Guía Clínica 2010 Diálisis Peritoneal

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2 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica DIÁLISIS PERITONEAL. SANTIAGO: Minsal, Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. ISBN: Fecha de publicación: Octubre, Ministerio de Salud

3 ÍNDICE Flujograma 1. Evaluacion para ingreso de pacientes a Dialisis Peritoneal... 4 Flujograma 2. Manejo clinico del paciente en dialisis peritoneal... 5 Recomendaciones Clave INTRODUCCIÓN Definición Alcance de la Guía: OBJETIVO RECOMENDACIONES Preguntas clínicas abordadas en la guía Estructura y funcionamiento de un centro de Diálisis Peritoneal,2,3,4, Tratamiento Edad Recién nacido Adulto FG (ml) min x 1,73 m Tipos de diálisis peritoneal Qué factores debemos considerar para elegir una modalidad u otra de DP? Adecuación de la Diálisis Porqué es importante preservar la FRR en un pacientes en DP? Es importante monitorizar y preservar la FRR? Recomendaciones del Monitoreo de la depuración y de la Membrana Peritoneal Mantención de la Euvolemia El Acceso a la Cavidad Peritoneal Complicaciones no infecciosas relacionadas con la técnica Complicaciones infecciosas relacionadas con la técnica Cómo mejorar la calidad y seguridad de la atención de los pacientes? Como cumplir con la vigilancia epidemiológica IIH asociadas a PD? Por qué es importante la sistematización de registros y recolección información? IMPLEMENTACION DE LA GUÍA Situación de la atención del problema de salud en Chile y barreras para la implementación de las recomendaciones Difusión Evaluación del cumplimiento de la guía DESARROLLO DE LA GUÍA Grupo de Trabajo Declaración de conflictos de interés Revisión sistemática de la literatura Formulación de las recomendaciones Validación de la guía Vigencia y actualización de la guía ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de términos ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendación utilizadas en esta guía Ministerio de Salud 3

4 FLUJOGRAMA 1. EVALUACION PARA INGRESO DE PACIENTES A DIALISIS PERITONEAL Evaluación por Nefrólogo de Pacientes con ERC etapa 4-5 para ingreso a TSR Hemodiálisis Diálisis Peritoneal Trasplante Renal SI Contraindicaciones DP Absolutas Oposición del paciente y/o familia a esta terapia Imposibilidad para realizar la DP (Físicos, mentales, falta de apoyo familiar, espacio físico inadecuado) Enfermedad abdómino - peritoneal - Resecciones intestinales - Cuerpos extraños: - Diverticulitis Prótesis vasculares - Hernias no tratables Válvulas derivativas - Abscesos abdominales - Enfermedad intestinal isquémica Relativas Previsibles efectos indeseables o complicaciones - Ostomías Cirugías abdominales múltiples - Gastroparesia Diabética Obesidad mórbida - Enf. Renal Poliquística Enf pulmonar restrictiva grave NO Entrevista por Enfermera (o) de Unidad DP Instalación de Catéter DP Entrenamiento en la técnica DP Visita domiciliaria por enfermera(o) 4 Ministerio de Salud

5 FLUJOGRAMA 2. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE EN DIALISIS PERITONEAL Evaluación del paciente por nefrólogo y enfermera(o) una semana posterior al ingreso a DP. Kt/V, Cl. Creatinina, TEP, npcr, medición FRR, pérdidas de proteínas y absorción de glucosa a las 4-8 semanas de iniciado el tratamiento DP. Control médico 4-8 semanas de iniciada la terapia para adecuar el tratamiento DP. Control enfermera evaluación de la técnica y adherencia del paciente al tratamiento DP. Control por nutricionista. Control por nefrólogo y enfermera(o) mensual Pesquisar complicaciones No infecciosas Infecciosas Exámenes de laboratorio: (guía) Mensuales Trimestrales Semestral Anuales Control nutricionista 2 veces al año y al presentar alteraciones antropométricas y bioquímicas Kt/V cada 6 meses TEP cada 6 meses FRR cada 6 meses Atención de urgencia relacionadas con la técnica DP. Situaciones ESPECIALES Kt/V: empeoramiento de la uremia; 4 semanas posterior a cambios de la prescripción de DP; 1 mes después de c/peritonitis TEP: disminución UF; alteración depuración; 1 mes después de c/peritonitis. FRR: disminución de la diuresis, sobrecarga de volumen; síntomas urémicos; empeoramiento de HTA. ESTABLECER RED DE DERIVACION - Hospitalización - Centro de Trasplante - Centro de Hemodiálisis Ministerio de Salud 5

6 RECOMENDACIONES CLAVE Recomendaciones Los pacientes con ERC, etapa 4 (VFG estimada < 30 ml/min/m 2 ) deben recibir información sobre TSR: HD, DP y TR. Los pacientes con ERC etapa 5 (VFG estimada < 15 ml/min/m 2 ) deben ser evaluado para iniciar TSR. Se deben considerar algunas situaciones clínicas que requieren inicio de DP en ERC etapa 4. La DP está indicada en todos los pacientes con ERC etapa 5 excepto en los que tienen evidente contraindicación. En general no hay diferencia en la sobrevida de los pacientes entre la HD y DP, pero en los 2-3 primeros años de tratamiento es mejor en DP. Al incrementar el número de pacientes en un centro de DP, disminuye la tasa de mortalidad de los pacientes y la tasa de fracaso de la técnica. La relación costo-beneficio es más favorable para DP como tratamiento para pacientes que pueden ser tratados tanto con DP como con HD. Son preferibles los catéteres de dos cuff respectos a los de un solo cuff y con cuello de cisne. La salida del catéter debe ser en dirección caudal, por debajo de la zona de implantación. El orificio de salida del catéter debe quedar a 1,5 2 cm del cuff externo. La erradicación de los portadores nasales de Staphylococcus aureus nasal reduce la infección del orificio/túnel. Se debe considerar el retiro del catéter cuando coexisten infección del orificiotúnel y peritonitis por el mismo germen, excepto si es por Staphylococcus epidermidis. La dosis mínima de DP administrada debe ser un Kt/Vurea de 1,7 semanal. La prescripción de DP debe ser individualizada, se deben usar soluciones con concentración de dextrosa lo más bajas posible. La concentración de calcio en el dializado debe ser individualizada, se debe usar bajo calcio en los pacientes con hipercalcemia, se debe monitorizar la calcemia para evitar su descenso. La FRR aporta significativamente en el aclaramiento y eliminación de volumen total. El TEP, SC, FRR se deben considerar para la adecuación de la DP. La enseñanza de la técnica de DP influye en la incidencia de peritonitis. Grados de recomendación B B C B B B C C A B A C A A B B 6 Ministerio de Salud

