Cáncer de mama ARTÍCULO. Dr. Alonso Uribe O.

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1 ARTÍCULO Cáncer de mama Dr. Alonso Uribe O. El cáncer de mama es la segunda causa de muerte oncológica en mujeres en Chile, después del cáncer de vía biliar. La mortalidad es del orden de 13 por mujeres al año, y se ha mantenido así durante los últimos años. La incidencia se calcula en que 1 de cada 12 a 14 mujeres desarrollarán un cáncer de mama a lo largo de su vida. En cuanto a sexo, se diagnostica 1 cáncer de mama en hombre por cada 100 en mujeres. En Chile, no existe un programa de screening nacional para una detección precoz, lo que resulta en pacientes que consultan por síntomas y esto se traduce en una presentación en estadios más avanzados de la enfermedad. El 50% de las pacientes que fallecen están en el grupo de edad productiva (35 a 65 años) lo cual conlleva una pérdida económica agregada. Su diagnóstico precoz, en países desarrollados, ha permitido disminuir la mortalidad en 20% a 30%. Es la neoplasia más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte en mujeres en países desarrollados, y su incidencia está en aumento en países asiáticos. En EE.UU. es el cáncer más frecuente en mujeres, la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer (después del cáncer pulmonar), y en generaciones sucesivas de inmigrantes la incidencia aumenta (medio ambiente y estilo de vida). Se sabe que 5% a 10% de todos los tipos de cáncer se asocian a factores hereditarios, transmitidos a través de alteraciones cromosómicas y el resto acontece de forma esporádica asociado a factores genéticos y ambientales. Así es como el BRCA1, que se ubica en el brazo largo del cromosoma 17, su inactivación o mutación puede aumentar la predisposición para cáncer de mama y ovario en mujeres premenopáusicas, principalmente. En cambio, el BRCA2, localizado en el cromosoma 13q, parece estar relacionado con cáncer de mama en mujeres jóvenes y cáncer de mama en hombres, y también en cáncer de ovario cuando se compara con BRCA1. De este modo, la presencia de BRCA1 mutado predispone a la aparición de cáncer de mama en 50% a los 50 años y 87% a los 70 años. Además 40%-50% de las mujeres desarrollarán un cáncer de ovario. Asociado a cáncer de mama y ovario están presentes en 45% de los casos familiares de cáncer de mama. En cuanto al BRCA2, hay probabilidad de 85% de desarrollar un cáncer de mama en la vida, y 10%-20% de cáncer de ovario. Dentro de los factores de riesgo, existen mayores y menores; entre los primeros, la edad avanzada (Tabla 1), el antecedente familiar de cáncer de mama (dependiendo del parentesco) aumenta el riesgo entre 2 y 10 veces (Tabla 2); antecedente personal de Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Unidad de Patología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. E mail: 223

2 Edad Tabla 1. Riesgo según edad Riesgo Tabla 2. Riesgo y antecedentes familiares Pariente y estado menopáusico Riesgo % 25 1/ / / / / / / / / / / / /9 En la vida 1/8 Madre, posmenopausia 14 Madre, premenopausia 25 Madre y hermana, posmenopausia 33 Hermana, premenopausia 25 Hermana, posmenopausia 14 Tabla 3. Lesiones proliferativas y riesgo relativo Histología Riesgo relativo Hiperplasia ductal atípica sin HF 3-4 Hiperplasia ductal atípica con HF 7-8 Carcinoma lobulillar in situ 11 HF: historia familiar cáncer mamario, aumenta el riesgo 1,7 a 4,5 de contraer un 2 primario o uno contralateral, tomando en cuenta que en mujeres menores de 40 años este riesgo relativo puede aumentar a 8; y lesiones proliferativas, las que aumentan el riesgo entre 3 y 8 dependiendo si existen o no antecedentes familiares (Tabla 3). Los segundos, de menor importancia, son: edad de menarquia y menopausia, edad de primer embarazo y