Histiocitosis. Epidemiología. Definición. 36 Precop SCP. Judith Murcia Gándara, MD. William Bárcenas, MD

Transcripción

1 H i s t i o c i t o s i s Judith Murcia Gándara, MD Residente de II año de pediatría, Uninorte William Bárcenas, MD Hematooncólogo pediatra (Buenos Aires, Argentina) Siendo la histiocitosis una enfermedad subestimada, por sus pocos reportes y sus manifestaciones localizadas a piel inicialmente, manejadas sin preocupación futura, nos incentiva a hacer una revisión general del tema, en especial de la histiocitosis de células de Langerhans. El objetivo es concientizar sobre la existencia de la enfermedad, de tal manera que sea sospechada dentro de los diagnósticos diferenciales brindados por los médicos generales y residentes, que son los que en un principio abordan al paciente. Sabemos que, para diagnosticar una enfermedad, se requiere de persistencia, y de una sospecha clínica, a fin de poder indicar los estudios complementarios necesarios, de modo que se haga diagnóstico y tratamiento oportuno y especializado, evitando así progresión y muerte, lo que lleva a prolongar la vida y a mejorar su calidad en los pacientes pediátricos. Definición La histiocitosis hace parte de un grupo de enfermedades que se caracterizan por proliferación, acumulación e infiltración localizada (piel o lesión aislada en hueso) o generalizada (cualquier órgano o sistema) de células del sistema mononuclear fagocítico (SMF) (monocitos, macrófagos, células dendríticas). Epidemiología La incidencia mundial de la histiocitosis de Langerhans es 4-5,4 por millón de habitantes. Sin embargo, como muchas lesiones óseas y de piel no pueden ser diagnosticadas como histiocitosis de Langerhans, esta tasa puede ser una subestimación de la enfermedad. La incidencia estimada de la histiocitosis de Langerhans neonatal, determinada mediante el registro poblacional de cáncer de la niñez alemana, es de 1-2 por cada millón de recién nacidos. Según el sexo, la relación hombre-mujer es de 1,5:1, por lo tanto, con esto se resume que la enfermedad tiene un predominio global en el sexo masculino. La afección se presenta en todas las edades, desde recién nacidos a adultos. Y los picos de incidencia en niños son de 1-3 años. En un estudio realizado por la Universidad Nacional de Colombia, Hospital La Misericordia, el 33% de los pacientes tuvo histiocitosis unisistémica (ósea, principalmente) y el 67%, multisistémica (combinaciones de lesiones óseas, pulmonares, gastrointestinales y del SNC, entre otras). La mortalidad que encontraron en este grupo de pacientes fue del 19%, frente al 2% que registra la literatura médica. 36 Precop SCP

2 Judith Murcia Gándara - William Bárcenas Fisiopatología El sistema mononuclear fagocítico (SMF) incluye todas las células derivadas de los precursores monocíticos de la médula ósea (monoblasto y promonocito), los monocitos de la sangre periférica y los macrófagos o histiocitos de los distintos órganos y tejidos. El término de histiocito se refiere a una célula del sistema inmune que incluye a dos tipos de células desde el punto de vista funcional: 1. Los macrófagos: principales células procesadoras de antígenos. 2. Las células dendríticas o dendrocitos: presentadoras de antígenos a los linfocitos T. Un histiocito es una célula que todos tenemos, hace parte del sistema inmunitario y se encuentra en muchas partes del cuerpo, especialmente en la médula ósea, sangre, piel, hígado, pulmones, glándulas linfáticas y bazo. Su función es facilitar la destrucción de cuerpos extraños y combatir infecciones. Existen varios tipos de histiocitos, los cuales originan diferentes clases de histiocitosis. El histiocito maduro tiene su función de acuerdo con el sitio donde se localiza. Ejemplos de histiocitos son las células de Kupffer del hígado, las células de Langerhans en la piel, los osteoclastos del tejido óseo, la microglía del SNC, los macrófagos alveolares, neumocitos y restantes macrófagos distribuidos por la médula ósea, el bazo o las serosas pleural y peritoneal. Una de las células dendríticas más importantes es la célula de Langerhans (CL), que tiene su origen en la médula ósea y reside, en condiciones normales, en la piel, mucosas malpighianas y pulmón; representa del 1 al 2% de las células de la epidermis y es esencial en la vigilancia y protección inmunológica cutánea y de las vías respiratorias superiores. Por alguna razón desconocida hasta el momento, estos histiocitos migran a tejidos donde normalmente no se encuentran, se reproducen y causan daños a estos tejidos. A este desorden se le llama histiocitosis de células de Langerhans (HCL). Etiología Las causas de la mayoría de la histiocitosis no son conocidas. Factores implicados son las infecciones, disfunción o trastorno de los linfocitos y citoquinas. Los mecanismos neoplásicos tienen un factor genético y molecular. El herpes virus tipo 6 se ha hallado en las lesiones de la HCL, aunque su relevancia en la etiología se ha cuestionado. Las citoquinas juegan un papel fundamental en la fisiología y biología de las células dendríticas y macrófagos. Las lesiones de la HCL contienen varias citoquinas. Las grandes cantidades de citoquinas son producidas por CD1a+ y por CD3+, incluyendo IL-2, IL-4, IL-5 y TNF-alfa, que se genera exclusivamente por las células de T. IL-1a se deriva de las células de Langerhans. En resumen, la etiopatogenia de la HCL se debe fundamentalmente a la disregulación de citoquinas, lo cual es responsable de la proliferación y falta de maduración de las células de Langerhans. Sin embargo, aún no se sabe cuál es la causa de esta disregulación; posiblemente se trate de un defecto inmunológico, ya sea congénito o adquirido. Presentación clínica Hay compromiso de los huesos en un 78% de pacientes con HCL y, a menudo, incluye el cráneo (49%), el fémur (17%), el orbite (11%), y/o las costillas (8%). Las lesiones de otros huesos son menos comunes. Esta afectación puede inducir fracturas. En los pacientes con HCL, las lesiones son clínicamente más perceptibles en el cráneo. CCAP Volumen 11 Número 4 37

