Lesiones benignas de mama que pueden simular un carcinoma en estudios imagenológicos

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1 Mm Artículo de revisión Lesiones enigns de mm que pueden simulr un crcinom en estudios imgenológicos. Mrin Cstro Br, Mrí Pz Coos Bomrdiere, Flvi Srquis, Griseld Lun, Bárr Miller Resumen L myorí de ls lesiones que se encuentrn l relizr estudios mmrios son enigns. Muchs de ells tienen un specto típico y definido, y se en mmogrfí o ecogrfí y no requieren de evluciones dicionles. Existe un grupo de entiddes enigns que, sin emrgo, puede simulr un crcinom en ls imágenes. Los rdiólogos deemos conocer ls crcterístics de ls misms y tenerls en cuent como posiles dignósticos diferenciles de un imgen de lt sospech. Plrs clve: Mm. Mmogrfí. Lesión enign. Ultrsonido. Astrct Benign rest lesions tht mimic crcinom in dignostic imging Most of the lesions found during rest imging exms re enign. Mny of them hve typicl nd definite ppernce on mmmogrphy nd ultrsound, nd require no further evlution. However, some enign lesions cnnot e differentited from crcinoms, given their suspicious nd less specific rdiologicl fetures. Rdiologists should e wre of the imging chrcteristics of these lesions nd include them in the differentil dignosis of mlignnt-ppering finding. Key words: Benign lesion. Brest. Mmmogrphy. Ultrsound. INTRODUCCIÓN L myorí de ls lesiones mmris clínics o suclínics son enigns y los estudios por imágenes pueden ctegorizrls de mner decud. L introducción de l clsificción Bi-rds en los informes mmográficos, ecográficos y por resonnci mgnétic (RM) permitió, demás, signr un vlor predictivo de mlignidd de cuerdo criterios morfológicos ien estlecidos. Cundo se detect un lesión, crcterístics tles como form irregulr y contornos espiculdos en l mmogrfí o somr cústic posterior y predominio del diámetro verticl en el exmen por ultrsonido (US) tienen un lto vlor de sospech. Existen, sin emrgo, entiddes enigns que pueden tener ests crcterístics imgenológics en su presentción, enumerds continución: - Cictriz Rdil - Grnuloms por Crón - Necrosis Grs - Mstoptí Diétic - Adenosis Esclerosnte - Hiperplsi Estroml Pseudongiomtoide - Tumor de Céluls Grnulres En todos los csos será necesri l relizción de proyecciones dicionles de mmogrfí, ecogrfí, RM o diferentes tipos de iopsi pr llegr l dignóstico. Estos resultdos sumdos los dtos de l histori clínic y ntecedentes permitirán el mnejo decudo del pciente. Alguns de ests entiddes, pesr de ser enigns, requieren cirugí, mientrs que otrs son psiles de seguimiento luego del dignóstico. L correlción ntomo-rdiológic es esencil l momento de nlizr este grupo de lesiones y definir su mnejo y seguimiento. Descriimos en este ensyo iconográfico quells entiddes que en nuestr práctic mostrron imágenes que fueron ctegorizds como Bi-rds 4c y 5 según el Colegio Americno de Rdiologí (ACR) con resultdo enigno en el exmen histológico. Cictriz Rdil (CR) Es un lesión enign de specto espiculdo, indistinguile de un crcinom medinte estudios por imágenes. Desde el punto de visto ntomo-ptológico, está comprendid dentro de ls denominds lesiones esclerosnte complejs. Const de un centro de firosis y elstosis sore el que convergen grdos vriles de denosis y cmios firoquísticos (1). En un trjo se descriió que un 28% de cictrices rdiles myores 1 cm se soci crcinoms de tipo tuulr, crcinom ductl in situ u otrs vrintes de crcinom invsor (2). L conduct decud nte l sospech de CR es l iopsi quirúrgic, y que es necesrio evlur l totlidd de l piez pr descrtr un crcinom coexistente. Hospitl Itlino de Buenos Aires Gscón 450 CABA- (C1181ACH) Correspondenci: Dr. Mrin Cstro Br Hospitl Itlino de Buenos Aires Servicio de Dignóstico por Imágenes e-mil: mrin.cstror@hospitlitlino.org.r Reciido: noviemre 2010; ceptdo: ferero 2011 Received: novemer 2010; ccepted: ferury 2011 SAR-FAARDIT RAR - Volumen 75 - Número Págin 27

