CHIROFIT Chiropractic & Physical Therapy ARIZONA Medical & Injury

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1 Corporate Office 8440 W. Thunderbird Rd. Peoria, AZ P: F: **** Please do not leave anything blank, print clearly, and if not applicable write N/A. ***** **** Por favor no deje nada en blanco, escriba claramente, si no aplica marce N/A. ***** Date: / / Patient / Paciente: Sex / Sexo: M F Age / Edad: Birth Date / Fecha de Nacimiento: Height / Estatura: Weight / Peso: Address / Domicilio: City / Ciudad: State / Estado: Zip / Código Postal: Mobile Phone # / Número de Teléfono Móvil: Occupation / Ocupación: E- mail address / Correo Electrónico: Marital Status(S, M, W, D)/Estado Civil (S,C,V,D): SSN# / Número de Seguro Social: Referred by/referido por: Emergency Contact / Contacto de Emergencia: Relationship /Relación: Phone # / Número de Teléfono: YOUR INSURANCE INFORMATION / INFORMACION DE SU ASEGURANZA Medical Insurance Company / Nombre Seguro Médico: Phone # / Teléfono: Policy# / Número de Póliza: Name on policy / Miembro Principal de Seguranza: Auto Insurance Company/ Nombre de seguranza: Phone # / Teléfono: Policy # / Número de Póliza: Policy Holder Name / Miembro Principal de seguranza: - Claim# / Número de Reclamo: Contact Name or Adjuster / Nombre del Contacto o Ajustador: Do you have MED PAY or MEDICAL PAYMENT coverage on your insurance policy? Yes No Tiene cobertura de pago de MED PAY ó Pagos Medico en su póliza de seguro? Sí No If yes, what amount of coverage do you have? / En caso afirmativo, qué cantidad de cobertura tiene usted? $

2 ATTORNEY INFORMATION / INFORMACION DE SU ABOGADO Attorney name / Nombre de Abogado: Phone# / Teléfono: Fax#: Address / Domicilio: City / Ciudad: State / Estado: Zip / Código Postal: OTHER PARTY S INSURANCE INFORMATION / LA INFORMACION DE LA OTRA PERSONA RESPONASABLE Insurance company / Nombre de Aseguranza: Phone # / Teléfono: Policy# / Número de Póliza: Policy Holder Name / Miembro Principal de Aseguranza: Claim# / Número de Reclamo: Adjuster name / Nombre del Contacto o Ajustador: Date of Accident/ Fecha del accidente: Place where accident occurred / Lugar donde ocurrió el accidente: City / Ciudad: State / Estado: Accident Description: (How did the accident happen?) / Descripción del accidente ( Cómo ocurrió el accidente?) Were you the / Eras el Driver / Conductor Front Seat Passenger / Asiento del acompanante Rear Seat Passenger / Pasajeros del asiento trasero Other / Otro Were you struck from / Su vehículo fue golpeado por: Behind / Detras Front / La parte anterior Driver s side / Lado del conductor Passenger s side / Lado del pasajero Other / Otro Did air bag deploy? / Se despliegan las bolsas de aire? Yes / Sí No If yes, were you struck by airbag? / Pego con la bolsa de aire? Yes / Sí No Were you burned / Se quemó con la bolsa de aire? Yes / Sí No Did you lose consciousness? / Perdió la conciencia? Yes / Sí No Where did you go after the accident? / A dónde fue después del accidente? Hospital Home / Su domicilio Family Provider / Su doctor Urgent Care / Clínica de urgencia; Name- Nombre: Other/Otro 2

