Asociación Americana de Enfermería - Módulo de estudio independiente Seguridad y prevención de pinchazos con agujas (PA)

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1 Asociación Americana de Enfermería - Módulo de estudio independiente Seguridad y prevención de pinchazos con agujas (PA) RESUMEN Cada día, el personal de salud (PS) está expuesto a patógenos sanguíneos que son peligrosos y mortales, a través de agujas y/u objetos cortopunzantes contaminados o por exposición a salpicaduras de sangre o fluidos corporales. Este es uno de los principales riesgos que enfrenta el PS que atiende directamente a pacientes, pese a que estas exposiciones han sido usualmente consideradas como parte del trabajo. El Acta sobre Seguridad y Prevención de Pinchazos con Aguja fue ratificada como ley en noviembre de 2000 y entró en vigencia en abril de La aprobación de esta legislación federal relacionada con pinchazos con agujas fue parte del plan de la Asociación Americana de Enfermería (ANA, por sus siglas en inglés ) y otros abogados del PS, para lograr una enmienda a la Norma de patógenos sanguíneos de la Administración Federal de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA, por sus siglas en inglés). El propósito de este módulo independiente de estudio es informar al personal de enfermería sobre las leyes y las protecciones adicionales que brinda y presentar otras estrategias que el personal de enfermería puede utilizar para reducir la exposición ocupacional a patógenos transmitidos por sangre. OBJETIVOS 1. Identificar cinco componentes claves del Acta sobre Seguridad y Prevención de Pinchazos con Aguja del año Discutir el impacto que las prácticas seguras y el uso de dispositivos de seguridad en las agujas provocan en la salud y el bienestar del personal de enfermería. 3. Explicar los elementos clave sobre la directiva para el cumplimiento de la Norma de patógenos sanguíneos de OSHA y las estrategias para identificar y reportar su incumplimiento. 4. Explorar estrategias activas para promover una cultura de seguridad en los lugares de trabajo. 5. Describir las actividades de la ANA para promover la salud y seguridad en el lugar de trabajo del personal de enfermería. AUTORES Mary Foley, MS, RN Mary Foley es la reciente ex-presidenta de la Asociación Americana de Enfermería. Obtuvo el título de Maestría en Administración de Enfermería y Salud Ocupacional y cursa actualmente el programa de doctorado sobre políticas en enfermería. Ha trabajado en hospitales estatales y nacionales para manejar la seguridad del personal de salud, particularmente en el área de la prevención de lesiones por pinchazos con aguja. 1

2 Annemarie T. Leyden, EdD, RN Dra. Annemarie T. Leyden es la Jefa sobre Recursos para el Aprendizaje (Directora de Educación) del Sistema de Atención a la Salud de la Ciudad de Nueva York, en el Muelle de Nueva York, VA. Es especialista clínica en enfermería médica y quirúrgica y se desempeña en el Comité del centro mencionado. Fue nombrada como asesora experta en el proyecto Agujas seguras salvan vidas de la ANA en el año financiado por el fondo para el entrenamiento Susan Harwood de OSHA. La Dra. Leyden completó recientemente un doctorado en Liderazgo y Estudios Organizacionales con énfasis en Educación de Adultos en la Universidad de Columbia de Nueva York. INTRODUCCIÓN Exposición laboral a patógenos sanguíneos: los riesgos para el personal de salud (PS) Toda lesión percutánea provocada por un pinchazo o un objeto cortopunzante acarrea un riesgo de infección por un patógeno transmitido por sangre. Sin embargo, estas exposiciones usualmente han sido consideradas como parte del trabajo. El PS está principalmente expuesto a estos patógenos a través de las lesiones por pinchazos con agujas o con objetos cortopunzantes. Ud. probablemente conoce a un colega que haya sufrido una lesión, o quizás Ud. haya sido víctima de una lesión. Es importante que Ud. y sus colegas comprendan perfectamente lo que significan estos riesgos. Los hechos relacionados con la infección ocupacional Cada año, entre y trabajadoras y trabajadores de la salud experimentan exposiciones a sangre (Departamento del Trabajo de E.E.U.U. Administración de Seguridad y Salud Ocupacional [USDOL-OSHA, por sus siglas en inglés], 2001). El personal de enfermería graduado que trabaja directamente con los pacientes sufre en su gran mayoría de estas lesiones (Perry, Parker & Jagger 2003). Estas exposiciones acarrean el riesgo de infecciones con hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus que causa el SIDA. Cada uno de estos virus representa un riesgo diferente a la salud del PS expuesto. Más de otras 20 infecciones pueden ser transmitidas a través de pinchazos con aguja, incluyendo sífilis, malaria y herpes (CDC, 1998ª). Se ha estimado que al menos trabajadores de la salud contraen infecciones serias anualmente debido a pinchazos con agujas y lesiones por objetos cortopunzantes (Centro Internacional para la Seguridad del PS, 1999). Según NIOSH (Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional), algunos tipos de diseños de dispositivos de inyección pueden aumentar el riesgo de lesión. Determinadas innovaciones pueden hacer más peligroso el dispositivo. Estos incluyen (NIOSH, 1999): Dispositivos con agujas huecas para succión. 2