2 Lesiones enigns de mm c Fig. 1: Cictriz rdil. Pciente de 59 ños que concurre l servicio pr screening mmográfico; () l mmogrfí ilterl incidenci cráneo cudl (CC) evidenci un distorsión espiculd centrommri derech (flech) y un nódulo de contornos louldos centrommrio izquierdo (cez de flech); () el exmen mgnificdo del ldo derecho muestr distorsión con fins espículs que prten de un centro rdio-lúcido (*); (c) en l ecogrfí de mm derech se oserv un imgen nodulr de form irregulr (flech) con tenución del US. Biopsi excisionl: cictriz rdil. d c Fig. 2: Grnulom por crón. Pciente con ntecedente de mrcción pre-quirúrgic con inyección de crón hce 3 ños; () mmogrfí de mm derech incidenci olicuo medio lterl (OML) que muestr nódulo centrommrio de form irregulr y contornos ml definidos (flech); () ecogrfí que evidenci un imgen nodulr irregulr con tenución del US (cez de flech); (c) extendido del mteril otenido durnte punción con guj fin y guí ecográfic donde se oserv líquido con pigmento oscuro; (d) muestrs de punción histológic en ls que se oservn cilindros de tejido teñidos por pigmento crónico. Típicmente l mmogrfí muestr un áre de distorsión con espículs lrgs que prten de un centro rdiolúcido (Fig. 1 y ). L lesión suele ser más evidente en un sol de ls dos incidencis mmográfics efectuds, y se cráneo cudl o medio lterl. En US puede oservrse un zon de distorsión con somr cústic posterior sin ms compñnte, o ien un ms de contornos no definidos (3) (Fig. 1c). L presenci del centro rdiolúcido en un imgen espiculd no dee descrtr l sospech de crcinom, y que ls crcterístics mmográfics de ms lesiones son similres. Grnuloms por Crón Son provocdos por l instilción percutáne de crón inctivo usdo como mrcdor prequirúrgico de lesiones no plples que, l no ser removido por completo durnte l cirugí, gener un rección de tipo grnulomtos y d origen imágenes mmográfics y ecográfics sospechoss de mlignidd (4, 5). Los grnuloms son formciones nodulillres de crácter inflmtorio productivo, constituids esencilmente por mcrófgos compñdos de fenómenos necróticos, vsos de neoformción, firolstos y colágeno. En l evolución de ests lesiones l inflmción retrocede y el tejido de grnulción es rodedo por tejido cictrizl denso. Ls imágenes mmográfics resultntes son nódulos densos e irregulres o ml definidos (Fig. 2), que l US se visulizn hipoecoicos, heterogéneos y de contornos irregulres, con tenución sónic posterior (Fig. 2). Los ntecedentes de cirugí con mrcción pueden orientr el dignóstico, sin emrgo, dd l prienci de sospech de l lesión, es imprescindile relizr un iopsi pr descrtr un proceso mligno. En l Figur 2 (c y d) se muestr el resultdo de l Págin 28 RAR - Volumen 75 - Número

