EL ECG EN LA PARTE 2 ÀNGELS CURCÓ CHIMENO MÉDICO ADJUNTO SERVICIO URGENCIAS H. GENERAL DE CASTELLÓN

Transcripción

1 EL ECG EN LA PRÁCTICA CLÍNICA PARTE 2 ÀNGELS CURCÓ CHIMENO MÉDICO ADJUNTO SERVICIO URGENCIAS H. GENERAL DE CASTELLÓN

2 CASO CLÍNICO 8 Este ECG fue registrado en la unidad coronaria en un paciente ingresado 2 horas antes por un IMA anterior. El paciente estaba frío. Sudoroso y confuso y no se registraba su TA. Qué muestra este ECG y qué haría usted?

3 ECG Nº N 8

4 EL ECG MUESTRA: Taquicardia con complejos anchos a una frecuencia aproximada de 250 lpm. Complejos QRS regulares. Duración del QRS de 200 mseg.

5 INTERPRETACIÓN N CLÍNICA En presencia de un IMA, las taquicardias de complejos anchos se deberían considerar de orígen ventricular salvo que se sepa que el paciente sufre un bloqueo de rama cuando está en ritmo sinusal. En este caso, la regularidad del ritmo y los complejos muy anchos con formas aberrantes no dejan espacio para dudar de que se trata de una TAQUICARDIA VENTRICULAR.

6 ECG Nº N 8.1

7 ECG Nº N 8.2

8 QUÉ SE DEBE HACER? En los casos de compromiso hemodinámico grave, se necesita una cardioversión eléctrica inmediata.

9 CONCLUSIÓN TAQUICARDIA VENTRICULAR

10 CASO CLÍNICO 9 Este ECG se realizó en una gestante de 23 años que refería palpitaciones y que tenía un soplo cardíaco. Qué muestra el ECG y cuál puede ser el problema?

11 ECG Nº N 9

12 EL ECG MUESTRA: Ritmo sinusal a 100 lpm. Extrasístoles supraventriculares. Intervalo PR normal. Complejo QRS ancho (160 mseg) Patrón rsr en la derivación V1. Ondas S anchas y empastadas en las derivaciones V1-V6. Ondas T invertidas en las derivaciones V1-V3.

13 INTERPRETACIÓN N CLÍNICA Bloqueo de rama derecha. Las extrasístoles son supraventriculares porque muestran el mismo patrón QRS que los latidos sinusales; y son de origen auricular porque cada una viene precedido por una onda P, con una forma ligeramente distinta a la de los latidos sinusales.

14 QUÉ SE DEBE HACER? Las palpitaciones que refiere la paciente pueden deberse a las extrasístoles. El bloqueo de rama derecha en una persona joven puede indicar una comunicación interauricular y se debería realizar una ecocardiografía. El soplo cardíaco se podría explicar por esta comunicación interauricular, pero también podría ser un soplo de flujo por el aumento del gasto cardíaco asociado al embarazo.

15 CONCLUSIÓN BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y EXTRASÍSTOLES AURICULARES.

16 CASO CLÍNICO 10 Este ECG y la RX de tórax corresponden a un varón diabético ingresado por un edema pulmonar de aparición súbita. Qué cree que puede haber sucedido?

17 ECG Nº N 10

18 RX Nº N 10

19 EL ECG MUESTRA: Taquicardia de QRS estrecho arrítmica con frecuencia ventricular aproximada de 180 lpm. Desviación eje a la izquierda. Complejos QRS de anchura y altura normales. Probables ondas Q en las derivaciones V2-V4. Segmento ST elevado en las derivaciones I,VL,V2,V4. La Rx de tórax muestra edema pulmonar.

20 INTERPRETACIÓN N CLÍNICA El ECG muestra una Fibrilación auricular no controlada con hemibloqueo anterior izquierdo e infarto agudo anterolateral con elevación del segmento ST. La aparición de la FA puede haber sido la causa o la consecuencia del IMA y la frecuencia ventricular rápida, explica en parte el edema pulmonar. El hemibloqueo anterior izquierdo posiblemente sea una consecuencia del infarto. El paciente puede no haber notado dolor por su diabetes.

21 CONCLUSIÓN FIBRILACIÓN AURICULAR, HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO E INFARTO DE MIOCARDIO ANTEROLATERAL.

22 CASO CLÍNICO 11 Un varón de 60 años es visto en consulta por disnea, que empezó de forma bastante súbita unos 2 meses antes. No tuvo dolor torácico. La exploración mostró aumento de la presión venosa yugular, crepitantes basales en los pulmones y un tercer tono en le vértice cardíaco. Estos son su ECG y su Rx de tórax. Qué muestra y cómo se corresponde la clínica? Qué debería hacer usted?

23 ECG Nº N 11

24 RX Nº N 11

25 EL ECG MUESTRA: Ritmo sinusal. Eje normal. Ondas Q grandes en las derivaciones V1-V4 y ondas Q pequeñas en las derivaciones I y VL. Segmentos ST elevados y ondas T invertidas en las derivaciones V2-V5. Ondas T bifásicas y aplanadas en las derivaciones I, VL y V6. La RX de tórax sugiere un aneurisma ventricular izquierdo.

