Cáncer Renal Miguel Ángel Jiménez Ríos, Mario Solares Sánchez, Pedro Martínez Cervera, José Luis Aguilar Ponce, Jorge Martínez Cedillo, José Hinojosa

Transcripción

1 Cáncer Renal Miguel Ángel Jiménez Rís, Mari Slares Sánchez, Pedr Martínez Cervera, Jsé Luis Aguilar Pnce, Jrge Martínez Cedill, Jsé Hinjsa Gómez, Jesús Zamra Mren y Lesbia Rivera Rubí

2 Oncguía: Cáncer Renal Incidencia En Estads Unids y Eurpa cnstituye 2-3% de ls tumres maligns cn una incidencia anual de 2%. En Méxic el registr histpatlógic de neplasias malignas RHPNM 2003 infrma que hasta 30% de ls pacientes presentan enfermedad metastásica y al mment del dignóstic que entre 20 y 30% las desarrllará psterirmente. Se reprta una incidencia de 2% cn un prmedi de edad de 60 a 70 añs cn una relación hmbres / mujeres es de 1.5:1. Cuadr 1 Clasificación TNM ESMO T TX T0 T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 N NX N0 N1 N2 M M0 M1 Tumr Primari Tumr primari que n puede analizarse. Evidencia de tumr primari. Tumr <7cm en dimensí mayr, limitad a riñn. Tumr <4cm. Tumr >4cm. per <7cm. Tumr >7cm. en dimensión mayr, limitad a riñón. Tumr >7cm. per <10cm. Tumr >10cm. Tumr que se extiende a venas mayres tejids perriférics per n en la glándula adrenal ipslateral n más allá de la fascia Gerta. Tumr que se extiende a la vena renal su segmental (que cntiene músculs) las ramas, el tumr invade sen gras perirenal (peripélvic) per n más allá de la fascia Gerta. Tumr que se extiende ampliamente a la vena cava baj el diafragma. Tumr que invade más allá de la fascia Gerta (incluyend extensión cntagisa a la glándula adrenal ipslateral). Ganglids linfátics reginales. N se pueden analizar ganglis linfátics reginales. N hay metástasis a ganglis linfátics. Metástasis a un sl gangli linfátic. Metástasis en má de un gangli linfátic. Metástasis a distancia. Sin metástasis a distancia. Metástasis a distancia. Factres de riesg Tabaquism (nivel de evidencia 2), besidad (nivel de evidencia 2a), us de antihipertensivs (nivel de evidencia 2a), enfermedad de Vn Hippel- Lindau, carcinma papilar renal hereditari y trs tumres hereditaris (carcinma renal familiar asciad a síndrme de Birt-Hgg-Dubé y leimimatsis hereditaria). Ls tips histlógics mas frecuentes sn: de células claras en 80 a 90%, papilar 15% crmófb 4-5%, y tumr de cnducts de Bellini (cnducts clectres) (nivel de evidencia 4). Abrdaje inicial En la actualidad cerca de 50% de ls cass se diagnstican de frma incidental en ls estudis de imagen según ls estudis eurpes. En la experiencia del INCan el diagnóstic incidental es de 7%. Ls síntmas atribuibles al tumr sn: hematuria, masa en flanc y dlr. Esta tríada diagnóstica se puede presentar entre 6-10% (nivel de evidencia 3) sin embarg, en la experiencia del INCan esta tríada se encuentra en mens de 5%. Síndrmes paraneplásics en 30% (caquexia, pérdida de pes, hiperpirexia, neurmipatía, hipertensión, variccele, edema, dlr óse, amilidsis, VSG elevada, pliglbulia, anemia, función hepática anrmal e hipercalcemia) (nivel de evidencia 4). Explración física En la explración física es muy imprtante tmar en cuenta la capacidad funcinal (clasificación de Karnfsky y/ ECOG). Ls examenes de labratri requerids sn: BH, PFH, QS, ES, calci séric, DHL, pruebas de cagulación, fsfatasa alcalina y EGO (nivel de evidencia 4). Imagenlgía. El ultrasnid es el principal métd diagnóstic. El estudi tmgráfic sigue siend la piedra angular para la estadificación. La resnancia magnética (RMN) se reserva a pacientes cn estadi avanzad, afección vascular, evaluación del trmb tumral, alergia al medi de cntraste e insuficiencia renal y embaraz. El gamagrama óse se utiliza en sspecha clínica de afección ósea. Ls prcedimients invasivs cm la arterigrafía, ven-cavgrafía y la bipsia pr aspiración sól se indican en cass muy selects. PET-CT n cuenta pr el mment cn un papel en la evaluación inicial en cáncer de riñón. En pacientes cn etapas clínicas I y II se debe slicitar telerradigrafía de tórax, mientras que 20