parto, paridad, lactancia, consumo de alcohol y dieta rica en grasas, falta de ejercicio, radioterapia sobre pared torácica (linfomas). La historia natural del cáncer de mama está dada por una acción hormonal sobre el epitelio mamario, que dejado a su libre evolución, va afectando a éste, pasando por procesos benignos hasta el desarrollo del cáncer y si no actuamos sobre el mismo, se desarrollarán metástasis. El estudio de un cáncer mamario comienza con la anamnesis y examen físico. El estudio de imágenes comprende la mamografía, ecotomografía y resonancia magnética. La ecotomografía es sólo complemento de la mamografía, y la resonancia tiene indicaciones puntuales, por lo que no son usados como screening. Pero el diagnóstico definitivo se hace con la histología del tumor, es decir, hacer una biopsia, la que puede ser en forma percutánea idealmente, o excisional (cirugía). Teniendo el diagnóstico histológico, se etapifica a la paciente, usando la clasificación TNM para cáncer de mama. Así, tendremos cánceres precoces que incluyen el cáncer in situ y los estadios I, IIA y IIB, y los localmente avanzados, estadios IIIA y IIIB que incluye el cáncer inflamatorio. CLASIFICACIÓN TNM Tumor primario Tx: No determinado T0: Sin evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ - Tis (CDIS). Carcinoma ductal in situ - Tis (CLIS). Carcinoma lobulillar in situ - Tis (Paget). E. de Paget del pezón sin tumor T1: Tumor menor a 2 cm de diámetro - T1mic: Microinvasión menor o igual a 0,1 cm - T1a: Entre 0,1 y 0,5 cm - T1b: Entre 0,5 y 1 cm - T1c: Entre 1 y 2 cm T2: Entre 2 y 5 cm T3: mayor a 5 cm T4: Cualquier tamaño: - a: Extensión directa a la pared de tórax - b: Compromiso de piel - c: a+b - d: Carcinoma inflamatorio Compromiso de linfonodos regionales (N) clínica Nx: No evaluados N0: Ausencia de adenopatías palpables N1: axilares homolaterales móviles N2: - N2a: axilares homolaterales fijas 224

3 CÁNCER DE MAMA - N2b: en mamaria interna detectables por imagen o clínica en ausencia de adenopatías axilares N3: - N3a: infraclaviculares homolaterales y axilares - N3b: mamaria interna homolateral y axilares - N3c: supraclaviculares homolateral Compromiso de linfonodos regionales (pn) patológica pn0. No metástasis, histológicamente, en ganglios regionales, sin examen adicional para CTA. pn0(i-). No metástasis, histológicamente, en ganglios regionales IHQ negativa. pn0(i+). No metástasis, histológicamente, en ganglios regionales IHQ positiva con CTA (grupo de células neoplásicas <0,2 mm). pn0(mol-). No metástasis, histológicamente, en ganglios regionales estudio molecular negativo. pn0(mol+). No metástasis, histológicamente, en ganglios regionales. Estudio molecular positivo. pn1. Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares, y/o en ganglios mamarios internos con afectación microscópica detectada por disección del ganglio centinela, pero no clínicamente aparente*. pn1(mi). Micrometástasis (>0,2 mm / <0,2 cm). pn1a. Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares. pn1b. Metástasis en ganglios mamarios internos con afectación microscópica detectada por disección del ganglio centinela, pero no clínicamente aparente*. pn1c. Metástasis en 1 a 3 ganglios axilares, y en ganglios mamarios internos con afectación microscópica detectada por disección del ganglio centinela, pero no clínicamente aparente*. (La afectación mamaria interna asociada con más de tres ganglios axilares afectados, se clasifica pn3b). pn2. Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares, o en ganglios mamarios internos clínicamente aparentes* en ausencia de ganglios axilares afectados. pn2a. Metástasis en 4 a 9 ganglios axilares (al menos un depósito tumoral >0,2 cm). pn2b. Metástasis en ganglios mamarios internos clínicamente detectables* en ausencia de ganglios axilares afectados. pn3. Metástasis en 10 ó más ganglios axilares, o en ganglios infraclaviculares, o en ganglios mamarios internos ipsilaterales clínicamente detectables* en presencia de 1 ó más ganglios axilares afectados; o en más de 3 ganglios axilares con metástasis microscópica en ganglios mamarios internos, clínicamente negativos, o en ganglios supraclaviculares ipsilaterales. pn3a. Metástasis en 10 ó más ganglios axilares (con al menos un depósito tumoral >0,2 cm), o metástasis en ganglios infraclaviculares. pn3b. Metástasis en ganglios mamarios internos ipsilaterales clínicamente detectables* en presencia de 1 ó más ganglios axilares afectados; o en más de 3 ganglios axilares y en ganglios de la mamaria interna con afectación microscópica detectada con disección del ganglio centinela, pero no clínicamente aparente. pn3c.- Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales. * Clínicamente aparente, detectable: Detectado por estudios de imagen (excluyendo linfoescintigrafía) o por examen clínico. Metástasis a distancia (M) Mx: No evaluadas M0: sin metástasis demostrables M1: metástasis presentes Conjugando los tamaños tumorales, el compromiso axilar y la presencia o no de metástasis, se etapifica cada paciente en distintos estadios (Tabla 4). CLASIFICACIÓN El cáncer de mama se clasifica en: in situ o intraductal e invasor o infiltrante, dependiendo de si el componente maligno atraviesa o no la membrana Tabla 4. Clasificación TNM y estadios del cáncer de mama Estadio 0 Tis N0 M0 I T1* N0 M0 IIA T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Cualquier T N3 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 *T1 incluye T1 mic (microinvasión (0,1 cm)). 225

4 basal de la célula. Esta diferencia es importante ya que tiene relación tanto con la sobrevida global y libre de enfermedad como con la agresividad del tratamiento a realizar. Los tipos histológicos son: ductal, lobulillar, papilar, medular, coloide, tubular, apocrino, adenoide quístico, siendo los más frecuentes los ductales y lobulillares. Carcinoma ductal in situ (CDIS) Se define como una proliferación de células epiteliales, con componentes citológicos e histológicos de malignidad en la unidad ductolobulillar confinada a la membrana basal. El diagnóstico se hace con la visualización, en una mamografía (es la forma más frecuente), de microcalcificaciones agrupadas, irregulares, pleomórficas, en número de 5 a 7 por cm cuadrado. En ausencia de nódulo palpable la ecotomografía no presta mayores beneficios. En cuanto a la RM todavía no se ha validado como útil para el diagnóstico de CDIS. La biopsia estereotáxica o radioquirúrgica serán las formas de elección para el diagnóstico definitivo. Usando estereotaxia, se debe realizar posteriormente una biopsia radioquirúrgica, asegurando la obtención de márgenes libres de tumor y con buen resultado cosmético. El tratamiento quirúrgico habitual es una mastectomía parcial, aunque si el CDIS es extenso se realiza mastectomía. El CDIS no tiene indicación de disección axilar, sin embargo, si se sospecha microinvasión, el ganglio centinela está indicado. En el caso de realizarse mastectomía parcial, ésta debe complementarse con radioterapia para lograr buen control locorregional. Está indicado el tamoxifeno, 20 mg al día por 5 años, si hay receptores hormonales (estrógeno y progesterona) positivos en el tumor lo que sucede en más del 90% de estas pacientes. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) El carcinoma lobulillar in situ (CLIS), en cambio, no se considera un proceso maligno, sino que un factor de riesgo junto a la hiperplasia ductal y lobulillar atípica (HDA y HLA), dado que su presencia aumenta el riesgo de cáncer mamario hasta en 8 veces. Su manejo, a diferencia del CDIS, es la extirpación de la lesión y quimioprevención con tamoxifeno durante 5 años. Hace algún tiempo, la mastectomía bilateral profiláctica está sustentada en la bilateralidad y multicentricidad del CLIS, por lo que también es una posibilidad y alternativa de prevención para no desarrollar un cáncer en el futuro. Existe consenso actual que la variedad de CLIS pleomórfico, denominado LIN III tendría comportamiento biológico similar al CDIS y por lo tanto, la recomendación de tratamiento es la cirugía y radioterapia adyuvante y eventual hormonoterapia posterior. Cáncer ductal infiltrante (CDI) El carcinoma ductal infiltrante (CDI) es la forma invasora más frecuente de cáncer de mama, constituyendo 80% de todos los casos y se caracteriza por ser una masa o tumoración con límites no bien delimitados. En la mamografía aparece como una masa con bordes mal definidos con trabéculas y tejido graso con áreas de necrosis y hemorragia que pueden aparecer como calcificaciones. En el examen físico, la tumoración tiene una consistencia más rígida o firme que las lesiones benignas. Bajo el microscopio, las células cancerosas invaden y reemplazan los tejidos circundantes normales. El factor pronóstico más importante en la sobrevida por cáncer de mama es el compromiso de linfonodos axilares. La expectativa de vida de pacientes con CDI, también depende del subtipo histológico de cada caso. Los carcinomas mucinosos, papilares, cribiformes y tubulares tienen una sobrevida más extensa y las recurrencias son mucho menos frecuentes. En los casos de CDI indeterminados o no especificados, la sobrevida es intermedia. Finalmente, las formas menos frecuentes del cáncer de mama ductal, como el sarcomatoide o el metaplásico, tienen pronósticos pobres. Otros factores predisponentes sobre el pronóstico del CDI son el estadio del cáncer al momento del diagnóstico, la expresión de receptores hormonales y la presencia de oncogenes como el HER2. Cáncer lobulillar infiltrante (CLI) El cáncer lobulillar es aquel que se desarrolla a partir de los lobulillos mamarios. Se le llama invasor o infiltrante porque penetra a través del tejido normal invadiendo las áreas más allá de los lobulillos. El carcinoma lobulillar invasor es menos común que el carcinoma ductal infiltrante y comprende alrededor del 15% de todos los cánceres de la mama, se presenta en forma multicéntrica y bilateral con bastante frecuencia. El cáncer infiltrante de mama, ya sea ductal o lobulillar, una vez que invade el tejido graso mamario, puede diseminarse a otras partes del cuerpo a través de conductos linfáticos o el torrente sanguíneo y se puede localizar en los ganglios cercanos a la 226

5 CÁNCER DE MAMA mama. Los sitios más frecuentes a donde se disemina son los pulmones, hígado y huesos. El cáncer lobulillar además produce en forma frecuente metástasis cerebral. TRATAMIENTO DEL CÁNCER INFILTRANTE El tratamiento del CDI, y del CLI, por lo general, comienza con la extirpación del tumor y estudio de los ganglios linfáticos axilares, con disección de ganglio centinela o disección axilar. Después del estudio histológico definitivo se puede determinar el estadio, pronóstico y plantear el tratamiento más adecuado. La terapia suele ser adyuvante con una combinación de quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal como el tamoxifeno o inhibidores de aromatasa, dependiendo de los factores pronósticos del tumor y caraterísticas de la paciente. El tratamiento comprende cirugía y radioterapia para el control local y quimioterapia y hormonoterapia para el control a distancia o sistémico. La mastectomía parcial o total con la exploración axilar (ganglio centinela o disección axilar) son las cirugías más frecuentemente usadas. En el caso de la