HIPÓTESIS DE LA DEPRESIÓN. ORIGEN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO.

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1 Tema 77. Farmacoterapia de la depresión en Atención Primaria. Clasificación. Indicaciones. Mecanismo de acción. Reacciones adversas. Utilización terapéutica en AP. Tema 78. Criterios de selección de antidepresivos en AP. Selección con base en la evidencia científica. Objetivos del Contrato Programa del SAS. Justificación con base en criterios de Uso Racional del Medicamento. Manejo terapéutico de la depresión en AP. INTRODUCCIÓN Los trastornos afectivos se caracterizan por la alteración del estado de ánimo que puede estar reducido (depresión) o elevado (euforia propia de los cuadros maníacos). Los trastornos depresivos constituyen el grupo más importante de los trastornos afectivos, que también incluyen los trastornos bipolares (donde se combinan en diversa proporción fases depresivas y de euforia) Los principales tipos de trastornos depresivos son la depresión mayor y la distimia. La depresión mayor es el trastorno afectivo más frecuente, de mayor prevalencia en la mujer, puede aparecer a cualquier edad y tiene cierto componente familiar. Su curso es variable, lo habitual es la aparición de episodios múltiples, de frecuencia variable. A medida que se repiten los episodios, los intervalos de bienestar disminuyen y aumenta el riesgo de sufrir nuevos episodios y, si no se trata de forma adecuada, de cronificarse. La distimia es un trastorno crónico en el que persiste un estado de ánimo depresivo que no alcanza un grado de severidad como para cumplir criterios diagnósticos de depresión mayor. Suele tener un inicio temprano (infancia o adolescencia) e insidioso (desarrollo lento) y un curso crónico. La depresión se consideran una patología infradiagnosticada e infratratada. Se ha estimado que el 12,98% de los andaluces ha padecido algún trastorno depresivo en 1997, siendo su prevalencia de un 26,23% a lo largo de la vida. Más recientemente, el estudio ESEMeD-España ha estimado su prevalencia en España en un 4,37% entre septiembre del 2001 y septiembre del 2002, siendo de un 11,47% a lo largo de la vida. La OMS ha confirmado que la depresión es la primera causa de discapacidad en el mundo actual y supone un 27% de todos los casos de discapacidad generados por cualquier afección. Afecta a la vida del paciente más que cualquier otra patología crónica y supone una utilización de los servicios de Atención Primaria tres veces superior a la media del resto de pacientes. El alto coste de esta patología se refleja de igual modo en los datos de consumo de fármacos antidepresivos, que crecen a un ritmo elevado año tras año. HIPÓTESIS DE LA DEPRESIÓN. ORIGEN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO. La hipótesis monoaminérgica de la depresión ha marcado los últimos 40 años de la neurobiología de esta enfermedad, hasta el punto de que todos los fármacos antidepresivos de los que disponemos en la actualidad, actúan de una manera u otra sobre estos sistemas. Las teorías monoaminérgicas de la depresión florecieron durante la década de los 60. Basándose en las observaciones efectuadas sobre los efectos inducidos por los fármacos antidepresivos recién descubiertos, se postuló la primera hipótesis sobre el 1

2 origen de la depresión: una deficiencia de noradrenalina (NA) en la sinapsis (hipótesis catecolaminérgica). En 1970 se postula la hipótesis serotoninérgica, en oposición a la hipótesis catecolaminérgica, que basa el origen de la depresión en un déficit de serotonina (5-HT) a nivel sináptico en determinadas regiones cerebrales. Posteriormente, se intentó conciliar ambas hipótesis y se afirmó que los diferentes componentes del síndrome depresivo podrían deberse a la disminución de una u otra amina biógena. Así, síntomas como el enlentecimiento motriz tendrían su base en una deficiencia de NA, y la afectación anímica en una deficiencia de 5-HT. El desarrollo de diferentes fármacos antidepresivos vino a confirmar en parte esta hipótesis integradora, que postula la existencia de un desequilibrio en diferentes sistemas de neurotransmisión, implicando a los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico y dopaminérgico. Las teorías más recientes proponen la existencia de anomalías en el funcionamiento de determinadas cascadas bioquímicas intraneuronales y que los antidepresivos, actuando sobre los niveles de monoaminas en el espacio sináptico, contrarrestarían en cierto modo estas anomalías. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS, MECANISMO DE ACCIÓN. La clasificación de los antidepresivos se hace teniendo en cuenta su mecanismo de acción, que determinará también sus propiedades clínicas y efectos adversos. 1.- Antidepresivos tricíclicos (ATC) o inhibidores de la recaptación de 5-HT y NA, con acción antagonista sobre diversos los receptores (adrenérgicos, colinérgicos muscarínicos o histaminérgicos). Este grupo incluye toda una serie de antidepresivos químicamente derivados de anillos orgánicos tricíclicos, son los antidepresivos clásicos que han sido usados para tratar la depresión durante 40 años. Estos fármacos inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina en las sinapsis neuronales del sistema nervioso central, lo que determina una acción antidepresiva sin causar efecto euforizante. Los antidepresivos tricíclicos no son selectivos, y por tanto afectan también, en mayor o menor medida, a otros sistemas de neurotransmisores, dando como resultado determinados efectos colaterales por acción anticolinérgica, antihistamínica de receptores H1 y bloqueante de receptores alfa-1 adrenérgicos. Además de la acción antidepresiva, poseen otras acciones farmacológicas de utilidad terapéutica, por lo que algunos de ellos se utilizan en otras indicaciones, como el dolor neuropático. Se eliminan por metabolismo hepático dando lugar en la mayoría de casos a metabolitos activos. El más antiguo y prototipo del grupo es la imipramina, también constituyen este grupo amitriptilina, nortriptilina, desipramina, clorimipramina, dosulepina, doxepina, lofepramina, trimipramina y maprotilina (tetracíclico). 2.- Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO). Producen una inhibición irreversible del sistema enzimático monoamino-oxidasa (MAO), a nivel central y periférico, y se precisan de dos a tres semanas tras la suspensión del tratamiento para restaurar la actividad enzimática. Los inhibidores de la monoaminooxidasa se utilizan mucho menos que los antidepresivos tricíclicos y relacionados o que los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y relacionados, debido al peligro de interacción con ciertos alimentos y fármacos. Además, resulta más fácil cambiar el tratamiento 2

