POST OPERATORIO TUMOR CEREBRAL. Compartimento superior o supratentorial: es donde se aloja el cerebro dividido por la hoz en dos hemisferios.

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1 GUÍA TÉCNICA: NOCIONES ANATÓMICAS CID 10 POST OPERATORIO TUMOR CEREBRAL El cráneo es la caja ósea que contiene el encéfalo tapizado por las meninges. De la superficie interna de la duramadre nacen prolongaciones o tabiques (tienda del cerebelo, hoz del cerebro, hoz del cerebelo, tienda de la hipófisis), permitiendo dividir el contenido en 3 compartimentos: uno superior, uno medial y uno inferior. Compartimento superior o supratentorial: es donde se aloja el cerebro dividido por la hoz en dos hemisferios. Compartimento medial o hipofisiario: es un divertículo incluido en la silla turca, contiene a la glándula pituitaria, su alteración provoca trastornos del crecimiento, disfunción sexual, enfermedades metabólicas, que provocan tumores de la región selar. Compartimento inferior o infratentorial: también se denomina fosa posterior de la base de cráneo; tiene como límite superior la tienda del cerebelo, contiene el cerebelo e istmo del encéfalo, el cual comprende los pedúnculos cerebelosos, pedúnculos cerebrales, tubérculos cuadrigéminos, protuberancia, bulbo raquídeo y IV ventrículo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES: Están relacionadas con la topografía anatomofuncional del tumor; otras son comunes a los tumores independientemente de su localización, y se deben al aumento de la PIC, por obstrucción de la circulación del LCR dentro del sistema ventricular. Signos y Síntomas de acuerdo con ubicación anatómica y frecuencia Supratentoriales Aumento de la PIC. Cefalea. Convulsiones. Déficit focal. Depresión, letargo, apatía, confusión. Símil ataque cerebrovascular. Hidrocefalia Infratentoriales Hidrocefalia. Aumento de la PIC. Papiledema. Vértigo. Vómitos. Ataxia. Nistagmus. Afectación de nervios craneales. Cefalea.

2 POST OPERATORIO Esta guía describe la monitorización y manejo después de la operación de craneotomía para pacientes con tumores, pero la mayor parte de la información es relevante para todas las craneotomías. Parámetros de Monitorización: Frecuencia cardíaca. Frecuencia respiratoria. Presión arterial invasiva. Diámetros pupilares y fotorreactividad. Diuresis horaria. Sodio plasmático y electrolitos / Glucosa / Hematocrito. Osmolaridad plasmática y Osmolaridad urinaria. Densidad urinaria. Estado de conciencia Glasgow / Doppler Transcraneal. Evaluación de drenajes. MANEJO POST OPERATORIO 1) Llegada a UCI Pediátrica: La mayoría de los casos será extubado en UCIP y será admitido en un establecimiento de cuidados críticos durante 24 horas de observación, con informe previo del Neurocirujano (detallando características de la cirugía e intercurrencias en intra-operatorio). Posibles excepciones: Escala de Coma Reducido + / - ventilación antes de la operación. Los casos de cirugía muy largos (> 12 horas). Algunas operaciones de la fosa posterior, si se necesita un control estricto de la presión arterial. Complicaciones intra-operatorias: hemorragias/isquemia/paro cardiorrespiratorio/etc. 2) Por vía aérea: La mayoría de los pacientes de craneotomía por tumor han sido previamente sanos desde el punto de vista respiratorio y no debería presentar ninguna dificultad con las vías respiratorias después de la operación. Algunas operaciones de fosa posterior pueden tener disfunción bulbar (problemas para tragar) y podrían estar en mayor riesgo de aspiración. 3) Cardiovascular: La cirugía puede estar asociada con la pérdida de sangre considerable especialmente en niños pequeños. En la mayoría de las craneotomías esta pérdida de sangre es intra-operatorio. Algunos pacientes regresan con un drenaje sub-galeal (cuero cabelludo) y, ocasionalmente, un vendaje de presión. El drenaje puede o no estar bajo succión, a discreción del neurocirujano. Pérdidas de drenaje suelen ser mínimos. Si hay alguna sugerencia de fístula de líquido cefalorraquídeo en el desagüe, a través de los vendajes u otros sitios (por ejemplo, nariz), el neurocirujano debe ser informado. La hemorragia post-operatoria es inusual en la craneotomía por tumor y por lo general se presenta con una reducción en el nivel de conciencia (debido a los efectos sobre PIC) antes de

