: Plata S09E-AI1, Red E Período de cobertura: 01/01/ /31/2016

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1 : Plata S09E-AI1, Red E Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de la cobertura: Lo que este plan cubre y su costo Cobertura: Individual o familiar Tipo del plan: PPO Este es sólo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, usted puede obtener todos los términos de la póliza o del documento del plan en el sitio o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible total? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos a pagar de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de los gastos pagados fuera del bolsillo? Hay un límite anual total de lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver a un especialista? $0 No. Sí. Dentro : $0 por persona/$0 familiar Fuera : $0 por persona/$0 familiar Este plan no cubre primas, cargos facturados del saldo pendiente, multas y atención médica. No. Sí. Para obtener una lista de los proveedores dentro, visite el sitio o llame al No. Usted no necesita un referido para ver a un especialista. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para ver los costos de los servicios que este plan cubre. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar la tabla que comienza en la página 2 para ver los costos de los servicios que cubre este plan. El límite para los gastos pagados fuera del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por su parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (normalmente un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. A pesar de que usted paga estos gastos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de los gastos pagados fuera del bolsillo. La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura específicos de lo que el plan pagará tales como los límites del número de consultas médicas. Si usted acude a un médico u otro proveedor de atención médica integrado a la red, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital podría utilizar algún proveedor no integrado a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como proveedores integrados a la red, preferidos, o participantes para referirse a los proveedores que se encuentran en su red. Vea la tabla que comienza en la página 2 para saber cómo este plan le paga a los diferentes tipos de proveedores. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un licenciatario independiente de BlueCross BlueShield Association Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Usted puede ver el Glosario en el sitio o llame al para pedir una copia.

2 Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Hay algún servicio(s) que el plan no cubre? Sí. Ciertos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 7. Para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos, consulte los documentos del plan o la póliza. Copagos son cantidades fijas (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde a pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad permitida para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para una estancia de una noche en el hospital es de $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad permitida. Si un proveedor no integrado a la red le cobra más de la cantidad permitida, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital no integrado a la red le cobran por la estancia de una noche $1,500 y la cantidad permitida es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como saldo de facturación.) Este plan puede animarlo a usar proveedores dentro cobrándole precios más bajos en los deducibles, copagos y coseguros. Eventos médicos Si acude a la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Consulta con el doctor de atención primaria para tratar una enfermedad o ninguno lesión Consulta con un especialista ninguno Consulta con otro proveedor de salud Terapia limitada a 20 consultas por tipo por año. Rehabilitación cardíaca/pulmonaria limitada a 36 consultas por tipo por año. Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas 1 visita por año calendario. Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) ninguno Se requiere autorización previa. Las Imágenes (CT/PET ecografías, MRI) 12/28/ :48 AM 2 de 9

3 Eventos médicos Si necesita un medicamento para tratar su enfermedad o afección Medicamentos de marca genérica Medicamentos de marca preferida Medicamentos de marca no preferida Surtido de 30 días para venta al menudeo; un surtido de hasta 90 días para entrega al domicilio o la red Select90. El copago mencionado es por cada surtido de 30 días. Los medicamentos recetados están disponibles en un surtido de 30 días en las farmacias de venta al menudeo y hasta un surtido de 90 días a través de pedido por correo y la red Select90. Cuando se elige un medicamento de marca y un medicamento genérico equivalente está disponible, su participación en el costo aumentará en la diferencia entre el costo del medicamento de marca y el de marca genérica. El copago mencionado es por cada surtido de 30 días. Los medicamentos recetados están disponibles en un surtido de 30 días en las farmacias de venta al menudeo y hasta un surtido de 90 días a través de pedido por correo y la red Select90. Cuando se elige un medicamento de marca y un medicamento genérico equivalente está disponible, su participación en el costo aumentará en la diferencia entre el costo del medicamento de marca y el de marca genérica. 12/28/ :48 AM 3 de 9

4 Eventos médicos Más información sobre la cobertura de medicamentos recetados está disponible en Si tiene una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si lo admiten en el hospital Medicamentos especializados autoadministrados Pago de centro médico (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria) en la red de farmacias especializadas No están cubiertos Honorarios para el médico/cirujano Tiene que utilizar una farmacia dentro de farmacias especializadas. ciertos procedimientos para el paciente ambulatorio. Las multas incluyen beneficios reducidos o la negación de la reclamación. ciertos procedimientos para el paciente ambulatorio. Las multas incluyen beneficios reducidos o la negación de la reclamación. Servicios de sala de emergencia ninguno Transporte médico de emergencia ninguno Los beneficios para la Atención Urgente se determinan por el lugar Atención médica urgente de servicio. Los beneficios mencionados son para los servicios de atención urgente recibidos en un consultorio médico. Se requiere autorización previa (con Pago de centro médico (por ejemplo, la excepción de maternidad). Las habitación en el hospital) Se requiere autorización previa (con Honorario para el médico/cirujano la excepción de maternidad). Las 12/28/ :48 AM 4 de 9