3 a un IMAO cuando no han surtido efecto los antidepresivos tricíclicos que viceversa. El único antidepresivo IMAO disponible en España es tranilcipromina. Otros como fenelzina, iproniacida e isocarboxacida no están comercializados en España. Fenelzina posee menos efectos estimulantes (tipo anfetamínico) que tranilcipromina y resulta más inocuo. Como inhibidor reversible y selectivo de la MAO tipo A (también llamados RIMA) está comercializada moclobemida. 3.- Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT (ISRS): Los antidepresivos de este grupo potencian la neurotransmisión serotoninérgica al bloquear el transportador de serotonina en la sinapsis. A pesar del nombre del grupo, algunos de ellos no son tan selectivos sobre el sistema serotoninérgico pudiendo tener efectos sobre NA y/o dopamina. Sin embargo, muestran menos efectos adversos antimuscarínicos que los tricíclicos y resultan menos tóxicos en sobredosis, por lo que se prefieren a otros antidepresivos. Pertenecen a este grupo: fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram. 4.- Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (IRNA). El respresentante de este grupo es reboxetina, potencia la neurotransmisión noradrenérgica por bloqueo selectivo del transportador de NA. 5.- Inhibidores de la recaptación de 5-HT y NA (IRSN) Venlafaxina duloxetina y milnacipram. Venlafaxina es el primero de la generación de los inhibidores duales de la recaptación de monoaminas. A dosis estándar de 75 mg se comporta como un ISRS, apareciendo la acción dual a partir de 150 mg. A dosis altas también inhibe la recaptación de dopamina. Venlafaxina tiene efectos secundarios típicos de antidepresivos tricíclicos y de ISRS. 6. Inhibidor selectivo de la recaptación de NA y dopamina: Bupropión (también aprobado para deshabituación tabáquica). Estructuralmente está relacionado con la anfetaminas, sin embargo y a pesar de esta aparente relación, no puede ser considerado un derivado de éstas ya que su perfil farmacológico es el de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de monoaminas. Su capacidad para inhibir la recaptación de dopamina es 2.5 veces mayor que para noradrenalina, también inhibe, aunque muy débilmente, la recaptación de serotonina. 7.-Antagonistas de los receptores α 2 -adrenérgicos: Mianserina y mirtazapina. El bloqueo alfa-2 adrenérgico en neuronas noradrenérgicas (autorreceptores) y serotoninérgicas (heterorreceptores) incrementa los niveles ambas monoaminas en la sinapsis. 8.- Antagonista de los receptores 5-HT 2 e inhibidores débiles de la recaptación de 5-HT. Trazodona y Nefazodona (retirada por toxicidad hepática) Por razones de simplificación, se puede encontrar en las guías terapéuticas clasificaciones mucho más simples de los antidepresivos agrupándolos en tres grupos principales: antidepresivos tricíclicos y afines, IMAO, y antidepresivos de segunda generación (a veces, dentro de este grupo de segunda generación se distinguen los ISRS y Otros, también llamados antidepresivos de tercera generación). 3