7 El menor número de conexiones en DPA puede reducir la incidencia de peritonitis. La profilaxis antibiótica en la inserción del catéter disminuye la incidencia de peritonitis. La profilaxis con antifúngicos (fluconazol) tras el uso de antibióticos de amplio espectro prolongados puede prevenir peritonitis fúngica. En los procedimientos digestivos la profilaxis con antibióticos puede evitar la aparición de peritonitis. Diagnóstico de Peritonitis: - Clínico: Turbidez del líquido drenado, dolor abdominal, fiebre, alteraciones intestinales. Laboratorio: Rcto. Celular > 100 leucocitos, > 50 % PMN. Microbiológico: Tinción de Gram, cultivo y antibiograma en líquido peritoneal con permanencia > 2 horas en el abdomen. El tratamiento empírico de la peritonitis se debe realizar mediante la combinación de antibióticos de amplio espectro contra gérmenes Gram positivos y Gram negativos. Cada centro debe evaluar la flora local. Se sugiere retirar el catéter en las siguientes situaciones clínicas: Peritonitis catéter dependiente, recurrente, refractaria, fúngica, fecaloídea y tuberculosa. Para diagnosticar falla de membrana peritoneal se debe descartar todas las causas corregibles de sobrecarga de volumen. Toda hernia debe ser reparada antes o en el momento de la inserción del catéter DP para evitar complicaciones. La mayoría de los pacientes en DP mantienen el bicarbonato sérico sin fluctuaciones y en límites aceptables. Los pacientes en DP muestran un perfil lipídico más aterogénico que los pacientes en HD. Las pérdidas proteicas en el dializado peritoneal y la continua exposición a glucosa son los principales factores que influyen en el empeoramiento de la dislipidemia de los pacientes en DP. El grado de resistencia a la insulina es un modulador de la severidad de la dislipidemia en DP. En Pediatría deben corregirse las hernias y realizar omentectomía al insertar el catéter para evitar atrapamientos. Una buena velocidad de crecimiento en los niños refleja una diálisis adecuada. La fosfemia en los niños es superior que la de los adultos por lo que debe ser referida a valores fisiológicos para la edad ósea. B B C C B B C C C B B C C B B Ministerio de Salud 7

8 La prescripción dietética inicial debe ser reevaluada de acuerdo a parámetros nutricionales, es importante la talla y su Z score, peso seco estimado y perímetro craneal en los menores de 3 años. No hay contraindicación para el uso de DP tras el fracaso de un TR. Recomendaciones nutricionales: Ingesta calórica, 35 kcal/kg/día: Hidratos de carbono, 50-60% del total calórico, Lípidos, 30 %, Proteínas, 10-15%. Recomendaciones nutricionales: Ingesta proteica diaria; 1,2-1,5 g/kg/día, ajustada a la edad y al ejercicio físico; aumentar a 1,8 g/kg/día si hay inflamación aguda o caquexia. B A C C TEP = Test de equilibrio peritoneal, SC= superficie corporal, FRR. Función renal residual. 8 Ministerio de Salud

9 1. INTRODUCCIÓN Dado que la Diálisis Peritoneal (DP), es una alternativa de sustitución renal para los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) etapa 4 5, se hace prioritario unificar criterios y definir indicadores útiles que sirvan para evaluar la actividad que se está realizando en el país y al mismo tiempo conocer si se está trabajando bajo los estándares descritos. 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud En Chile, el tratamiento sustitutivo de la ERC en etapa 5, está parcialmente cubierto por la Salud Pública y se encuentra incluida dentro de las patologías con Garantías Explícitas de Salud (GES). Debido a que la hemodiálisis (HD), se encuentra totalmente cubierta por la Ley de GES, el ingreso a HD ha sido mayoritario en relación a DP. La prevalencia de pacientes en programa de DP, es mucho menor que la existente en HD. En Chile, según el último informe entregado por la Sociedad de Nefrología, la prevalencia de pacientes en HD al 30 de Agosto del 2008, es de pacientes, con una tasa de 812 PMP; en DP el número es de 594 pacientes adultos y 88 niños. La Red de prestadores Públicos y Privados, para entregar esta modalidad de atención, incluye 54 centros, 8 de atención pediátrica (4 centros públicos que atienden 81 pacientes) y 46 de adultos (5 se encuentran en Hospitales Públicos atendiendo a 66 pacientes). 1.2 Definición La DP es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar líquido en pacientes (adultos y pediátricos) que sufren ERC terminal de distintas etiologías. Con el término de DP, se engloban todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal que utilizan el peritoneo como membrana dialítica, ésta es una membrana biológica semipermeable a líquidos y solutos. Basándose en este hecho fisiológico la DP consigue eliminar sustancias tóxicas y agua del organismo. Por medio de un catéter que se inserta en la cavidad peritoneal, se infunde una solución de diálisis que es mantenida en el peritoneo por un tiempo predeterminado, durante el cual, mediante mecanismos de transporte de difusión y osmosis, se produce el intercambio de sustancias. Siguiendo el gradiente osmótico, se produce la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido infundido. Posteriormente éstos serán eliminados al exterior a través del mismo catéter, (Figura 1). Ministerio de Salud 9

10 Fig Alcance de la Guía: Esta guía está dirigida al equipo de salud, nefrólogos y enfermeras especializadas, que deben manejar al paciente con ERC terminal (etapa 5), en el que se ha elegido la DP como tratamiento de sustitución renal (TSR). 10 Ministerio de Salud

