II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS. Prof. Titular. Dr. Antonio Brahin

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1 II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICAS Prof. Titular. Dr. Antonio Brahin Shock: evaluación y manejo Dres: Federico Brahin, Francisco Barreiro Introducción El shock como síndrome multifactorial, interesa a todas las ramas de la medicina, porque puede insertarse en cualquier momento evolutivo de una enfermedad, llevando a la muerte Clínicamente comprende un conjunto de signos y síntomas que dependen de la claudicación del aparato cardiovascular, de la hipoperfusión periférica y de los trastornos metabólicos de los diversos órganos. El primer paso en el manejo del shock: es reconocer su presencia. El segundo paso es: identificar las causas probables Qué es el shock? La definición es fisiopatológica, y no es más que anormalidad del sistema circulatorio que lleva a una perfusión orgánica inadecuada y falta de oxigenación tisular Fisiopatología Qué pasa en el organismo ante la pérdida aguda de sangre? La primera respuesta del organismo es por un mecanismo compensatorio, aumentar la frecuencia del pulso taquicardia- para preservar el flujo sanguíneo a riñones, corazón y cerebro, hay un aumento de la resistencia venosa periférica, por lo que aparece palidez, frialdad cutánea, producido por la liberación de catecolaminas (histamina, bradiquinina, b endorfinas), esto produce una disminución de la presión sistólica, con aumento de la diastólica, lo que provoca un aumento de la presión diferencial(diferencia entre la PAS y PAD). Si el shock continua ocurre un cambio en el metabolismo, pasa de aeróbico a anaeróbico, generando mayor producción de acido láctico, con lo que aumenta la acidosis metabólica, provocando vasodilatación arteriolar, lo que se

2 manifiesta como caída de la PAS. Luego se produce daño celular, cambiando el gradiente tensional de la célula, entrando sodio y agua mas calcio y saliendo el potasio, lo que provoca la muerte celular al edematizarse esta. Como reconozco el estado de shock El paciente presenta: Alteración de la conciencia: ansiedad, irritabilidad, depresión estupor, pudiendo llegar a la pérdida de la conciencia La piel se pone pálida, fría y con una sudoración viscosa(diaforética), aumenta la frecuencia del pulso(taquicardia: más de 160 en lactantes, de 140 edad pre escolar, 120 en edad escolar y más de 100 en el adulto), aparece taquipnea, con respiraciones más cortas ruidosas y superficiales, (FR normal de 16 a18 +o- 2), la hipotensión aparece en etapas tardías. Disminuye el flujo urinario, de 30 a 50ml por hora llegando a la anuria. Cual es la causa del estado de shock? La determinación de la etiología del shock depende de la obtención de la historia clínica adecuada y de la realización de un examen físico cuidadoso, teniendo especial énfasis en la historia del evento,(información de la escena, mecanismo de lesión etc.), y la historia previa de la victima Las causas pueden ser de tipo; Hemorrágico: representado por la perdida de sangre y líquidos No Hemorrágico: Neumotórax a tensión Taponamiento Cardiaco Shock Cardiogenico Shock Neurogenico Shock Séptico Neumotórax a tensión: desviación Traqueal - Taquicardia dificultad respiratoria- enfisema subcutáneo- ausencia de sonidos respiratorioshiperresonancia, sumado al antecedente del trauma Taponamiento Cardiaco: mecanismo lesional por desaceleración brusca, taquicardia, pulso paradojal ruidos cardiacos apagados ingurgitación yugular

3 Shock Cardiogenico: pueden ser ocasionados por la contusión miocárdica Tromboembolia IAM arritmias cardiacas Shock Neurogenico: producido por lesión medular alta, con pérdida del tono simpático, piel caliente hipotensión sin bradicardia, hipotensión sin vasoconstricción cutánea. Shock Séptico: raro en el trauma pero puede aparecer tardíamente Como localizo el sangrado Cuando es de origen externo es fácil la localización, ya que es visible, pero cuando es interno es más difícil ya que se trata de sangre oculta para lo que debemos realizar primero: examen físico completo, buscando lesiones que amenacen la vida, luego realizando pruebas diagnosticas anexas a la evaluación, como Rx de tórax, Rx de Pelvis. La ecografía y el Lavado peritoneal diagnostico. Los lugares posibles de shock son Tórax, abdomen pelvis y fracturas en los miembros Recordar que la gran mayoría de los pacientes politraumatizado, el shock se da por perdida de sangre (shock hipovolémico) Shock Hemorrágico: Causa más frecuente en el PLT Pérdida aguda del volumen circulante Adulto 7% del peso corporal ideal Niño - 8 9% del peso corporal ideal Shock Hemorrágico: Clase I a IV No es absoluto Solo una guía clínica El tratamiento siguiente está determinado por la respuesta del paciente Peligroso esperar hasta que el paciente encuadre en una categoría de la clasificación