3 Figura 1. Rx de cráneo simple Figura 3. TAC de cráneo Se observan múltiples imágenes líticas de diferentes tamaños, las cuales comprometen ambos huesos parietales, frontales y occipitales. Fuente: todas las imágenes son tomadas de expedientes de historias clínicas previamente autorizadas por familiares. En ventana ósea, se observa solución de continuidad temporal izquierda, occipital, frontal y parietal bilateral, localizando la lesión de mayor tamaño a nivel parietal izquierdo; a su vez, se observaron lesiones de menor tamaño que comprometen, algunas, la tabla interna y, otras, solamente la tabla externa de estos mismos huesos. Figuras 4 y 5. Lesiones cutáneas Figura 2. Gammagrafía ósea Figuras 6 y 7. Lesiones cutáneas Lesión fría en cráneo que puede sugerir histiocitosis. Fuente: < Las lesiones cutáneas se presentan en el 50% de los pacientes, en un tercio de los niños con HCL. El rash micropapular es una presentación común, y las lesiones superficiales pueden ser la única evidencia de la enfermedad o pueden ser parte de un compromiso sistémico. Pueden ser el primer síntoma. Las lesiones más típicas son las pápulas difusas y exfoliativas, similares a dermatitis seborreica, especialmente localizadas en cuero cabelludo, pliegues y región perineal. El compromiso mandibular puede ser a nivel maxilar, provocando lesión lítica o infiltración de las encías, y generando ulceración de 38 Precop SCP