11 2. OBJETIVO La presente Guía Clínica entrega recomendaciones, basadas en el mejor nivel de evidencia, tendientes a optimizar el manejo del paciente que ingresa a un programa de DP, de manera que sea atendido bajo estándares y protocolos conocidos y debidamente registrados. Pone en conocimiento el procedimiento de DP y sus modalidades como método de sustitución renal. Propone recomendaciones para el manejo y prevención de complicaciones. Otorga claves generales y básicas en el manejo y control del paciente en DP. Maximiza la supervivencia del paciente y de la técnica. Ministerio de Salud 11

12 3. RECOMENDACIONES 3.0 Preguntas clínicas abordadas en la guía Qué estructura y funcionamiento debe tener un centro de DP? Qué pacientes se benefician con DP y en qué pacientes estaría contraindicada esta terapia? Cuáles son las distintas modalidades de DP? Qué factores debemos considerar para elegir una modalidad u otra de DP? Cuáles son los componentes de una diálisis adecuada? Por qué es importante preservar la función renal residual (FRR) en un paciente con DP? Es importante monitorear y preservar la FRR? Cómo mantener la euvolemia? Cuáles son las características del acceso peritoneal? Cuáles son los aspectos más importantes relacionados con la técnica de inserción del catéter peritoneal? Cómo pesquisar y tratar las complicaciones infecciosas del acceso peritoneal? Cómo pesquisar y tratar las complicaciones no infecciosas del acceso peritoneal? Cuáles son las complicaciones infecciosas relacionadas con la técnica? Cuáles son las complicaciones no infecciosas relacionadas con la técnica? Cómo mejorar la calidad y seguridad de la atención de los pacientes? Como cumplir con la vigilancia epidemiológica IIH asociadas a PD? Por qué es importante la sistematización, registros y recolección información? 3.1 Estructura y funcionamiento de un centro de Diálisis Peritoneal 1,2,3,4, Infraestructura de un centro de DP La Unidad de DP debe disponer de un área exclusiva. Requiere un ambiente tranquilo que proporcione la intimidad y aislamiento necesarios para la atención y entrenamiento de los pacientes. Es recomendable que exista una buena iluminación y que sea capaz de transmitir la idea de limpieza. El espacio físico y la infraestructura requerida van a ser proporcional al número de pacientes. El programa de DP debe incluir todas las modalidades de DP (DPCA, DPCC, DPT, etc.), así como acceso expedito a hemodiálisis, trasplante renal y hospitalización. Se debe establecer un Manual de Organización y Procedimientos de la Unidad que incluya: criterios de selección de pacientes, recursos físicos, dotación de personal especializado, protocolización de la técnica que se va a emplear, del plan de entrenamiento, de los criterios diagnósticos de las complicaciones y de las pautas terapéuticas (Programa de Calidad y de Infecciones Intrahospitalarias). La Unidad de DP debe contar con las autorizaciones sanitarias locales de acuerdo a la reglamentación vigente. 1 García M, Ponz E: Organización de un programa de Diálisis Peritoneal. La Diálisis Peritoneal, J. Montenegro. Dibe SL. pp , Ministerio de Salud

13 Estructura Física, Infraestructura y Recursos Materiales 2 La Unidad de DP debe cumplir con los requisitos establecidos por el marco legal Minsal, Decretos N y N Será indispensable, para obtener la Autorización Sanitaria de funcionamiento, que la Organización, Recursos Humanos, Planta física, y Equipamiento de establecimientos de Centros (Unidades) de Diálisis Peritoneal cumpla con los requisitos establecidos en las Normas Técnicas básicas de Atención Abierta y Cerrada, según corresponda. 1.- Lugar: La Unidad de DP dispondrá de un área específica con un acceso cómodo, un ambiente tranquilo que proporcione la intimidad y aislamiento necesario para el entrenamiento y la atención de los pacientes. Debe permitir la práctica de las siguientes funciones: - Entrenamiento - Control médico/enfermería - Archivo propio - Bodega - Secretaría con teléfono directo - Atención de las urgencias relacionadas con DP Además, debe disponer de espacios propios o compartidos según lo establecido en el marco legal 3,4 : - Sala de espera. - Servicios higiénicos para público y personal, separado por sexo. - Recinto de vestuario para el personal. - Sector para guardar útiles de aseo y mantención. - Depósito transitorio de basura. - Sector para guardar insumos e instrumental. La Unidad DP debe contar con 3,4,5 : - Delimitación de área limpia y sucia, con sus respectivos lavamanos. - Área para lavado, preparación para esterilización de equipos, instrumental e insumos en que se cumpla la normativa vigente. - Luces de emergencia. - Mesa para instrumental y lámpara auxiliar. - Sistema de eliminación de materiales contaminados, cortopunzantes y productos químicos de acuerdo a normas vigentes. - Pisos y muros lisos y de material lavable. 2 - FO Finkelstein Structural requirements for a successful chronic peritoneal dialysis program Kidney International: 70, S118 S121, Decreto Nº 283 del año 1997.Reglamento Salas de Procedimiento y Cirugía Menor. Publicado en el Diario Oficial Decreto N 2357 y sus modificaciones Reglamento sobre Centros de Diálisis. Diario Oficial Código Sanitario, Libro Sexto, de los laboratorios, farmacia y otros establecimientos Artículo Ministerio de Salud 13