4 EFECTOS CLÍNICOS E INDICACIONES DE LOS ANTIDEPRESIVOS La inhibición inespecífica de la recaptación de 5-HT y NA constituyen la base de la acción antidepresiva. Este efecto es variable en cuanto a la potencia y selectividad de los distintos fármacos. La experiencia clínica demuestra que la mejoría clínica (el efecto antidepresivo) aparece de forma gradual y, en general no se observa hasta la primera o segunda semana después de empezar el tratamiento antidepresivo, a veces más. Por ello, se postula que el aumento de los niveles sinápticos de monoaminas provoca en el sistema central cambios bioquímicos secundarios o terciarios, que contrarrestarían las anomalías bioquímicas responsables de los trastornos depresivos. Los antidepresivos son fármacos con un amplio abanico de indicaciones, son eficaces y están indicados en el tratamiento de la depresión en todos sus grados y también en la distimia, en los trastornos de ansiedad, en los trastornos de angustia, pánico y fobia social. Los antidepresivos tricíclicos están también indicados en la enuresis nocturna infantil y el dolor neuropático (amitriptilina). Los antidepresivos no suelen ser eficaces en las formas más leves de depresión aguda, aunque pueden ensayarse cuando fracasen los tratamientos psicológicos. La diferencias entre los distintos antidepresivos son muy importantes, sobre todo en cuanto a los efecto adversos, y deben ser tenidas en cuenta en el momento de la prescripción. REACCIONES ADVERSAS Algunas de las reacciones adversas están relacionadas con la acción antidepresiva. Por ejemplo, la inhibición de la recaptación de NA puede producir taquicardia, temblor, ansiedad/agitación, y la inhibición de la recaptación de 5-HT puede producir náuseas, trastornos digestivos y disfunción sexual. Otros efectos son derivados de otras acciones a nivel de receptores, como los derivados del bloqueo colinérgico, histaminérgico o de los receptores alfa1-adrenérgicos, responsables de efectos vegetativos y cardiovasculares. Aunque los IMAO carecen de afinidad por estos receptores, también pueden ocasionar efectos parecidos sin que se conozca perfectamente su mecanismo. Dependiendo del antidepresivo y su mecanismo de acción tendrán un perfil de efectos secundarios diferente. Efectos adversos típicos de los antidepresivos tricíclicos Efectos anticolinérgicos. Sequedad de boca, estreñimiento, íleo paralítico, retraso en el vaciamiento gástrico, taquicardia, palpitaciones, hipotensión ortostática, mareos, inestabilidad, vértigos, sudoración, visión borrosa, midriasis, retención urinaria, eyaculación precoz, glaucoma. Efectos centrales: sedación, agitación e insomnio, desorientación, síntomas extrapiramidales, síndrome anticolinérgico central, disminución del umbral convulsivo, disfunciones sexuales. Precipitación de episodios psicóticos, todos los antidepresivos pueden producir hipomanía o manía (sobre todo en pacientes bipolares), confusión o delirio, (sobre todo, de los ancianos) Efectos cardiovasculares: cambios del ECG, arritmias, bloqueos, taquicardia sinusal, síncope y riesgo de muerte súbita. Esto hace especialmente peligrosos los antidepresivos tricíclicos en sobredosis, excepto lofepramina. Alteraciones neuroendocrinas: Amenorrea, galactorrea, disminución de la líbido y aumento de peso. 4

5 Reacciones alérgicas y de hiposensibilidad: exantema cutáneo, fotosensibilización, ictericia colostática, agranulocitosis, anemia, leucopenia, eosinofilia y leucocitosis Síndrome de la retirada brusca: Irritabilidad, cefaleas, excitación, alteraciones del sueño, náuseas y vómitos. Efectos adversos típicos de los ISRS Los ISRS son mejor tolerados que los antidepresivos tricíclicos al no tener acción bloqueante de receptores. Los efectos más típicos son Trastornos gastrointestinales: bastante frecuentes y dependientes de la dosis. Náuseas, vómitos, dispepsia, anorexia, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento. Disfunción sexual: disminución de la líbido, impotencia y anorgasmia. Es un efecto adverso que se ha descrito para todos los antidepresivos, aunque se ha relacionado más frecuentemente con los ISRS. Puede comprometer el estilo de vida del paciente y el cumplimiento terapéutico. A veces se produce tolerancia a este efecto dentro de las primeras 12 semanas de tratamiento. La paroxetina se ha descrito como una de las de mayor riesgo. Las estrategias propuestas para paliar este efecto son: reducir dosis cuando sea posible, añadir sildenafilo en hombres con disfunción sexual y valorar cambio a mirtazapina o bupropion. Estimulación central: intranquilidad ansiedad insomnio. También temblor y cefaleas. Efectos adversos típicos de los IMAO Los IMAO pueden producir crisis hipertensivas mediada por el aumento de aminas no degradadas, especialmente tras la ingesta de sustancias ricas en tiraminas (fármacos o alimentos) hasta 15 días o más después de la suspensión del tratamiento. La más segura en interacciones con tiraminas es moclobemida al ser un inhibidor reversible de la MAO (RIMA) Otros efectos adversos importantes descritos para los antidepresivos: Hiponatremia: Aparece cuando las cifras de sodio son inferiores a 130 meq/l. Se ha asociado con todo tipo de antidepresivos pero se ha descrito más frecuentemente con los ISRS, posiblemente desencadenado por el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética. Este síndrome es más frecuente de lo que se cree y puede ser asintomático, pero si no se detecta a tiempo y se trata puede producir secuelas graves e incluso la muerte. Aparece con mayor frecuencia en personas mayores, sexo femenino, bajo peso corporal, que usan antidiuréticos y tienen niveles bajos de sodio en plasma. Este efecto adverso se presenta durante las primeras semanas del tratamiento, por lo que se recomienda monitorizar los niveles de sodio una o dos semanas después de iniciar el tratamiento con ISRS en ancianos con factores de riesgo. Los efectos son inespecíficos y a veces pueden confundirse con la propia depresión. La manifestación clínica aparece con náuseas, malestar, cefaleas, letargo, calambres musculares, desorientación, agitación y por último convulsiones, coma y parada respiratoria. Suele remitir a las dos semanas de interrumpir el tratamiento y el tratamiento es restricción de agua y diuréticos del asa, en casos más graves diuréticos a dosis altas y solución salina hipertónica. Hay que considerar este efecto ante todo paciente con cambios en el estado mental (letargia o confusión), calambres o debilidad muscular en tratamiento con antidepresivos. Comportamiento suicida: El uso de antidepresivos se ha asociado a comportamiento e ideación suicidas, tanto para ISRS como para otros 5