4 Judith Murcia Gándara - William Bárcenas mucosas, sangrado e hiperplasia gingival. En ambos casos, se puede producir caída espontánea de dientes. Figura 8. Título Distensión abdominal secundaria Ganglios linfáticos: puede haber adenopatías, generalmente en situaciones diseminadas. La localización más frecuente es a nivel cervical, generando conglomerados que fácilmente se confunden con un linfoma. En algunos casos, masas mediastinales, por adenopatías hiliares o por infiltración del timo. El compromiso pulmonar se presenta en el 20-40% de los pacientes, produciendo síntomas respiratorios, tos, taquipnea, disnea y neumotórax. Las lesiones iniciales son granulomas peribronquiales que dan lugar a un patrón intersticial, que puede regresar o progresar hacia destrucción alveolar, formación de microquistes, bullas y neumotórax. En niños pequeños, la afectación pulmonar es frecuente en formas diseminadas. Las pruebas de función pulmonar pueden revelar la enfermedad pulmonar restrictiva. Y el lavado broncoalveolar puede demostrar la presencia del 5% de células positivas para CD1a. La hepatomegalia es muy frecuente en casos diseminados. Se pueden presentar cuadros de colestásis prolongada, por fibrosis obstructiva del conducto biliar, y, finalmente, progresa a colangitis esclerosante, con cirrosis biliar y falla hepática. La esplenomegalia es rara. Se observa en el 5% de casos de enfermedad multisistémica, debe ser mayor de 2 cm y comprobada por ecografía. Origina necesidad transfusional. Compromiso ocular y periorbitario. La manifestación de la enfermedad incluye a menudo el edema periorbitario. Los estudios imaginológicos pueden revelar lesiones osteolíticas destructivas. El compromiso orbital puede causar proptosis. Se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial en paciente con tumores retrooculares a nivel pediátrico. Se puede presentar otitis media aguda u otitis crónica, con otorrea persistente, y puede ser difícil de distinguir de la causa infecciosa. Se informan secuelas a largo plazo, entre ellas, sordera. Compromiso del SNC: la alteración más característica es la diabetes insípida por afectación hipotálamo-hipofisiaria (HI), que se manifiesta en un 24% vs. 40%. Puede aparecer de manera temprana como tardía, sobre todo en formas multisistémicas o recidivantes, generando poliuria y polidipsia. Y también, lesión tumoral con efecto de masa, por compromiso a nivel del eje HI. Compromiso hormonal: hipersecreción de TSH y ACTH, que genera alteración de apetito, patrón del sueño, regulación de la temperatura, retraso del crecimiento, alteraciones puberales, amenorrea. Así mismo, alteración del parénquima cerebral con desmielinización y gliosis en RNM. CCAP Volumen 11 Número 4 39

5 La diabetes insípida es muy frecuente en enfermedad multisistémica (40%) y con lesiones en huesos craneales y proptosis. Tabla 1. Cuadro clínico según el riesgo (HCL III) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Afectación de uno o más órganos de riesgo (hígado, bazo, pulmón y MO). Enfermedad multisistémica, pero sin afectación de órgano de riesgo. Enfermedad ósea multifocal o localizaciones óseas únicas de riesgo. Fuente: realizado por Judith Murcia, información tomada de < (página web de la Sociedad Internacional del Histiocito, 2010). Clasificación De acuerdo con la clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), estas pueden ser divididas en tres categorías enumeradas en I, II y III. La Sociedad Internacional del Histiocito (Histiocyte Society) las clasifica en tres grandes grupos, teniendo en cuenta criterios anatomopatológicos, de la siguiente manera. La actual clasificación de las enfermedades histiocíticas, adaptada del grupo de trabajo de la OMS y de la Sociedad Histiocitaria, orientada al origen celular de las enfermedades y su comportamiento biológico, es la siguiente: Tabla 3. Enfermedades con comportamiento biológico variable Relacionado con las células dendríticas Histiocitosis de células de Langerhans Xantogranuloma juvenil Relacionado con macrófagos Síndromes hemofagocíticos primarios. Síndromes hemofagocíticos secundarios (a infección, a neoplasia y a otras entidades). Enfermedad de Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva). Fuente: Ferrando Barberá J, Cruz Martínez O Disponible en: < Enfermedades malignas (de los monocitos y células dendríticas) Leucemia aguda monocítica (FAB M5A y B). Leucemia aguda mielomonocítica (FAB M4). Sarcoma histiocítico de células dendríticas y macrófagos. Tabla 2. Clasificación OMS y Sociedad Internacional del Histiocito OMS I II III Sociedad Internacional del Histiocito (Histiocyte Society) Histiocitosis de células de Langerhans (HCL) Histiocitosis de células de Langerhans antiguamente denominada histiocitosis X. Conocida (granuloma eosinófilo, enfermedad de Letterer-Siwe y enfermedad de Hand-Schüller-Christian). Histiocitosis de fagocitos mononucleares distintos a las células de Langerhans Xantogranuloma juvenil. Linfohistiocitosis hemofagocítica (familiar y reactiva). Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman). Reticulohistiocitoma. Histiocitosis malignas Leucemia aguda monocítica (FAB M5). Histiocitosis maligna. Linfoma histiocitario verdadero. Fuente: Histiocytosis syndromes in children. Writing Group of the Histiocyte Society (Chu T, D Angio GJ, Favara B, Ladisch S, Nebit M, Pritchard J). Lancet 1987;1(8526): Precop SCP