14 El espacio físico y la infraestructura requerida van a ser proporcional al número de pacientes. La superficie de cada espacio, se definirá en base a cumplir en forma óptima la función que realice, relacionado con la cantidad de personas que utilizan el recinto y al modelo de gestión del establecimiento. Sala de entrenamiento El entrenamiento de los pacientes en las diferentes técnicas de DP, tanto DPCA como DPA, requiere un espacio adecuadamente equipado. Deberá tener cierto grado de intimidad y aislamiento para evitar las interferencias durante la educación, ofreciendo al paciente y su familia un ambiente confortable. El área debe estar bien iluminada, evitar plantas, flores, así como objetos difíciles de limpiar; las paredes y piso deben ser lavables para evitar suciedad y contaminación. El equipamiento recomendado es el siguiente: - Lavamanos con llave alta - Pesa para pacientes - Recipiente graduado (para medir volumen de dializado) - Reloj - Atril - Mesa lavable de demostración - Camilla - Material de curación - Esfigmomanómetro - Material de docencia: gráficos, folletos, video, etc. - Cicladora Sala de atención de los pacientes: Debe tener el tamaño suficiente para permitir realizar el control médico y de enfermería de los pacientes, debe contar con: - Camilla - Escritorio - Lavamanos - Esfigmomanómetro - Pesa - Material para curación: apósitos, gasas, soluciones para desinfección. - Materiales para toma de muestra y administración de medicamentos (por ejemplo: jeringas desechables de 5, 10 y 20 cc. Agujas 21 G, mariposas bránulas 16, 18, 20 y 22 y tubos tapa roja y lila. Elementos de desinfección, Kit de cultivo para toma de muestras de secreciones nasales y orificio de salida del catéter, suero fisiológico de 250 y 500 cc y bajadas de suero). - Las Unidades DP deberán tener un equipamiento de paro cardiorespiratorio destinado a solucionar inicialmente urgencias médicas. Dispondrá, a lo menos, de los siguientes instrumentos: ambú, fuente de oxígeno, laringoscopio, cánulas Mayo, cánulas endotraqueales, equipo de aspiración y drogas y sueros de uso habitual en esos casos. - Las Unidades DP deberán notificar a la autoridad sanitaria competente los casos de pacientes con evidencias serológicas y clínicas de los virus de la hepatitis B y C y de portadores del virus HIV que se encuentren en tratamiento de DP, de acuerdo a las normas técnicas que rijan la materia. 14 Ministerio de Salud

15 - El Director Técnico deberá informar, semestralmente, al Servicio de Salud respectivo la identidad de los pacientes que tengan indicación médica de trasplante renal y que hayan dado su consentimiento para ello. - El paciente tendrá la responsabilidad de efectuarse todo el estudio clínico y de histocompatibilidad para su trasplante renal. Archivo: Se debe contar con acceso expedito a la historia clínica, por la frecuente necesidad de atención de estos pacientes. Sala de Espera: Espacio adecuadamente equipado, donde esperan su atención los pacientes y sus acompañantes. Área Sucia: Espacio adecuadamente aislado para el lavado y almacenaje de elementos sucios, y eliminación de dializado. Bodega: Área destinada al almacenaje de insumos de DP. Debe disponer de material suficiente, tanto para cubrir en forma inmediata las necesidades de los pacientes hospitalizados o que acudan a la consulta, como para garantizar el suministro puntual de los pacientes en domicilio. Secretaría con teléfono directo: Constituye un complemento importante para el buen manejo del programa de DP, facilita la relación de los pacientes y su familia con el centro. Laboratorio: La Unidad de DP, debe tener acceso al laboratorio (debidamente autorizado por el ISP 6 ), durante 24 horas y 365 días del año para la realización de los exámenes hematológicos y bioquímicos, incluyendo los del dializado. Se sugiere una relación estrecha con el Laboratorio de Microbiología que analizará cultivos de líquido peritoneal, exudados del orificio de salida, frotis nasales y otras muestras que sean necesarias. La Unidad DP debe establecer en conjunto con Laboratorio, los requisitos que se deben cumplir para realizar la toma de muestras, condiciones de traslado y almacenamiento de las diferentes muestras Recursos Humanos que requiere un centro de DP 4,7 La Unidad de DP deberá ser dirigida por un Médico Director Técnico, quien será un médico especialista en Nefrología, certificado según el Decreto Nº 57 del año El 6 Decreto Nº 58 del 18/05/09. Normas Técnicas Básicas para la obtención de la Autorización Sanitaria de los Establecimientos Asistenciales 7 Gokal R, Khanna R, Krediet R and Nolph K, Organization of a peritoneal dialysis programme the nurses role. The Textbook of Peritoneal Dialysis 2 end edition, Kluwer Academic pubblischer; , Decreto Nº 57 del año Reglamento de Certificación de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan. Publicado En El Diario Oficial Ministerio de Salud 15

16 tiempo de dedicación al programa, no debe ser inferior a 22 horas semanales en forma presente en el centro de DP. Debe fijar y acreditar domicilio en la región del país donde se encuentra localizado el centro de diálisis peritoneal. La relación de nefrólogo/número de pacientes, variará según la dedicación y las cargas asistenciales, pero no deberá ser superior a 60 pacientes en el caso de tener el médico jornada completa. En caso de media jornada, la asignación será de pacientes. Responsabilidades y funciones del médico director: Será el responsable de la completa atención clínica de los pacientes que reciben tratamiento en la Unidad de DP y de todos los aspectos relacionados con el tratamiento y la autoridad sanitaria. Debe contar con Capacitación en IIH. - Debe seguir los protocolos clínicos, siendo responsable de su confección y revisión periódica. - Será responsable de que la totalidad de los pacientes del programa de Diálisis Peritoneal, reciban al menos un control mensual con nefrólogo. En caso de vacaciones habrá un nefrólogo reemplazante designado por el director técnico. - Responsable de la calendarización y citación de reuniones técnico-científicas. - Las actividades propias de la función administrativa son: Participación, junto con el resto del equipo en la selección de pacientes para incluir en la técnica; priorizar, controlar y organizar, junto con el equipo de enfermería, la programación del entrenamiento de los pacientes, de acuerdo con sus necesidades dialíticas y buscando la mayor eficiencia de la Unidad. - Definir los estándares de calidad de la Unidad de DP y evaluar periódicamente los resultados obtenidos; debe incluir los Estándares de Acreditación definidos por el Decreto N 15 del año Potenciar la investigación clínica. - Participar en las tareas de enseñanza y docencia a otros profesionales. - Otras tareas que impliquen la dirección administrativa: organización de los requerimientos materiales de la Unidad de PD, requerimientos de capacitación. La selección de Insumos usados en los pacientes, será de exclusiva responsabilidad del médico director. - Es responsable de los aspectos técnicos de la gestión de la Unidad de DP. - Debe velar por el adecuado funcionamiento de los equipos, instrumentos e instalaciones. - Debe velar por el cumplimiento de las disposiciones legales, reglamentarias, y normas técnicas vigentes. - Debe velar por el cumplimiento de las disposiciones sobre asepsia y antisepsia y demás normas técnicas con el objeto de prevenir infecciones intra hospitalarias (IIH). - Debe velar por la supervisión de la higiene del personal y del establecimiento. - El Director Técnico será responsable de todos los aspectos técnicos de la organización, funcionamiento y atención médica que otorgue la Unidad DP. - Le corresponderá, también, velar por una adecuada coordinación con las instituciones que deriven pacientes y con los médicos tratantes. - El cambio de Director Técnico de la Unidad DP, deberá ser comunicado de inmediato a la autoridad sanitaria correspondiente. 9 Decreto N 15 del año Reglamento Del Sistema de Acreditación Para Los Prestadores Institucionales De Salud. Publicado en el Diario Oficial de Ministerio de Salud

