Eligibility Screening Sheet Hoja de Evaluación de Egibilidad

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1 The Peninsula Of Business And Technology Department of Administration Division of Community Development & Grants Management CITY OF BAYONNE 555 KENNEDY BLVD BAYONNE, NJ TEL. (201) FAX (201) JAMES M. DAVIS,MAYOR SAMANTHA HOWARD, EXECUTIVE DIRECTOR Eligibility Screening Sheet Hoja de Evaluación de Egibilidad Contact Information Información de Contacto Last Name First Name Middle Initial Apellido(s) Nombre Incial del Segundo nombre Date of Birth Fecha de nacimiento Social Security # Numero de seguro social Telephone # Type: (Circle One) Home Cellular Family Friend Work Teléfono Tipo: (Encierre uno) Casa Celular Familiar Amigo Trabajo Address Correo electrónico Mailing Address (Direccion Postal) Type: (Circle One) Home P.O. Box Family Tipo: (circule uno) Casa Apartado Familiar Demographics: Please circle the options that apply Demogafia: Por favor encierre en un circulo la opcion que aplica Martial Status: Divorced Married Separated Single Widowed Other Estado civil: Divorciado(a) Casado(a) Separado(a) Soltero(a) Viudo(a) Otro Ethnicity: Asian/Pacific Islander Black Hispanic Native American White Other Origen etnico: Asiatico/de las Islas del Pacifico Negro Hispano Nativo Americano Blanco Otro Gender: Male Female Age: Language Spoken: Genero: Masculino Femenino Edad Idioma hablado Household Information Informacion del Hogar Total number of people living in your household, including yourself? No. total de personas que viven en su hogar, incluyendose a ud. Spouse Children Ages Others Esposo(a) Hijos Edades Otros

2 Income Information Informacion de Ingresos Contact person s Income $ Contacto: Ingresos Spouse: Income $ Esposo(a): Ingresos Child: Income $ Hijo(a): Ingresos Child: Income $ Hijo(a): Ingresos Child: Income $ Hijo(a): Ingresos Other Member of the Household: Income $ Otro miembro del hogar: Ingresos 2

3 Building Information Edificio de Información Block # Lot # Num. of Units Bloc Parte Numero de unidades Mortgage Information Informacíon de hipoteca Name of Lending Institution Nombre de la institucion de prestamos Mailing Address of Lending Institution Direccion postal de la institucion de presetamos Outstanding Balance on Mortgage$ Saldo pendiente sobre hipoteca Monthly Payments $ Pagos mensuales sobre hipoteca 2 nd Mortgage Info. Segunda información de hipoteca Name of Lending Institute Nombre de la institicion de prestamos Address of Lending Institute Direccion postal de la prestart institucion Outstanding Balance on 2 nd Mortgage $ Saldo pendiente sobre segunda hipoteca Monthly Payment on 2 nd Mortgage$ Pagos mensuales sobre segunda hipoteca Policy Number: Expiration Date: Numero de política fecha de vencimiento 3

4 Deed Information Informacion de titulo do propiedad Date of Deed: Book# Page# Fecha número de libro número de página Bankruptcy: Yes No, Judgment(s): Yes No, Lawsuit(s): Yes No. Bancarrota si no Juicio (s) si no Pleito (s) si no Have you ever applied for this loan before: Yes No. Alguna vez a aplicado para este prestamo si no If yes, explain Po favor explicar Are the property taxes currently paid: Yes No. Estan los impuestos de propiedad actualmente pagodos si no Are the utilities currently paid: Yes No. Estan las utilidades actualmente pagados si no 4

5 I affirm that all answers given in this application are correct and made for the purpose of obtaining credit. This application is made for the purpose of obtaining credit, and I authorize you to communicate with any person, firm or corporation necessary, and to obtain any information as you may need concerning the statement made in this application, and agree that the application shall remain your property whether or not the loan herein is granted. Signature of Applicant Signature of Applicant Warning: Section 1001 of Title 18 of U.S. Code makes it a Criminal Offense to make willful false statements or misrepresentation to any department or agency of the U.S. as to any matters within it Jurisdiction. 5

6 Yo afirmo que todas las respuestas dadas en esta solicitud son correctos y con el propósito de obtener crédito. Esta aplicación se hace con el propósito de obtener crédito, y autorizo a usted para comunicarse con cualquier persona, firma o corporación es necesario, y para obtener cualquier información que necesite sobre la declaración hecha en esta solicitud, y estoy de acuerdo en que la solicitud seguirá siendo su propiedad si el préstamo se concede en este documento. Firma del solicitante Firma del solicitante Advertencia: La Sección 1001 del Título 18 del Código de los EE.UU. hace un delito hacer declaraciones falsas intencionales o falsificación de cualquier departamento o agencia de la EE.UU. en cuanto a cualquier asunto dentro de ella Jurisdicción. 6

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