3 Emergency Room Treatment/Tratamiento en la sala de emergencia: Were you seen in the ER / Fue visto en la sala de emergencia? Yes / Sí No Which hospital / Si la respuesta es afirmativa, qué hospital: Was treatment given? / Hubo tratamiento dado? Yes / Sí No Medication / Medicación: Yes / Sí No Did you have any of these diagnostic test/tuvo otros examines or diagnosticos: X- rays/ Rayos X Yes / Sí No Of what/ Que parte?: Date: CT- Scan Yes / Sí No Of what?: Date: EMG/NCV Yes / Sí No Of what?: Date: MRI Yes / Sí No Of what?: Date: Arthrogram/Artograma Yes / Sí No Of what?: Date: Injections/Inyecsiones Yes / Sí No Of what?: Date: Other Treatment since accident (Otro tratamiento después del accidente) Doctor: Specialty / Especialidad: Date first seen / Fecha visto por primera vez: Work restriction / Restricción de trabajo Yes / Sí No If yes, describe / Si la respuesta es sí, Describe: Have you ever been treated by a chiropractor or physical therapy?ha sido tratado por une quiropractico or fisiterapeuta? Yes / Sí No Was it a good experience? /Fue buena experiencia? Yes / Sí No 3

4 Chief Complaints/Symptoms: **Since the crash, tell me ALL symptoms or injuries you have experienced and specifically when each began (write date next to symptom): **Desde el accidente, dígame TODOS los síntomas o lesiones que usted ha experimentado y, específicamente cuando comenzaron (Escriba el dia de la fecha junto al síntoma): Headache Middle Back Pain/Stiffness Ears Ring Any Burns (Dolor de Cabeza) (Dolor en medio de la espalda) (Oídos sonando) (Quemaduras) Neck Pain/ Stiffness Chest/Chest wall Pain Buzzing in Ears Fainting (Dolor en el cuello/ Rigidez) (Dolor en el pecho) (Zumbido en los oídos) (Desfallecimiento) Dizziness Any Cuts/stitches Muscle Spasms Anxiety (Mareo) (Cortadas/Puntadas) (Engarrota miento Muscular) (Hacienda) Sleeping Problems Bruising Anywhere Tingling in Legs Depression (Problemas para dormir) (Hematoma en cualquier lugar) (Hormigueo en las piernas) (Depresión) Blurred Vision Tingling in Arms Upper/ Lower Leg (Visión Borrosa) (Cosquilleo en brazos) (Dolor en la pierna superior/ parte baja de la pierna) Lower Back Pain/ Stiffness Sensitivity to Light Jaw Pain Upper/ Lower Arm Pain (Dolor en la parte baja de la espalda/rigidez) (Sensibilidad a la luz) (Dolor de mandíbula) (Dolor de brazo superior/ el brazo inferior) Other Symptoms / Outros Sin Tomas: Pain/Symptoms: On the Body Diagram below, indicate your region of pain using the symbols below: (X) Sharp /Agudo (+) Numb/Tingling Entumecido/Hormigueo (#) Dull/ Aching/Dolorido (B) Burning/Ardor 4

5 ***Please use a separate section for each area that is injured**** ****Por favor, utilice una sección separada para cada área que este lesionado**** ***Chief Complaint 1-3/ Motivo de cosulta Additional chief complaints on next page/ Motivos de consulta adicionales en la próxima pagina*** Chief Complaint Example/ Ejemplo de Motivo de consulta: Chief Complaint 1/ Motivo de consulta 1: Chief Complaint 2/Motivo de consulta 2: Chief Complaint 3/ Motivo de consulta 3: Where is your pain: When did it start Cuando empeso: Pain Scale (1-10) Scala de Dolor (1-10) (see below/ vea abajo) What makes it worse/que hace el dolor peor:*** What makes it better/ Que lo hace mejor:*** Describe the pain/ Describa el dolor: Does it travel; if yes where to: El dolor viaja a otra parte del cuerpo: Is it constant?(frequency) Es constante o fecuente Toe pain/ Dolor de dedo 2/2/2014 8/10 Moving it/moviendolo Ice and rest/llelo y descanso Ache, sore /Dolorido, Yes: to my ankle /Si a mi tovillo 26-50% Occasional yes / no yes / no yes / no Frequency: <25% Intermittent, 26-50% Occasional, 51-75% Frequent, > 76% Constant Examples: ***What makes the pain worse: ie exercise, sitting, walking, bending forward, bending backwards, coughing, sneezing. Qué hace el dolor peor? : Ejercicio, sentarse, caminar, inclinarse hacia adelante, flexión hacia atrás, toser, estornudar? ***What makes the pain better: ie lying down, sitting, standing, walking, anti- inflammatories, pain medication, injections for pain, muscle relaxants, or nothing? Que hace el dolor mejor: Acostarse, sentarse, pararse, caminar, anti- inflamatorios, medicina para dolor, inyecciones para dolor, relajantes musculares, o nada. ***Types of ways to describe pain: ie sharp, dull, achy, burning, chapped, sore, raw, stabbing, stiff, stinging, tender, throbbing, vice- like, tight, itchy, irritated, inflamed, heavy, griping, tingling, and numb. ****Como describe el dolor: Agudo, a doloroso, quema, apuñaladas, rígido, punzante, tierno, palpitante, apretado, cansado, irritado, inflamado, pesado, hormigueo, entumecido. *******ADDITIONAL SYMPTOMS ON NEXT PAGE/SINTOMAS ADICIONALES EN LA PROXIMA PAGINA*********** 5