3 Mrin Cstro Br et l. c Fig. 3: Necrosis grs: Quiste oleoso. () mmogrfí: imgen nodulr de centro rdiolúcido (*), con predes clcificds y contornos en prte espiculdos (cez de flech). Señlizción con hilo metálico de cictriz cutáne; () en l correlción ecográfic se oserv imgen quístic de predes fins con formción mmelond hiperecoic (*) y ecos internos (cez de flech); (c) ecogrfí en otr pciente muestr quiste con mmelones irregulres en l pred (*). c Fig. 4: Necrosis grs consecutiv punción percutáne de mm. Pciente de 65 ños con ntecedente de iopsi percutáne de mm derech con sistem de vcío y guj 11 Guge. Mmogrfí derech 18 meses post punción con foclizción en l zon de iopsi previ; () incidenci CC; () incildenci OML. En ms proyecciones se detect un imngen modulr dens de form irregulr y contornos espiculdos (flechs). (c) Ecogrfí: módulo de form irregulr con contornos ml definidos (flech) y tenución del US (*). punción con guj fin de est lesión, oservándose líquido con pigmento oscuro en el extendido y muestrs de l punción con guj grues, correspondientes cilindros de tejido con pigmento crónico. Necrosis Grs (NG) L necrosis grs es un proceso inflmtorio enigno consecutivo trum o cirugí y puede simulr un crcinom l exmen clínico o de imágenes. L NG puede verse luego de un trum cerrdo, iopsi percutáne, tumorectomí, mmoplsti de reducción, reconstrucciones mmris, remoción de implntes o en pcientes sin ntecedentes clros de trum (6). Puede ser un hllzgo sintomático en un mmogrfí de control o ien presentrse como mss de consistenci dur, móviles o fijs. El specto mmográfico incluye el quiste oleoso postquirúrgico con o sin clcificciones periférics (Fig. 3 ), opcidd nodulr, densificción simétric, umento del espesor de l piel y tejido sucutáneo, clcificciones distrófics, microclcificciones pleomórfics que simuln un crcinom intrductl y nódulos de márgenes espiculdos (6-8). En US vrín de imágenes quístics con ecos o mmelones en l pred (Fig. 3) o con pequeños mmelones irregulres prietles (Fig. 3c) imágenes nodulres de ordes no definidos, con o sin somr cústic posterior o nódulos de form irregulr (7-9), que muchs veces conducen RAR - Volumen 75 - Número Págin 29

4 Lesiones enigns de mm Fig. 5: Adenosis esclerosnte. Mmogrfí de mm izquierd () incidenci OML () mgnificción; ms proyecciones muestrn áre de distorsión con espículs delgds sin ms compñnte (flechs). Fig. 6: Hiperplsi Estroml Pseudongiomtoide (PASH). Form nodulr. Pciente de 45 ños de edd que present un imgen sospechos en ecogrfí solicitd por ptrón mmográfico denso. En cortes trnsversles () y longitudinles () se oserv un nódulo de form irregulr (cez de flech) y contornos ml definidos con somr cústic posterior (*). Dignóstico por punción con guj grues: Hiperplsi Estroml Pseudongiomtoide. l rlizción de toms iopsis con gujs fins, y que demás en l mmogrfí se oservn como imágenes modulres denss, de form irregulr y contornos espiculdos simulndo un proceso mligno (Fig. 4, y c). En resonnci mgnétic, l NG muestr hllzgos vriles de cuerdo l estdio del proceso y l grdo de firosis. Usulmente son lesiones hiperintenss en T1 por su contenido grso y pueden relzr de mner idéntic un crcinom (10,11), con un áre de tinción irregulr periféric rodendo un centro vsculr. L presenci y grdo del relce dependen de l intensidd del proceso inflmtorio que compñ este tipo de lesión; siendo myor en los estdios iniciles cundo el componente inflmtorio es más vsculrizdo. Adenosis Esclerosnte L denosis esclerosnte es un lesión prolifertiv de l mm que form prte de los denomindos cmios firoquísticos; es un cominción de hiperplsi epitelil y mioepitelil sumd firosis del estrom. Generlmente es suclínic, unque puede evidencirse como un áre plple con umento de consistenci y puede tener diverss forms de presentción en imágenes. L más hitul es l de grupos de microclcificciones heterogénes en el exmen mmográfico. Otrs forms de presentción incluyen mss circunscripts, mss de contornos no definidos y lesiones espiculds (12, 13) (Fig. 5 y ). En US puede verse un áre de tenución posterior, con o sin ms compñnte. En todos los csos es necesri l iopsi pr excluir mlignidd. Págin 30 RAR - Volumen 75 - Número

