Mastopatía fibroquística: Aportación de la

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1 PONENCIA Mastopatía fibroquística: Aportación de la ecografía ductal C. FUSTER PALACIO E ntre todas las enfermedades que afectan en algún momento de la vida a la mujer, probablemente la patología de la mama es el motivo de consulta que causa mayor inquietud y angustia, por encima de otros problemas más frecuentes como son los trastornos menstruales o la gestación. Displasia o mastopatía fibroquística son los términos más habituales con los que se denomina a la enfermedad benigna más común de la mama. Histológicamente corresponde a una proliferación del tejido epitelial que tapiza el interior de los conductos galactóforos, que induce un mayor o menor grado de reacción fibrótica en el tejido conectivo que lo envuelve; puede dar lugar a la formación de quistes y afectar de forma localizada o difusa a uno o los dos senos. En la mama del varón observamos un comportamiento similar denominado ginecomastia, considerado como el aumento de volumen mamario provocado por una alteración en el metabolismo de los estrógenos (1). La literatura médica consultada ofrece cifras altas de prevalencia en estudios postmortem: desde el 50% en muestras procedentes de necropsias no seleccionadas (2), hasta el 89% en mujeres que nunca se quejaron de problemas mamarios (3), motivo por el que algunos autores prefieren denominar esta situación como condición fibroquística (19) al considerar el término enfermedad como inadecuado. La frecuencia de presentación aumenta entre los 30 y 50 años. Aparece en mujeres que refieren dolor o molestias en uno o ambos senos, algunas veces con palpación positiva de nódulo o masa, y en las que la mamografía o ecografía convencional proporcionan hallazgos que conducirán la mayor parte de las veces a una biopsia. Como etiología se propone la de un disbalance hormonal entre estrógenos y prolactina (aumentados) frente a la progesterona (disminuida) (4-6), además de factores locales como microtraumas, particularidades de la red vascular y alteraciones en la reabsorción de las secreciones intraluminales (18). Al estudiar estas mamas la mamografía obtiene áreas densas difusas en las que los quistes aparecen como densidades redondas u ovales bien delimitadas; su radiovisibilidad depende del contraste con la opacidad de la mama que las rodea. Por esa razón los quistes no son siempre visibles, ni siquiera en mamas radiotransparentes. En ocasiones mostrarán un aspecto mamográfico similar al de los fibroadenomas. La ecografía convencional identifica formas localizadas de displasia a las que denomina "áreas de mastopatía" y representa como una imagen seudonodular sólida, hipoecoica, a veces heterogénea y con límites mal definidos; otras veces visualiza áreas quísticas y es capaz de definir la pared de los quistes, la existencia de papilomas intraquísticos y la reacción fibrótica periférica hiperecógena, que traduce correctamente. Los quistes son vistos como: Un área anecoica, redondeada, única o múltiple, bien delimitada, con bordes regulares bien definidos. Los bordes laterales pueden estar más o menos difuminados debido a la incidencia del haz de ultrasonidos, que produce un artefacto de reflexión lateral. El contenido líquido se manifiesta por el fuerte refuerzo posterior. 351

2 A los 6-12 meses, la misma lesión puede evolucionar y desaparecer lentamente o aumentar de tamaño hasta los 1-5 cm. Con el tiempo algunos quistes muestran ecos internos debido a detritus celulares que flotan o están depositados junto a la pared. Este aumento de espesor hace que su contorno tome un aspecto más irregular, sobre todo cuando aparecen papilomas o vegetaciones en la pared del propio quiste. El tejido conjuntivo que lo rodea desarrolla una reacción fibrótica que da lugar a la aparición de bandas hiperecogénicas a su alrededor. La ecografía convencional clasifica los quistes: Según su tamaño: microquiste, si es inferior a 5 mm; macroquiste, cuando supera esta medida. Según su aspecto: quístico o fibroquístico. APORTACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL Los signos básicos de la exploración ecográfica convencional de los quistes no están modificados, pero la imagen, la comprensión anatómica y la evaluación de la enfermedad fibroquística resultan en gran medida mejoradas. El lugar de origen ductal (Figura 1), lobulillar (Figura 2) o ductolobulillar queda bien demostrado. La proliferación de la capa de células epiteliales que tapiza los ductos y lobulillos se traduce como un aumento de grosor y acentuación de la hipoecogenicidad con finos ecos internos (Figuras 3 y 4). A medida que aumenta la proliferación intraductal, puede aparecer una fina línea anecoica central que se ensancha en dirección al pezón; se diferencia de una simple ectasia ductal por el contraste con la hipoecogenicidad con la que limita y porque el ducto muestra contornos ligeramente irregulares y borrosos a medida que aumenta el grado de proliferación (Figuras 5 y 6). Al analizar la unión entre el quiste y la porción del ducto proximal al pezón, con frecuencia encontramos papilomas y vegetaciones (Figuras 7 y 8). La descripción espacial de las lesiones en los lóbulos mamarios referidas al eje horario en que se encuentran, su distancia al pezón y la profundidad respecto a la piel (Figura 9) permite una precisa localización, imprescindible para un fácil control, seguimiento y estudio citológico o histológico (10,11,17). Esta técnica exploratoria permite un estudio más preciso de las alteraciones en todo el lóbulo y tejidos adyacentes de la mama. En los casos de mastopatía simple, además de los microquistes y quistes (Figuras 10 y 11), aparecen áreas de proliferación epitelial rodeadas de pequeños cambios fibróticos que permiten prever la formación de nuevos quistes en los siguientes 6-12 meses (Figuras 12 y 13). En los casos más graves la reacción conjuntiva periférica fibrótica rodea al ducto y causa un estrechamiento en la base de los lobulillos. Cuando la mastopatía es extensa la ecografía ductal puede mostrar todos los estadios de desarrollo de la enfermedad fibroquística. Por otra parte, esta técnica permite clasificar los quistes por su lugar de origen como: Quistes ductales. Se desarrollan en la luz de 352 Fig. 1. Quiste ductal. Fig. 2. Quiste lobulillar.