6 antidepresivos. Es difícil establecer si el tratamiento antidepresivo ha reducido a aumentado las tasas de suicidio, hay opiniones contradictorias y los estudios llevados a cabo no son concluyentes. Algunos metanálisis han puesto de manifiesto un aumento de la ideación suicida e intentos de suicidio asociados al uso de ISRS. El riesgo de toxicidad por sobredosis de venlafaxina es menor que el de los antidepresivos tricíclicos, pero mayor que para los ISRS. Siempre que sea necesario, ha de hacerse un seguimiento de los pacientes sobre todo en pacientes menores de 30 años, al principio del tratamiento y ante un cambio de dosis. La acatisia, ideación suicida y el aumento de agitación y ansiedad son signos de alarma que tanto el médico como el paciente deben conocer. Hemorragia digestiva alta. Es un efecto relacionado con el consumo de fármacos ISRS, probablemente porque su capacidad para inhibir la recaptación de 5-HT altere los depósitos de 5-HT de las plaquetas, necesario para los mecanismos de agregación. El rango de frecuencia de aparición se estima entre 1/100 y 1/1000 pacientes/año de exposición. También se han descrito hemorragias cutáneas como equimosis y púrpura. Hay que tener precaución en pacientes que tomen anticoagulantes orales y otros fármacos que puedan aumentar el riesgo de hemorragias (ejemplo: ácido acetilsalicílico, AINE, COXIB, clozapina, fenotiazinas) especialmente en ancianos y pacientes con historia previa de sangrado. En estos casos usar el AINE menos gastrolesivo y a la menor dosis posible, estando justificada la gastroprotección. Interacciones y precauciones de uso Antidepresivos tricíclicos: Analgésicos (tramadol), antiarrítmicos (riesgo de arritmias ventriculares), anticolinérgicos, anticoagulantes orales, anticonvulsivantes, antipsicóticos, antidepresivos (IMAO, duloxetina, hierba de San Juan), alcohol, antihistamínicos (potenciación efectos antimuscarínicos y sedantes), simpaticomiméticos (epinefrina, norepinefrina: riesgo de hipertensión y arritmias), antidiabéticos orales, cimetidina, hipnóticosansiolíticos, hormonas tiroideas, litio y sibutramina. Precauciones: no administrar en embarazo y lactancia. Contraindicación relativa en glaucoma, hipertrofia de próstata, epilepsia, alcoholismo, hipertensión no tratada, antecedentes de infarto agudo de miocardio, arritmias, hipertiroidismo, diabetes. ISRS: Se han estudiado mucho sus interacciones por inhibición del citocromo P450, sin embargo muchas de sus interacciones teóricas sólo tienen relevancia en pacientes de riesgo como pueden ser pacientes con enfermedades cardiovasculares, metabólicas hepáticas o renales graves (interacción con antidiabéticos orales o insulina, digitálicos, anticoagulantes orales ). Pueden interaccionar con otros psicofármacos apareciendo reacciones adversas graves, con: agonistas de los recetores 5-HT1 (triptanos: por aumento de los efectos serotoninérgicos), analgésicos (AINE, por aumento del riesgo de hemorragia, tramadol por aumento de toxicidad), antiarrítmicos, anticoagulantes, antidepresivos (nunca deben administrarse con IMAO, es necesario esperar hasta 5 semanas tras las suspensión del ISRS para administrar IMAO o 2 para administrar moclobemida, evitar hipérico o hierba de San Juan, antidepresivos tricíclicos y triptófano y duloxetina), anticonvulsivantes, antihistamínicos, antipsicóticos, dopaminérgicos (Rasagilina 6

7 y selegilina). Tampoco se aconseja su uso con litio, sibutramina y teofilina (ajustar dosis) Precauciones: Ajustar dosis en insuficiencia renal o hepática, no usar en insuficiencia renal grave. Valorar su uso en embarazo y lactancia (pasan a leche materna) y usar con precaución en ancianos, epilepsia, enfermedad cardiovascular o bajo tratamiento con diuréticos (hiponatremia) IMAO: potencian el efecto de antidiabéticos orales, anfetaminas, otros antidepresivos y simpaticomiméticos. Potencian toxicidad de opiáceos, levodopa, metroprolol y nalodol. Existe una potenciación mutua de la toxicidad de los IMAO clásicos y fluoxetina, litio, reserpina y triptófano. 7

8 UTILIZACIÓN TERAPÉUTICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO El objetivo del tratamiento antidepresivo es la mejora del estado afectivo, del funcionamiento socio-laboral y de la calidad de vida global del paciente, disminuir la morbilidad y mortalidad, prevenir las recaídas de la depresión y minimizar en lo posible los efectos adversos del tratamiento. La prescripción de antidepresivos es el único tratamiento para el que se ha encontrado una clara evidencia de efectividad en depresiones graves y en depresiones psicóticas (antidepresivos solos o en combinación con psicoterapia). Para depresiones leves o moderadas son eficaces algunas estrategias de psicoterapia (solas o en combinación con antidepresivos). Resultan efectivos en un alto porcentaje de los casos, en el resto es necesario cambiar de antidepresivo, recurrir a otros tratamientos (terapia electroconvulsiva) o a tratamientos combinados. Sin embargo, en los casos más leves su beneficio frente a placebo está menos claro. No se recomienda el uso de antidepresivos en la depresión ligera o en personas con síntomas depresivos sin criterios de depresión, porque el balance beneficio/riesgo es bajo, y su uso debe quedar limitado para cuando no se observe respuesta la psicoterapia. Existe un importante arsenal terapéutico antidepresivo entre el que elegir para el tratamiento de la depresión. En conjunto, los pacientes toleran mejor los ISRS (y los de nueva generación) que los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, la elección del antidepresivo debe hacerse de forma individualizada en función, sobre todo, de las necesidades de cada paciente. Los criterios que han de tenerse en cuenta son: - Respuesta previa al tratamiento antidepresivo (en términos de eficacia o efectos adversos) - La existencia de enfermedades asociadas, médicas o psiquiátricas. La existencia de riesgo de suicidio y/u otras patologías psiquiátricas (depresión psicótica o trastorno bipolar) son motivos de remisión al psiquiatra. - Tratamiento existente para otras patologías (posible interacciones) - Búsqueda de otros efectos (como por ejemplo sedación) de un fármaco en concreto. - Preferencias del paciente y probabilidad de cumplimiento - Costes del tratamiento EFICACIA Y SEGURIDAD E LOS ANTIDEPRESIVOS En las revisiones sistemáticas realizadas no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la eficacia de los antidepresivos tricíclicos y los ISRS. Los IMAO parecen ser menos eficaces que los antidepresivos tricíclicos en depresión severa, aunque su eficacia es mayor en depresiones atípicas. Por ello, y por su mayor perfil de interacciones con diversos alimentos y fármacos, no se consideran de primera elección en atención primaria. Los nuevos antidepresivos presentan mecanismos de acción ligeramente diferentes a los antidepresivos tricíclicos e ISRS y se dispone de menos datos para establecer su papel en atención primaria. 8