3 Dispositivos de agujas que necesitan que el PS quite o manipule, tales como dispositivos para succionar sangre que necesitan retirarse después de ser usados. Jeringas que retienen una aguja expuesta después de ser usada. Agujas que están adheridas a mariposas que pueden resultar de difícil desecho en los recipientes correspondientes. El mayor riesgo de lesión proviene de agujas huecas para succionar sangre que se encuentran llenas. Se les atribuyó el 63% de las lesiones por pinchazos con aguja entre junio de 1995 a julio de 1999 (NIOSH, 1999). El 90% de los casos documentados por el CDC sobre el PS que contrajo VIH por lesiones por pinchazos con aguja involucraba agujas huecas llenas de sangre (CDC, 1998ª). Esta información puede parecer antigua, ya que se remonta a cinco o seis años atrás. Sin embargo, tuvo mucha relevancia cuando se discutió el Acta Federal sobre Seguridad y Prevención de Pinchazos con Aguja del año 2000, debido a que era la información científica que estaba disponible en el momento en que la ley fue debatida y aprobada. Esta información es muy persuasiva y ayudó para que la ley fuera sancionada. La información actualizada sugiere que el mejoramiento en el diseño y distribución de los equipos están provocando un impacto positivo en la incidencia de los pinchazos con agujas. Se proporcionan muchas referencias que permitirán al lector acceder a información que está constantemente actualizada y refleja el estado del arte de la ciencia. Algunos sitios Web citados están continuamente monitoreando la epidemiología de estas lesiones y deberían ser utilizados en las discusiones actuales sobre el tema. 3

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5 VIH/SIDA Transmisión de VIH al personal de salud (PS) por pacientes infectados Aunque la tasa de transmisión de VIH adquirida ocupacionalmente se mantiene muy baja, el SIDA es una enfermedad debilitante y fatal, lo que provoca que cada exposición posible sea una experiencia angustiante. Muchos integrantes del personal de enfermería en todo el mundo viven con SIDA adquirido ocupacionalmente y muchos ya han muerto por esto. Las preocupaciones relacionadas con sangre contaminada con VIH provocaron la creación de la Norma sobre patógenos sanguíneos de OSHA en 1991 y las Precauciones Universales del CDC. La tasa de VIH transmitida después de una exposición ocupacional es 0.3% (1 en 300). En otras palabras, si un trabajador o trabajadora de la salud es pinchado por una aguja o lesionado por un objeto cortopunzante que está contaminado con sangre de un paciente con VIH, existe la posibilidad de 1 en 300 de que el o ella sean infectados con VIH. 5

6 Para junio de 2001, el CDC había documentado 57 casos de trabajadoras y trabajadores de la salud que habían adquirido el VIH ocupacionalmente, y al menos 137 casos en que se sospechaba una posible transmisión (CDC, 2003). En base a la prevalencia del VIH, se estima que anualmente se producirán 35 casos nuevos de VIH adquiridos ocupacionalmente (Centro Internacional para la Seguridad del Personal de Salud, 1999). La manera mas común en que el personal de salud se ha infectado con VIH ha sido después de sufrir pinchazos con aguja y lesiones cortopunzante o, más raramente, después de que la sangre infectada se introdujera a través de las heridas abiertas o de la membrana mucosa (por ejemplo, los ojos o dentro de la nariz). La mayoría de las infecciones han resultado de lesiones provocadas con agujas huecas para succión llenas de sangre. Menos frecuentemente, las y los trabajadores han sido infectados con objetos cortopunzantes sólidos (como agujas de sutura o bisturíes) y por exposición a salpicaduras de sangre o fluidos corporales (NIOSH, 1999). Los fluidos del cuerpo de mayor riesgo para la transmisión del VIH son: sangre, semen, fluidos vaginales, leche materna y otros fluidos corporales que contengan sangre. Otros fluidos corporales que pueden transmitir el virus incluyen: líquido cefalorraquídeo, saliva transmitida durante procedimientos odontológicos, líquido sinovial de las articulaciones y liquido amniótico. Transmisión de VIH del PS a las/los pacientes Esto sigue siendo una preocupación para todo el PS y el público. Ningún PS provocaría daño intencionalmente a un paciente. Los estudios en E.E.U.U. han mostrado solo un caso en que un paciente fue infectado por un PS, sin embargo, esto debe ser continuamente monitoreado y evaluado. Se han completado investigaciones en las que se ha involucrado a más de pacientes que han sido atendidos por 63 médicos, cirujanos y dentistas infectados con VIH y ningún caso de transmisión fue identificado en este estudio. Las y los trabajadores infectados deben buscar asesoramiento de un panel de expertos para revisar y modificar sus prácticas según la mejor información científica disponible. No existen datos que indiquen que trabajadoras o trabajadores infectados que no realizan procedimientos invasivos presenten un riesgo para los pacientes (CDC, 1998). La enfermedad El CDC estima que para finales de 2000, aproximadamente 800 a 900 mil personas vivirán con VIH y SIDA en E.E.U.U. Existen casos reportados de muerte por SIDA. Cada año ocurren aproximadamente nuevos casos de infecciones por VIH en E.E.U.U. 6