3 Jiménez et al, Cancerlgía 6 (2011): en pacientes cn etapas clínicas III y IV se debe indicar TAC de tórax para evaluar psibles metástasis pulmnares. Factres prnóstic Cn ls dats btenids previamente se establecen ls factres prnóstic que se dividen en: anatómics, histlógics, clínics y mleculares. Anatómics. Tamañ de tumr, invasión vascular, invasión a la cápsula renal, afección suprarrenal, metástasis linfática y metástasis a distancia. Histlógics. Tip histlógic, grad de Fuhrman y patrón sarcmatide. Clínics. Karnfsky y/ ECOG, hemglbina pr debaj de parámetrs nrmales y elevación de DHL 1.5 veces el valr nrmal, calci séric crregid >10 mg/dl. Mleculares. Anhidrasa carbónica IX, Receptr del factr de crecimient vascular endtelial, factr de crecimient endtelial, factr de crecimient derivads de plaquetas, factr inductr de hipxia alfa, sin embarg, n hay estandarización para la determinación de ests factres. La supervivencia a cinc añs según la etapa clínica es de 96% para estadi I, 82% para el estadi II, 64% para el estadi III y 10 a 23% en el estadi IV (enfermedad metastásica estadi avanzad). Tratamient En enfermedad lcalizada etapa clínica I debe frecerse tratamient cnservadr de nefrnas mientras sea técnicamente factible (tumres en ls pls, tumres crticales), de l cntrari se frecerá nefrectmía radical. En la etapa clínica II el tratamient estándar cntinúa siend nefrectmía radical aunque en cass especiales puede realizarse cirugía cnservadra de nefrnas. La suprarrenalectmía se indica cuand existen factres de riesg cm sn afección del pl superir, tumr mayr de 7 cm, trmb en la vena renal, sspecha de invasión clínicamente pr imagen. La linfadenectmía de rutina en pacientes sin sspecha clínica pr imagen de afección ganglinar n ha demstrad mejría en la supervivencia pr l que se cnsidera pcinal y se recmienda realizar sól en el tejid perihiliar (cn fines de etapificación, se recmiendan al mens ch ganglis). Cirugía cnservadra de nefrnas. Indicacines: Abslutas. Riñón únic anatómic funcinal. Relativas. Tumres múltiples, afección bilateral (IRC riñón pliquístic), cmrbilidades asciadas a dañ renal: diabetes hipertensión, litiasis, lupus, tumres cn alt riesg de recurrencia en enfermedades hereditarias cm Vn Hippel- Lindau entre tras. Electivas. Cáncer renal lcalizad unilateral esprádic cn riñón cntralateral san. La cirugía pr vía laparscópica está recmendada en tumres lcalizads en ls pls, T1 y T2 cn riñón cntralateral nrmal. Cntraindicacines. Cirugía renal previa, presencia de trmb en la cava, tumres de prción renal media, tumr lcalmente avanzad. Terapias alternativas Criablación en cass selects etapa clínica I tumres múltiples. Otras terapias cm: ablación pr radifrecuencia, micrndas, láser y ultrasnid High Intensity Frequency Fcus Ultrasund (HIFU) se cnsideran tratamients en fase de experimentación. Terapia adyuvante. N existe evidencia de efect favrable, ls ensays clínics cntrlads en este aspect aun están en curs. Raditerapia. N tiene benefici demstrad para el tratamient inicial del cáncer renal. Después de la cirugía 20 a 30% de ls pacientes presenta una recaída siend la metástasis pulmnar la más cmún en 50 a 60% de ls cass. En la enfermedad lcalmente avanzada, el estándar de tratamient es la nefrectmía