mastectomía total, ésta puede ir acompañada de reconstrucción inmediata o diferida. La hormonoterapia se usa en pacientes con receptores hormonales positivos (estrógeno y progesterona) y los agentes más usados son el tamoxifeno y los inhibidores de aromatasa (letrozole y anastrazole), estos últimos solo en pacientes posmenopáusicas. Otro medicamento utilizado como terapia adyuvante es el Trastuzumab, nombre comercial herceptina, que es un anticuerpo monoclonal de IgG humanizado obtenido de células de mamífero (ovario) que se utiliza en aquellas pacientes con sobreexpresión del Her 2-neu, indicador de mayor replicación tumoral, logrando mejorar la sobrevida libre de enfermedad en estas pacientes con su uso por un año. Ganglio centinela (GC) Se define como el primer linfonodo de una cadena linfática que drena un territorio tisular determinado, de manera que, antes de proseguir su camino por la cadena, toda la linfa proveniente de dicho territorio debe pasar primero por el GC que, en el caso de la mama, se ubica, generalmente, en la axila. Criterios para realizar GC: Cáncer de mama invasor histológicamente comprobado T1-T2- N0 M0 (Estadios I y IIa) Axila clínicamente negativa Tumor invasor hasta 3 cm Carcinoma intraductal extenso o con microinvasión Para efectuar el estudio del GC, se debe encontrar un trazador que, de alguna manera, simule el comportamiento que tendría una célula maligna desprendida del tumor principal. En el caso del cáncer de mama se utiliza el nanocoloide (sulfuro coloidal) marcado con 99mTc y el azul de isosulfán (Lymphazurin, de la familia del azul patente). Linfocintigrafía Detección con gammacámara preoperatoria y/o sonda manual de detección de rayos gamma pre e intraoperatoria: Se inyectan preoperatoriamente coloides marcados con Tecnecio-99 subdérmicamente sobre el tumor. Entre 15 minutos y 2 horas después se obtienen imágenes estáticas escintigráficas mediante gammacámara en proyecciones anterior, lateral y oblicua. Se marca la piel que está por encima de la primera detección radiactiva. Se aplica la sonda manual de detección de rayos gamma sobre la zona marcada para confirmarla. Intraoperatoriamente, con esta sonda, se vuelve a localizar ese ganglio centinela. Azul patente Se inyectan 2-5 ml. intratumoral, peritumoral o subareolar min. después se realiza una incisión axilar y se localiza el ganglio o conducto linfático que lleva al ganglio que se tiñe de azul. Extirpación y envío a anatomía patológica para confirmar intraoperatoriamente que es tejido linfoide y ver si es (+) para metástasis. Conducta según GC En caso positivo, se realiza vaciamiento axilar convencional de niveles I y II. En caso negativo, fin de la intervención, en espera del estudio inmunohistoquímico posterior del GC. En caso de estar afectado por micrometástasis se realizaría posteriormente el vaciamiento axilar convencional. Tratamiento CDI ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Cirugía conservadora + radioterapia: indicado en casos en que no existe multicentricidad ni 227

6 calcificaciones difusas a la mamografía. Indicado, además, para tumores pequeños, bajo grado nuclear y ausencia de necrosis. Se sugiere un margen de al menos 2 mm para un adecuado balance entre resultado cosmético y control de enfermedad. Mastectomía total con o sin reconstrucción inmediata: recomendada cuando la lesión es de tamaño mayor al que permitiría un resultado cosmético aceptable (dependerá del tamaño de la mama). Otra indicación es microcalcificaciones difusas, multicéntricas o cuando persisten márgenes comprometidos tras dos intentos de cirugía conservadora. No requiere radioterapia postoperatoria. Tratamiento del cáncer de mama precoz (estadios I y II) Corresponde a las etapas I, IIA y IIB. El tratamiento consiste de