5 Mrin Cstro Br et l. c Fig. 7: Mstoptí Diétic. Pciente de 38 ños con Dietes Tipo I de lrg dt. Al exmen físico present indurción difus en l mm izquierd; () mmogrfí ilterl en incidenci CC que muestr prénquim denso; () ecogrfí de mm izquierd que evidenci ms irregulr hipoecoic con mrcd tenución posterior (cez de flech). Fig. 8: Tumor de Céluls Grnulres. Pciente de 53 ños que consult por áre plple en H3 de l mm izquierd. Mmogrfí de mm izquierd () incidenci CC, () OML; ms proyecciones muestrn imgen nodulr espiculd (flechs) y gnglio intrmmrio dycente (*); (c) ecogrfí que evidenci un nódulo sólido de form irregulr con tenución del US (*) y hlo hiperecoico (flech). Hiperplsi Estroml Pseudongiomtoide (PASH) Es un lesión enign que se present por lo generl en mujeres pre-menopáusics o en mujeres posmenopáusics, que siguen trtmiento hormonl. Histológicmente consiste en un proliferción del estrom mmrio que form espcios pseudo vsculres y dee ser diferencido de los ngiosrcoms de jo grdo. Se puede presentr de mner microscópic como un hllzgo incidentl hst en un 23% de especímenes de iopsi (14), o ien puede tener un form nodulr que es l menos frecuente. En estos csos puede oservrse como un nódulo indistinguile de un firodenom o como nódulo de form irregulr con o sin tenución del US (Fig. 6 y ). El dignóstico por punción percutáne, en usenci de signos clínicos de sospech, es suficiente pr permitir el seguimiento por imágenes de ests lesiones (15). Mstoptí Diétic (MD) L mstoptí diétic es un lesión inflmtori infrecuente que se present en pcientes pre-menopáusics con Dietes de tipo I, insulinodependientes de lrg dt. Histológicmente corresponde un loulitis linfocitri predominio de céluls B socid cmios firóticos del estrom. Se present con mss plples únics o múltiples y en lgunos csos l fectción es ilterl. Clínicmente simuln un crcinom invsor. En mmogrfí se oservn densiddes tisulres simétrics ml definids, no socids microclcificciones (Fig. 7). En ecogrfí se oservn nódulos irregulres o áres hipoecoics ml definids, mos con importnte tenución del US (Fig. 7) y coincidentes con los focos plples (16, 17). El dignóstico por punción percutáne con guj grues o core iopsi de MD en este contexto clínico e imgenológico es suficiente en usenci de otros indicios de sospech socidos y permite el seguimiento de ests lesiones. Tumor de céluls grnulres (TCG) El Tumor de Céluls Grnulres es un entidd enign y rr que de mner infrecuente fect l mm. L incidenci reportd es de 1/ 1000 crcinoms mmrios. Se postul un origen neurl en ls céluls de Schwnn. Histológicmente están constituidos por RAR - Volumen 75 - Número Págin 31

6 Lesiones enigns de mm plnchs de céluls poligonles que se crcterizn por su mplio citoplsm con gránulos eosinófilos. Suelen presentrse en mujeres de medin edd, premenopáusics, existiendo lgunos pocos csos reportdos en el homre. Se h reportdo myor incidenci en l rz negr (18). Pueden estr loclizdos de mner superficil o profund, y son más frecuentes en los cudrntes internos. L presentción clínic hitul simul un crcinom invsor. Cundo los TCGs son superficiles, pueden provocr retrcción de l piel y, en uicción profund, pueden estr fijos l músculo pectorl. En l Mmogrfí pueden oservrse como nódulos densos circunscriptos o irregulres, en lgunos csos con espículs, sin microclcificciones socids (Fig. 8 