radical y en cass de trmb en sistema vens especialmente de vena cava inferir se debe realizar en centrs experimentads cn manej multidisciplinari, ya que 50% de ls pacientes tiene una mejría en la supervivencia cn este abrdaje. La terapia adyuvante y la raditerapia n tienen efect favrable demstrad. En etapas avanzadas cn tumres clínicamente T4 (afección de órgans adyacentes) debe frecerse nefrectmía radical mientras sea quirúrgicamente psible, ya que se ha demstrad que hasta 50 a 60% de ests pacientes se sbreestadifica pr imagen y patlógicamente sn tumres T3, ls cuales se benefician del tratamient quirúrgic radical. 21

4 Oncguía: Cáncer Renal En enfermedad metastásica a pesar de las evidencias cn las nuevas terapias mleculares, el tratamient cn cirugía citreductra más metastasectmía sigue siend la terapia de elección (nivel de evidencia 1, A). Así también ls cass de recaídas lcales a distancia que sean factibles de cirugía deben ser resecads. Actualmente la enfermedad metastásica se clasifica en tres grups: buen prnóstic, intermedi y pbre. En base a ell el tratamient cnsiste en la selección de la terapia bilógica. En cass de etapas metastásicas n resecables el tratamient se basa en factres prnóstics de superviviencia dividiéndls en prnóstic buen y mal. La mayr parte de ls tratamients están enfcads en la histlgía de células claras. En ls pacientes de buen prnóstic y riesg intermedi, ls esquemas de tratamient aceptads sn: interleucina 2, sunitinib, pazpanib y bevacizumab más interfern-2a. Sin embarg, el us de interfern es aún válid y el us de IL-2 sól se recmienda en centrs cn experiencia en su manej. Para ls pacientes de pbre prnóstic el únic tratamient aceptad es temsirlimus. En segunda línea srafenib esta recmendad para pacientes cn falla a citsinas cm la mejr pción. Everlimus esta recmendad para falla a inhibidres de tirsina cinasa. Aún n hay una recmendación estándar para ls tratamients secuenciales (cn ests medicaments), en las mdalidades de tratamient adyuvante y neadyuvante están en investigación. En el cas de histlgía distinta a células claras, el us de terapias bilógicas y quimiterapia n han demstrad benefici en la supervivencia. La raditerapia tiene un papel muy imprtante en le tratamient paliativ del cáncer renal metastásic a SNC y hues. A nivel de cráne dependiend de la lcalización, númer de lesines, edad y estad funcinal del paciente se recmienda raditerapia a hlcráne y/ radicirugía y/ resección antes de iniciar terapia bilógica. En el cas de metástasis óseas de acuerd cn la lcalización y el númer se recmiendan esquemas hipfraccinads. También puede utilizarse en cas de hemrragia dlr. Referencias 1. Jemal A., Siegel R., Ward E., Ha Y., Xu J., Thun M. Cancer Statistics, Cancer J Clin. 2009; 59: Riz P., Sierra M., Vázquez G., Can M., Meneses A., Mhar A. Registr hspitalari de cáncer: cmpendi de cáncer Cancerlgía. 2007; 2: Dirección General de Epidemilgía;SSA. Registr Histpatlógic de Neplasias Malignas en Méxic Kamarumenchi SA, Merchan J, Sukhatme VP. Renal cancer: mlecular mechanisms and newer therapeutic ptins. Curr Opin Nephrl Hypertens. 2002; 11: De Vita VT Jr, Hellman S, Rsemberg SA, et al. Cancer Principles and Practice f Onclgy. 7th Ed. Philadelphia, Pa: Lippinctt Williams & Wilkins, Chyke PL. Hereditary Renal Cancers. Raditherapy 2003; 226: Hllingswrth JM, Miller DC, Dunn RL, et al. Surgical management f lw-stage renal cell carcinma: technlgy des nt supersede bilgy: Urlgy. 