cirugía, radioterapia, hormonoterapia y eventualmente quimioterapia. Opciones quirúrgicas: Cirugía conservadora (mastectomía parcial con ganglio centinela y/o disección axilar, más radioterapia y hormonoterapia). Contraindicaciones: - Tumores multicéntricos o con componente intraductal extenso. - Microcalcificaciones sospechosas extensas que comprometen más de un cuadrante. - Imposibilidad de márgenes (-) con resultado cosmético aceptable. - Tu >5 cm, sin respuesta a QT. - Imposibilidad de recibir radioterapia. - Alto riesgo de recurrencia local. - Preferencia de la paciente por una mastectomía total. No son contraindicaciones para el tratamiento conservador: - Tumores del cuadrante central, aunque la cirugía conservadora obligue a resecar la areola y el pezón. - Compromiso de linfonodos axilares. - Preexistencia de implantes mamarios. Mastectomía total (que puede ser con GC y/o DA): Riesgo estimado de recurrencia inaceptable con manejo conservador. Proporción mama/tumor que devenga mal resultado cosmético. Imposibilidad de radioterapia. Preferencia de la paciente. Tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (estadio III) Estadios III A y III B (incluye Inflamatorio) Tratamiento estándar es combinado: 1. Quimioterapia neoadyuvante 2. Cirugía conservadora o radical 3. Quimioterapia adyuvante 4. Radioterapia 5. Hormonoterapia 1. Tumor primario resecable: Cirugía radical. Cirugía conservadora tras QMT neoadyuvante para disminuir tamaño tumoral. Reconstrucción mamaria: No se recomienda reconstrucción mamaria inmediata, sino diferida posterior al tratamiento de radioterapia. Tratamiento adyuvante: - Radioterapia: Puede incluir: pared torácica o glándula mamaria y linfáticos periféricos - Tratamiento sistémico Quimioterapia y/u hormonoterapia, dependiendo del tamaño tumoral, grado histológico, compromiso linfonodos, receptores hormonales, cerb2, edad y condiciones de la paciente. 2. No resecable Tratamiento preoperatorio con quimioterapia neoadyuvante y/o radioterapia y/o hormonoterapia. Sin respuesta suficiente: Terapia paliativa sintomática. Con respuesta suficiente: mastectomía total + disección axilar y radioterapia complementaria (si no se ha usado previamente). Evaluar para continuar con terapia sistémica. Tratamiento del cáncer de mama metastásico (estadio IV) El cáncer de mama metastásico es incurable (nivel de evidencia II). Se debe tener confirmación del diagnóstico con biopsia (intervalo largo a la aparición de metástasis, lesiones únicas, lesiones óseas, sin estudio de receptores hormonales en el tumor primario). El objetivo del tratamiento sistémico es aliviar síntomas y prolongar la sobrevida. En consecuencia, se debe elegir el tratamiento más efectivo y con menor toxicidad. Si las condiciones lo permiten, se debe recurrir siempre al tratamiento hormonal antes que la quimioterapia. 228

7 CÁNCER DE MAMA Metástasis ósea bifosfonatos y radioterapia a zonas óseas dolorosas. Metástasis viscerales quimioterapia. Cirugía en presencia de hemorragia o infección; en caso de metástasis óseas en columna, con riesgo de fractura, se podrá indicar también la cirugía de estabilización. Radioterapia está indicada en recaídas locorregionales y en caso de metástasis óseas dolorosas (como manejo paliativo antiálgico). Estadio 0: se cura + del 90% Estadio I: se cura en alrededor del 80% de los casos Estadio II: grupo heterogéneo, se curan alrededor de 50%-60% de los casos Estadio III: grupo heterogéneo, tasa media de intervalo libre de enfermedad a largo plazo: 30%- 40% Estadio IV: casi todas las pacientes con cáncer de mama diseminado mueren a los 2 años de seguimiento. FACTORES PRONÓSTICOS El objetivo de los factores pronósticos es el de proporcionar al clínico las indicaciones sobre el riesgo vital y de