ATENCIÓN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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1 PÁGINA 1 DE 11 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Lilian Torregrosa M.D., Mauricio Tawil M.D., Camilo Sepúlveda, M.D. Saúl Rugeles MD HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible a los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: CÓDIGO CIE-10 FIBROADENOSIS N602 HALLAZGOS ANORMALES EN IMÁGENES DIAGNOSTICAS DE LA MAMA R92X MASA NO ESPECIFICADA EN MAMA N63X OTRAS DISPLASIAS MAMARIAS BENIGNAS N608 QUISTE SOLITARIO DE LA MAMA N600 TUMOR BENIGNO DE LA MAMA D24X MASTOPATÍA QUÍSTICA DIFUSA N601 DEPARTAMENTO (S) CIRUGÍA AUTORES Lilian Torregrosa M.D., Mauricio Tawil M.D., Camilo Sepúlveda, M.D. ( Interno especial Cirugía de Seno 2009 ) DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA

2 PÁGINA 2 DE Los trastornos benignos de la mama constituyen un amplio rango de condiciones que implican alteraciones en el desarrollo normal e involución de la mama, así como sus manifestaciones clínicas y patológicas. Se incluyen dentro de este grupo: la masa, nodularidad, descarga por el pezón. (2). Sin embargo existen otras patologías benignas del tejido mamario que tienen una etiología bien definida y no hacen parte de este espectro tales como necrosis grasa, abscesos mamarios y otros trastornos inflamatorios (que escapan a los alcances de esta guía) La clasificación de las condiciones más importantes dentro de la enfermedad benigna se basa en el desarrollo del seno a lo largo de la vida. Es a partir de cada una de estas condiciones que van surgiendo los signos y síntomas por los cuales las pacientes consultan. Etapa Reproductivo temprano (15 a 25 anos) Reproductivo maduro (25 a 40 anos) Involución (35 a 55 anos) Presentaciones clínicas Proceso Normal Aberración Enfermedad Desarrollo Lobular Fibroadenoma Fibroadenoma Desarrollo estromal Hipertrofia del gigante Eversión del pezón adolescente Gigantomastia Inversión del pezón Absceso subareolar / Fistula de ducto mamario Cambios cíclicos de Mastalgia Cíclica Mastalgia la menstruación Nodularidad incapacitante Hiperplasia epitelial Descarga del embarazo sanguinolenta del pezón Involución lobular Macroquistes Lesiones

3 PÁGINA 3 DE 11 Involución ductal - Dilatación - Esclerosis Cambio epitelial esclerosantes Ectasia ductal Retracción pezón del Mastitis periductal / Absceso Con atipia Hiperplasia epitelial simple Otros Condiciones de etiología bien definida, como necrosis grasa, absceso de lactación, etc., junto con los factores precipitantes extrínsecos como el tabaquismo y el contacto oro-pezón en abscesos no puerperales severos PREVALENCIA FRECUENCIA: En estudios americanos se ha estimado la prevalencia de las siguientes entidades en algunas poblaciones: fibroadenoma 10% de la población, mastodinia como síntoma está presente en el 66% de los motivos de consulta, telorrea está presente en menos del 3% de las consultas (8). Para las otras entidades no hay cifras exactas pero en cuanto a motivos de consulta en centros de referencia se encuentra lo siguiente (2): Tipo Causa Frecuencia Estructuras Normales Anormalidad o aberración en el desarrollo Nodularidad Normal Lóbulo Graso Prominente Costilla Prominente Nódulo linfático intramamario Borde de lesión de biopsia Seno accesorio Fibroadenoma Nodularidad cíclica Quiste Galactocele Adenosis esclerosante de Presentación Común Menos Común Menos común Menos Común Común Común Común Menos Común

4 PÁGINA 4 DE 11 Inflamatoria Tumores Benignos Tumores intermedios Malignos Lesiones del pezón y la areola Lesiones de la piel Fibrosis estromal Absceso crónico infeccioso Necrosis grasa Granuloma de Cuerpo extraño Enfermedad de Mondor Papiloma ductal Fibroadenoma gigante Lipoma Mioblastoma de células granulares Tumor Filodes Carcinoma in situ Tumor primario Tumor secundario Papiloma escamoso Leiomioma Quiste de retención Adenoma papilar Quiste sebáceo Hidradenitis Tumores de piel benignos y malignos Menos común Menos común Común Menos común Menos común 1.2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO : El concepto de aberración del desarrollo normal y de la involución (ANDI) permite visualizar un espectro de alteraciones en el tejido mamario dado de la siguiente forma ( 2) Sano o normal Anormalidad o aberración en el desarrollo Enfermedad propiamente dicha Se han implicado en la fisiopatología, efectos hormonales durante la vida reproductiva en las tres fases de: desarrollo, cambios cíclicos e involución. A su vez hay que tener en cuenta que la enfermedad mamaria progresa de forma lineal y que,