17 Médicos Nefrólogos Tratantes Son aquellos encargados del tratamiento directo del paciente, función que puede ser compartida con la de director médico. Es necesario que los centros de diálisis peritoneal cuenten con 2 ó más nefrólogos, debido a que así se asegura continuidad en la atención (vacaciones, licencias, permisos administrativos, etc.), se privilegia el trabajo en equipo y se adquiere una curva de aprendizaje más rápida. Deben ser médicos especialistas en Nefrología certificado según el Decreto Nº 57 del año El tiempo de permanencia de los nefrólogos tratantes en la Unidad de PD, dependerá del número de pacientes asignados a cada uno de ellos. El número máximo de pacientes asignados a cada nefrólogo no será superior a 60 si tiene jornada completa asignada a la Unidad. Si el nefrólogo tratante tuviese media jornada, no podrá hacerse cargo de un número mayor a pacientes. Las responsabilidades y funciones clínicas serán las mismas que las del médico director, además deberá reemplazar en sus funciones al médico director en su ausencia. De acuerdo con lo establecido por la Autoridad Sanitaria, el profesional que reemplace al Director Técnico debe ser previamente informado. Enfermera Jefe DP 4 Debe contar con formación en enfermería nefrológica, que incluya IRC y técnicas de tratamiento de sustitución renal, capacitación en IIH, aptitudes docentes y capacidad de comunicación, capacidad de organización, debe tener buen trato social, poseer habilidades en administración y liderazgo. Deberá autorizar su capacitación en DP (mínimo 20 horas de actividad práctica) en un centro certificado 10. Debe velar por el cumplimiento de los objetivos de la Unidad de DP: - Ofrecer una técnica de DP segura y confiable. - Diseñar y llevar a cabo el programa de enseñanza. - Reducir el número de complicaciones. - Estimular y reforzar el proceso de aprendizaje. - Lograr el mayor grado de rehabilitación de los pacientes. - Planificar y organizar los recursos existentes para garantizar una asistencia de enfermería eficiente. - Hacer cumplir las indicaciones médicas. - Planificar la atención de urgencia en horario hábil como NO hábil. - Planificar los controles periódicos o de rutina. - Colaborar en la definición de estándares de calidad. - Debe participar en la planificación del desarrollo y en la evaluación del curso del programa de DP. - Formar a futuros profesionales en el conocimiento y manejo de DP. - Registrar y analizar los resultados del programa. - Velar por la vigilancia epidemiológica. 10 Decreto Nº 58 del 18/05/09. Normas Técnicas Básicas para la obtención de la Autorización Sanitaria de los Establecimientos Asistenciales Ministerio de Salud 17

18 Enfermera(o)s Tratantes Deben tener formación completa en enfermería nefrológica, tener capacitación IIH, ser personas con facilidad para enseñar, con aptitudes docentes y capacidad de comunicación, además deben ser pacientes, con iniciativa, coherencia, flexibilidad e imaginación. Deberá autorizar 6 su capacitación en DP (mínimo 20 horas de actividad práctica), en un centro autorizado para realizar dicha capacitación. Se recomienda asignar a cada enfermera(o) hasta 30 pacientes adultos ó 15 pediátricos 4, en el caso de que el profesional esté dedicado con Jornada completa al programa. Si su jornada es menor, la asignación de pacientes será proporcional a las horas disponibles para la Unidad de DP. Se deben considerar los periodos de licencias y/o vacaciones, por lo que es necesario un mínimo de dos enfermera(o)s. Cada paciente deberá tener asignada una(o) enfermera(o) tratante que se encargará de realizar el entrenamiento y será su referente. El resto de enfermera(o)s actuará como apoyo y para la atención de urgencias en turnos rotativos. Las (os) enfermera(o)s dedicados a esta tarea, deberán tener formación completa certificada 6 por centro autorizado. Responsabilidades y Funciones de las Enfermera(o)s Sus funciones son múltiples e incluyen tareas asistenciales, administrativas, docentes y de investigación, muchas de las cuales las realizará en colaboración con el equipo médico, pudiendo éstas ser realizadas en la Unidad de DP, en el hogar del paciente o en el hospital. Estarán bajo la dirección del médico director técnico. - Incorporación de la Normativa de Prevención IIH, al Programa DP. - Establecer precauciones estándar. - Definir y hacer cumplir aislamientos cuando corresponda. - Definir y hacer cumplir protocolos de lavado manos. - Hacer cumplir protocolos de técnica aséptica. - Establecer manejo material estéril. - Establecer uso de desinfectantes y antisépticos - Velar por saneamiento ambiental básico. - Hacer cumplir protocolos de prevención de infecciones herida operatoria. - Hacer cumplir protocolos de prevención de infecciones asociadas a catéter. - Hacer cumplir protocolos para los usos de antimicrobianos profilácticos. - Entrenamiento de los pacientes en las diferentes modalidades de DP y reforzar el proceso de aprendizaje. - Atención directa al paciente y su familia. - Colaborar en Instalación y prueba de catéter Tenckhoff. - Controles periódicos o de rutina. - Atención de urgencia en horario hábil como NO hábil. - Administración de tratamientos por indicación médica. - Toma de Exámenes. - Asistencia telefónica del paciente. - DP en pacientes hospitalizados cuando corresponda. 18 Ministerio de Salud