7 El VIH destruye las células T CD4+ que son cruciales para el funcionamiento normal del sistema inmunológico de los humanos. La pérdida de las células T CD4+ en personas con VIH es también un pronóstico para el desarrollo del SIDA. La mayoría de las personas infectadas con VIH portan el virus varios años antes de que un daño evidente sea provocado al sistema inmunológico y antes de que se desarrolle el SIDA. Sin embargo, exámenes más sensibles desarrollados recientemente han demostrado una fuerte relación entre la cantidad de VIH en la sangre, la reducción de las células T CD4+ y el desarrollo del SIDA. La reducción de las cantidades de virus en el cuerpo con drogas anti VIH puede disminuir la velocidad de destrucción del sistema inmunológico. Además de la exposición ocupacional, el VIH se transmite por contacto sexual con una persona infectada, por compartir agujas o jeringas con alguna persona infectada (principalmente por jeringas compartidas entre quienes se inyectan drogas), o, menos frecuentemente (y ahora muy raramente en países donde la sangre es monitoreada por anticuerpos VIH), a través de la transfusión de sangre infectada o factores de la coagulación sanguínea. Los bebés recién nacidos de madres infectadas pueden infectarse antes o durante el parto o a través de la leche materna después del parto. Tratamiento Actualmente, no existe vacuna contra el VIH. Si bien continúan las investigaciones en E.E.U.U. y el resto del mundo, la vacuna está aún a años o incluso a décadas de ser producida. Nuevos medicamentos, incluidas las drogas antirretrovirales, pueden hacer más lento el desarrollo del VIH/SIDA. Para obtener la información más actualizada sobre guías de tratamientos, contacte al Servicio de Información del SIDA del Departamento de Salud y Servicios Humanos de E.E.U.U., que está incluido en la lista de Recursos de Internet que aparece al final de este módulo. Las normas de patógenos sanguíneos de OSHA requiere que los empleadores evalúen y traten al PS según las últimas evaluaciones de post-exposición, profilaxis y guías de tratamientos que están colocadas en la página Web del CDC (vea la página de Recursos de Internet que aparece al final de este módulo). Esas guías están siendo actualizadas constantemente y pueden ser muy efectivas. La profilaxis post-exposición (PPE) puede reducir en gran medida el riesgo de transmisión y debe comenzarse en las primeras dos horas con posterioridad a la exposición. Hepatitis C Últimamente, la hepatitis C, causada por el VHC, se ha convertido en una gran preocupación entre el personal de enfermería. La hepatitis C es una enfermedad seria del hígado y puede ser fatal. El VHC no fue identificado sino hasta 1989; antes de esto se lo llamaba virus no-a, no-b de hepatitis. Dado que los métodos de pruebas para hepatitis C en sangre o en los productos sanguíneos no fueron desarrollados hasta 1992, las personas que recibieron productos sanguíneos antes de 1992 pudieron estar expuestas al VHC. Las pruebas de hepatitis C después de un pinchazo con aguja no fueron recomendadas por el CDC sino hasta 1998 (CDC, 1998). Aun después de esto, gran parte del PS desconocía la 7

8 necesidad de ser evaluado contra la hepatitis C. Podría haber miles de enfermeros y enfermeras con hepatitis C adquirida ocupacionalmente que sencillamente lo desconocen. Es una epidemia silenciosa. Transmisión El VHC se transmite principalmente por la exposición a sangre infectada, a través del uso de drogas intravenosas, pinchazos con agujas y lesiones con objetos cortopunzantes de tipo ocupacional o por haber recibido productos de sangre antes de Un niño también puede ser infectado durante el parto por su madre infectada. El VHC también puede ser transmitido sexualmente, aunque esto se da muy raramente. La hepatitis C es la infección más frecuente como resultado de pinchazos con aguja o lesiones con objetos cortopunzantes con una tasa de transmisión de 2.7%- 10% (CDC, 1998). La enfermedad La hepatitis C puede llevar a insuficiencia y cáncer hepático. Es la causa más común por la cual se realiza el transplante de hígado en E.E.U.U. El transplante de hígado cuesta cientos de miles de dólares. La hepatitis C es la infección crónica transmitida por sangre más común. El CDC estima que casi 4 millones de estadounidenses están infectados con VHC, mientras que menos de un 1 millón está infectado con VIH. El 80% de las personas infectadas con VHC es asintomática. Los síntomas incluyen ictericia, fatiga, orina oscura, dolor abdominal, pérdida de apetito y nauseas. El 70% de las personas infectadas crónicamente desarrolla enfermedades crónicas del hígado. Tratamiento No existe vacuna contra la hepatitis C. Actualmente, no existe profilaxis post-exposición (PPE) para el VHC. Los tratamientos actuales incluyen la monoterapia con interferón o la terapia combinada con ribavirin. La terapia combinada es actualmente la preferida y ha demostrado ser efectiva en el 40% de las personas infectadas. Estas drogas pueden costar miles de dólares mensualmente. El consumo del alcohol puede empeorar la enfermedad. 8

9 Hepatitis B La hepatitis B, causada por el virus de la hepatitis B, ahora puede prevenirse gracias a la vacuna, la cual debe ser ofrecida a todo el PS y suministrada a los niños al nacer. Después de que la Norma sobre patógenos sanguíneos de 1991 requiriera que la vacuna fuera ofrecida a todo el PS, los casos de hepatitis B en esta población descendieron de a 400 casos anuales, y continúan bajando actualmente (Mahoney, Steward, Hu, Coleman & Alter 1997). La ANA recomienda fuertemente que todo el PS sea vacunado ya que este es el mejor medio para la prevención de la enfermedad. Las recomendaciones actuales de salud pública también sugieren que el PS tenga los títulos de sangre definidos para evaluar el estado de la vacuna. Estas recomendaciones fueron hechas por el servicio de salud pública de E.E.U.U. en el año 2001 (CDC, 2001). Quién se encuentra en riesgo? El personal de salud y las/los trabajadores de seguridad pública. Personas sexualmente promiscuas. Hombres con hábitos homosexuales. Personas que usan drogas intravenosas. Recién nacidos de madres infectadas. Pacientes que son manejados con hemodiálisis La enfermedad Alrededor del 30% de las personas infectadas son asintomáticas. Los síntomas pueden incluir ictericia, fatiga, dolor abdominal, pérdida de apetito, nauseas, vómitos y dolor en las articulaciones. La muerte por enfermedad hepática puede ocurrir entre el 15-25% de las personas crónicamente infectadas. La transmisión ocurre por medio de la exposición a sangre y fluidos corporales, y se contagia a través de las relaciones sexuales sin protección con una pareja infectada, el uso de drogas intravenosas y en recién nacidos de madres infectadas. Existen aproximadamente 1.25 millones de personas crónicamente infectadas en E.E.U.U., de las cuales del 20 al 30% sufrió la infección durante la niñez. La tasa más elevada de enfermedad ocurre entre los 20 y los 49 años de edad. Tratamiento El alfa interferón y la lamivudine se utilizan para tratar la hepatitis B crónica, y tiene una efectividad en más del 40% de los pacientes. Estos medicamentos no deben ser utilizados por mujeres embarazadas. El consumo de alcohol puede empeorar la enfermedad hepática. 9