5 PÁGINA 5 DE 11 según el riesgo de cada condición y el ambiente del paciente, puede progresar a enfermedad maligna FACTORES DE RIESGO: Las enfermedades benignas de la mama se pueden clasificar en forma práctica desde el punto de vista del riesgo de progresión a cáncer de mama que cada una confiere.( 1,6) No incrementan el riesgo: Las entidades de mínima proliferación: cambios fibroquísticos, quistes, ectasia ductal, hiperplasia epitelial leve, adenosis esclerosante, fibrosis periductal, fibroadenoma, hipertrofia juvenil, hiperplasia lobular, hiperplasia estromal, tumores benignos como el hamartoma, lipoma, tumor filodes benigno, neurofibroma, adenomioepitelioma, granuloma, mastitis, metaplasia escamosa y apocrina, sarcoidosis, mastopatía diabética, hematoma, necrosis grasa, lesiones por cuerpo extraño. Leve incremento del riesgo: (RR ) Hiperplasia ductal del tipo ususal, fibroadenoma complejo,papiloma o papilomatosis, cicatriz radiada, adenosis florida. Moderado incremento en el riesgo: (RR mayor de 2.0) Hiperplasia ductal y lobulillar con atipia. Así mismo, la anamnesis provee hallazgos que permiten clasificar el riesgo individual de cáncer en cada paciente (Gail Risk Model - NCI ) (5, 9) Edad: mayor 45 años Edad de menarquia: temprana Edad de menopausia: tardía Edad de primer embarazo: tardío o nuliparidad Historia familiar Cáncer de seno: familiares 1 grado Numero previo de biopsias con resultado benigno Presencia de hiperplasia atípica en biopsia previa. Raza (principalmente por presencia del gen BRCA) Niveles plasmáticos elevados de estradiol libre y testosterona en

6 PÁGINA 6 DE 11 mujeres posmenopáusicas. CUADRO CLÍNICO Masa : Es el principal motivo de de consulta. Se debe evaluar según la edad de la paciente, la localización de esta, el tiempo de aparición, la velocidad de crecimiento, sus contornos, su consistencia y si se encuentra adherida a planos profundos. Mastalgia: Se debe evaluar si es cíclica o no por guardar relación con la menstruación, si hay relación con algún traumatismo ( golpes, sostén muy apretado), si es uni o bilateral y si se asocia a síntomas extramamarios (digestivos, torácicos, osteomusculares, neurológicos) Descarga por el pezón: Se debe evaluar si la descarga está acompañada de galactorrea, si es unilateral o bilateral, si tiene presencia de sangre, si aparece por un único ducto o por varios y si se presenta en forma espontánea o inducida. Nodularidad difusa: Se debe evaluar si es simétrica o asimétrica, si se asocia a otros síntomas como dolor o masa dominante, si fluctúa o se asocia a la ingesta de terapia hormonal. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DIAGNOSTICO: El diagnóstico final de estas entidades se establece mediante estudio histopatológico de la lesión mamaria. La evaluación clínica e imagenológica provee una aproximación diagnóstica muy adecuada en manos expertas. CRITERIOS DE SEVERIDAD SIGNOS DE ALARMA AQUELLOS QUE NOS INDICAN LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD: Durante la evaluación clínica, imagenológica e histológica de las patologías benignas de la mama, cualquier signo que sugiera la presencia de las entidades arriba mencionadas con elevación de riesgo, amerita un profundo estudio que incluya en todos los casos adecuadas muestras para estudio patológico y descartar así la presencia de malignidad. En numerosas ocasiones se requiere resección completa de la lesión para lograr este objetivo.

7 PÁGINA 7 DE 11 COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL La principal complicación de una paciente con enfermedad benigna de la mama es la falla en el diagnóstico de cáncer que ocasiona un manejo tardío con sus complicaciones e implicaciones en sobrevida y recurrencia. Las complicaciones asociadas con la toma de biopsia de la mama son menores usualmente dolor, sangrado leve, hematoma; con menor frecuencia infección, lesión de estructuras torácicas adyacentes a la mama. En cuanto a la cirugía para enfermedad benigna las complicaciones más frecuentes son dolor, alteraciones en la cicatriz, seroma, hematoma, infección y lesión de estructuras torácicas adyacentes a la mama. (Neumotórax, plexopatía braquial, trombosis de la vena toracoepigástrica) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Tanto en los casos de nodularidad como en los casos de masa en seno el principal diagnóstico diferencial es cáncer mamario y hacia descartar esta entidad se orientan todos los esfuerzos diagnósticos. EXÁMENES PARACLÍNICOS El diagnóstico de estas entidades se establece mediante estudio radiológico e histopatológico de la lesión mamaria, de acuerdo con la edad, factores de riesgo y características de cada paciente. 1.5 EXÁMENES AUXILIARES: De acuerdo con la edad se deben incluir las siguientes imágenes diagnósticas : (3,7) Ultrasonografía de la mama: En pacientes que no son candidatas a mamografía, mujeres jóvenes con síntomas mamarios, en la diferenciación de