19 Es deseable la existencia de personal auxiliar de enfermería que realice las tareas de apoyo asignadas a su categoría profesional. Otros profesionales que deben participar en la atención de los pacientes en DP, son nutricionistas, psicólogos y asistentes sociales. Personal no Sanitario: Administrativas y de Servicios Generales. La unidad de DP, debe contar con el apoyo de una secretaria y de personal subalterno: aseadores, etc., para que realicen las tareas propias de su categoría profesional. Es importante contar también con la colaboración de los profesionales del Servicio de Informática. Las Unidades de DP deberán mantener debidamente actualizado y a disposición de la autoridad sanitaria un registro de todo su personal, con los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos de título o de experiencia previstos en este reglamento 4. Seguridad 4 La Unidad DP debe contar: Señalización de áreas. Plan escrito de evacuación de pacientes y personal ante emergencias y catástrofes. Extintores de incendio, operativos y en número suficiente Dinámica Asistencial de una Unidad de DP 11 La dinámica asistencial de la Unidad de DP, será responsabilidad del Médico Director. Establecerá las actividades que debe realizar cada miembro del equipo de la Unidad de DP, se debe establecer un programa de supervisión clínica de los pacientes y del programa para poder comparar lo planificado con lo realmente logrado y generar los planes de corrección necesarios. La supervisión será realizada por la enfermera jefe y el Director Técnico de la Unidad DP. Los resultados se evaluarán en reuniones periódicas y se implementarán las modificaciones necesarias. Atención del Paciente Ambulatorio: Se establecerán una serie de rutinas para programar los calendarios de exámenes, de adecuación de la diálisis, estudios de función peritoneal (TEP), controles médicos y de enfermería. Primera visita: Cuando el paciente ha sido enviado a domicilio, por primera vez, debe ser evaluado por nefrólogo y enfermera en una o dos semanas, para comprobar que el desarrollo de la técnica sigue el modelo recomendado. 11 Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal. Autores: J. Arrieta, M.ª A. Bajo, F. Caravaca, F. Coronel, H. García- Pérez, E. González-parra, A. Granado, J. Martín-govantes,a. Miguel, A. Molina, J. Montenegro, V. Pérez-bañasco, M. Pérezfontán, C. Remón-rodríguez, J. R. Rodríguez-palomares, c. Ruiz, A. Sánchez-moreno y N. Vega. Revista de Nefrología, Vol. 26 Suplemento 4, Año Ministerio de Salud 19

20 Visitas programadas: La visita programada a la Unidad, es una de las principales acciones a realizar, ya que en ella se actualizará la situación general, tanto en el aspecto médico como en los cuidados de enfermería. La frecuencia y el contenido de esta visita, serán al menos una vez al mes, variables conforme a los protocolos de la Unidad, pero sobre todo condicionado a la situación clínica o frecuencia de complicaciones del paciente. En este tipo de visita, se investigarán y evaluarán todos los aspectos claves de la técnica de DP, se efectuará control de la calidad de la técnica, se realizará vigilancia de eventos adversos, infecciones, cumplimiento de protocolos y pesquisa de eventos centinela. Se realizará mediante evaluación clínica por enfermera, nefrólogo y exámenes de laboratorio, con una frecuencia: - Mensual: Sintomatología clínica, examen físico, datos de DP y diuresis residual. Hematocrito, sodio, potasio, glucosa, calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, nitrógeno ureico, creatinina. - Trimestral: Albúmina plasmática. - Semestral: Colesterol y triglicéridos, FRR y los clearance peritoneal de urea y creatinina. - Anual: PTH, HBsAg, VHC, VIH, TEP. Atención de las urgencias: La Unidad de DP, deberá estar preparada para atender a los pacientes que acudan con algún problema urgente, relacionados con la técnica DP, durante su horario habitual; además, estos pacientes requieren una atención continuada especializada durante 24 horas, que debe estar resuelta, tanto a nivel médico como de enfermería, mediante un sistema de turnos rotativos. La existencia de un teléfono celular puede resolver muchos problemas sin que el paciente tenga que acudir al hospital. El teléfono celular NO reemplaza a los profesionales, que en caso de que el paciente lo requiera, debe ser evaluado por su equipo tratante tanto en horario hábil como NO hábil. Todas las Unidades de DP, tienen que tener establecido (informado por escrito a los pacientes) los centros de referencia para la atención de urgencia /hospitalización. Situaciones de urgencia obligada - Sospecha de peritonitis: Dada la importancia que tiene en su evolución la actuación precoz sobre la misma, debe asumirse como una urgencia. - Mal funcionamiento en los drenajes de dializado que se acompañen de sobrepeso o disnea. Este último síntoma, debe reflejarse siempre como de necesaria interpretación por el paciente, bien para consultar lo antes posible o para delimitar sus causas. - Ultrafiltración excesiva, que pueda acompañarse de mareos, pérdida de conocimiento, sensación de opresión precordial, etc., que puedan conducir a equívocos en la técnica y estar asociada a peligro de angor, fibrilación, etc. Situaciones de urgencia diferida - Alteraciones bruscas en la entrada o salida de líquido peritoneal (LP). El paciente debe conocer sus posibles causas y actuar sobre ellas, consultando en caso de no resolución del problema. - Presentación de fiebre desconocida, episodios diarreicos, cambio brusco en el aspecto o color del LP, etc. Del resultado de estas situaciones, se puede derivar la posibilidad de ingreso hospitalario que obligará a disponer y proporcionar todo lo necesario para el mantenimiento del tratamiento dialítico durante el mismo. 20 Ministerio de Salud