3 PONENCIA MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA: APORTACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL Fig. 3. Proliferación epitelial ductolobulillar (J. Amorós). Fig. 4. Proliferación epitelial lobulillar. Fig. 5. Proliferación epitelial intraductal (J. Amorós). Fig. 6. Proliferación epitelial intraductal (J. Amorós). Fig. 7. Papilomas intraquísticos (D. Amy). Fig. 8. Papilomas intraquísticos (M. Teboul). 353

4 Fig. 9. Esquema de cartografía mamaria. Fig. 10. Microquistes. Fig. 11. Quistes. 354 Fig. 12. Quistes en formación. Fig. 13. Quistes en formación (J. Amorós).

5 PONENCIA MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA: APORTACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL uno o más ductos de forma aislada o múltiple; en este último caso generalmente están en el mismo estadio de desarrollo y se ven ensartados en línea a lo largo del ducto como un "collar de perlas" (Figura 14). La proliferación epitelial ductal asociada se muestra como un ensanchamiento del ducto relleno de células con paredes irregulares y una ligera reacción conjuntiva periductal hiperecogénica que precede a la aparición de una densa fibrosis periquística hiperecógena (Figura 14). Quistes lobulillares. Se desarrollan en los lobulillos y usualmente son múltiples. Los vemos extendidos en forma de abanico a lo largo del lóbulo en un mismo plano (Figura 15). Otras veces, mediante un corte transversal al ducto, los podemos encontrar con un aspecto de brazalete; cuando estén localizados en el extremo del lóbulo adoptarán una forma más abigarrada, como de racimo (Figura 16). La reacción estromal inducida provocará la aparición de signos indirectos, como retracción de la fascia superficial y signos ligamentarios por convergencia hacia la lesión (Figura 17). EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER Dupont y Page (7), en un estudio de cohortes retrospectivo de biopsias con un seguimiento promedio de 17 años, analizan la relación existente entre la patología benigna de la mama y la posibilidad de cáncer; aspectos similares aportan otros estu- Fig. 14. Quistes ductales (J. Amorós). Fig. 15. Quistes lobulillares. Fig. 16. Quistes lobulillares en el extremo distal del lóbulo con pequeños papilomas. Fig. 17. Retracción de la fascia superficial y signos ligamentarios en cabeza de alfiler. Mastopatía Compleja (J. Amorós). 355