6 ***Please use a separate section for each area that is injured**** ****Por favor, utilice una sección separada para cada área que este lesionado**** ***Chief Complaint 4-6/ Motivo de cosulta 4-6 Chief Complaint Example/ Ejemplo de Motivo de consulta: Chief Complaint 4/ Motivo de consulta 4: Chief Complaint 5/Motivo de consulta 5: Chief Complaint 6/ Motivo de consulta 6: Where is your pain: When did it start Cuando empeso: Pain Scale (1-10) Scala de Dolor (1-10) (see below/ vea abajo) What makes it worse/que hace el dolor peor:*** What makes it better/ Que lo hace mejor:*** Describe the pain/ Describa el dolor: Does it travel; if yes where to: El dolor viaja a otra parte del cuerpo: Is it constant?(frequency) Es constante o fecuente Toe pain/ Dolor de dedo 2/2/2014 8/10 Moving it/moviendolo Ice and rest/llelo y descanso Ache, sore /Dolorido, Yes: to my ankle /Si a mi tovillo 26-50% Occasional yes / no yes / no yes / no Frequency: <25% Intermittent, 26-50% Occasional, 51-75% Frequent, > 76% Constant Examples: ***What makes the pain worse: ie exercise, sitting, walking, bending forward, bending backwards, coughing, sneezing. Qué hace el dolor peor? : Ejercicio, sentarse, caminar, inclinarse hacia adelante, flexión hacia atrás, toser, estornudar? ***What makes the pain better: ie lying down, sitting, standing, walking, anti- inflammatories, pain medication, injections for pain, muscle relaxants, or nothing? Que hace el dolor mejor: Acostarse, sentarse, pararse, caminar, anti- inflamatorios, medicina para dolor, inyecciones para dolor, relajantes musculares, o nada. ***Types of ways to describe pain: ie sharp, dull, achy, burning, chapped, sore, raw, stabbing, stiff, stinging, tender, throbbing, vice- like, tight, itchy, irritated, inflamed, heavy, griping, tingling, and numb. ****Como describe el dolor: Agudo, a doloroso, quema, apuñaladas, rígido, punzante, tierno, palpitante, apretado, cansado, irritado, inflamado, pesado, hormigueo, entumecido. 6

7 Allergies/Alergias: Medical Historia / Historial Médico: Medications/Vitamins/Supplements or Herbs (Medicamentos/Vitamina o Yerbas): (List name, dose, and frequency/ El nombre, dosis, y frecuencia) Previous Injuries, Hospitalizations, Surgeries / Lesiones Anteriores, Hospitalizaciones, Cirugias: Family History / Historia Familiar: Please write who in the box. (Example: Mom, Dad, Mom s Dad, Dad s Dad, Brother, Sister) Por favor escribe, quien en la caja. (Por ejemplo: mama, papa, mama de papa, hermano, hermana) Cancer Diabetes Heart Disease / Enfermedades de corazón Stroke/Derrame Cerebral High Blood Pressure / Presión Alta Seizures/Convulsiones Asthma / Asma Other / Otro Other / Otro Other / Otro Other / Otro Other / Otro Females only/mujeres solamente: Are you pregnant at this time? Esta Embarazada? Yes / Sí meses de embarazo? No If yes how far along are you? Cuántos 7

