Estudio comparativo de hallazgos mamográficos convencional y mamografía digital

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1 artículo de investigación Estudio comparativo de hallazgos mamográficos entre mamografía convencional y mamografía digital Comparative Study on Mammographic Findings between Conventional Mammography and Digital Mammography Aurelio González Calle * Ximena Saldarriaga Jaramillo * Luz Estela Zapata Walliser ** Jorge Hernando Mejía Restrepo * Adriana Arango Martínez *** Jorge Mario Vélez Arango **** Palabras clave (DeCS) Mamografía Neoplasias de la mama Prevención de cáncer de mama Key words (MeSH) Mammography Breast neoplasms Breast cancer prevention * Médico(a) radiólogo(a) del Centro de Diagnóstico Médico (Cedimed), Medellín, Colombia. ** Médica radióloga de la Clínica Las Vegas, Medellín, Colombia. *** Médica ginecóloga. Magíster en Epidemiología, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Medellín, Colombia. **** Residente de II año de Radiología, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Medellín, Colombia. Resumen Introducción: La mamografía convencional es el estudio ideal para la detección temprana de cáncer mamario. Nuestro propósito es describir la detección de hallazgos mamográficos al comparar la mamografía convencional y la mamografía digital (CR). Materiales y métodos: Se realizó un examen mamográfico convencional a 180 mujeres entre 35 y 86 años de edad. A la mitad del grupo se les adicionaron dos proyecciones cráneo-caudales con técnica digital CR, y a la otra mitad, dos proyecciones oblicuas. Las imágenes fueron interpretadas por cuatro radiólogos de manera independiente, quienes compararon las mamografias convencionales con las imágenes digitales en monitores (Soft-copy). Se comparó la visualización de masas, la detección de microcalcificaciones, las alteraciones en la arquitectura mamaria, la línea de la piel, la nitidez y el ruido de la imagen. Resultados: El 52,6% de las microcalcificaciones fueron visualizadas con ambas técnicas, y el 13,5% mejor en mamografía digital CR. En el 50% de los casos, la visibilidad de la línea de la piel fue mejor en la mamografía digital y muy superior en un 40%. La nitidez fue mejor en el 48,2% de los casos con la técnica digital. Se detectó menor ruido en el 63,4% de las mamografías convencionales. Conclusión: Se detectó una mejor visualización de microcalcificaciones, detalle en la línea de la piel y mayor nitidez con la técnica digital CR; mientras la mamografía convencional mostró menor ruido. La mamografía digital constituye una alternativa diagnóstica que puede mejorar la detección de hallazgos mamográficos y optimizar la detección precoz del cáncer de mama. Summary Method: We performed conventional-film mammograms in 180 patients between 35 and 86 years and additionally, we added 2 digital CR technique images to each patient, 2117

2 either craneocaudal (90 patients) or oblique(90 patients). All images were interpreted independently by four radiologists for a total of 720 evaluations, who compared film versus digital images through a 5 megapixel monitor (soft-copy) using a score scale using the following parameters: Mass visualization, detection of microcalcifications, architectural distorsion, visibility of the skin line, and image sharpness and noise. Additionally the tissue density was classified as well as the BIRADS score. The data was processed with the Teleform program and analized by de SPSSS program. Results: 52.6% of the microcalcifications were equally visualized with both systems, in 13.5% of the cases they were better visualized with digital mammography. Similarly, in 50% of the cases, the skin line was better visualized with the digital CR modality. Conclusion: The sharpness of the image was also better seen with the digital CR technique in 48.2%. On the contrary, more noise was seen in digital CR images (63%). Digital mammography is a diagnostic alternative that can improve mammographic findings detection and finally become a useful tool in breast cancer diagnosis. Introducción El examen mamográfico de tamizaje en mujeres mayores de 40 años de edad es el método más eficaz para detectar lesiones clínicamente ocultas, pues ha habido una