26 INTERPRETACIÓN N CLÍNICA Este ECG sería compatible con un infarto de miocardio anterior agudo, pero no se ajusta a la clínica; parece que sucedió algo 2 meses antes. El patrón de elevación del segmento ST en las derivaciones anteriores puede persistir tras un infarto extenso y se reconoce en presencia de un ANEURISMA VENTRICULAR, que se confirma en la radiografía de tórax.

27 QUÉ SE DEBE HACER? Una ecocardiografía mostraría si la función ventricular está alterada, algo que es casi seguro, y si existe un aneurisma. El paciente debería recibir tratamiento con diuréticos y un IECA, y se podría plantear la resección quirúrgica del aneurisma.

28 CONCLUSIÓN INFARTO DE MIOCARDIO ANTERIOR ANTIGUO CON UN ANEURISMA VENTRICULAR.

29 CASO CLÍNICO 12 Un varón de 30 años, que refería palpitaciones desde hace muchos años sin que se identificaran alteraciones, acudió al servicio de urgencias durante un ataque y se registró este ECG. Además de signos de marcada ansiedad, no se encontraron más alteraciones que una frecuencia cardíaca de 140 lpm. Qué muestra este ECG?

30 ECG Nº N 12

31 EL ECG MUESTRA: Taquicardia de complejos estrechos a 140 lpm. Ondas P invertidas, más evidentes en las derivaciones II,III y VF. Intervalo PR corto (unos 100 mseg). Eje normal. Complejos QRS, ondas T y segmentos ST normales.

32 INTERPRETACIÓN N CLÍNICA Los antecedentes de ataques de palpitaciones podrían sugerir episodios de taquicardia sinusal por ansiedad, pero la frecuencia cardíaca de 140 lpm sugiere más un ritmo distinto del sinusal. Este ECG muestra con claridad un taquicardia supraventricular de algún tipo, con una onda P por cada complejo QRS. Podría tratarse de una taquicardia sinusal y el intervalo PR corto podría indicar preexitación, pero las ondas P anómalas en las derivaciones inferiores confirman que se trata de una TAQUICARDIA AURICULAR.

33 CONCLUSIÓN TAQUICARDIA AURICULAR

34 CASO CLÍNICO 13 Un varón de 45 años consultó por palpitaciones, pérdida de peso y ansiedad. La TA era de 180/110 y el corazón parecía normal. Este es su ECG. Las pruebas de función tiroidea repetidas varias veces fueron normales. Qué puede estar pasando?

35 ECG Nº N 13

36 EL ECG MUESTRA: Ritmo de complejos estrechos a 140 lpm. Parece existir una onda P por cada complejo QRS. Intervalo PR normal. Eje normal. Complejos QRS normales. Ondas T invertidas en la derivación VL y una onda T aplanada en las derivaciones I y V5-V6.

37 INTERPRETACIÓN N CLÍNICA El problema inmediato es decidir si se trata de una taquicardia sinusal o auricular. El masaje del seno carotídeo determinó un enlentecimiento transitorio, de forma que probablemente se trate de un ritmo sinusal. La taquicardia sinusal a 140 lpm podría deberse a la ansiedad, aunque parece demasiado veloz para este orígen; otras opciones son los efectos de fármacos (betaagonistas, anfetaminas), y un feocromocitoma, que resultó ser el diagnóstico final.

38 CONCLUSIÓN TAQUICARDIA SINUSAL

39 CASO CLÍNICO 14 Este ECG se registró en un chico de 15 años que se desmayó mientras jugaba a fútbol. Su hermano había fallecido de forma súbita. Qué muestra este ECG y qué opciones se deberían plantear?

40 ECG Nº N 14

41 EL ECG MUESTRA: Ritmo sinusal. Intervalos PR normales, salvo el tercer complejo de la derivación VL, en el cual se sugiere una posible preexitación. Eje normal. Complejos QRS normales. Intervalos QT prolongados (0,64 segundos). Ondas U prominentes que se reconocen mejor en las derivaciones torácicas.

42 INTERPRETACIÓN N CLÍNICA Las alteraciones principales en este registro son los intervalos QT prolongados y las ondas U. Este patrón se suele asociar a una taquicardia ventricular del tipo torsades y a muerte súbita.

43 ECG Nº N 14.1 TORSADES DE POINTES

44 CONCLUSIÓN SÍNDROME DEL QT LARGO

45 CASO CLÍNICO 15 Una mujer de 75 años refirió una molestia torácica central asociada a mareo al subir cuestas; en una ocasión se había desmayado, mientras subía una escalera. Qué alteración muestra el ECG y qué signos físicos debería usted buscar?

46 ECG Nº N 15

47 EL ECG MUESTRA: Ritmo sinusal. Desviación izquierda del eje, - 60º. Complejos QRS anchos (0, 19 seg). Patrón M en la derivación V6. Ondas T invertidas en las derivaciones I,VL,V6.

48 QUE SE DEBE HACER? Cuando un paciente refiere un dolor que podría corresponder a una angina y presenta mareos y síncope con el esfuerzo, posiblemente tendrá una estenosis aórtica grave, como sucedió con este paciente. Fue necesario el cateterismo cardíaco para descartar una coronariopatía y posteriormente se hizo una sustitución de la válvula aórtica y se recuperó por completo.

49 GRACIAS