4 La restitución de volumen debe iniciarse, ante la sospecha o signos de hipovolemia y no cuando la TA ha caído o ya no se detecta HEMORRAGIA CLASE I 750ml = 15% Síntomas clínicos mínimos Taquicardia mínima No hay cambios en la TA, pulso, ni la FR Se recupera solo en 24 Hs. HEMORRAGIA CLASE II ml = 15 30% Aparece taquicardia taquipnea - la presión del pulso Alteración del SNC, ansiedad, miedo, hostilidad Poco deterioro de la diuresis Se reestablece con cristaloides HEMORRAGIA CLASE III 2000ml entre 30 40% Signos clásicos del shock Taquicardia, taquipnea, disminución de la presión del pulso Alteración marcada del estado mental Disminuye la diuresis Casi siempre necesita sangre basado en la respuesta del paciente Hemorragia clase IV + de 2000ml más del 40% Taquicardia más severa taquipnea severa disminución de la presión del pulso Marcada depresión mental Diuresis nula Palidez - frialdad cutánea Requiere transfusión sanguínea e intervención quirúrgica urgente

5 Tasa de sangrado Abdominal ml Pelvis ml Fémur ml Costilla ml Tibia Peroné ml Cavidad Pleural 3000ml Abdomen 2000ml Como manejo el shock. Que puedo hacer al respecto.? El principio básico en el manejo del shock es detener la hemorragia y el reemplazo de la perdida de volumen. Parar el sangrado mediante: Presión directa con compresas húmedas y estériles, de ser posible, siempre cuidando las medidas de bioseguridad Reducir volumen pélvico en lesiones que involucran la pelvis, sobre todo en fracturas antero posterior, u open book Si hay fracturas, estabilizarlas si es posible con férulas neumáticas, con lo que se calma el dolor, se alinea la fractura y se detiene el sangrado A veces es necesaria la utilización de la cirugía para cohibir las hemorragias y tener a la vista los elementos que están sangrando No se debe realizar el clampeo a ciegas de elementos que están sangrando debido a que se puede lesionar otras estructuras nobles, así como torniquetes a menos que el órgano no sea viable Restaurar el volumen: Cómo? Administración de fluidos calientes a través de catéteres cortos y gruesos catéteres teflonado sobre agujas calibres 16 o 18

6 Cánulas periféricas Cuantas? Cortas Grueso calibre Las necesarias para restituir el volumen circulante Por lo general 2 vías Pacientes graves 4 líneas separadas Lo suficiente para llevar la presión arterial sistólica cerca de lo normal para evitar el re sangrado Donde? Basílica Antecubital Cefálica Antecubital Yugular Externa Subclavia Yugular Interna Safena Interna del Tobillo Cayado de la Safena Interna intraosea

7 Restitución de la capacidad de transportar Oxigeno Sangre cruzada GRS Incremento de la volemia Aumenta la cantidad de Hb Tipo especifico Tipo O Rh(-), en casos extremos O Rh(+) Autotransfusión Peligro con las Coagulopatias en transfusiones masivas o sangre cruzada Administración de Líquidos Solución de cristaloides calentada Ringer lactato Suero fisiológico Cuanto? Rápidamente en bolo Adultos Niños 2000ml 20ml/kg Monitorear la respuesta a la terapia inicial

8 Como evaluó la respuesta? Identificar la mejoría en la función de los diferentes órganos Sistema Nervioso Central: mejora el nivel de conciencia Renal: aumenta el gasto urinario Piel: mejora el relleno capilar Respiración: mejora la frecuencia y profundidad Signos vitales: retorna a la normalidad Evaluación de la respuesta Relacionado con el volumen o persistencia de la hemorragia Respuesta Rápida Menos del 20% de perdida Responde al reemplazo de volumen Permanece estable No requiere transfusión Evaluar consulta quirúrgica Monitoreo continuo Respuesta Transitoria Perdida entre el 20 40% de la volemia Primero estable, luego se deteriora Persistencia de la hemorragia Evaluar y consulta quirúrgica Continuar con fluidos y sangre Respuesta Mínima o Nula Perdida mayor al 40% de la volemia No responde a la resucitación con fluidos Inmediata consulta quirúrgica

9 Excluir que exista shock no hemorrágico Cirugía inmediata Resumen Para el diagnostico del Shock : lo primero es sospechar su presencia La hipovolemia es la causa mas común en el PLT El manejo de estos pacientes requiere control de la hemorragia, restitución de líquidos y sangre Según el grado de perdida, puede requerir cirugía para su control El objetivo del tratamiento es reestablecer la perfusión de órganos con adecuado aporte de oxigeno y restitución de líquidos