8 PÁGINA 8 DE 11 lesiones sólidas y quísticas y como guía para procedimientos diagnósticos. Mamografía diagnóstica: De acuerdo con las recomendaciones internacionales, a toda mujer mayor de 40 años que consulta por síntomas mamarios (en caso de factores de riesgo importantes para cáncer esta edad debe disminuir), como guía para biopsia por estereotaxia.(nccn 3). Se deben incluir proyecciones adicionales y conos de compresión según los hallazgos. Resonancia Nuclear Magnética con Gadolinio: En pacientes con riesgo elevado, masas de difícil seguimiento y prótesis mamarias. Biopsias: De acuerdo con la guía de biopsias mamarias del Departamento de Cirugía(4), se incluirá la confirmación histológica del diagnóstico clínico mediante biopsia con aguja en todas las pacientes. Cuando este objetivo no se logre, se debe incluir la biopsia bajo guía imagenológica o la biopsia quirúrgica como la alternativas de elección. (10) En casos de sospecha clínica de benignidad, es suficiente la aspiración con aguja fina ACAF, siempre y cuando cumpla los estándares de diagnóstico adecuado. (1,4) En casos indeterminados y especialmente ante sospecha de malignidad es necesario practicar una biopsia trucut. (1,4) La guía imagenológica se incluirá en casos donde la palpación clínica es difícil o imposible, y se encuentran recursos disponibles para realizarla. (10) PLAN DE MANEJO TRATAMIENTO CONVENCIONAL Dado que se trata de enfermedades benignas, el tratamiento quirúrgico cuando está indicado, es la única terapia ofrecida a estas pacientes además de un

9 PÁGINA 9 DE 11 cuidadoso seguimiento. No se requiere terapia adyuvante. Las cirugías en caso de lesiones benignas solidas, quísticas complejas, o enfermedades benignas ductales consisten en la resección de la lesión sin márgenes idealmente a través de incisiones periareolares sub o retromamarias que preserven la estética de la mama. En caso de resecciones de lesiones no palpables se utilizará la guía con arpón localizado mediante mamografía, ultrasonografía y eventualmente medicina nuclear. La resección amplia de la lesión dependiendo del riesgo seguirá los principios de la técnica oncológica. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN: El abordaje inicial de estas pacientes es ambulatorio, algunos casos consultan al servicio de urgencias pero deben ser remitidos para la evaluación especializada en consulta externa. CRITERIOS DE EGRESO CRITERIOS DE ALTA Una vez establecido el diagnóstico, se define un plan de manejo expectante o quirúrgico. Al final de esta fase se establecerá un diagnóstico definitivo que permitirá ubicar a la paciente en las categorías de riesgo y continuar el manejo en consulta externa. PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN De acuerdo con la histología de la lesión se definirá su pronóstico. Cuando se ha descartado la presencia de malignidad o atipias el pronóstico es favorable sin recidiva de la enfermedad. Tasa global de complicaciones en cirugía de mama llega hasta el 30% de los casos, e incluye hematoma (2-10%), seroma, infección (1-20%) y dolor crónico incisional (20-30%). (10) REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

10 PÁGINA 10 DE 11 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Las pacientes con masa en seno, cambios clínicos o imagenológicos que sugieran malignidad o riesgo elevado para cáncer de mama, historia personal o familiar de cáncer requieren una evaluación especializada en la consulta de seno, por tal motivo deben ser remitidas. FLUJOGRAMA Anexo BIBLIOGRAFÍA 1. Santen RJ, Mansel R. Benign Breast Disorders N Engl J Med 2005;353: MANSEL ET AL. Benign Disorders and Diseases of the Breast. Saunders Elsevier. Tercera edición NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and diagnosis. V.I Tawil M, Torregrosa L. Biopsias de seno por punción en Guías de Manejo pre y postoperatorio. Departamento de Cirugía Unidad de Cirugía General. Colección Apuntes Centro Editorial Javeriano CEJA NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Risk Reducction. V.I HARTMANN LC, SELLERS TA, FROST MH, et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: Rosen PP, Hoda S.A. Patología mamaria. Diagnóstico mediante biopsia por punción Segunda edición 2007 AMOLCA 8. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Condición fibroquística de la mama. Jaime Rubiano, Derly Trujillo. PROYECTO ISS-ASCOFAME Vitug AF, Newman LA. Complications in breast surgery. Surg Clin NAm 87 (2007)

11 PÁGINA 11 DE 11 ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO (Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas)