ANTIPROTOZOARIOS. Carlos A. Rodríguez J. MD, MSc Departamento de Farmacología Facultad de Medicina, U. de A.

Transcripción

1 ANTIPROTOZOARIOS Carlos A. Rodríguez J. MD, MSc Departamento de Farmacología Facultad de Medicina, U. de A.

2 NITROIMIDAZOLES Y OTROS ANTI- AMEBIANOS

3 METRONIDAZOL Familia: nitroimidazoles Prófarmaco Requiere activación reductiva del grupo nitro con electrones provenientes del metabolismo anaerobio (PFOR, piruvato:ferredoxina oxidorreductasa) Se forma un radical nitro altamente reactivo que daña el DNA y probablemente otras biomoléculas

4 METRONIDAZOL Protozoos anaerobios: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica y Giardia lamblia. Bacterias anaerobias: Bacteroides, Clostridium Bacterias microaerofílicas: Helicobacter

5 METRONIDAZOL Mecanismos de resistencia en Trichomonas: Disminución en los mecanismos barredores de oxígeno Disminución en los niveles de PFOR y ferredoxina Mecanismos de resistencia en Bacteroides: Síntesis de una nitroimidazol reductasa, genes nim A, -B, -C, -D, -E, -F

6 METRONIDAZOL Indicaciones clínicas: Tricomoniasis: 2 g en una sola dosis o 250 mg tid por 7 días Amebiasis sintomática (colitis amebiana y absceso hepático): 500 a 750 mg tid por 7 a 10 días Giardiasis: 250 mg tid por 5 días

7 METRONIDAZOL EFECTOS ADVERSOS Sabor metálico Cefalea, náuseas, boca seca Mareo, vértigo, parestesias Síndrome de Stevens-Johnson (en asociación con mebendazol). Efecto disulfiram (hasta 3 días después) Mutagénico en animales (no se recomienda en el 1er trimestre del embarazo).

8 TINIDAZOL Vida media más larga y menos efectos adversos que metronidazol. Amebiasis intestinal: 2 g/día por 3 días Giardiasis: 2 g dosis única Tricomoniasis: 2 g dosis única

9 OTROS NITROIMIDAZOLES Secnidazol (oral, alternativa en E. histolytica y Trichomonas). Ornidazol (oral e intravenoso, contra bacterias anaerobias y absceso hepático amebiano).

10 NITAZOXANIDA Actividad in vitro contra Gardia lamblia (intestinalis), Cryptosporidium parvum, E. histolytica y T. vaginalis. Mecanismo de acción: interferencia con el sistema PFOR. Aprobada para giardiasis y diarrea por criptosporidios.

11 NITAZOXANIDA Efectos adversos: Dolor abdominal, diarrea, vómito (poco frecuentes) Coloración verdosa de la orina Es segura en el embarazo.

12 AMEBICIDAS LUMINALES Activos sólo contra E. histolytica en la luz intestinal: Diloxanida furoato Yodoquinol Paromomicina Teclozán

13 ANTI-CHAGÁSICOS

14 NIFURTIMOX Tripanocidas contra el tripomastigote y el amastigote de Trypanosoma cruzi La activación del nifurtimox por reducción genera especies reactivas de oxígeno que dañan el DNA, inactivan enzimas y producen peroxidación lipídica

15 BENZNIDAZOL Tripanocida contra el tripomastigote y el amastigote de Trypanosoma cruzi La reducción del benznidazol genera radicales nitro que forman uniones covalentes con macromoléculas causando daño celular y muerte del parásito

16 NIFURTIMOX, BENZNIDAZOL INDICACIONES Tratamiento de la enfermedad de Chagas en la fase aguda: cura parasitológica del 80% Tratamiento de la enfermedad de Chagas en la fase crónica: cura parasitológica del <50%

17 Enfermedad de Chagas aguda

18 NIFURTIMOX, BENZNIDAZOL No tienen efecto sobre las lesiones orgánicas crónicas, pero disminuyen sintomatología. Los efectos adversos incluyen reacciones de hipersensibilidad, alteraciones gastrointestinales y neuropatía periférica Se prefiere el benznidazol por menor toxicidad.

19 ANTI-LEISHMANIA

20 Estibogluconato de sodio Antimoniato de meglumina Compuestos antimoniales pentavalentes activos contra Leishmania spp, útiles en las formas cutánea y visceral

21 Estibogluconato de sodio Antimoniato de meglumina Activación por reducción a formas reactivas e interferencia con el sistema tripanotion-redox Resistencia creciente (hasta 60% en Asia) Efectos adversos: dolor en el sitio de la inyección, pancreatitis química, supresión medular, mialgias y artralgias, brotes

22 MILTEFOSINA Muy activa por vía oral contra L. donovani, menos contra L. major Mecanismo de acción: interferencia con el metabolismo de lípidos y señalización celular. Varios estudios han mostrado cura >95% de los casos de leishmaniasis visceral y cutánea.

23 MILTEFOSINA Efectos adversos: Vómito y diarrea (hasta el 60%) Elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Contraindicada en el embarazo, se debe hacer anticoncepción hasta 2 meses después del tratamiento.

24 ANTIMALÁRICOS

25 Especies patógenas de Plasmodium P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale

26 Distribución geográfica

27 Fármacos antimaláricos Quinolinas: cloroquina, quinina Antifolatos (inhiben la síntesis de ácido tetrahidrofólico): pirimetamina, sulfadoxina Atovacuona (inhibe la actividad mitocondrial) Artemisininas (producen radicales libres e inhiben Calcio ATPasas): artesunato Antibióticos: tetraciclinas y clindamicina

28 Fármacos antimaláricos Esquizonticidas sanguíneos: Cloroquina, quinina, mefloquina, pirimetamina, proguanil, atovacuona, doxiciclina, artemisinina Esquizonticidas tisulares: Atovacuona, pirimetamina (sólo formas iniciales, no hipnozoítos), Primaquina (todas las formas) Gametocidas: Cloroquina, quinina (no contra P. falciparum), primaquina (todas la especies).

29 QUINOLINAS

30 Cloroquina 4-aminoquinolina Larga vida media Mecanismo de acción: controversial, probablemente se acumula en las vacuolas alimentarias del parásito, previniendo la polimerización del hem en hemozoína Resistencia: mutaciones en el transportador PfCRT

31 Resistencia a cloroquina en P. falciparum

32 Cloroquina Usos clínicos: Fármaco de elección para la malaria nofalciparum Profilaxis en regiones sin malaria por P. falciparum resistente Absceso hepático amebiano que no responde a metronidazol

33 Cloroquina Efectos adversos poco comunes Prurito, náuseas, vómito, dolor abdominal, cefalea, anorexia, visión borrosa, urticaria Efectos adversos raros Hemólisis (deficiencia de G6PD), psicosis, convulsiones, agranulocitosis, dermatitis exfoliativa, alopecia Administración crónica: Ototoxicidad, retinopatía, miopatía, neuropatía periférica

34 Quinina, Quinidina Alkaloides derivados de Cinchona spp Quinidina: estereoisómero dextrorrotatorio

35 Mecanismo de acción y resistencia: No definido. Resistencia creciente: especialmente en el sureste de Asia

36 Quinina, Quinidina Usos clínicos: Tratamiento de elección para la malaria severa por P. falciparum, administración inicial IV bajo monitoreo cardiaco y luego cambio a V.O. Tratamiento de elección en combinación con clindamicina contra Babesia microti

37 Quinina, Quinidina Efectos adversos: Tinnitus, cefalea, náuseas, mareos, flushing, alteraciones visuales, alteraciones gastrointestinales: cinconismo Arritmias Reacciones alérgicas, hemólisis (especialmente en deficiencia de G6PD), leucopenia, agranulocitosis, hipoglicemia

38 Quinina, Quinidina Contraindicaciones y advertencias Descontinuar si se presenta cinconismo severo, hemólisis o hipersensibilidad Usar con precaución en pacientes con problemas cardiacos No administrar concomitantemente con mefloquina y halofantrina

39 Mefloquina Relacionada químicamente con la quinina Vida media de eliminación: 20 días Mecanismo de acción no definido Resistencia esporádica (sureste de Asia, América del Sur)

40 Mefloquina Usos clínicos Profilaxis de elección en zonas endémicas con resistencia a cloroquina Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada

41 Mefloquina Efectos adversos Náusea, vómito, mareo, alteraciones del sueño y del comportamiento, dolor abdominal, cefalea, brote, mareos, arritmias. Alteraciones neuropsiquiátricas 10 veces más comúnes en tratamiento comparado con profilaxis

42 Mefloquina Contraindicaciones: Epilepsia Trastornos psiquiátricos Arritmias Defectos de la conducción cardiaca Administración conjunta con quinina, quinidina y halofantrina

43 Amodiaquina Congénere de la cloroquina Tiene actividad importante contra cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina No se recomienda como fármaco de primera línea por su asociación con toxicidad hepática y agranulocitosis.

44 Halofantrina Acción sobre las fases eritrocíticas de todas las especies de Plasmodium Efectiva contra P. falciparum resistente a cloroquina Halofantrina: dolor abdominal, diarrea, vómito, brote, cefalea, prurito, prolongación del QT y PR (se potencia con mefloquina)

45 Lumefantrina Similar a halofantrina. Estudios clínicos muestran mínima toxicidad cardiaca. Combinación fija con arteméter. Indicado en malaria por P. falciparum

46 Primaquina Activa contra las formas hepáticas de todas las especies de Plasmodium Único agente activo disponible contra los hipnozoítos de P vivax y P ovale Gametocida contra las 4 especies de Plasmodium

47 Primaquina Mecanismo de acción no definido con exactitud, resistencia relativa en algunas áreas de centro y sur América Usos clínicos: -Cura radical de malaria por P. vivax y P. ovale -Disrupción de la transmisión -En combinación con clindamicina para el tratamiento de la Neumocistosis (Pneumocystis jirovecii (carinii)

48 Primaquina Efectos adversos Náuseas, vómito, dolor epigástrico, cefalea. Leucopenia, agranulocitosis, hemólisis (en deficiencia de G6PD)

49 ANTIFOLATOS

50 Antifolatos Pirimetamina + sulfadoxina (Falcidar) Proguanil + atovacuona (Malarone) Indicados en malaria por P. falciparum

51 SULFADOXINA: Inhibe ácido dihidropteroico sintasa PIRIMETAMINA y PROGUANIL: Inhiben dihidrofolato reductasa

52 Pirimetamina-Sulfadoxina Efectos adversos: eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, alteraciones gastrointestinales, neurológicas, cutáneas y renales. Seguros en el embarazo (administrar suplementos de folato)

53 Atovacuona Efectiva en combinación con proguanil en el tratamiento y profilaxis de la malaria por P. falciparum Mecanismo de acción: altera el transporte de electrones en la mitocondria del plasmodio, colapsando el potencial de membrana Efectos adversos: dolor abdominal, náuseas, diarrea, cefalea, brote, elevación de las enzimas hepáticas

54 Artemisinina y derivados Derivada de Artemisia annua Artesunato (hidrosoluble) y arteméter (liposoluble) Compuestos endoperóxidos que inducen la liberación de radicales libres. También inhiben Calcio ATPasas Esquizonticidas sanguíneos rápidos y potentes, requieren combinarse con otros agentes (mefloquina, lumefantrina)

55 Antibióticos Mecanismo de acción no definido, se postulan como blancos la mitocondria y el apicoplasto, estructuras similares a prokariotas en protozoos. Doxiciclina: activa contra las formas eritrocíticas de las 4 especies Clindamicina activa contra los esquizontes eritrocíticos de las 4 especies

56 Esquemas de tratamiento Dirección Seccional de Salud de Antioquia www. antioquia.gov.co

61 Multirresistencia Dirección Seccional de Salud de Antioquia www. antioquia.gov.co

62 Fuentes Katzung B. Basic and clinical pharmacology. 10th edition 2007, 11th edition McGraw-Hill Brunton L et al (Ed). Goodman & Gilman s the pharmacological basis of therapeutics. 11th edition McGraw-Hill Mandell, Bennett, Dolin (Ed). Principles and practice of infectious diseases. 7th edition 2009, Churchill Livingston. Dirección seccional de salud de Antioquia.