8 Psycho- Social History / Historia Psicosocial: Changes to Activities of Daily Living Since the Accident / Cambios en las actividades de la vida diaria desde el accidente: (Example: Difficulty doing dishes, can t pick up children, unable to do the work required of me at my job.)(ejemplo: Dificultad para lavar los platos, no puedo recoger los niños, no puedo hacer el trabajo requerido de mi trabajo.) Social Habits / Hábitos Sociales: Work Activity (Circle): Heavy labor Light Labor Mostly sitting Mostly standing Walking Driving Recreational Exercise/ Actividades Recreativas y Ejercicio: Exercise (Circle): 5-7x/wk 3-5x/wk 1-3x/wk none Smoking Tobacco: Yes / Sí No Pack / Paquete per Day/ Día, for/ por Years / Años Chewing tobacco: Yes / Sí No Years/ Años Pipe: Yes / Sí No Years/ Años Other recreational drugs: Yes / Sí No Years/ Años Type of drug/tipo de droga: Caffeine (Soda, Coffee, Tea) Cafeína (Soda, Café, Té): Yes / Sí No If yes, how many Glasses/ Day? Cuantos vasos al día? Alcohol: Yes / Sí No If yes, how many Glasses of Wine, Beer, Mixed Drink/Day?/ Cuantos vasos de, vino, cerveza, bebidas mezcladas? Sleep Interrupted? Su sueño es interumpido? Yes No # of hour s of sleep each night / cuantas horas duerme por la noche Regular hours of sleep/night Cuantas horas duerme en la noche? (circle: 8+hours 7-8+hours 6-7+hours <5hours) Sexual activity interrupted? / Actividad sexual esta interumida? Yes No Because (Circle): Lack of interest / Falta de interes Pain/Dolor Other/Otro Meals/day (circle) Comidas al dia : Water/day/ Agua al dia (circle): >64oz(8 cups) 64-24oz(8-3 cups) 32-16oz(4-2 cups) <8oz(1 cup) 8

9 REVIEW OF SYMPTOMS: (Check all that you are currently experiencing even if not related to accident) ***See next page for Spanish version/vea la proxima pagina para version en Español*** GENERAL: MUSCULOSKELETAL: CARDIOVASCULAR: Night Sweats Stiffness Murmurs Fatigue Weakness High blood pressure Heat/cold intolerance Pain in joints Low blood pressure Weight loss/gain Muscle pain Chest pain Sleep loss Back pain Short of breath with activity Neck pain/stiffness Irregular heart beat NEUROLOGICAL: Swelling of ankles Memory loss SKIN: Numbness/tingling Changes in nails RESPIRATORY: Tremors Changes in skin Wheezing Dizziness Itching Chronic cough Concussion Rashes Difficult breathing Sores Spitting up blood/ phlegm EYES, EARS, NOSE, THROAT: Lumps Asthma Sore throat Moles Allergies Changes in hair GASTROINTESTINAL: Hoarseness Indigestion Headache GENITO- URINARY: Changes in appetite Glasses/contact lenses Frequent urination Nausea/vomiting Visual changes Inability to control bladder Stomach pain Nose bleeds Irregularity Hemorrhoids Hearing loss Blood in urine Vomiting blood Difficulty urinating Constipation PSYCHIATRIC: Pus in urine Diarrhea Suicidal thoughts Painful urination Depression Kidney infection or stones SEXUAL: Anxiety Pain during intercourse Changes in libido In a monogamous relationship Problems maintaining erection Sexual transmitted diseases MALE HEALTH: Lumps/masses in breasts Monthly testicular exams Prostate trouble FEMALE GYN: Hot flashes Irregular cycle vaginal dryness Monthly Breast exams Lumps/masses in breasts Pain in breasts Discharge from breasts Painful menstruation Signature of Patient/Guardian: 9