10 PREVENCIÓN DE LESIONES CORTOPUNZANTES Mientras que la exposición a patógenos sanguíneos es uno de los riesgos más letales a la cual el personal de enfermería se enfrenta todos los días, también es uno de los que mejor se puede prevenir. Alrededor del 80% de los pinchazos con agujas se pueden prevenir usando agujas con dispositivos de seguridad (CDC, 1997), lo que, sumado a la educación del personal de salud y el control de las prácticas de trabajo, puede reducir las lesiones en más de un 90% (Jagger 1996). Los primeros diseños de agujas seguras fueron patentados durante la década del 70. En 1992, la Administración de Comida y Drogas de E.E.U.U. (FDA, por sus siglas en inglés) dirigió un alerta a todas las instituciones de salud para que utilizaran sistemas de venoclisis sin agujas siempre que fuera posible. Esta alerta fue más bien una recomendación y transcurrieron ocho años antes de que fuera de cumplimiento obligatorio. Pese a la aprobación de la FDA de cientos de dispositivos más seguros, menos del 15% de los hospitales en E.E.U.U. usaron agujas con dispositivos de seguridad antes de la implementación de las leyes estatales y federales (McCormick 1999). Con el rápido desarrollo de la tecnología y los controles de ingeniería, la prevención se hace cada día más fácil. Al hacer uso de dispositivos más seguros, su institución no solamente protegerá al personal de salud sino que también ahorrará dinero. Las agujas con dispositivos de seguridad pueden costar desde centavos a unos dólares más que los dispositivos normales pero el precio continúa bajando al incrementarse la competencia en el mercado y al desarrollarse la tecnología. La prevención es costo-beneficiosa. El costo del seguimiento para una exposición es casi de US$ por cada lesión por pinchazo con aguja, aun cuando no suceda una infección (Jagger, Bentley & Juillet 1998). Según la Asociación de Hospitales de E.E.U.U. (AHA, por sus siglas en inglés), un caso serio de infección por patógenos sanguíneos puede fácilmente costar US$ 1 millón o más en gastos por la realización de pruebas, seguimientos, pérdida de tiempo y pagos de indemnización (Pugliese & Salahuddin 1999). Un transplante de hígado debido a hepatitis C cuesta cientos de miles de dólares. Otros costos provocados por los pinchazos con aguja incluyen la compensación a las y los trabajadores, horas extras y costos relacionados con el reclutamiento y el entrenamiento del nuevo personal que reemplaza al trabajador que se enfermó. Aunque no existen cálculos financieros para ser citados, debe tenerse en cuenta un costo aplicado al reemplazo del personal de enfermería y el personal de salud que decida abandonar el ambiente de atención a la salud debido al miedo de sufrir un pinchazo con aguja. Por otra parte, cabe preguntarse cuál es el costo provocado por aquellos trabajadores que nunca son reclutados para los servicios de salud debido a estos temores. 10

11 Jerarquía de los controles Como primer paso al trabajar con su institución de salud en la prevención para reducir la exposición a los pinchazos con aguja (PA) deben identificarse los procedimientos y dispositivos que representen el mayor riesgo y la implementación de las medidas de control más efectivas. Los principios normativos de salud ocupacional para el control de los riesgos son generalmente discutidos en términos de la jerarquía de los controles (ANA, 2001). La lista que se encuentra debajo muestra cómo aplicar la guía para definir la jerarquía de los controles relacionados con los patógenos transmitidos por sangre. Además de la eliminación de objetos cortopunzantes, el uso de agujas con dispositivos de seguridad es una de las mejores formas de prevenir lesiones. 11

12 Jerarquía de los controles (de mayor a menor según su efectividad) Más efectivo Eliminación del riesgo: sustituya las inyecciones para la administración de los medicamentos a través de otras vías como, por ejemplo, tabletas, inhaladores o parches transdérmicos. Remueva los objetos cortopunzantes y agujas y elimine todas las inyecciones que no sean necesarias. Los inyectores a chorro pueden sustituir las jeringas y las agujas. Otros ejemplos incluyen la eliminación de objetos cortopunzantes innecesarios tales como los sujetadores de toallas y la incorporación de sistemas de venoclisis sin agujas. Controles de ingeniería: como agujas retráctiles que se cubren o que pierden su filo inmediatamente después de usarse. Controles administrativos: políticas orientadas a limitar la exposición al riesgo. Ejemplos de esto son la asignación de recursos que muestren un compromiso con la seguridad del PS, un comité de prevención contra los PA, un plan de control de la exposición, el retiro de todos los dispositivos inseguros y un entrenamiento consistente, relacionado con el uso de dispositivos seguros. Control sobre las prácticas de trabajo: ejemplos de esto incluyen el no reencapuchado de las agujas utilizadas, colocar los recipientes para desechos de objetos cortopunzantes a la vista y al alcance de todo el personal (recuerde que la mayor parte del personal de enfermería son mujeres y algunas de las prácticas de ubicación de los recipientes para desechos de objetos cortopunzantes no tienen en cuenta esto), vaciar los recipientes para desechos antes de que se llenen completamente, así como el establecimiento de los procedimientos sobre el manejo y desecho de los objetos cortopunzantes antes de iniciar un procedimiento. Equipo de protección personal (EPP): colocación de barreras y filtros entre las y los trabajadores y el riesgo. Por ejemplo: protección para los ojos, escudos para la cara, guantes, máscaras y batas. Menos efectivo Dispositivos más seguros Existe evidencia sólida de que los dispositivos con artefactos de seguridad reducen de manera significativa las lesiones por pinchazos con agujas (PA) (NIOSH, 1999): Los sistemas de venoclisis sin agujas o con agujas protegidas disminuyeron los PA comparados con dispositivos normales en un 62-88%. Las lesiones por flebotomía se redujeron en un 76% al usar agujas que perdían su filo después de ser usadas, en un 66% al usar agujas que tienen escudos 12