reducción del 30% en la mortalidad por cáncer, y en algunas series, hasta del 60% (1). Aunque la mamografía convencional ha sido el estudio de referencia para detectar lesiones mamarias en estadios iniciales, se le considera un método con limitaciones, ya que sólo alcanza una sensibilidad del 75% en la práctica clínica, y cerca del 10% de los cánceres permanecen ocultos a la mamografía, aun después de que son palpables clínicamente (2-3). En 1991, el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos patrocinó un panel de expertos para revisar nuevas tecnologías potenciales para el tamizaje del cáncer de mama, y concluyó que la mamografía digital de campo completo (MDCC) constituía la mayor promesa para el avance en la detección de cáncer mamario (4). El primer prototipo de MDCC fue probado, en 1995, por la Fischer Imaging Corporation, en Denver, Colorado, por parte de empleados voluntarios. En los siguientes dos años, las compañías Fisher, General Electric y Medical Trex produjeron cada una de ellas un número pequeño de prototipos para ensayos clínicos. En enero de 2000, General Electric fue el primer fabricante en ser aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), con el senógrafo 2000D; seguido por Fischer Imaging, con el senoscan, en septiembre de 2001, y Hologic-Lorad, en marzo de 2002 (5). Recientemente, los mamógrafos de la modalidad computed radiology (CR) iniciaron su proceso de aprobación con la marca Fuji, y se encuentra en curso la marca AGFA, aunque en Europa y Japón se han usado durante más de diez años, con resultados muy favorables. Incluso sus últimas versiones tecnológicas han alcanzado una calidad notable que, sumada a su menor costo, constituyen una alternativa valiosa para nuestra economía de un país en desarrollo. Al estar disponibles varias alternativas tecnológicas, creímos conveniente comparar la correlación de los hallazgos de la mamografía convencional con la mamografía digital CR. Materiales y métodos Entre el 12 de noviembre y 14 el de diciembre de 2006, se seleccionaron aleatoriamente 180 mujeres que asistieron a nuestro servicio de Cedimed-Mujer (Intermédica, Medellín), para la realización de una mamografía diagnóstica o de tamizaje. En el presente estudio se incluyeron pacientes mayores de 35 años que voluntariamente aceptaron participar en el estudio, previa explicación del procedimiento y firma del consentimiento informado. Se excluyeron pacientes con implantes mamarios o pacientes con antecedente de mastectomía. A cada mujer se le realizaron las cuatro proyecciones de rutina para mamografía convencional en un mamógrafo General Electric DMR PLUS de última generación y se agregaron proyecciones digitales de la modalidad CR, usando un sistema AGFA versión 1C. Los chasis utilizados fueron los CR MM 3.00, con dimensiones de cm y de cm. A la mitad del grupo se le agregaron las dos proyecciones cráneo-caudales (CC) digitales, y a la otra mitad, las dos proyecciones oblicua mediolateral (MLO) digitales, sin levantar el compresor entre un sistema y otro, para obtener proyecciones idénticas que sirvieran para la mejor comparación posible. Participaron en el estudio cuatro radiólogos, dos adscritos directamente al servicio y dos radiólogos independientes, todos con una experiencia mayor de cuatro años en la interpretación de estudios mamográficos. Todos ellos recibieron un entrenamiento previo para la evaluación e interpretación de mamografías digitales. Las imágenes fueron leídas por cada radiólogo de manera individual, y así se generaron 720 evaluaciones. La mamografía convencional se interpretó desde las placas, mientras las imágenes digitales, desde monitores de pantalla plana Coronis Dual Head 21,3", en escala de grises de alta resolución, con tarjeta gráfica de 5 megapíxeles en la modalidad llamada Soft-copy. Las variables que se tuvieron en cuenta en el presente estudio fueron: visualización de masas, detección de microcalcificaciones, visualización de la arquitectura mamaria, visibilidad de la línea de la piel, nitidez de la imagen, ruido de la imagen, den Estudio comparativo de hallazgos mamográficos entre mamografía convencional y mamografía digital. González A, Jaramillo X, Zapata L, Mejía J, Arango A, Vélez J.