6 dios (8,9) a raíz de los cuales se coincide en dividir la lesión histológica en tres categorías pronósticas según presenten cambios no proliferativos, cambios proliferativos sin atipias o cambios proliferativos con atipias. En la primera se incluye el 70% de las muestras correspondientes a los estudios referidos. Se considera que no aumentan el riesgo de cáncer (quiste, fibroadenoma simple, ectasia ductal, adenosis esclerosante, metaplasia apocrina). En la segunda (26%) al presentar proliferación sin atipia (hiperplasia, fibroadenoma complejo, papilomas) el riesgo está moderadamente elevado (0,5-2) respecto de la población general. En la tercera (4%) se presenta hiperplasia atípica que genera un riesgo relativo de 5 de desarrollar cáncer. Otra conclusión importante de estos estudios es que, cuando al riesgo ocasionado por el tipo de proliferación se le añade el aportado por la historia familiar de cáncer (hermana, hija, madre), el riesgo relativo aumenta progresivamente y llega al 11 en las mujeres con lesiones que presentan proliferación atípica. La enfermedad fibroquística es considerada como factor de riesgo del cáncer de mama con un grado variable de importancia: Los quistes aislados y la enfermedad quística moderada con aspectos benignos, sin formas complicadas, son considerados como un riesgo menor de cáncer de mama y nos lleva a recomendar la repetición del control cada dos años. Los quistes múltiples, con alta intensidad de proliferación epitelial asociada y distorsión arquitectónica, son considerados como un aumento del factor de riesgo y nos llevan a recomendar controles anuales. La asociación de enfermedad fibroquística con papilomatosis, vegetaciones intraquísticas y/o hiperplasia adyacente implica mastopatía compleja (Figura 16) y se considera como un incremento del factor de riesgo. La Ecografía Ductal delimita innumerables lesiones que se pueden desarrollar a lo largo de los sistemas ductales y muestra el extremo nivel de degradación al que puede llegar el tejido glandular de la mama en el caso de una mastopatía compleja grave: las lesiones son tan numerosas y extendidas que una solución quirúrgica limitada no es posible. La gran variedad de lesiones, las muy significativas diferencias de ecogenicidad de las áreas adyacentes y las complicadas distorsiones de la arquitectura de la mama, impiden un diagnóstico acertado por medio de cualquier técnica. Se recomienda, pues, un control regular cada 6 meses y punción-aspiración con aguja fina de los cambios sospechosos, con la esperanza de conseguir un diagnóstico precoz en el caso de que se desarrolle una lesión maligna. CONCLUSIÓN La imagen ecográfica obtenida por la técnica ducto-radial determina con precisión el origen ductal o lobulillar de las lesiones y reproduce fielmente las alteraciones histológicas descritas por los patólogos. Permite realizar una cartografía exacta de las lesiones en la mama, imprescindible para un correcto seguimiento, control de los cambios ecoestructurales y como guía perfecta para la punción ecodirigida. Por medio de la más detallada y anatómica representación de las lesiones a lo largo de los ejes acinoductales de los lóbulos mamarios, permite una mejor comprensión global y una apreciación más válida del nivel de gravedad de la enfermedad. BIBLIOGRAFÍA 356 Fernández-Cid A. Mastología Ed Masson, 2000; 341. Cancelo MJ. La Mama en la Menopausia Lilly, SA; 66. Kramer WM, Rush B. Mamary duct proliferation in the elderly: histopatologyc study. Cancer 1973; 31: Fechner RE. Benign breast disease in women on estrogen therapy. Cancer 1970; 29: 566. Sitruk-Ware AR, et al. Inadequate corpus luteum function in women with benign breast disease. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1977; 44: 771. Walsh P, et al. Serum estradiol 17 Beta and prolactin concentrations during luteal phase in woman with benign breast disease. European Journal of Cancer and Clinical Oncology 1984; 20: Dupont W, Page D. Risk factors for breast cancer in woman with proliferative breast disease. New England Journal of Medicine 1985; 312: McDivitt R, Stevens J, Lee N, et al. Histologyc types of benign breast disease and the risk for breast cancer. Cancer 1992; 69: London S, Conolly J, Smith S, et al. A prospective study of benign breast disease and the risk of breast cancer. JAMA 1992; 267:

7 PONENCIA MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA: APORTACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL Indelicato S, Scaramuzza PF, Dolfin G. Ecografia mammaria: informatizzazione della cartella. Rivista di Ostetricia Ginecologia Pratica e Medicina Perinatale 1999 (XIV); 4/5: Indelicato S, Scaramuzza PF, Dolfin G. La fiche informatisée en échographie mammaire. Univ de Nîmes. Journal Mensuel d Échographie 2000; 10: Amy D. 9th International Congress on the ultrasonic examination of the breast. Abs By Int ass for Breast Ultrasound. Indianapolis 1995; 9-10: 1-3. Teboul M. A new concept in breast investigation: echo-histological acinoductal analysis or analytic echography. Biomedicine and Pharmacotherapy. Elsevier Ed. Paris, 1988; 42: Teboul M, Halliwell M. Atlas of ultrasound and ductal echography of the breast. Oxford, Blackwell Science, 1995; Fuster Palacio C. Patología benigna de la mama. Medicina General 2000; extraordinario 2: Fumadó Queral J. Técnicas de exploración mamaria. Medicina General 2000; extraordinario 2: Marchant DJ. Breast disease and the gynecologist. Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility 1992; 15: Rubiano Vinueza J. Condición Fibroquística de la Mama. Guías de Práctica Clínica. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. 357

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