9 En cuanto a la tolerabilidad, como ya se ha dicho, los ISRS son mejor tolerados que los antidepresivos tricíclicos. Los estudios sobre tasas de abandono de tratamiento muestran que la diferencia es pequeña, aunque en la práctica clínica podría ser mayor. Sin embargo, el perfil de efectos secundarios es muy diferente, destacando los efectos anticolinérgicos y cardiovasculares para los antidepresivos tricíclicos y las alteraciones digestivas y la disfunción sexual para los ISRS. El riesgo de suicidio es un punto de particular importancia, estudios observacionales sugieren que amitriptilina o dosulepina son más tóxicos en sobredosis y tienen más probabilidad de causar muertes que los ISRS. Entre los antidepresivos tricíclicos, lofepramina es el que presenta menos efectos anticolinérgicos y cardiovasculares y su riesgo parece similar a los ISRS. Hay recordar que el riesgo de suicido puede aumentar en las fases iniciales del tratamiento con cualquier antidepresivo y la sobredosis con cualquiera de ellos puede ser fatal (precaución con el número de envases prescritos). En definitiva, los ISRS son los fármacos de elección en atención primaria, el perfil de efectos secundarios y las características del pacientes son factores importantes en la elección del fármaco para iniciar el tratamiento. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA La guía británica del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) para la depresión establece un modelo de cuidados escalonados de 5 niveles. En los tres primeros intervienen los equipos de atención primaria y están enfocados hacia el reconocimiento de la depresión, el tratamiento de la depresión leve y el tratamiento de la depresión moderada a severa respectivamente. El cuarto nivel está reservado para especialistas en salud mental, y está enfocado en la depresión resistente, recurrente, atípica y psicótica y para pacientes con riesgo significativo. El quinto nivel sería la hospitalización para pacientes con riesgo vital y con abandono severo de sí mismo. 1. Reconocimiento En primer lugar hay que excluir que la depresión esté causada por problemas físicos (a veces la depresión es el primer síntoma de algunos procesos), abuso de tóxicos (alcohol por ejemplo) u otros tratamientos. Si la persona está tomando otros medicamentos que pudieran causar depresión como efecto secundario, es posible que sea necesario cambiarlos. Sin embargo, no se debe cambiar ni dejar de tomar ningún medicamento sin consultar con el médico. Algunos fármacos que potencialmente pueden causar depresión son: los antihipertensivos de acción central (ej. metildopa), los betabloqueantes lipofílicos (ej. propranolol), las benzodiacepinas y otros fármacos depresores del SNC y los analgésicos opiáceos. En pacientes de alto riesgo, como aquellos con historia previa de depresión, enfermedad concomitante discapacitante, u otros problemas mentales como demencia, hay que hacer el diagnóstico a nivel de primaria y de especialista en salud mental. Cuando la depresión se acompaña de ansiedad, hay que tratar primero la depresión. El tratamiento antidepresivo reduce la ansiedad y muchos antidepresivos tienen efecto ansiolítico. 2. Tratamiento de la depresión leve en atención primaria 9

