diagnóstico es la técnica por con imágenes mayor sensibilidad tiene una mejor correlación con de el cáncer tamañoy tumoral pecificidad histológico. de la técnica No y obstante, el alto costo la baja hacen es- que gida este limito examen significativamente sea de disponibilidad su uso. restr- Bibliografía 1. Morris Cl North EA. Breast Am May;40(3): with I. Radiol ;10(1): Kuhl CK. I tumors Eur Radiol. 3. Wasser H, Ludemann K, Sn HP, HP, Zuna Fk C, I, Delorme Kle SK, S Junkermann tumor size measurement Accuracy usg I is neoadjuvant fluenced by chemorapy histological regression Eur Radiol. duced by Jun;13(6): Epub 2002 Nov 30. RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL CÁNCER MAMARIO Kristfersen B. Comparison Wiberg lesion M, Aspel size estimated P, Sylvan by M, dynamic Bone, neoplasms. 1: Eur histopathology Radiol. 5. La Jun;13(6): Trenta LR, Menell Epub JH, Morris 2002 Nov EA, 19. Dershaw DD, Liberman L. Breast lesions Abramson detected AF, with portance : identification utility with US. histopathologic Radiology im- 6. Jun;227(3): mic Szabo BK, Aspel P, Wiberg. MK, Analysis Bone B. ketic Dyna- morphologic Jul;44(4): diagnostic criteria. Acta Radiol. 7. Breast Uwe Fischer, Carcoma: Lars Effect Kopka, Preoperative Eckhardt Contrastenhanced Grabbe. ach. Radiology Imagg 1999; 213: on Therapeutic Appro- 8. Der Boetes Sluis C, RF, Strijk Ruijs SP, JH. Holl False-negative R, Barentsz JO, Van 1997;7(8): malignant tumors. Eur Radiol. 9. Toni Andrea Werner Teifke, Vomweg, Alexer Sim Hlawatsch, Schadm, Thomas Markus Beier, Schmidt, Undetected Hans-Anton Malignancies Lehr, Manfred Breast: Dynamic Thelen. Contrast-enhanced : Imagg at 1.0 TRadiology 10. Kaiser Neubauer WA H, High Li M, grade Kuehne-Heid non-high R, Schneider grade ductal A, characteristic carcoma situon fdgs dynamic signal crease : phological pattern enhancement Br J Radiol. mor- 11. Jan;76(901):3-12. Bazzocchi Zuiani C, M Francescutti Ductal carcoma GE, Londero situ: V, is re Zunnui a role I, ppl):89-95 I? J Exp Cl Cancer Res Sep;21(3 Su- 12. Esserman Sickles E. L, Utility Hylton magnetic N, Yassa L, Barclay J, Frankel S, proved management preoperative stagg. : J Cl evidence Oncol im- 13. Jan;17(1):110-. Kuchler Heywang-Kobrunner C. Contrast-enhanced SH, Viehweg I P, Heig : A, accuracy, 1997 Feb;24(2): value, controversies, solutions. Eur JRadiol.

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