3 artículo de investigación sidad del parénquima mamario y clasificación Breast Imaging Report and Database System (BIRADS). Para la definición de los parámetros, entendemos por ruido de la imagen su granulosidad, uno de los principales factores que afectan la calidad y que imposibilitan que el evaluador analice los defectos de pequeño tamaño y bajo contraste. El ruido es dependiente de múltiples elementos, como son, la fuente de rayos X, la pantalla, el mismo objeto inspeccionado y el controlador de circuitos. La nitidez se refiere a la clara apreciación de los bordes de los objetos proyectados en una imagen o al grado de claridad y de exactitud en la visualización de los detalles, con adecuada diferenciación de la densidad entre las estructuras. A través de una plantilla de evaluación se clasificaron cada una de las variables, así: igual, cuando en ninguno de los sistemas había diferencia en la detección del hallazgo. (+1) mejor o (+2) mucho mejor, si alguna de las variables era mejor detectada por alguno de los dos métodos y no aplicaba en caso de no existir la variable evaluada. Las variables de clasificación BIRADS y densidad del tejido mamario fueron establecidas por el evaluador 1, con base en las asignadas en la lectura de la mamografía convencional. Análisis estadístico Las variables continuas se describieron por medidas de tendencia central y dispersión; las variables categóricas, por medio de proporciones. Adicionalmente, se establecieron porcentajes de concordancia interobservador con relación a la detección de las microcalcificaciones. Los datos se procesaron en el programa Teleform y fueron analizados en el programa SPSS 10. Resultados La edad promedio del grupo de mujeres fue de 53,9 años (desviación estándar: 9,75), con una edad mínima de 35 y una máxima de 86. Las mamografías de las 180 pacientes se clasificaron según el sistema BIRADS (Tabla 1), y se encontró en la mayoría de las pacientes una categoría 2. Tabla 1. Clasificación de hallazgos mamográficos según el BIRADS BIRADS n % , , , , , ,0 Total ,0 De manera similar, y basándose en el sistema BIRADS, los radiólogos evaluaron la densidad del tejido mamario (Tabla 2). Tabla 2. Densidad mamaria según el BIRADS Densidad mamaria n % Tejido glandular predominantemente graso 32 17,7 Tejido glandular con densidades dispersas 44 24,4 Tejido glandular heterogéneo denso 71 39,5 Tejido glandular predominantemente denso 33 18,4 Total ,0 Con respecto a la visualización de microcalcificaciones, se encontró en 378 evaluaciones (52,6%) que esta era similar para ambos métodos. Las microcalcificaciones fueron mejor visualizadas con la técnica digital CR en el 13,5% de los casos (97 evaluaciones) y mejor con la mamografía convencional en tan sólo en 3,1% (22 evaluaciones) (Figura 1). La variabilidad interobservador para la visualización de microcalcificaciones se presenta en la Gráfica 1. En un 51,3% (368 evaluaciones) de los casos, la visibilidad de la línea de la piel fue mejor en la imagen digital, comparada con la mamografía convencional, y muy superior en un 40,1%, Gráfica 1. Variabilidad interobservador en la detención de microcalcificaciones 2119

4 que corresponde a 288 evaluaciones (Figura 2). La nitidez de la imagen fue mejor en el 48,2% de los casos (346 evaluaciones) con la técnica digital, y similar en los dos métodos, en un 33,6% (241 evaluaciones). Se encontró menor ruido de la imagen en el 63,4% (455 evaluaciones) con la técnica convencional y en el 33,3% (239 evaluaciones) fue igual en ambas modalidades. No se encontraron diferencias en los demás parámetros al comparar las dos técnicas. La alteración de la arquitectura mamaria únicamente estuvo presente en 60 evaluaciones. En 54 de ellas (90%) no se encontró diferencia en la detección por ninguno de los dos métodos, y en 6 de ellas (10%) dicho hallazgo fue visualizado con mayor claridad en la técnica digital (Figura 3). Del total de evaluaciones, se reportó la presencia de masas en 233 imágenes, de las cuales el 31,2% (152 casos) no presentó diferencias en la detección por las dos modalidades, y en un 10% (49 casos) fueron mejor visualizadas con la técnica mamográfica convencional. Discusión La mamografía digital es una técnica de reciente aparición en nuestro país. Con la introducción de diferentes modalidades, como la MDCC (equipos General Electric y Hologic-Lorad) y la mamografía digital CR (marcas Fuji y AGFA), se espera que en muy poco tiempo se convierta en el estándar tecnológico para el diagnóstico de las enfermedades de la mama. La principal ventaja técnica de la mamografía digital consiste en separar el proceso de la captura, la visualización y el almacenamiento de la imagen, lo que permite obtener mejores resultados. Estos procesos de imagen se encuentran integrados en la mamografía convencional, también llamada