2006;67: Shuch B, Lam JS, Belldegrun AS. Open Partial nephrectmy fr the treatment r renal cell carcinma. Curr Url Rep. 2006; 7: Leibvich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Nnmetastatic renal cell carcinma: is it really pssible t define ratinal guidelines fr pst treatment fllw up. Nat Clin Pract Oncl. 2006; 3: Clark Jl, Atkins MB, Urba WJ, et al. Adjuvant highdse blus interleukin-2 fr patients with high-risk renal cell carcinma: a Cytkine Wrking Grup randmized trial. J Clin Oncl. 2003; 21: Kavlius JP, Mastraks DP, Pavlvich C, et al. et al. Resectin f Metastasic renal cell carcinma. J Clin Oncl 1998; 16: Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytreductive nephrectmy in patients with metastatic renal cancer. A cmbined analysis. J Url 2004; 171: Flanigan RC, Salmn SE, Blumenstein BA, et al. Nephrectmy fllwed by interfern alpha-2b cmpared with interfern alpha-2b alne fr metastatic renal cell cancer. N Engl J Med 2001; 345: Negrier S, Escudier B, Lasset C, et al. Recmbinant human interleukin-2, recmbinant human interfern alpha 2a, r bth in metastasic renal-cell carcinma. N Eng J Med 1998; 338: Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, et al. Randmized study f high-dse and lw-dse interleukin-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin Oncl 2003; 21: Chw LQ, Eckhardt SG. Sunitinib: frm ratinal de- 22

5 Jiménez et al, Cancerlgía 6 (2011): sign t clinical efficacy. J Clin Oncl 2007; 25: Faivre S, Debald C, Vera K, et al. Safety, pharmackinetic, and antitumr activity f SU11248, a nvel ral multitarget tyrsine kinase inhibitr, in patients with cancer. J Clin Oncl 2006; 24: Mtzer RJ, Hutsn TE, Tmczak P, et al, Sunitinib versus interfern alpha in metastatic renal-cell carcinma. N Engl J Med 2007; 356: Mre M, Hirte HW, Siu L, et al. Phase I study t determine the safety and pharmackinetics f the nvel Raf kinase and VEGFR inhibitr BAY , administred fr 28 days n/7 days ff patients with advanced, refractry slid tumrs. Ann Oncl. 2005; 16: Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. TARGET Study grup, Srafenib in advanced clear-cell renalcell carcinma. N Eng J Med 2007; 356: Burkwski RM, Eisen T, Szczylik C, et al, Final results f the randmized phase III trial f srafenib in advanced renal-cell carcinma: Survival and bimarker analysis. J Clin Oncl 2007; 25(18S): Hudes G, Carducci M, Tmczack P, et al. Glbal ARCC Trial, Temsirlimus, interfern alpha, r bth fr advanced renal-cell carcinma. N Engl J Med 2007 May 31; 356: Yang JC, Hawrth L, Sherry RM, Hwu P, Schwartzentruber DJ, Tpalian SL, et al, A randmized trial f bevacizumab, an anti-vascular endthelial grwth factr antibdy, fr metastasic renal cancer. N Engl J Med 2003; 349: Nvick AC, Campbell SC, Renal tumrs, In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editrs. Campbell s Urlgy. PA, USA: WB Saunders, 2002, PP Lee CT, Katz J, Fearn PA, Russ P. Mde f presentatin f renal cell carcinma prvides prgnstic infrmatin. Url Oncl 2002; 7(4): Bechtld RE, Zagria RJ. Imaging apprach t staging f renal cell carcinma. Url Clin Nrth Am 1997; 24(3): Heidenreich A, Ravery V; Eurpean Sciety f Onclgical Urlgy. Preperative imaging in renal cell cancer. Wrld J Url 2004; 22(5): Krestin GP, Grss-Fengels W, Marincek B. The Imprtance f magnetic resnance tmgraphy in the diagnsis and staging f renal cell carcinma. Radilge 1992;(32): Kabala JE, Gillatt DA, Persad RA, Penry JB, Gingell JC Chadwick D. Magnetic resnance imaging in the staging f renal cell carcinma. Br J Radil 1991;64(764); Marshall ME, Pearsn T, Simpsn W, Butler K. McRberts W. Lw Incidence f asymptmatic brain metastases in patients with renal cell carcinma. Urlgy 1990; 36(4) Sbin LH, Wittekind CH, editrs, Internatinal Unin Against Cancer (UICC). TNM classificatin f malignant tumrs. 