Centro de Rehabilitación Física Terapia de Paciente Ambulatorio Antecedentes médicos Metas y consentimiento para tratamiento

Transcripción

1 Metas y consentimiento para tratamiento El Departamento de Rehabilitación Física está aquí para brindarle atención de la más alta calidad. Tratamos a cada paciente de manera justa y con respeto, y nos aseguramos de proteger la privacidad de nuestros pacientes. Mis metas para la terapia son: Al final de mi primera visita, mi terapeuta y yo analizaremos opciones de tratamiento, incluidos los riesgos, los beneficios y los planes de tratamiento. Entiendo que mi terapeuta y yo trabajaremos juntos para lograr estas metas. Tendré que hacer lo siguiente: Asistir a todas mis citas o llamar al menos 24 horas por adelantado si necesito cancelar una cita. Si falto a dos citas seguidas sin llamar para cancelar, se quitará mi nombre del cronograma y necesitaré una nueva remisión del médico para continuar la terapia. Si recibo beneficios de compensación del trabajador y falto a mi cita, se puede notificar a mi empleador. Si llego tarde a mi cita, mi terapeuta me atenderá si hay suficiente tiempo en el cronograma. Hacer mis ejercicios en casa y seguir todas las instrucciones que me dé mi terapeuta. Comunicarle a mi terapeuta si hay cambios en mi salud y/o medicamentos, o si veo a otro médico por la misma afección. Mi terapia terminará cuando haya logrado mis metas o cuando mi terapeuta y yo decidamos que he obtenido el máximo provecho posible de la terapia. La terapia también puede terminar debido a un cambio en mi salud, falta de seguro médico o si dejo de ir al tratamiento. En el caso de que mi terapeuta no esté disponible para una o más de mis citas programadas, el Departamento de Rehabilitación Física hará todo lo posible para volver a programar mi cita a la misma hora con otro terapeuta. Si no hay disponible otra cita a la misma hora, mi cita se cancelará y volverá a programar para una hora o fecha futura. Nombre del paciente (en imprenta) Fecha de nacimiento Firma del paciente Nombre del tutor (en imprenta) Relación con el paciente Firma del tutor Firma del terapeuta ( ) Pág. 1 de 5

2 A ser llenado por el paciente: : Nombre: Marque si alguna vez tuvo o si tiene: Problemas cardíacos/pulmonares/presión arterial Problemas de colesterol Describa los problemas para los que busca terapia: Cáncer Problemas de piel Problemas neurológicos Cuándo comenzaron los problemas? Problemas óseos o musculares Diabetes Problemas de tiroides Qué ocurrió? Problemas renales Tuvo este problema antes? Sí No Necesita servicios especiales? Sí No Transporte Intérprete Ayuda auditiva Ayuda para desplazarse Perdió o ganó una cantidad significativa de peso recientemente? Perdió Ganó No hay cambio de peso MARQUE LA ZONA DEL CUERPO DONDE TIENE DOLOR y la INTENSIDAD (Quemante, punzante, hormigueo, constante, etc.) Problemas psicológicos Otros Durante el año pasado, le han hecho alguna de estas pruebas? Artroscopia Electroencefalograma (EEG) Biopsia Electrocardiograma (ECG) Análisis de sangre Electromiograma/Veloc. de conducción nerviosa EMG/NCV Gammagrafía ósea Resonancia magnética (RM) Broncoscopia Prueba de esfuerzo Tomografía computada (TC) Radiografía Prueba de la función pulmonar Otra: A ser llenado por el TERAPEUTA: Evaluaciones de la seguridad / riesgo de caídas 65 años de edad o mayor 3 o más diagnósticos coexistentes Historial de caídas en 3 meses Incontinencia Problemas visuales Movilidad funcional disminuida 4 o más medicamentos Dolor que afecta el nivel de funcionalidad Califique el dolor que siente hoy en una escala de 0 a = No tiene dolor 10 = el peor dolor imaginable No tiene dolor Nivel de dolor Máximo dolor Disminución cognitiva Puntuación total = (Puntuación de 4 o más = riesgo de caída) ( ) Pág. 2 de 5

3 Resumen médico (Secciones GRISES a ser completadas por el terapeuta) Nombre del paciente: Alergias a medicamentos Diagnóstico médico Fecha Medicamento Antecedentes quirúrgicos Tipo de reacción Ver la lista de medicamentos adjunta Resumen/Lista de medicamentos revisada (ver al dorso) /: /: /: /: /: Sin alergias conocidas ( ) Pág. 3 de 5

4 Lista de medicamentos Nombre del paciente: Medicamentos nuevos o cambiados: tome los medicamentos indicados a continuación como se lo indicaron, excepto por aquellos que están tachados. Los medicamentos nuevos y/o los cambios de medicamentos se indicarán al final de la lista. Si tiene preguntas sobre sus medicamentos, llame a su médico. Medicamentos para tomar en casa / Dosis / Frecuencia: indique todos los medicamentos que el paciente está tomando en su casa, incluidos los medicamentos de venta sin receta, productos herbarios y vitaminas. Fecha Hora Medicamento ( ) Pág. 4 de 5

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