21 Control del desarrollo de la técnica por enfermería 12 - La Enfermera Jefe del Programa de DP debe velar para que los pacientes y/o quiénes realizarán la DP reciban un entrenamiento teórico práctico, el que debe incluir los siguientes aspectos: o Técnica aséptica. o Realización de los intercambios. o Principios de la diálisis peritoneal. o Controles habituales. o Balance hidro electrolítico. o Cuidados del orificio de salida. o Complicaciones. o Solución de eventualidades. o Dieta. o Control del material. o Sistema de provisión de material estéril. - En las visitas programadas a la Unidad se revisará el correcto desarrollo de la práctica de la técnica, mediante el análisis de una serie de parámetros que orientan especialmente el buen hacer por parte del paciente, además de dar importantes pistas sobre alteraciones funcionales, ambientales o sobre potenciales problemas. - Estado físico, psíquico y aspectos funcionales de la técnica: Peso, PA, ultrafiltración, molestias locales, aspecto del orificio, del acceso peritoneal, del LP, exámenes programados, observación del ánimo y disposición del paciente, de la familia, información sobre aspectos de la vida familiar, laboral, escolar, etc. Detalles que deben ser recogidos en una hoja de seguimiento, propia de enfermería, junta o separada de la historia médica del paciente. - Control de peso: Es otra de las figuras claves del seguimiento de la técnica. Ayuda a sospechar distintas circunstancias clínicas tales como: Funcionamiento del peritoneo (UF correcta o incorrecta), sobrealimentación (exceso de ingesta sólida o liquida), peligro de sobrecarga circulatoria (edema significativo), etc. Sobre él se insistirá, en su significado, en la forma de realizarlo, momento del día, condiciones de ropa, comprobación de confiabilidad de la pesa, etc. En ese contexto deben explicarse cuales son los límites (EN NÚMEROS), sobre los que debe plantearse una consulta telefónica a la Unidad. - Comprobación del aspecto higiénico del paciente: Todos los pacientes deben seguir un mínimo de cuidados higiénicos. En este contexto seguiremos diferenciando el aseo corporal total, el lavado de manos y el de orificio del catéter. Seguiremos insistiendo en la ducha diaria, o frecuente, incluyendo en ese el lavado al acceso peritoneal. En cuanto a las manos, se comprobarán que se mantienen las medidas de asepsia explicadas en el programa de enseñanza y se realizará ante toda situación próxima a manipular el acceso peritoneal. Finalmente, lo más importante de la higiene es el orificio del catéter, de él interrogaremos sobre los cuidados que se les dispensa en domicilio, insistiendo 12 Neville A, Jenkins J, Williams JD, Craig KJ. Peritoneal dialysis training: a multisensory approach. Perit Dial Int.; 25(Suppl 3):S149 51, Ministerio de Salud 21

22 en que sea tratado con las máximas medidas de asepsia, indicadas en el entrenamiento. - Cambios de la línea de transferencia: Dado que el prolongador no es de un material inalterable y está sometido a distintas maniobras, se aconseja un cambio del mismo cada 6 meses, aunque estos periodos dependen del uso o cuidados que se haga por parte de paciente. Por sentido práctico se aprovechará una de las visitas programada para realizarlo. - Administración de fármacos en las bolsas: En las visitas periódicas se deberá recordar la técnica de esta maniobra ya que, en ocasiones, el paciente deberá realizarlo en algún momento en su domicilio, y al no ser una actuación diaria, debemos insistir en el dominio de su práctica correcta en las consultas de rutina. - Realizar y supervisar el reentrenamiento de los pacientes en la técnica DP Objetivos: - Reforzar los conocimientos teóricos-prácticos. - Detectar y corregir problemas. - Disminuir el número de complicaciones infecciosas. - Proporcionar seguridad al paciente. Evaluación de: - Técnica del intercambio. - Conocimientos sobre la peritonitis. - Cuidados del orificio. - Conocimientos de asepsia e higiene. - Control de dieta. - Conocimientos de deshidratación y sobrehidratación. Periodicidad. - Al mes de haber terminado el entrenamiento inicial. - Sucesivos, dependiendo de la evaluación hecha por la enfermera principal y siempre que surjan peritonitis. Consentimiento informado Todo paciente que inicia una terapia renal sustitutiva deberá firmar un Consentimiento Informado (CI), en el que conste que ha sido informado sobre las diferentes opciones de tratamiento existentes para su insuficiencia renal. Debe ser informado sobre las modalidades de la técnica, sus complicaciones y sus riesgos, se le debe informar de todas las opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles para las complicaciones que potencialmente se puedan presentar. La implantación y retiro del catéter peritoneal también requieren CI. Los CI serán elaborados por los médicos de la Unidad de DP y deberán ser aprobados por el Comité de Ética correspondiente. 22 Ministerio de Salud

23 Protocolos Los protocolos clínicos asistenciales de una Unidad de DP, es el conjunto de criterios y normas con que el equipo médico/enfermería maneja la técnica dialítica y sus complicaciones, tienen la ventaja de estandarizar las conductas. Deben estar sometidos a un continuo proceso de actualización en base a la propia experiencia y a la literatura científica. Los protocolos necesarios en una Unidad de DP son: - Implante y/o retiro del catéter peritoneal. Cuidados previos y posteriores. Cuidados y evaluación del orificio de salida. - Técnica de intercambio manual. - Técnica de diálisis peritoneal automatizada. - Enseñanza de las técnicas de DP al paciente. - Estudios de función peritoneal, TEP. - Adecuación de diálisis en las distintas técnicas. - Evaluación del estado nutricional. - Diagnóstico y tratamiento de peritonitis. - Diagnóstico y tratamiento de la infección del orificio de salida. - Administración de fármacos intraperitoneales. - Tratamiento de la anemia. - Administración de uroquinasa intracatéter. - Manejo de la osteodistrofia renal. - Evaluación del paciente para trasplante. - Administración de rhuepo. - Administración de Fierro iv. - Problemas de drenaje infusión. - Problemas de pared abdominal, hernias y fugas. - Cambio del prolongador o set de transferencia. - Higiene y baño en mar o piscinas. - Visita domiciliaria. - Misceláneas: desconexión-rotura del prolongador, corte del catéter, líquido hemático, etc. Indicadores y Estándares de calidad Toda Unidad de DP deberá establecer indicadores de calidad que se evaluarán de forma periódica. Estos indicadores permitirán evaluar el programa. Los resultados obtenidos se comparan con el programa establecido por la Unidad DP, además permite poder hacer comparaciones entre las diferentes unidades. Indicadores de resultados: Tasa de mortalidad: Porcentaje de pacientes fallecidos en un año en relación con el número total de pacientes tratados en el mismo periodo de tiempo. Ministerio de Salud 23