6th edn. New Yrk: Wiley-Liss, 2002, pp Frank I, Blute ML, Leibvich BC, Cheville JC, Lhse CM, Zincke H. Independent validatin f the 2002 American Jint Cmitee n Cancer primary tumr classificatin fr renal cell carcinma using a large, single institutin chrt. J Url 2005; 173(6): Salama ME, Guru K, Stricker H, Petersn E, Peabdy J, Menn M, Amim MB, et al. pt1 substaging in renal cell carcinma: validatin f the 2002 TNM staging mdificatin f malignant renal epithelial tumrs. J Url 2005; 173(5): Ficarra V, Schips L, Guille F, Li G, De la Taille A, Prayer Galetti T, Cindl N, Nvara G, Zigeuner RE, et al. Multiinstitutinal Eurpean validatin f the 2002 TNM staging system in cnventinal and papillary lcalized renal cell carcinma. Cancer 2005; 104(5): Han KR, Bui MH, Pantuck AJ, Freitas DG, et al. TNM T3a renal cell carcinma: adrenal gland invlvement is nt the same as renal fat invasin. J Url 2003; 169(3): ; discussin Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, Figlin RA, et al, Renal cell carcinma 2005: new frntiers in staging, prgnsticatin and targeted mlecular therapy. J Url 2005; 173(6): Hm D, Eiley D, Lumerman JH, Siegel DN, Gldfischer ER, Smith AD. Cmplete renal emblizatin as an alternative t nephrectmy. J Url 1999; 161(1): Registr Histpatlógic de las neplasias Malignas Referencias Sección Raditerapia 1. Huguenin P., Kieser S., Glanzmann Ch., Capaul R., Lütlf U. Raditherapy fr metastatic carcinmas f the kidney r melanmas: an analysis using palliative end pints. Int J f Rad. Onclgy, Bilgy, Physics. 1998; 41(2): Bauman G., Charette M., Reid R., Sathya J., Therapeutic Radipharmaceutical guidelines grup f cancer care Ontari s prgram in evidence based care. Radipharmaceuticals fr the palliatin f painful bne metastases a systemic review. Radither Oncl 2005: 75(3) 258.E1-258.E13 Referencias Sección Patlgía 1. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA, eds. In: Pathlgy and genetics f tumurs f the urinary system and male genital rgans. Wrld Health Organizatin Classificatin f Tumurs. Lyns: IARC Press, 2004, p. 7 23

6 Oncguía: Cáncer Renal Cada 6 meses pr ds añs después; anualmente pr 5 añs Histria clínica y exámen físic Estadis I, II y IIIa Cirugía Observación terapia adyuvante en estudis clínics HC y Explración Estudis de labratri Recaída primera línea de tratamient Masa Sspechsa BH, QS, ES, Ca, DHL, PFH, EGO TAC de tórax, abdmen y pelvis RM (afección vascular, sspecha de metástasis cerebral IRC) Gammagrama óse (sspecha clínica) Estadis I, II y IIIa Recesión quirúrgica de metástasis resecable Ptencialmente resecabe del primari cn múltimples sitis de metástasis Nefrectmía + Metastasectmía Nefrectmía citrreductiva en pacientes seleccinads previa terapia sistémica 4 a 6 meses Rx Tórax y TAC abdminal Recaída Primera línea de tratamient Ver primera línea de tratamient Medicament quirúrgicamente n resecable Ver primera línea de tratamient Anex 1 El interferón actualmente n se administra cm mnterapia en mrcc aun cuand haya prgresión. Recaída Estadi IV Predminantemente de células claras Predminantemente de células claras Pazpanib Bevacizumab + IFN Alfa 2A Interleucina 2 (altas dsis) Temsirlimus (pbre prnóstic) INF-alfa 2A en cas de n cntar cn terapias mleculares Temsirlimus (pbre prnóstic) Srafenib Sunitinib Quimiterapia (categría 3) Gemcitabina, Capecitabine, Flururacil Dxrrubicina (sarcmatides) Prgresión Srafenib (falla a citsinas) Sunitinib (falla a citsina) Everlimus (cat 2B seguida de Tirsina cinasa) Enfermedad metastásica: Hues SNC Anex 2 Debe elegirse entre bevacizumab interleucinas (este últim tampc se administrar ya cm mnterapia) 24