análoga, que a su vez tiene ventajas entre las que se pueden destacar: el relativo bajo costo, la alta resolución espacial e imágenes con amplia disponibilidad (6). El principio técnico de la MDCC consiste en capturar la imagen en paneles de fósforo-cesio o silicona amorfa, y luego llevarla a una matriz de voxeles para transformarla en una imagen con amplia gama de grises (mayor rango dinámico), lo cual, en comparación con la mamografía convencional, le confiere una mejor resolución de contraste. La mamografía digital CR, a su vez, captura la imagen en un panel de fósforo dispuesto en magazines, que se registra en un lector láser para llevar la imagen al mismo formato de voxeles, con una resolución cercana a 50 micras, que en la actualidad equipara a la de la MDCC (7). La mamografía digital debe diferenciarse de la llamada mamografía digitalizada, que consiste simplemente en escanear una mamografía convencional, con la consecuente pérdida de información. Este proceso se ha realizado principalmente en las instituciones que, a partir de la mamografía convencional, acompañan el proceso de interpretación con el Sistema de Diagnóstico Asistido por Computador (CAD), un programa diseñado para señalar hallazgos sospechosos como microcalcificaciones o masas, y que respalda la lectura del radiólogo. Naturalmente, el CAD también puede usarse en los servicios que cuentan con mamografía digital propiamente dicha Respecto a la visualización de las imágenes, la mamografía digital debe hacerse en monitores de alta resolución (Soft-copy), cuya ventaja radica en que permite manipular los factores de brillo y contraste, invertir la polaridad de la imagen y magnificar los hallazgos de interés, lo cual mejora la detección de lesiones pequeñas o de difícil identificación en la mamografía convencional. Si bien la mamografía convencional tiene una mayor resolución espacial (12-15 pares de líneas por milímetro), que equivalen a pixeles de micras, la mamografía digital maneja pixeles entre 50 y 100 micras, dependiendo de la marca, pero logra equiparar la capacidad diagnóstica por su mayor resolución de contraste. Por esta misma razón, la mamografía digital se desempeña mejor en senos densos y permite una mejor evaluación en pacientes con implantes. Si bien las mujeres con prótesis mamarias no fueron objeto de análisis en el presente estudio, los investigadores registraron una clara superioridad de la mamografía digital para evaluar hallazgos mamográficos o alteraciones asociadas con los implantes (figuras 4 y 5). Existen nuevas técnicas en desarrollo asociadas con la mamografía digital, como la mamografía digital contrastada. Es bien conocido que el desarrollo de cáncer está acompañado por el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (angiogenia); por eso, la resonancia magnética ha sido de gran utilidad en demostrar el cáncer, al basarse en el realce con el gadolinio. Por lo anterior se han desarrollado nuevas técnicas donde la mamografía digital también puede ser usada para observar los efectos de la angiogenia, cuando el contraste yodado es inyectado de manera intravenosa y crea inicialmente una máscara y luego una serie de imágenes secuenciales (6). La imagen final es lograda al retirar de manera logarítmica el tejido circundante a cada imagen, realzando únicamente el hallazgo sospechoso. Esta modalidad puede ayudar a detectar cánceres que no son vistos usualmente en la mamografía convencional, por la alta densidad del tejido mamario. Así se puede revelar la extensión del tumor, antes de un tratamiento quirúrgico. La tomosíntesis es otra técnica que utiliza la plataforma de la mamografía digital para mejorar la definición de la imagen y reducir la superposición de otras estructuras tisulares. Esta técnica es similar a la tomografía lineal, excepto que en este caso el detector de los rayos X permanece estacionario y graba una serie de imágenes a medida que el tubo es rotado a diferentes posiciones angulares con respecto al seno. Las imágenes son leídas rápidamente entre exposiciones y organizadas en el computador para sintetizar tomogramas de diferentes planos en el seno (7-8). La mamografía digital, como otras técnicas radiológicas, al estar almacenada en forma electrónica, puede ser enviada vía internet de alta velocidad, satélite o Wifi, desde un sitio remoto o desde una instalación de mamografía móvil, a un centro de expertos en esta modalidad, que puede ayudar en una segunda lectura. Sin embargo, a diferencia de las demás imágenes diagnósticas en telerradiología, las imágenes digitales en mamografía, por su alta resolución, requieren sistemas de almacenamiento de información de alta capacidad (4). Estudio comparativo de hallazgos mamográficos entre mamografía convencional y mamografía digital. González A, Jaramillo X, Zapata L, Mejía J, Arango A, Vélez J.