10 REVISION DE LOS SINTOMAS: (Marque todo lo que está sintiendo aunque no sea del accidente GENERAL: MUSCULOESQUELETICO: CARDIOVASCULAR: Sudores en la noche Rigidez Murmullos Fatiga Debilidad Hipertensión Intolerancia al frio o calor Dolor en las coyunturas Presión arterial baja Peso Perdida/Ganancia Dolor Muscular Dolor en el pecho Perdida de sueño Dolor de espalda Falta de aliento con actividad Dolor de cuello, rigidez Latido irregular del corazón NEUROLOGICO: Hinchazón de los tobillos Perdida de memoria PIEL: Entumecimiento/Hormigueo Cambios en las uñas RESPIRATORIO: Temblores Cambios en la piel Las sibilancias Mareos Comezon Tos crónica Conmociones cerebrales Brote Dificultad en respirar Llagas Escupir sangre o flema OJOS, OIDOS, NARIZ, GARGANTA: Bultos Asma Dolor de garganta Lunares Alergias Cambios en el pelo GASTROINTESTINAL: Ronquera Indigestión Dolor de cabeza GENITOURINARIO: Cambios en el apetito Lentes/lentes de contacto Micción frecuente Nauseas vómitos Cambios de visión Inhabilidad de controlar el orín Dolor de estómago Hemorragias nasales Irregulidad Hemorroides La pérdida de audición Sangre en el orín Vomito con sangre Dificultad en orinar Estreñimiento PSIQUIATRICO: Pus en el orín Diarrea Pensamientos de suicidio Dolor al orinar Depresión Infección renal o piedras SEXUAL: Ansiedad Dolor durante el coito Cambios en la libido En una relación monógama Problemas en mantener la erección Enfermedades de transmisión sexual SALUD MASCULINA: Bultos/masas en los senos Exámenes testiculares mensuales Problemas de próstata SALUD FEMENINA: Sofocos Ciclo irregular Sequedad vaginal Exámenes de mama mensuales Bultos/masas en los senos Dolor en los senos Secreción de las mamas Dolor menstrual Firma del paciente ó tutor si paciente es un menor de edad: 10

11 ***Please use a separate section for each area that is injured**** ****Por favor, utilice una sección separada para cada área que este lesionado**** Chief Complaint Example/ Ejemplo de Motivo de consulta: Chief Complaint / Motivo de consulta : Chief Complaint /Motivo de consulta : Chief Complaint / Motivo de consulta : Where is your pain: When did it start Cuando empeso: Pain Scale (1-10) Scala de Dolor (1-10) (see below/ vea abajo) What makes it worse/que hace el dolor peor:*** What makes it better/ Que lo hace mejor:*** Describe the pain/ Describa el dolor: Does it travel; if yes where to: El dolor viaja a otra parte del cuerpo: Is it constant?(frequency) Es constante o fecuente Toe pain/ Dolor de dedo 2/2/2014 8/10 Moving it/moviendolo Ice and rest/llelo y descanso Ache, sore /Dolorido, Yes: to my ankle /Si a mi tovillo 26-50% Occasional yes / no yes / no yes / no Frequency: <25% Intermittent, 26-50% Occasional, 51-75% Frequent, > 76% Constant Examples: ***What makes the pain worse: ie exercise, sitting, walking, bending forward, bending backwards, coughing, sneezing. Qué hace el dolor peor? : Ejercicio, sentarse, caminar, inclinarse hacia adelante, flexión hacia atrás, toser, estornudar? ***What makes the pain better: ie lying down, sitting, standing, walking, anti- inflammatories, pain medication, injections for pain, muscle relaxants, or nothing? Que hace el dolor mejor: Acostarse, sentarse, pararse, caminar, anti- inflamatorios, medicina para dolor, inyecciones para dolor, relajantes musculares, o nada. ***Types of ways to describe pain: ie sharp, dull, achy, burning, chapped, sore, raw, stabbing, stiff, stinging, tender, throbbing, vice- like, tight, itchy, irritated, inflamed, heavy, griping, tingling, and numb. ****Como describe el dolor: Agudo, a doloroso, quema, apuñaladas, rígido, punzante, tierno, palpitante, apretado, cansado, irritado, inflamado, pesado, hormigueo, entumecido. 11

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