recidiva local de las pacientes que presentan un carcinoma infiltrante de mama. Factores tumorales Factores del huésped - Estado de los ganglios - Edad - Tamaño tumoral - Estado menstrual - Grado histolológico y nuclear - Historia familiar - Permeación vascular y linfática - Enfermedad previa neoplásica - Estadio patológico (TNM) - Inmunosupresión - Estado receptores hormonales - Respuesta inflamatoria (RE y RP) HER2 - Nutrición (dieta) - Contenido ADN (ploidía y fase S) - Componente in situ - Quimioterapia previa - Radioterapia previa - Componente intraductal extenso (asociado a carcinoma invasor) SOBREVIDA La sobrevida varía fundamentalmente en función del estadio de la paciente (Tabla 5). Tabla 5. Relación entre estadio del cáncer de mama y pronóstico de sobrevida Estadio Sobrevida 0 99% a 20 años IA - IB 90% a 20 años IC 80% a 20 años II 60% a 10 años IIIA 50% a 10 años IIIB 30% a 10 años IV 10% a 10 años SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA El diagnóstico precoz de la enfermedad y las mejores terapias favorecen la sobrevida y el pronóstico de la enfermedad. Si sumamos el incremento en la incidencia, y el mayor número de mujeres con sobrevida mayor, deducimos que cada vez tendremos más mujeres con cáncer de mama que controlar. El seguimiento tradicional de las pacientes que han sido operadas de un cáncer mamario ha consistido en una anamnesis prolija, examen físico y mamario (trimestral los 2 primeros años, luego semestral hasta el 5º año, y desde ahí anual), mamografía con o sin ecotomografía anual, cintigrama óseo, Rx de tórax, ecotomografía abdominal, hemograma y perfil bioquímico también anual. Esto se consideraba un estudio completo de extensión y control de estas pacientes, con el fin, probablemente de mejorar el pronóstico o asegurar un tratamiento efectivo para la enfermedad diseminada. Pero lamentablemente sabemos que no hay cura para el cáncer metastásico. En los últimos años, en base a trabajos y experiencia internacional, se ha observado que la verdadera utilidad de este tipo de seguimiento intensivo, no ofrece mayor beneficio, ya que el diagnóstico de una metástasis no mejora ni el pronóstico ni la sobrevida de la enfermedad, versus el seguimiento llamado clínico, que consiste sólo en anamnesis, examen físico y mamario y mamografía anual. Es más, en un estudio se vio que la mortalidad en pacientes con cáncer mamario, no variaba incluso en ausencia de seguimiento; 45,4% para las con seguimiento normal y 45,8% para las sin seguimiento. La diferencia en la expectativa de sobreviva en pacientes sobre 50 años tratadas con intento curativo fue de 2 meses más para las que tuvieron seguimiento. Tomamos como recomendación el empleo del seguimiento clínico versus el intensivo, al menos 229

8 para pacientes con estadios 0, I y II, y las razones estadísticas se resumen a continuación. Ecotomografía hepática: su positividad, como único método para diagnóstico de metástasis, en estadios III es entre 1% y 3%. Tasa de falsos positivos 10% a 22%. Radiografía de tórax: su real valor de positividad no es mayor al 1%, con 0,1% para estadio I, 0,2% para el II, y 1,7% para el III. Tasa de falsos positivos 0% a 23%. Cintigrama óseo: su rendimiento es bajo en estadios I y II, siendo del 0% al 3%. Es cierto que en etapas más avanzadas la positividad es mayor entre 8% y 30%. Por lo tanto no se recomienda en estadios precoces, por su bajo rendimiento y el porcentaje de falsos positivos, que van del 10% al 22%, negativos del orden del 10%. Enzimas: no son representativas, ya que pueden estar normales en una paciente metastásica y alta en una paciente sin que tenga significado tumoral. Por lo anterior, la norma es realizar estudio de diseminación, a pacientes recién diagnosticadas de cáncer, en estadios