13 abisagrados y en un 23% al usar agujas aladas de metal (tipo mariposa) y con escudos deslizantes. Las lesiones por flebotomía se redujeron en un 82% al usar agujas con escudos, pero un dispositivo para reencapuchar tuvo un impacto mínimo. En tres hospitales donde se usaron catéteres de seguridad que esconden la aguja después de ser usada, las lesiones por pinchazos se redujeron en un 83% en comparación con el uso de catéteres normales. El entusiasmo se ha extendido entre los defensores de las agujas diseñadas con dispositivos de seguridad a partir de los resultados reportados en el año 2001 por la Dra. Janine Jagger, una investigadora pionera en la epidemiología de las lesiones por PA y la creadora de EPINet y de la base de datos alojada en Internet con la que se recogen datos y se hacen análisis de tendencias. Cuando estos datos se compararon con los resultados provistos en 1999 por los centros que reportaban de manera voluntaria las lesiones, se encontró una reducción de las lesiones percutáneas (LP) en un 51%. Los investigadores creen que esto se debió a la combinación de varios factores: la introducción de agujas con dispositivos de seguridad durante la última década, una mayor educación del PS en prácticas seguras y el uso de dispositivos más seguros, así como cambios sustanciales en la forma en que las venoclisis son realizadas y la reducción en el uso de agujas (Jagger 2003). EL ACTA SOBRE SEGURIDAD Y PREVENCIÓN DE PINCHAZOS CON AGUJA DEL AÑO 2000 (Ley pública ) Cómo se sancionó la ley? El poder del personal de enfermería y el abordaje de tres niveles. A través del trabajo diligente del personal de enfermería de la ANA, otro personal de salud (PS) y sindicatos representante del PS, se logró una extraordinaria victoria cuando el congreso aprobó el Acta sobre Seguridad y Prevención de Pinchazos con Aguja, que fue firmada por el presidente Clinton el 6 de noviembre de 2000 (visite el sitio Web de OSHA para más información sobre los derechos y las protecciones contenidos en la ley, listada en la página de Recursos de Internet que aparece al final de este módulo). La ANA ha lanzado la campaña para que la legislación federal brinde más protección para los pinchazos con agujas y lesiones cortopunzantes. La campaña Agujas seguras salvan vidas de la ANA estableció el trabajo de base para el abordaje de múltiples niveles. Un aspecto esencial de esta campaña fueron los testimonios del personal de enfermería experto quienes habían sufrido lesiones por pinchazos con agujas. Estos testimonios le dieron una cara humana a las estadísticas de las lesiones en el lugar de trabajo y convencieron a muchos en el congreso de que la prevención de estas lesiones era la solución correcta, tanto desde la perspectiva humana como desde la económica. Los miembros de ambos partidos de la Casa de Representantes y del Senado de los E.E.U.U. apoyaron la propuesta de enmienda de la norma sobre patógenos sanguíneos de 1991 de 13

14 OSHA, mediante el abordaje del tema de los dispositivos de seguridad usados y la participación del personal de salud en la selección de estos dispositivos. Este fue otro ejemplo de la efectividad del prolongado trabajo de la ANA con las agencias del congreso y federales. En todas las evaluaciones realizadas, se destaca que fue la credibilidad de las enfermeras que dieron su enfoque personal y profesional lo que logró que se superara el prolongado rechazo a expandir las regulaciones de OSHA relacionadas con el tema. Una vez que el trabajo de base fue realizado, los expertos en gestión de la ANA se reunieron con decenas de miembros del congreso y los convencieron sobre la importancia de este tema en relación a la calidad de vida del personal de enfermería en todo el país. El momento en que se aprobó la ley federal también resultó uno de los éxitos alcanzados con el segundo nivel de acción: el protagonismo que la legislación estatal sobre los pinchazos con aguja estaba alcanzando en el país. Más información sobre la estrategia estatal en el tercer nivel y reformas adicionales a las normas se encuentra más adelante. Tres enfermeras que fueron la cara personal de las estadísticas de las lesiones son las heroínas del sector y todavía trabajan para prevenir que los trabajadores o trabajadoras de la salud sufran una lesión. Se cuenta con su autorización para relatar sus historias y son un ejemplo del compromiso con la prevención. La primera enfermera que se convirtió en activista después de su lesión es Lynda Arnold. Lynda estaba recién graduada y tenía cinco meses de práctica en un hospital de Pensilvania cuando sufrió un pinchazo con aguja (PA) después de realizar una venoclisis en un paciente infectado por VIH. Lynda estaba usando guantes: la práctica más segura recomendada para la época. El dispositivo que ella utilizó no era uno de seguridad. Se infectó con VIH y ha luchado durante años contra la enfermedad y los efectos adversos del medicamento. Lynda lanzó una campaña llamada Campaña nacional para la seguridad del personal de salud, la cual solicitaba a los hospitales declarar su compromiso con el uso de dispositivos más seguros. Mientras esta campaña estimulaba discusiones dentro de la industria hospitalaria, era evidente que el cumplimiento voluntario del uso de estos dispositivos más seguros no iba a tener suficiente impacto para ayudar al personal de salud en todo el país. La buena noticia es que Lynda actualmente se siente bien y tiene una vida activa con su esposo e hijos. Continúa dando conferencias y escribiendo acerca de su experiencia, y es una defensora incansable de la seguridad. Karen Daley es la segunda enfermera que consideramos nuestra heroína. Karen estaba trabajando en una atareada sala de emergencias de Boston y recibió un pinchazo con una aguja alada que había sido insertada exitosamente en un paciente. Mientras desechaba la aguja en una caja de desechos de aguja que se encontraba montada sobre una pared, recibió el pinchazo de una aguja sin protección que se encontraba sobresaliendo de la tapa de la caja. Cuando fue llamada por el servicio de salud del personal y se reunió con su supervisora y otros administradores del hospital, Karen presentía que no iba a recibir buenas noticias. Había sido infectada por VIH y hepatitis C. A partir de ahí, canalizó sus emociones de manera pública y realizó actividades legales para generar cambios. Era la 14