24 - Número de ingresos hospitalarios: Definición: Nº Ingresos por paciente y año. Fórmula: Nº de pctes. hospitalizados de la Unidad DP entre el 1 de enero y 31 de diciembre de ese año Nº total de pctes. tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese año Estándar: No definido Fundamento: El ingreso Hospitalario, influye negativamente en la calidad de vida de los pacientes. Aumenta los costos del tratamiento, aumenta ciertos riesgos en la población afectada. Podría indicar ciertas deficiencias corregibles en el tratamiento DP. - Estadía media de los ingresos hospitalarios Definición: Estadía media de los ingresos hospitalarios. Fórmula: (N º de días de ingreso por paciente y año) Suma de los días de todas hospitalizaciones entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese año Número total de pacientes en ese mismo año Estándar: A definir. Fundamento: Valora la agilidad y el funcionamiento del Hospital. Interpretación y factores subyacentes: La estadía media debe intentar reducirse al máximo dentro de lo posible, para evitar de forma innecesaria prolongar los ingresos. Observaciones: Puede referirse a un proceso o diagnóstico concreto, permitiendo comparaciones entre diferentes Centros en las mismas patologías. - Porcentaje de inclusión en el programa de Trasplante Renal Definición: Numero de pacientes incluidos en lista de espera de TR, en relación al total de pacientes en DP. Fórmula: Suma de los pacientes incluidos en lista de espera TR en la Unidad DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese año X 100 N total de pacientes que están siendo o han sido tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese año. Estándar: No definido. Fundamento: Conocer el porcentaje de pacientes en DP incluidos en lista de espera con relación al total de pacientes en diálisis en un período de un año. Interpretación y factores subyacentes: Evalúa la calidad en el proceso de selección de candidatos a trasplante renal. Mide la equidad en el acceso al trasplante de la población en DP. - Tiempo en diálisis previo al trasplante renal Definición: Tiempo medio en DP hasta trasplante. Fórmula: Estándar: No definido. Media del tiempo desde el inicio de la DP hasta el Trasplante. 24 Ministerio de Salud

25 Fundamento: Es un indicador indirecto de la actividad trasplantadora de los centros de referencia, útil para monitorizar la evolución del número de trasplantes, en relación a los que están incluidos en lista de espera en las Unidades de DP. Interpretación y factores subyacentes: Valora si existe retraso en el trasplante de los pacientes en DP y permitir abordar sus causas. - Número de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por transferencia a HD Definición: Porcentaje de pacientes que abandonan el programa por transferencia a HD. Fórmula: Suma de los pacientes que abandonan el programa de DP por transferencia a HD entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese año N total de pacientes que están siendo o han sido tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese año X 100 Estándar: Por definir. Fundamento: Representa la verdadera sobrevida de la técnica. Interpretación y factores subyacentes: Valorar diferencias con los resultados de otros centros, un programa de DP debe estimar este valor diferencial anualmente. - Tasa de peritonitis total (paciente/mes) Definición: Incidencia anual de peritonitis del programa expresada en función de número de pacientes y tiempo de exposición (Sumatoria de días de tratamiento de todos los pacientes/promedio día del mes (30.42)). Fórmula: Sumatoria de los días de exposición a riesgo de todos los pacientes/30.42 Número de episodios de peritonitis Unidades: 1 episodio cada x meses-paciente Periodicidad: Anual. Estándar: Menos de 1 episodio cada 24 paciente-meses. Interpretación y factores subyacentes: Un programa de DP debe estimar este valor anualmente y tomar como referencia el valor indicado. En caso de tener más frecuencia, debe estudiar causas potencialmente corregibles. Las recurrencias de peritonitis cuentan como un nuevo episodio, pero las recidivas no. Es recomendable conocer la incidencia de peritonitis por modalidad de DP (DPA o DPCA), así como los gérmenes causantes de las infecciones. - Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis con cultivo negativo de todos los cultivos de peritonitis tomados correctamente (sin antibióticos generales ni intraperitoneales previos) Fórmula: Número episodios de peritonitis con cultivo negativo N total de episodios de peritonitis con muestras recogidas correctamente X 100 Periodicidad: Anual. Estándar: <20% de todos los cultivos practicados correctamente. Ministerio de Salud 25

26 Fundamento: El aislamiento de las bacterias en muestras de líquido peritoneal es posible hasta un alto grado; es necesario para el manejo adecuado de la situación clínica. Interpretación y factores subyacentes: Un valor superior al reconocido, representa una metodología de manejo de muestra cuestionable; debe obligar a revisar método de recogida y de cultivo. Para que el resultado sea representativo hay que contar por lo menos 10 episodios - Tasa de infecciones de orificio de salida Definición: Incidencia anual de infecciones de orificio de salida del programa expresada en función de número de pacientes y tiempo de exposición Fórmula: Suma de meses de exposición a riesgo de cada paciente Número de episodios infección del orificio Periodicidad: Anual. Estándar: Menos de 1 episodio cada 24 paciente-meses. Fundamento: El cuidado del orificio de salida y el diagnóstico y tratamiento de las infecciones que lo afectan es fundamental para la sobrevida del catéter y la prevención de peritonitis. Interpretación y factores subyacentes: Un elevado porcentaje debe hacer reconsiderar el protocolo de cuidado del orificio de salida. Se registrarán los gérmenes causantes de las infecciones. - Porcentaje de pacientes con Kt/V semanal de urea medido Definición: Porcentaje de pacientes del programa que tienen al menos una medición semestral del Kt/V de urea. Fórmula: Número de pacientes con determinación semestral de Kt/V de urea Número total de pacientes en programa de DP durante ese semestre X 100 Periodicidad: Semestral. Estándar: 90%. Fundamento: Valora la calidad del programa de DP. Interpretación y factores subyacentes: Los pacientes con menos de tres meses en DP pueden no tener determinado aún un Kt/V. - Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1.7 Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1.7 de todos los pacientes prevalentes con determinación semestral de Kt/V. Fórmula: Número de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1.7 Número total de pacientes prevalentes con determinación semestral de Kt/V de urea. X 100 Periodicidad: Semestral. Estándar: >90% Fundamento: Valora e cumplimiento de los objetivos mínimos de dosis de diálisis prescrita. Interpretación y factores subyacentes: Un alto porcentaje de pacientes con Kt/V inferior a 1.7 significaría una escasa atención médica. 26 Ministerio de Salud