10 - Los antidepresivos no se recomiendan como tratamiento inicial de la depresión leve porque el balance beneficio-riesgo es pobre - Se recomienda que los pacientes con depresión leve a moderada sigan tratamiento psicológico, sea cual sea la edad del paciente. - Los pacientes con depresión leve que no quieren tratamiento o que, en opinión del profesional sanitario, pueden recuperase sin intervención, deben ser valorados normalmente a las dos semanas - El uso de antidepresivos está indicado: - Si la depresión persiste después de intervenciones psicológicas - Si está asociada a otros problemas psicosociales y médicos. - Si el paciente tiene historia previa de depresión moderada o severa. 3. Tratamiento de la depresión de moderada a severa en atención primaria Instauración del tratamiento - Usar un antidepresivo en todos los pacientes con depresión moderada - Informar al paciente de los efectos secundarios, los síntomas de retirada y el tiempo de espera antes de la aparición de los efectos clínicos (al menos 2 semanas y 4-6 semanas para efectos máximos). - El tratamiento debe continuar al menos 6 meses después de la remisión. - Después de 6 meses, el paciente puede necesita continuar el tratamiento en función del número de episodios (más de 3 en los últimos 5 años o más de 5 en total), síntomas residuales, y problemas psicosociales. La probabilidad de nuevos episodios aumenta con cada recaída, por lo que el mantenimiento puede ser de años o indefinido. - Si existe riesgo de suicido, o el paciente es menor de 30 años, prescribir una cantidad limitada de envases. Elección del tratamiento - Los ISRS son actualmente el tratamiento de elección para el tratamiento de la depresión en el adulto. Esto es debido a su mejor perfil de efectos secundarios. - Fluoxetina y citalopram son buenas opciones como primera elección, existen genéricos y tienen baja tasa de abandono por efectos secundarios. - Dosulepina, fenelcina, combinaciones de antidepresivos y el litio deben ser instaurados por especialistas en salud mental. - Tener en cuenta el riesgo de toxicidad en sobredosis, más alto con los antidepresivos tricíclicos (excepto lofepramina). También existe riesgo con venlafaxiana. - Tener en cuenta las interacciones sobre todo con antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, paroxetina y venlafaxina. - Monitorizar la agitación en fases tempranas del tratamiento con ISRS por el riesgo de suicidio. Y si existe, considerar el cambio de antidepresivo o el tratamiento breve con benzodiacepinas. - El hipérico o hierba de San Juan puede tener cierto beneficio en depresión leve o moderada, pero no debe recomendarse nunca por la falta de datos sobre dosis adecuada, la variabilidad en las distintas preparaciones y el riesgo de interacciones (anticonceptivos, anticoagulantes y anticonvulsivantes). 10

11 - La depresión atípica debe tratarse con fármacos ISRS y si no hay respuesta remitir al especialista en salud mental - Aunque los antidepresivos no están asociados a fenómenos de tolerancia y dependencia, aproximadamente un tercio de los pacientes experimentan un síndrome de discontinuación/retirada tras el cese de la medicación o al reducir la dosis, sobre todo con antidepresivos de vida media corta (paroxetina y venlafaxina). Para evitarlo hay que reducir la dosis progresivamente durante 4 semanas (en algunos pacientes más). Fluoxetina, debido a su vida media larga puede necesitar menos tiempo. Los síntomas aparecen a los 5 días tras el cese del tratamiento y suelen ser leves y autolimitados a una o dos semanas (síntomas gripales, alteraciones del sueño, para ISRS y venlafaxina: irritabilidad, mareos, náuseas y ocasionalmente alteraciones motoras y problemas de concentración y memoria; para los antidepresivos tricíclicos ocasionalmente alteraciones motoras, manía y arritmias cardíacas). A veces pueden ser severos, si es el caso, reintroducir el antidepresivo a dosis eficaz (u otro antidepresivo de vida media larga) y reducir gradualmente. Características especiales de los pacientes: - Las mujeres toleran peor imipramina - En pacientes mayores mantener tratamiento seis semanas antes de considerarlo ineficaz. Tener en cuenta el mayor riesgo de interacciones y efectos secundarios. - Los pacientes con demencia deben ser tratados como cualquier otro adulto - En pacientes con angina inestable o infarto de miocardio reciente utilizar sertralina. Antes de prescribir un antidepresivo tricíclico a un paciente con riesgo cardiovascular realizar electrocardiograma y controlar la presión arterial. No prescribir venlafaxina o antidepresivos tricíclicos (excepto lofepramina) en pacientes con arritmias graves o infarto reciente. Respuesta limitada al tratamiento inicial de la depresión moderada a severa - Descartar incumplimiento del paciente. - Si la respuesta es parcial, y no hay efectos adversos significativos, incrementar gradualmente la dosis y posponer cambio hasta la valoración a las 6 semanas. - Como segunda elección considerar otro ISRS o mirtazapina. Moclobemida, reboxetina o lofepramina constituyen otra alternativa. Algunos ensayos aislados indican que mirtazapina y reboxetina pueden tener un inicio de acción más rápido que los ISRS, y que la reboxetina puede ser eficaz en un subgrupo de paciente con depresión severa. - Para depresiones más graves considerar antidepresivos tricíclicos (excepto dosulepina) y venlafaxina - En el cambio de antidepresivo hay que tener en cuenta el incremento gradual y modesto de la dosis, la interacciones entre los antidepresivos y el riesgo de síndrome serotoninérgico (confusión, delirio, temblores, sudoración, cambios en la presión arterial y mioclonias). Considerar características especiales: 11