3 que los cambios cardiovasculares debido a la hipovolemia. Sin embargo, el paciente debe ser estrechamente monitorizado para detectar signos de la continua pérdida de sangre. Un catéter urinario debe ser colocado. La Hb se debe mantener por encima de 10 g / dl. El sangrado es poco común, sin embargo, si hay alguna preocupación con respecto al paciente, un hemograma y perfil de coagulación se deben realizar. La taquicardia es común. Considere si por el dolor, la pérdida de sangre, fiebre, vendaje demasiado apretado, etc. Algunos pacientes permanecen taquicardia durante 24 horas. La hipertensión es menos común y puede indicar una complicación como un hematoma intracerebral postoperatoria. Neurología: La exploración neurológica y observación constante se inicia. Una complicación poco frecuente pero importante de la cirugía es el hematoma postoperatorio (ya sea intracerebral o epidural / subdural). Cualquier deterioro en la escala de coma debe ser tomado en serio. Una TC se debe realizar y el neurocirujano debe ser informado. Neuromonitoreo: Cada 30 minutos durante las primeras 4 horas. Cada hora durante las siguientes 4 horas. Luego cada 2 horas. Doppler transcraneal al ingreso y según evolución de paciente. Es particularmente importante evaluar y documentar la reacción de la pupila y controlar cualquier asimetría pupilar. El paciente puede tener un drenaje ventricular externo (DVE) situada como parte de la operación. La altura de esta es que se establecerán a debe ser confirmada con el neurocirujano en el traslado. Se debe tener cuidado para mantener la DVE a esta altura fijada y si esta se cambia de la altura del lecho. El aumento de la diuresis puede ser un signo de diabetes insípida. La orina debe ser analizada para la gravedad específica. Tomarse controles de Na + en plasma,volver a comprobarse (U + E 's); las muestras de plasma y la osmolaridad urinaria deben ser evaluados. 5) Tratamiento del dolor Los pacientes con craneotomía por lo general requieren de opiáceos IV durante las primeras 24 horas. Este será por infusióno en bolos dependiendo de la edad del niño. Los AINES se prescriben, por lo general en el segundo día después de la operación. A veces puede ser añadido antes, pero esto sólo debe hacerse después de la discusión con el neurocirujano. 6) Fluidos SSF 0,9% es líquido intravenoso estándar (+ / - dextrosa) y el volumen indicado será según evaluación hidroelectrolítica y hemodinámica, considerando tasa hídrica de mantenimiento Se anima a los pacientes a comer y beber como de costumbre, tan pronto como se sienten capaces de hacerlo. La excepción a esto es si la función bulbar puede estar alterada. Este será transmitido durante la entrega si piensa que es probable.

4 7) Antibióticos La mayoría de los pacientes no requieren más antibióticos, pero a veces 2 dosis a más después de la operación se prescriben a criterio del neurocirujano. El tratamiento estándar es Cefazolina mg/kg/día (Vancomicina 40mg/kg/día en caso de alergia) para pacientes con hospitalización menor a 7 días y Vancomicina (40mg/kg/día) + Ceftriaxona (100 mg/kg/día) para pacientes con hospitalización mayor a 7 días. 8) Esteroides La mayoría de los pacientes con tumor estarán con esteroides (generalmente dexametasona). Esto debe continuar con la dosis prescrita antes de la cirugía. Si el niño no es capaz de tomar la medicación oral, entonces deberían recibirla IV. 9. Controles Sanguíneos Hemograma, electrolitos séricos y urinarios, perfil de coagulación y de gases sanguíneos se realiza al ingreso. Vómitos PRN dimenhidrinato /ondansetron prescrito. Día 2 a más 1 Controles sanguíneos: hemograma, electrolitos séricos y urinarios, perfil de coagulación y de gases sanguíneos. 2. Diámetro y reflejo pupilar y Neuromonitoreo (cada 4 horas durante 48 horas a 72 horas). 3. Retire la línea arterial y catéter urinario si está estable. 4 Después de la revisión de Neurocirugía: La decisión acerca de la eliminación de los drenes será tomada por el neurocirujano. 5 Opiáceos en infusión o bolos por lo general puede ser descontinuado. Los AINES se debe prescribir, a partir del segundo día post-operatorio. PRN codeína. 6. Movilizar. 7. Paciente será dado de alta.

5 BIBLIOGRAFÍA 1) 2) Albert F, Forsting M, Sartor K, Adams H, et al. Early postoperative magnetic resonance imaging after resection of malignant glioma; objective evaluation of residual tumor and its influence on regrowth and prognosis; Neurosurgery; 1994; 34: ) Brem S, et al. An era of rapid advancement: Diagnosis and treatment of metastatic brain cáncer; Neurosurgery; 2005; 57; 5: S4-5-S4-9. 4) Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, Rech LD, When PY, Chamberlain MC, et al. Practice parameter; aniconvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Report of the Quality Standards Sobcommittee of the American Academy of Neurology; Neurology; 2000; 54: ) Ivor, Jackson, Noren. Role of Gamma Knife Therapy in the management of pituitary tumors: Endocrinology and Metabolism Clinics of North America; 1999; 28: ) Laws ER Jr, Thapar K. Pituitary surgery, endocrinology and metabolism; Clinics of North America: 1999; 28: ).Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis. Applications in CSF volume depletion. Neurology; 2001; 56: ) Sills AK. Current treatment approaches to surgery for brain metastases; Neurosurgery; 2005; 57; 5: S4-24-S ) Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery, Volume one, Part VI: Neuro-oncology, Section A- O. New York: McGraw-Hill; 1998.p ) Neurointensivismo. Enfoque clínico, diagnóstico y terapéutico. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Editorial Panamericana Cap. 46, pag

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