15 presidenta de la Asociación de Enfermería de Massachusetts y miembro activa de la ANA al momento de su lesión. Participó en una conferencia de prensa en la casa del gobernador del estado en Boston para anunciar lo que le había sucedido, y brindó apoyo para la aprobación de la legislación relacionada con agujas con dispositivos de seguridad en ese estado, la cual se convirtió en ley en agosto de Ese mismo año, Karen testificó en Washington DC y fue invitada para acompañar al presidente Clinton en el momento en que el Acta Federal se convirtió en ley. Karen se encuentra bien y está estudiando para obtener su título académico en Boston. Lisa Black es nuestra tercera enfermera heroína. Sufrió una lesión en 1997 en un hospital de Nevada. Mientras enjuagaba un catéter lleno de sangre que tenía una aguja, fue pinchada cuando la aguja fue tirada fuera del catéter por un movimiento no anticipado del paciente. Lisa siguió inmediatamente las recomendaciones de primeros auxilios después de una lesión y recibió un régimen de medicamento antirretroviral e inhibidor de proteasa. A pesar de la profilaxis, Lisa se enfermó nueve meses después del pinchazo y resultó infectada con VIH y hepatitis C. La lesión de Lisa era 100% prevenible. Si el hospital hubiera utilizado de manera consistente el sistema de venoclisis sin aguja que ya existía desde 1997 y que era ampliamente accesible, Lisa no se hubiera lesionado. Lisa también ha dedicado sus energías para ayudar a otros a evitar estas lesiones que ponen en riesgo la vida. Trabajó sin descanso para asegurar la aprobación de la legislación sobre seguridad de Nevada, así como la legislación relacionada con la compensación de las y los trabajadores (para discusiones más completas sobre la ley de Nevada, vea la sección sobre legislación estatal). Ahora Lisa se encuentra bien, está ocupando el cargo de Directora ejecutiva de la Asociación de Enfermería de Nevada y está estudiando para obtener su título en enfermería y políticas de salud. Estas tres activistas han ayudado a hacer el trabajo más seguro para todas y todos nosotros. Cientos de otras personas han experimentado enfermedades y muertes. Asimismo, una incontable cantidad de trabajadores y trabajadoras sufren la ansiedad y el trauma que acompaña a cada lesión mientras completan sus pruebas y tratamientos durante largos meses. Gracias, Lynda, Karen y Lisa. Que estén bien! PRINCIPALES DISPOSICIONES DEL ACTA SOBRE DERECHOS Y PROTECCIONES CONTRA PINCHAZOS CON AGUJAS: LA NORMA SOBRE PATÓGENOS SANGUÍNEOS DE OSHA. La Norma sobre patógenos sanguíneos de OSHA (BBP, por sus siglas en inglés), incluyendo las enmiendas al Acta Federal sobre Seguridad y Prevención de Pinchazos con Aguja, requiere que los establecimientos de salud implementen lo siguiente: 1. Controles de ingeniería, tales como dispositivos médicos más seguros, los cuales deben de ser usados para reducir o eliminar la exposición del personal de salud. 2. La participación del personal de salud que atiende directamente a las y los pacientes en la selección de los dispositivos de seguridad. 3. Planes de control de la exposición, tales como una revisión anual y actualización. 15

16 4. Implementación de otras medidas de control administrativas, prácticas de trabajo y equipos de protección personal. 5. Subrayar la importancia del desarrollo de registros detallados con datos sobre lesiones cortopunzantes en los archivos correspondientes. Estas enmiendas y la Norma sobre patógenos sanguíneos de 1991 contemplan las siguientes áreas generales. Se sugiere enfáticamente que los lectores y todos los empleadores revisen acuciosamente los requerimientos federales y estatales. Muchas referencias impresas y de Internet serán listadas al final de este módulo y deben servir como punto de partida para obtener más información sobre la protección ocupacional de patógenos transmitidos por sangre. 1. Controles de ingeniería Utilizar dispositivos médicos más seguros, tales como objetos cortopunzantes con sistemas de protección contra lesiones cortopunzantes y por pinchazo con aguja y otros controles de ingeniería. Estos dispositivos tienen artefactos de seguridad incorporados durante su fabricación, los cuales reducen los riesgos de lesión. Estos pueden incluir jeringas con hojas deslizantes, agujas que se retraen dentro de la jeringa después de ser usadas, catéteres retráctiles o con escudos y sistemas de venoclisis que utilizan catéteres que tienen tapones protectores en el lugar donde se coloca la aguja. Los sistemas sin agujas incluyen venoclisis que administran el medicamento y fluidos a través de puertos de catéter que no utilizan agujas y sistemas de inyección a chorro que llevan el medicamento líquido debajo de la piel y a través del músculo. Hacer accesibles agujas más seguras y otro tipo de objetos cortopunzantes que tengan integrados artefactos de seguridad en jeringas, objetos para la recolección de sangre, productos para venoclisis, lancetas y agujas de suturas romas. Utilizar recipientes para desechar objetos cortopunzantes y agujas que no permitan las perforaciones. Estos recipientes deben estar cerrados, no permitir perforaciones ni derrames, estar codificados por color y ser vaciados de manera rutinaria para prevenir que se sobrecarguen. 2. Los requerimientos de entrenamiento para el personal de salud que atiende directamente a pacientes Incluir la participación del personal de salud que atiende directamente a pacientes (empleados que no sean de la administración y que estén a cargo de pacientes) en la selección y evaluación de los dispositivos y certificar la participación de éstos mediante la documentación de la misma en el plan de control de exposición. Brindar a todo el personal de salud que se encuentra en riesgo por exposición ocupacional entrenamiento interactivo con una persona que tenga un alto grado de conocimiento sobre el uso de los dispositivos más seguros, prácticas de trabajo y profilaxis post-exposición. Los trabajadores deben recibir el 16

17 entrenamiento cuando sean contratados y al menos una vez al año, o siempre que hubiera una modificación en sus tareas o procedimientos. El entrenamiento debe realizarse durante las horas de trabajo y sin costos para el personal. Los registros sobre el entrenamiento deben mantenerse al menos por tres años. 3. Plan de control de la exposición (PCE) Tener un plan de control de la exposición (PCE) por escrito y hacer copias que estén disponibles para el PS o para sus representantes, para que puedan ser entregadas dentro de los 15 días hábiles a su solicitud. Revisar y actualizar el PCE anualmente o, más frecuentemente, cuando se adopten procedimientos nuevos o se modifiquen los existentes o cuando haya modificaciones en los puestos de trabajo que puedan crear nuevas exposiciones potenciales. Estas revisiones deben incluir una evaluación de los avances tecnológicos más recientes. Informar al personal de salud sobre el lugar donde coloca el PCE y los procedimientos a ser seguidos en caso de que ocurriera una exposición. 4. Otras medidas de control: administrativas, prácticas de trabajo y equipos de protección personal (EPP) Garantizar el acceso al seguimiento de post-exposición en las primeras dos horas posteriores a la exposición para que, de acuerdo con las orientaciones del CDC, se realicen las pruebas y la profilaxis. Hacer que la vacuna de la hepatitis B sea accesible a todo el personal de manera gratuita y agregar la verificación de niveles serológicos, según las recomendaciones. Tomar las decisiones para la compra de los productos basados en la eficacia y la seguridad probada de los mismos. Prohibir prácticas de trabajo en las que se doblan, reencapuchan o remuevan las agujas, a menos que esto sea requerido por algún procedimiento médico u odontológico específico. Limpiar y descontaminar todas las superficies de trabajo después de que hayan tenido contacto con sangre u otros fluidos corporales infecciosos, siguiendo las guías de control de infecciones (CDC, 1998a). Suministrar EPP incluyendo guantes, batas, lentes, máscaras o escudos faciales. Este equipo debe ser de la medida de cada uno de las y los trabajadores, ser de buena calidad y estar siempre disponible. Deben administrarse alternativas de productos que no contengan látex. 5. Registro de datos La nueva norma sobre patógenos sanguíneos requiere que los empleadores mantengan registros de las lesiones cortopunzantes para consignar las lesiones percutáneas provocadas con objetos cortopunzantes contaminados. El registro debe contener como mínimo la siguiente información: 17

18 Día de la lesión. Tipo y marca del dispositivo involucrado. Departamento o lugar de trabajo donde ocurrió el incidente. Explicación de cómo ocurrió el incidente. LEYES ESTATALES QUE ABORDAN LA PREVENCIÓN DE LAS LESIONES CORTOPUNZANTES: EL SEGUNDO NIVEL Existen algunos estados (y territorios) que han asumido los planes de OSHA y han designado agencias estatales para hacer cumplir las normas de seguridad y salud ocupacional. La lista actual de estados que tienen planes aprobados se encuentra en la Tabla 1. Más información sobre los planes de los estados puede ser encontrada en la página Web de OSHA (esta referencia se encuentra listada en la página sobre Recursos de Internet que aparece al final de este módulo). Las normas son definidas por el estado y se requiere que sean al menos tan rigurosas como las normas federales de OSHA. Los estados que no poseen los planes de estado de OSHA dejan la responsabilidad para el desarrollo y cumplimiento de las normas de higiene y seguridad ocupacional a la OSHA federal. Los planes de la OSHA federal abarcan a empleados privados. La cobertura de trabajadoras y trabajadores privados y públicos varía entre los diferentes estados, por lo que es conveniente revisar la información para su propio estado. Esas leyes también están bajo continua revisión y observación, por lo que no sería adecuado entregar un resumen en este módulo. Tabla 1. Estados que tienen planes de seguridad y salud ocupacional. Alaska Arizona California Connecticut* Hawai Indiana Iowa Kentucky Maryland Michigan Minnesota Nevada New Jersey* New Mexico New York* North Carolina Oregon Puerto Rico South Carolina Tennessee Utah Vermont Virgin Islands Virginia Washington Wyoming * Los planes de Connecticut, New Jersey y New York cubren solo a los empleados del sector público (estatal y gobierno local). California fue el primer estado en aprobar la legislación sobre pinchazos con aguja. En septiembre de 1998, el AB 1208 se convirtió en ley, con la revisión de las normas estatales sobre patógenos sanguíneos. La Asociación Estatal de Enfermería, ANA/California, los sindicatos de las enfermeras y otros sindicatos del sector de salud estuvieron trabajando con oficiales estatales para convencerlos de la necesidad de divulgar en otros idiomas la seguridad de los dispositivos. Después de que la legislación fue aprobada, hubo una gran demanda de cientos de establecimientos y fabricantes para implementar la ley de agosto de En el año 2002 y en el 2003, el departamento de 18