III. Después de esa contextualización, la forma en que enfrentaremos a nuestras pacientes portadoras de un cáncer mamario será la siguiente. En pacientes estadios 0, I, II, sólo anamnesis, examen físico y mamario (trimestral los 2 primeros años, luego semestral hasta el 5º año, y desde ahí anual), mamografía anual con o sin ecotomografía mamaria. La anamnesis será dirigida a la detección de síntomas sugerentes de metástasis. La tasa de recurrencia local en una mama sometida a tratamiento conservador es del 1% anual, 5% a los 5 años, y 8% a los 10 años. Los siguientes estudios no tienen mayor rendimiento, y no estarían recomendados en pacientes en estadios precoces asintomáticos: hemograma, vhs, perfil bioquímico y marcadores tumorales, Rx de tórax, ecotomografía abdominal, cintigrama óseo. Si bien la quimioterapia y radioterapia pueden producir una leucemia, su frecuencia es tan baja que la obtención de un hemograma para ese fin no es útil. Las hormonas, fundamentalmente LDH y fosfatasas alcalinas, están relacionadas con metástasis óseas y hepáticas, pero son inespecíficas. En cuanto a marcadores tumorales como el CEA, CA15.3 y otros no se recomiendan para el seguimiento, dado que ni el pronóstico, ni el manejo de la enfermedad varía, aunque es cierto que los marcadores pudieran anticiparse en algunos meses a las imágenes. El cintigrama óseo no se recomienda por su bajo rendimiento y su alto número de falsos positivos. La radiografía de tórax no se recomienda ya que el diagnóstico de recurrencia de la enfermedad promedio es de 2,7%, en otros estudios es de 0,4%. Ecotomografía abdominal tampoco se recomienda ya que no hay datos que avalen su rendimiento en el seguimiento. En pacientes usuarias de tamoxifeno, medicamento usado hace varios años para el tratamiento y prevención del cáncer mamario, tienen un riesgo real de alteraciones endometriales, siendo su expresión mayor, el cáncer. Por tal motivo el control ginecológico de la paciente con cáncer mamario y en tratamiento con tamoxifeno debe ser enfocado al estudio endometrial. Así las pacientes deben estar bien informadas de que presentan un mayor riesgo de cáncer de endometrio que la población normal. Por lo tanto, deben estar atentas a cualquier sangrado vaginal para ser estudiado. Así y todo, la ecotomografía transvaginal no está indicada de rutina. LECTURAS RECOMENDADAS ANDERSON BO, MASETTI R ET AL. Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques. Lancet Oncol 2005; 6(3): ARRIAGADA R, LE MG ET AL. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: patterns of failure with 15 years of follow-up data. Institut Gustave-Roussy Breast Cancer Group. J Clin Oncol 1996; 14(5): ASGEIRSSON KS, MCCULLEY SJ ET AL. Size of invasive breast cancer and risk of local recurrence after breast-conservation therapy. Eur J Cancer 2003; 39 (17): BARTON A, BLITZ M ET AL. Early removal of postmastectomy drains is not beneficial: results from a halted randomized controlled trial. Am J Surg 2006; 191 (5): BOUGHEY JC, PEINTINGER F ET AL. Impact of preoperative versus postoperative chemotherapy on the extent and number of surgical procedures in patients treated in randomized clinical trials for breast cancer. Ann Surg 2006; 244 (3): BREM RF, GATEWOOD OM. Preoperative Needle Localization of Nonpalpable Breast Lesions: Determination of Appropriate Needle Length. Breast J 1999; 5 (4): BREAST CANCER DISEASE SITE GROUP (2003). Baseline Staging Tests in Primary Breast Cancer. BURAK WE JR, AGNESE DM ET AL. Radiofrequency ablation of invasive breast carcinoma followed by delayed surgical excision. Cancer 2003; 98 (7): CAREY LA, METZGER R ET AL. American Joint Committee on Cancer tumor-node-metastasis stage after neoad- 230

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