12 o Mirtazapina: provoca sedación y aumento de peso, moclobemida: necesita periodo de lavado y reboxetina: existen pocos datos sobre efectos secundarios. o Antidepresivos tricíclicos: peor tolerabilidad y aumento del riesgo cardiovascular y por sobredosis. Empezar con la dosis más baja, e incrementar si no hay respuesta ni efectos secundarios significativos. Lofepramina sería de elección. o Venlafaxina. Antes de prescribir tener en cuenta que existe una mayor tasa de abandono por efectos secundarios que con los ISRS y un mayor coste. No prescribir en pacientes con hipertensión no controlada. La dosis mayor o igual a 300 mg sólo debe prescribirse bajo supervisión de un especialista en salud mental. Monitorizar la presión arterial al inicio y regularmente durante el tratamiento y chequear los signos y síntomas de enfermedad cardiovascular. Depresión severa: cuando se presenta inicialmente, la elección más costeefectiva es una combinación de antidepresivos y terapia psicológica. Depresión crónica: El tratamiento sería una combinación de terapia psicológica y fármacos antidepresivos. Si no hay respuesta al ISRS (de elección), en hombres considerar antidepresivos tricíclicos (las mujeres toleran peor los antidepresivos tricíclicos). Es útil también el seguimiento de un programa de mejora del entorno psicosocial para pacientes desempleados o aislados socialmente. USO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES El tratamiento recomendado es la psicoterapia. Existen evidencias de que el uso de antidepresivos en población infantil y juvenil se asocia con un aumento del riesgo de suicidio. Por lo que los antidepresivos no están autorizados para tratar la depresión en niños, excepto fluoxetina, pero sólo como coadyuvante de la psicoterapia y en ciertas condiciones. Se llevará a cabo un seguimiento especial para detectar posibles reacciones adversas, así como cambios en el estado anímico del paciente y progreso general. Esta indicación fue aprobada en 2006 con el siguiente texto: Niños y adolescentes de 8 años de edad o más: Episodio depresivo mayor de moderado a severo. si la depresión no responde a terapia psicológica después de 4-6 sesiones. La medicación antidepresiva se debería ofrecer a un niño o un adulto joven con depresión moderada a severa únicamente en combinación con terapia psicológica. USO EN EMBARAZO Y LACTANCIA La depresión es frecuente en el embarazo y puerperio, y puede requerir tratamiento farmacológico. Aunque existen riesgos en el uso de antidepresivos durante el embarazo, debe valorarse el balance beneficio/riesgo, ya que el no tratar la depresión también tiene sus riesgos. El tratamiento de elección son los ISRS. Los estudios sobre teratogenicidad ofrecen resultados contradictorios, aunque se ha relacionado el uso de paroxetina con malformaciones cardíacas del feto. La exposición al final del embarazo puede provocar en el feto inquietud, alteraciones del tono muscular, llanto débil o ausente, dificultad respiratoria, hipoglucemia, puntuación baja en la prueba de Apgar y convulsiones. La fluoxetina es el ISRS con el perfil de riesgo mejor establecido 12

13 durante el embarazo. Sertralina ofrece un buen perfil de seguridad tanto en el embarazo como en la lactancia. El uso de paroxetina debe evitarse en mujeres embarazadas o que planeen embarazo. Se dispone de escasa información sobre el uso de antidepresivos en la lactancia materna, y se recomienda informar a la madre que los antidepresivos podrían afectar la función de neurotransmisión en el sistema nervioso central en desarrollo del niño, y que no es posible predecir los efectos a largo plazo. Si se decide continuar la lactancia es preferible usar sertralina. La exposición es mayor con paroxetina y aun mayor con citalopram y fluoxetina (con mayor vida media y mayor peligro de acumulación). Venlafaxina se acumula en la leche materna. Si hay un ISRS ya instaurado previamente, podría continuarse si el niño no es prematuro y no muestra signos de sedación, hipotonía, irritabilidad y aumento de temperatura y se realice un seguimiento adecuado. El ISRS debe usarse a la menor dosis posible y el menor tiempo posible, valorando cuidadosamente la aparición de efectos secundarios en el niño y evitando la retirada brusca del fármaco. El fármaco debe tomarse inmediatamente después de la toma y no deben usarse forma retard. SELECCIÓN EN BASE A LA EVIDENCIA CIENTÍFICA. OBJETIVOS DEL CONTRATO PROGRAMA DEL SAS Los objetivos de selección de antidepresivos del contrato programa del SAS, están basado en los siguientes CRITERIOS: 1.- No existen diferencias clínicamente significativas entre los distintos antidepresivos de 2ª generación, en cuanto a tasa de respuesta y tasa de remisión. Fluoxetina, citalopram, paroxetina y sertralina han demostrado un retardo de más de 6 meses en las recaídas. 2.- La seguridad de los distintos ISRS es similar aunque algunos estudios muestran una mayor incidencia de efectos adversos con fluvoxamina. Así mismo, duloxetina presenta una mayor alteración del ritmo cardíaco que los ISRS y venlafaxina se ha asociado con un aumento de la presión sanguínea, hiponatremia y un aumento de la toxicidad mortal, peligrosa en caso de autolisis. La tasa de abandono por efectos adversos es superior con venlafaxina que con los ISRS. Mirtazapina está asociada con un aumento de peso superior al de venlafaxina o los ISRS. 3.- Cuando no ha habido respuesta o se ha presentado intolerancia a un ISRS la mejor opción es la administración de un segundo ISRS. La selección de un segundo agente de otro grupo farmacológico (p. ej. venlafaxina, duloxetina) no aporta beneficios clínicamente significativos frente a los ISRS. 4.- Actualmente el balance beneficio/riesgo es superior para los ISRS (excepto fluvoxamina), ya que muestran una eficacia similar a otros antidepresivos de segunda generación, con una seguridad mayor en diversos aspectos. 5.- Los cuatro principios activos con mejor relación beneficio/riesgo (fluoxetina, citalopram, paroxetina y sertralina) son además los más eficientes. 6.- La selección de fluoxetina, paroxetina, citalopram y sertralina implica un balance beneficio/riesgo más favorable que el resto de antidepresivos de segunda generación, a un coste inferior. Asimismo, permite el cambio a un segundo fármaco en caso de ineficacia o intolerancia del primer ISRS, así como aprovechar características específicas de estos agentes para adecuar el tratamiento de forma individualizada para una amplia mayoría de los pacientes. 13