5 Eventos médicos Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita ayuda para recuperarse o si tiene otras necesidades especiales de salud Servicios para la salud mental/conductual para el paciente ambulatorio Servicios para la salud mental/conductual para el paciente interno Servicios para el trastorno del uso de sustancias para el paciente ambulatorio Servicios para el trastorno del uso de sustancias para el paciente interno Atención prenatal o de postparto Parto y todos los servicios para el paciente hospitalizado ciertos procedimientos para el paciente ambulatorio. Las multas incluyen los beneficios reducidos o la negación de la reclamación. Se requiere autorización previa. Las multas incluyen los beneficios reducidos o la negación de la reclamación. ciertos procedimientos para el paciente ambulatorio. Las multas incluyen los beneficios reducidos o la negación de la reclamación. Se requiere autorización previa. Las multas incluyen los beneficios reducidos o la negación de la reclamación. Se requiere autorización previa (con la excepción de maternidad). Las Se requiere autorización previa (con la excepción de maternidad). Las Servicios de atención médica en el hogar Limitado a 60 consultas Servicios de rehabilitación Servicios para la recuperación de las habilidades Terapia limitada a 20 consultas por tipo por año. Rehabilitación cardíaca/pulmonaria limitada a 36 consultas por año. 12/28/ :48 AM 5 de 9

6 Eventos médicos Atención médica de enfermería especializada Equipo médico perdurable Servicios de cuidados paliativos Centro de rehabilitación y enfermería especializada limitada a 60 días combinados por año calendario. Cierto equipo médico perdurable requiere autorización previa. Las pacientes internados en una clínica de cuidados paliativos. Las multas incluyen la negación de la reclamación. Si su hijo necesita Examen de la vista 1 visita por año calendario. servicios dentales o Anteojos 1 artículo por año calendario. de la vista Consulta dental 1 visita cada 6 meses. Acceso para servicios lingüísticos: Spanish (Español): Para obtener ayuda en español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese ( 中 文 ): 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' /28/ :48 AM 6 de 9

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su póliza o de su plan para ver otros servicios excluidos.) Aborto, excepto los servicios para los que se permiten fondos federales Acupuntura Atención dental (para adultos) Atención médica a largo plazo Atención rutinaria de los ojos (para adultos) Cirugía bariátrica Cirugía estética Cuidado rutinario del pie Enfermería de carácter privado Programas para la pérdida de peso Tratamiento para la esterilidad Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su póliza o de su plan para ver otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios.) Atención médica no urgente cuando viaja fuera de los EE.UU. Audífonos Servicios quiroprácticos Sus derechos para continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico, siempre y cuando usted pague su prima mensual. Sin embargo, hay excepciones, por ejemplo, si: Usted comete fraude La aseguradora deja de ofrecer servicios en el Estado Se muda fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre los derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado al Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si usted tiene alguna queja o no está conforme con la denegación de reclamaciones dictaminada por su plan, usted puede apelar o presentar una queja. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos, este aviso, o si necesita ayuda, comuníquese con el departamento de seguros de su estado al Además de esto, un programa de asistencia puede ayudarle a presentar su apelación. Puede contactar al Provee esta cobertura, Cobertura Esencial Mínima? La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza provee la cobertura esencial mínima. Para ver ejemplos de cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la próxima página. 12/28/ :48 AM 7 de 9

8 . Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo este plan puede cubrir la atención médica en distintas situaciones. Utilice estos ejemplos para tener una idea, en general, de la protección económica que podría obtener el paciente del ejemplo si tiene cobertura en diferentes planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de este plan. Los servicios médicos que usted reciba y el costo final será diferente a los mencionados en los ejemplos. Para obtener información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) Cantidad que se le debe a los proveedores: $7,540 El plan paga $7,510 Usted paga $30 Ejemplo de los costos de atención médica: El pago del hospital (madre) $2,700 Atención ginecológica de rutina $2,100 El pago del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiografía $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540 Usted paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $30 Total $30 Control de la diabetes tipo 2 (control de rutina de una enfermedad biencontrolada) Cantidad que se le debe a los proveedores: $5,400 El plan paga $5,400 Usted paga $0 Ejemplo de los costos de atención médica: Medicamentos recetados $2,900 Equipo médico y suministros $1,300 Consultas y procedimientos médicos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400 Usted paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $0 12/28/ :48 AM 8 de 9

9 : Plata S09E-AI1, Red E Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Ejemplos de cobertura Cobertura: Individual o familiar Tipo del plan: PPO Preguntas y respuestas de los ejemplos de cobertura: Qué teorías se tienen de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos para la atención médica se basan en los promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y no son específicos para una zona geográfica o un plan de seguro médico. La afección de salud del paciente no es una afección de salud excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos pagados fuera del bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la afección de salud mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores integrados a la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores no integrados a la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coseguro van sumando. También le ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Predice el ejemplo de cobertura mis propias necesidades de atención médica? No. Los tratamientos que mencionamos son sólo ejemplos. La atención médica que usted podría recibir para esta afección de salud tal vez sea distinta, dependiendo de cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo de cobertura predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar los ejemplos para estimar el costo del tratamiento de una afección de salud real. Los ejemplos son costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice su plan de seguro médico. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando usted mire el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos Ejemplos de Cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en la casilla titulada Usted paga en cada ejemplo. Cuánto más bajo sea el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es la prima que usted paga. Por lo general, entre más baja es la prima, mayores serán los gastos pagados fuera de su bolsillo, tales como los copagos, deducibles y coseguros. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA), acuerdos de gastos flexibles (FSA) o las cuentas de reembolsos médicos (HRA) que le ayudan con los gastos pagados fuera del bolsillo. únicamente para fines comparativos. Sus Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Usted puede ver el Glosario en el sitio o llame al para pedir una copia. 9 de 9