19 salud de California condujo una evaluación sobre la tasa de lesiones, los registros consignados y la evaluación de las prácticas que se dieron con posterioridad a la implementación de la ley. Las ventas provocadas luego de la aprobación de la ley demostraron cambios dramáticos en la práctica. Los análisis adicionales de esos estudios también identificaron estrategias para tener éxito u obstáculos posibles en la utilización de dispositivos más seguros. Entre 1998 y 2001, 17 estados aprobaron legislaciones que abordaban el tema de las lesiones por pinchazos con aguja. La legislación estatal sobre pinchazos con aguja fue aprobada antes de que el Acta Federal fortaleciera la Norma OSHA que podía existir en los planes de la OSHA estatal, y posteriormente a que fortaleciera los programas en dos estados que están cubiertos por la Norma federal de OSHA. Desde la aprobación del Acta Federal sobre Seguridad y Prevención de Pinchazos con Aguja del año 2000, algunos estados continuaron introduciendo y aprobando legislaciones para fortalecer las protecciones contra los pinchazos con aguja. Para junio de 2002, 21 estados tenían legislaciones relacionadas con pinchazos con aguja. Aquellos que no poseen planes estatales de OSHA han introducido legislaciones para cubrir al personal estatal y municipal que no está cubierto por el Acta Federal. Los estados que tienen planes estatales de OSHA han introducido legislaciones para fortalecer las normas mediante requerimientos adicionales. Por ejemplo, la legislación en Hawai obliga a los empleadores a registrar la información relacionada con las lesiones por pinchazos con aguja en adición a lo que se requiere por ley federal y una ley en Alaska requiere que el Comité de pinchazos con agujas esté conformado al menos por el 50% del personal que atiende directamente a pacientes de todas las unidades y especialidades. Otra ley en Nevada ilustra el mérito de las protecciones adicionales. Aprobada en 2002, Nevada ahora provee una elegibilidad presuntiva de cobertura bajo la compensación de las y los trabajadores para aquellas situaciones reportadas de exposición ocupacional. Debido a que existe un largo período de latencia entre la exposición y el diagnóstico de VIH y hepatitis C, a muchas personas del sector de salud se les niega el beneficio de la compensación al que tienen derecho en caso de sufrir lesiones. Esta legislación asume que una infección comienza con la lesión en el trabajo del empleado sin la necesidad de tener documentación de la infección del paciente, siendo que el empleado estará cubierto por la compensación a la que tiene derecho. Existen numerosas variaciones en otros estados por lo que se recomienda que investigue en su propio estado para estar completamente informado sobre las leyes que lo afectan o que requieren de su participación para ser aprobadas exitosamente. Adicionalmente, alguna información específica es proporcionada por CDC-NIOSH (vea la página Web listada en la página de Recursos de Internet que aparece al final de este módulo). En la Tabla 2, que se encuentra a continuación, se lista una comparación básica sobre las disposiciones legales de los estados. 19

20 Tabla 2. Comparación estado por estado sobre la Legislación de Seguridad de las Agujas (revisado en mayo de 2001), fuente: CDC-NIOSH. States Sa Estados Lista de dispositivos de seguridad Registros de lesiones cortopunzantes Reportes de registros de lesiones corto punzantes Procesos de selección de dispositivos de seguridad Cita a NIOSH Alaska X X X Arkansas California X X X Connecticut* Georgia X X X X Iowa X X Maine Maryland X X Massachusetts X X X Minnesota X X X Missouri X X X X New Hampshire New Jersey* X X X X New York* Ohio X X X X Oklahoma X X X Pennsylvania X X Rhode Island X X Tennessee X Texas X X X X West Virginia X X X Reporte de estudios X LA NORMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL SOBRE PATÓGENOS SANGUÍNEOS: EL TERCER NIVEL-REGULACIONES Después de años de gestión realizada por ANA y otros desde 1980, existen significativas leyes y regulaciones que proveen al personal de enfermería de derechos y protecciones. Esta norma existe desde casi una década antes que la última enmienda. En adición al Acta de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHAct), el personal de salud está protegido por la Norma de patógenos sanguíneos de 1991, de OSHA (BBP, por sus siglas en inglés). Pese a que esta norma generó muchas mejoras en los lugares de trabajo, los pinchazos con aguja continuaron ocurriendo en tasas alarmantes. La norma original ciertamente mejoró el ambiente de trabajo en los centros de salud, en relación con la exposición a sangre y fluidos corporales mientras se aplicó. La norma estableció requerimientos más avanzados para los empleadores que tuvieran trabajadores o trabajadoras que pudieran haber estado expuestos a sangre u otro material potencialmente infeccioso. Con el propósito de reducir o eliminar los riesgos, el empleador debió implementar un plan de control de la exposición para el lugar de trabajo con detalles sobre las medidas de protección del personal de salud. También debió adoptar las Precauciones Universales y requerir que los empleadores garanticen los equipos de protección personal a las/los trabajadores, tales como guantes, batas, escudos faciales y otras barreras contra fluidos corporales. El sistema de desechos de objetos cortopunzantes fue diseñado y ampliamente difundido. La 20