14 En base a esto criterios, el contrato programa del SAS establece un indicador de uso relativo de los antidepresivos seleccionados: DDD de fluoxetina, paroxetina, citalopram y sertralina, frente al total de DDD de antidepresivos de segunda generación (los cuatro anteriores más fluvoxamina, escitalopram, venlafaxina, reboxetina, duloxetina y mirtazapina) como herramienta para conocer si la prescripción se adecua al objetivo propuesto. Con ello se pretende utilizar un grupo de fármacos con eficacia avalada por una amplia experiencia clínica y con mejor perfil de seguridad y aumentar la eficiencia en el uso de ISRS, al minimizar los costes del tratamiento sin merma de eficacia o seguridad, dificultando además la penetración de novedades terapéuticas más caras y que no aportan ventajas clínicas relevantes (caso de escitalopram y duloxetina). BIBLIOGRAFIA Anne Buist, Treatment of perinatal depresión. Australian Prescriber 31(2):36-39, Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martónez M, Bernal M, Luque I, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-España. Med Clin (Barc) 2006;126(12): Nuevos datos de seguridad de antidepresivos ISRS. INFAC. 2007;15(2):5-8 Seguridad de los antidepresivos. Boletín Terapéutico Andaluz 2007;23(5): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical Guideline 23, December 2004 (amended April 2007). Tratamiento de la depresión en atención primaria. INFAC 2002;10(2):

15 TEST Temas Señale la respuesta correcta: a. Los antidepresivos ISRS están autorizados para tratar la depresión en niños como tratamiento de primera línea b. Los antidepresivos no están autorizados para tratar la depresión en niños, excepto fluoxetina, pero sólo como coadyuvante de la psicoterapia y en ciertas condiciones c. Cuando se utiliza fluoxetina como tratamiento de la depresión en niños, no es necesario un seguimiento especial para detectar posibles reacciones adversas, ya que fluoxetina tiene un buen perfil de efectos adversos. d. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta 2. En el tratamiento de la depresión existen evidencias de que el tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante: a. Al menos 6 meses después de la remisión. b. Puede ser de años o indefinido en función del número de episodios síntomas residuales y problemas psicosociales. c. Hasta la remisión de los síntomas. d. Son correctas las respuestas a y b. 3. Señale que fármaco NO pertenecen al grupo de Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): a. Fluoxetina b. Sertralina c. Amitriptilina d. Citalopram 4. Respecto al uso de antidepresivos durante la lactancia señale la respuesta incorrecta: a. El uso de antidepresivos no está exento de riesgos durante la lactancia. b. El antidepresivo de elección, si se decide continuar la lactancia, es sertralina. c. Venlafaxina es una buena alternativa a sertralina d. Fluoxetina, al tener una mayor vida media, tiene mayor peligro de acumulación. 5. Respecto a la aparición de hiponatremia como efecto secundario relacionado con el uso de antidepresivos, señale la respuesta incorrecta a. Se produce por una disminución en los niveles de la hormona antidiurética típica en ancianos, y es un efecto leve y transitorio que no requiere intervención, en todo caso administrar antidiuréticos. b. Es más frecuente de lo que se cree y puede cursar de forma asintomática, pero si no se detecta a tiempo y se trata, puede producir secuelas graves e incluso la muerte c. Suele remitir a las dos semanas de interrumpir el tratamiento y el tratamiento es restricción de agua y diuréticos d. Hay que considerar este efecto ante todo paciente con cambios en el estado mental (letargia o confusión), calambres o debilidad muscular en tratamiento con antidepresivos 6. Señale la respuesta que define mejor los efectos adversos típicos de los antidepresivos tricíclicos a. Efectos anticolinérgicos y cardiovasculares b. Efectos anticolinérgicos y trastornos digestivos c. Efectos cardiovasculares y hemorragia digestiva alta (HDA) d. Riesgo de suicidio y disfunción sexual 7. Cual es la base farmacológica sobre la cual se han desarrollado los fármacos antidepresivos? a. Potenciación de la recaptación de monoaminas b. Potenciación de la transmisión monoaminérgica, mediante la inhibición de la recaptación de monoaminas. 15

16 c. Bloqueo selectivo de los receptores postsinápticos de serotonina. d. Depleción de las monoaminas en el espacio sináptico 8. Señalar la respuesta incorrecta en relación al tratamiento antidepresivo en pacientes con enfermedad cardiovascular a. Usar como antidepresivo de elección sertralina. b. Antes de prescribir un antidepresivo tricíclico realizar electrocardiograma y controlar la presión arterial. c. El antidepresivo tricíclico de elección sería lofepramina. d. Usar como antidepresivo de elección venlafaxina 9. Cuando no ha habido respuesta, o se ha presentado intolerancia, al tratamiento con un ISRS, la mejor opción es a. La administración de un segundo ISRS. b. La administración de venlafaxina, por su mayor eficacia. c. La administración de un antidepresivo tricíclico, excepto lofepramina. d. Considerar dosulepina. 10. Señale la respuesta incorrecta respecto a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) a. Pueden producir crisis hipertensivas, por interacción con determinados alimentos. b. Es más fácil cambiar de un IMAO a un antidepresivo triclíclico que al revés. c. Moclobemida al ser un inhibidor reversible, también llamados RIMA. d. Antes de cambiar de una IMAO a otro antidepresivo es necesario un periodo de lavado Respuestas correctas 1-b, 2-d, 3-c, 4-c, 5-a, 6-a, 7-b, 8-d, 9-a,10-b 16

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