5 En la literatura médica se han publicado estudios comparativos del valor diagnóstico de la mamografía convencional frente a la mamografía digital. En el estudio llamado Oslo I (9), realizado por Skaane y cols., publicado en 2003, se incluyeron pacientes (edad media 58,2 años), a quienes se les realizaron imágenes de mamografía digital MDCC e imágenes de mamografía convencional, sin que se encontraran diferencias estadísticamente significativas entre las dos modalidades, aunque la detección de cáncer de mama en la mamografía convencional fue ligeramente mejor. En un segundo estudio de Skaane y cols. (10), publicado en 2004, las pacientes se dividieron en dos grupos etáreos (45 a 49 años y 50 a 69 años). Se diagnosticaron un total de 120 cánceres en una población de pacientes que acudieron al programa de tamizaje. En esta oportunidad, la mamografía digital permitió una mayor detección de cáncer de mama, que la técnica convencional, en la población de 50 a 69 años; sin embargo, esta no logró ser estadísticamente significativa. En la población de 45 a 49 años no hubo diferencia en la detección de cáncer por ninguna de las dos modalidades. En los estudios realizados por Lewin y cols., publicados entre 2001 y 2002 (11-12), con series de pacientes de y 6.736, respectivamente, se observó que no había diferencia significativa en la detección de cáncer entre mamografía convencional y mamografía digital. De un total de 31 cánceres encontrados en el primer estudio, 22 fueron diagnosticados con la mamografía convencional, y 21, con la técnica digital. De manera similar, en el segundo estudio de un total de 42 cánceres, 9 fueron detectados sólo con la mamografía digital; 15, con la mamografía convencional, y 18, en ambas técnicas. En nuestro estudio no se pretendió establecer el valor diagnóstico entre la mamografía convencional y la mamografía digital como en los trabajos anteriormente citados. Se establecieron comparaciones en la detección de los hallazgos mamográficos entre la mamografía convencional y la mamografía digital de la modalidad CR, con las premisas de poder convalidar en parte la información disponible en la literatura y de garantizar una completa confiabilidad del sistema CR y la reproducibilidad de los hallazgos mamográficos. Los resultados del presente estudio nos permitieron recomendar la utilización de dicha tecnología con plena certeza diagnóstica. Conclusión En el presente estudio se encontró mejor visualización de microcalcificaciones, detalle en la línea de la piel y mayor nitidez con la técnica digital CR, mientras que la mamografía convencional demostró menor ruido. Con relación a la visualización de masas y la alteración de la arquitectura mamaria, las dos técnicas fueron similares. La mamografía digital constituye una alternativa diagnóstica que puede mejorar la detección de hallazgos mamográficos y, en último término, podría optimizar la detección precoz del cáncer de mama. Tanto la MDCC como la mamografía de la modalidad CR constituyen alternativas válidas desde el punto de vista tecnológico para evaluar la patología mamaria. Referencias artículo de investigación 1. Tabar L, Vitak B, Chen HH, Yen MF, Duffy SW, Smith RA. Beyond randomized controlled trials: organized mammographic screening substantially reduces breast carcinoma mortality. Cancer. 2001;91(9): Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, Guilliland FD, Wiest PW, Kelsey CA. Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology. 1998;209(2): Baker LH. Breast Cancer Detection Demonstration Project: fiveyear summary report. CA Cancer J Clin. 1982;32(4): Shtern F. Digital mammography and related technologies: a perspective from the National Cancer Institute. Radiology. 1992;183(3): Lewin JM, D Orsi CJ, Hendrick RE. Digital mammography. Radiol Clin N Am. 2004;42(5): Jong RA, Yaffe MJ, Skarpathiotakis M, Shumak RS, Danjoux NM, Gunesekara A, et al. Contrast-enhanced digital mammography: initial clinical experience. Radiology. 2003;228(3): Pisano ED, Yaffe MJ. Digital mammography. Radiology. 2005;234(2): Niklason LT, Christian BT, Niklason LE, Kopans DB, Castleberry DE, Opsahl BH, et al. Digital tomosynthesis in breast imaging. Radiology. 1997;205(2): Skaane P, Young K, Skjennald A. Population based mammography screening: comparison of screen-film and full-field digital mammography with soft-copy reading Oslo I Study. Radiology. 2003;229(3): Skaane P, Skjennald A. Screen-film mammography versus fullfield digital mammography with soft-copy reading: randomized trial in a population-based screening program Oslo II Study. Radiology. 2004;232(1): Lewin JM, Hendrick RE, D Orsi CJ, Isaacs PK, Moss LJ, Karellas A, et al. Comparison of full-field digital mammography with screen-film mammography for cancer detection: results of 4,945 paired examinations. Radiology. 2001;218(3): Lewin JM, D Orsi CJ, Hendrick RE, Moss LJ, Isaacs PK, Karellas A, et al. Clinical comparison of full-field digital mammography and screen-film mammography for detection of breast cancer. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(3): Correspondencia Jorge Mario Vélez Arango Clínica CES Carrera 50C No Medellín, Colombia jorgemariovelez@hotmail.com Recibido para evaluación: 5 de abril de 2007 Aceptado para publicación: 21 de mayo de