y ). En el exmen ecográfico se presentn como nódulos sólidos hipoecoicos, de ecotextur heterogéne, de form redonded o irregulr (19). Pueden tener un hlo periférico hiperecoico (Fig. 8c). Cundo provocn tenución del ultrsonido su specto es similr l de los crcinoms. El dignóstico puede efecturse medinte punción percutáne con guj grues y el dignóstico diferencil histológico incluye crcinom pocrino y lesiones grnulomtoss o histiocítics. El trtmiento es l excisión quirúrgic complet, con márgenes decudos. CONCLUSIÓN Los rdiólogos deemos estr fmilirizdos con ls crcterístics imgenológics de ls entiddes enigns que, por su specto, pueden simulr un crcinom en estudios dignósticos. Su conocimiento nos permitirá sugerir un lgoritmo de dignóstico y seguimiento decudo, evitndo muchs veces procedimientos invsivos innecesrios. Biliogrfí 1. Rosen PP. Ppillom nd relted enign tumors. En: Rosen`s Brest pthology., 3rd edition, Lippincot, Willims & Wilkins edits., Phildelphi (USA); 2009: Cnev A, Bonetti F, Mnfrin E, et l. Is rdil scr of the rest premlignnt lesion? Mod Pthol 1997;10:17A. 3. Citto S, Morrone D, Ctrzi s, et l. Rdil scrs of the rest: review of 38 consecutive mmmogrphic dignoses. Rdiology 1993; 187(3): Ruiz Delgdo ML, López-Ruiz A, Sáiz López A. Anorml Mmmogrphy nd Sonogrphy Associted with Foreign- Body Gint-Cell Rection fter Stereotctic Vcuum-Assisted Brest Biopsy with Cron Mrking. Act Rdiol 2008; 49(10): Ptrikeos A, Wylie EJ, Bourke A, Frost F. Imging of cron grnuloms of the rest following cron trck locliztion. Clin Rdiol 1998; 53 (11): Hogge JP, Roinson RE, Mgnnt CM, Zuurier RA. The mmmmogrphic spectrum of ft necrosis of the rest. Rdiogrphics 1995; 15: Tn PH, Li, EV, Crrington AS et l. Ft necrosis of the rest- A review. The Brest 2006; 15: Bilgen IG, Ustun EE, Memis A. Ft necrosis of the rest: clinicl, mmmogrphic nd sonogrphic fetures. Eur J Rd 2001; 39: Fernndes Chl l, De Brros N, De Cmrgo Mores P et l. Ft necrosis of the rest: Mmmogrphic, Sonogrphic Computed Tomogrphy nd Mgnetic Resonnce Imging Findings. Curr Prol Dign Rdiol, 2004; 33: Cody AM, Mussurkis S, Owen AW, Turnull LW. Cse Report: MR Iimging of ft necrosis of the rest ssocited with lipid cyst formtion following conservtive tretment for rest crcinom. Clin Rdiol 1996; 51(11): Solomon B, Orel S, Reynolds C, Schnll M. Delyed development of enhncement in ft necrosis fter rest conservtion therpy: potentil pitfll of MR imging of the rest. AJR 1998; 170 (4): Cyrlk D, Crpenter PM, Rwl NB. Brest imging cse of the dy. Florid sclerosing denosis. Rdiogrphics 1999; 19: Frnquet T, De Miguel C, Cozcoluell R, Donoso L. Spiculted lesions of the rest: mmmogrphic-pthologic correltion. Rdiogrphics 1993;13: Irhim RE, Sciotto CG, Weidner N: Psedongiomtous hyperplsi of mmmry strom. Some oservtions regrding its clinicopthologic spectrum. Cncer 1989;63: Hrgden G, Yeh ED, Georgin-Smith D et l.. Anlysis of the Mmmogrphic nd Sonogrphic Feutures of pseudongiomtous stroml hyperplsi. AJR 2008; 191: Mysler D, Srquis F, Cstro Br M et l. Imágenes en Mstoptí Diétic. Rev Chil Rdiol 2009; 15 (4): Mk CW, Chou CK, Chen SY, Lee PS, Chng JM. Dietic Mstopthy. Br J Rdiol 2003;76: Adenirn A, Al-Ahmdie H, Mhoney MC, Roinson-Smith TM. Grnulr cell tumor of the rest.:a Series of 17 Cses nd Review of the Literture. Brest J Nov-Dec10 (6): Yng WT, Eideken- Monroe B, Sneige N, Fornge B. Sonogrphic nd mmmogrphic ppernces of Grnulr Cell Tumors of the rest with pthologicl correltion. J Clinic Ultrsound 2006; 34 (4): Págin 32 RAR - Volumen 75 - Número