6 Judith Murcia Gándara - William Bárcenas La estatificación de la histiocitosis de las células de Langerhans tiene una alta relación con el pronóstico definitivo de la enfermedad. Conforme con los estadios anatomopatológicos, se clasifica así: Estatificación La HCL se clasifica según la extensión de la enfermedad de la siguiente manera, lo cual nos permite estadificar la enfermedad y, acorde con ello, brindar un tratamiento. Tabla 4. Clasificación según estadios anatomopatológicos Estadio A B C D Compromiso Afectación ósea exclusiva o acompañada de nódulos linfáticos o de tejidos blandos adyacentes. A1: monostótica. A2: monostótica con enfermedad osteolinfática. A3: monostótica con afectación de partes blandas. A4: poliostótica. A5: poliostótica con afectación osteolinfática. A6: poliostótica con afectación de partes blandas. Afectación exclusiva de piel o de mucosas o acompañada de afectación ganglionar. B1: E. nodular: período neonatal, sin afectación ganglionar. B2: E. nodular: afectación ganglionar en período neonatal. B3: nódulos múltiples sin afectación ganglionar. B4: nódulos múltiples con afectación ganglionar. Afectación exclusiva de partes blandas y vísceras, excluyendo los anteriores y la enfermedad multisistémica. Especificar tejido afectado (ejemplo: pulmón, ganglios linfáticos, cerebro, hígado). Enfermedad multisistémica con cualquier combinación de los anteriores. Especificar cada órgano o tejidos afectados (ejemplo: piel, hueso, medula ósea). Fuente: Coppes-Zantinga A, Egeler RM. The Langerhans cell histiocytosis X files revealed. Br J Haematol 2002;116(1):3-9. Tabla 5. Clasificación según la extensión de la enfermedad Extension de la enfermedad Formas localizadas Formas diseminadas Histiocitosis de células de Langerhans Afectación cutánea exclusiva. Lesiones óseas únicas, asociadas o no a diabetes insípida, a afectación ganglionar regional o a lesiones cutáneas. Lesiones óseas en varios huesos o más de una o dos lesiones en el mismo hueso, asociadas o no a diabetes insípida, a afectación ganglionar regional o a lesiones cutáneas. Afectación visceral en pulmón, hígado o sistema hematopoyético, con o sin disfunción orgánica. Puede estar asociada a lesiones óseas, a diabetes insípida, a afectación ganglionar regional o a lesiones cutáneas. Fuente: Ferrando Barberá J, Cruz Martínez O Disponible en: < Diagnóstico El cuadro clínico generalmente es muy orientativo, sin embargo, el diagnóstico debe corroborarse por el estudio histopatológico de las lesiones, tanto cutáneas como sistémicas, si las hubiere. El estudio histológico debe incluir la inmunohistoquímica, que permite catalogar la etiología celular de las lesiones: Biopsia del tejido comprometido. Inmunomarcación (ver tabla 6). Histopatología En las células de Langerhans, se halla un infiltrado denso. Dicho infiltrado es epidermotropo en la piel o invasivo en otros órganos y sistemas. CCAP Volumen 11 Número 4 41

7 Se evidencian lesiones granulomatosas, que contienen células de Langerhans patológicas, linfocitos T, eosinófilos, macrófagos y células gigantes multinucleadas. Se observa en el citoplasma de dichas células los típicos cuerpos en raqueta o gránulos de Birbeck. Diagnóstico diferencial LLA. LMA. Anemia crónicas o refractarias que no responden al tratamiento. Dematistis atópica. Craneofaringioma. Diabetes insípida. Linfadenopatía. Desórdenes linfoproliferativos. Mastoiditis. Linfoma no Hodking. Osteomielitis. Otitis media. Tratamiento El tratamiento va desde la observación hasta la quimioterapia. La enfermedad localizada puede no requerir tratamiento alguno y curarse espontáneamente. El seguimiento riguroso y frecuente mediante pruebas clínicas y radiológicas es muy importante en estos casos para controlar su evolución. La enfermedad diseminada o multisistémica requerirá tratamiento con quimioterapia o corticoides, según estudios colaborativos multicéntricos promovidos por la Sociedad de Histiocitosis, los cuales han mejorado las tasas de curación y disminuido secuelas y reactivaciones posteriores. El tratamiento de las histiocitosis de células de Langerhans está protocolizado internacionalmente por la Sociedad Internacional del Histiocito. Las lesiones osteolíticas únicas se tratan mediante curetaje, con posible inyección de corticoides intralesiones. Por ejemplo, acetato de metilprednisolona 40 mg/ml, 1,4 ml, dependiendo del tamaño de lesión. La radioterapia: administrando 450 Gy para las lesiones pequeñas, Gy para la mayoría de las lesiones y Gy para las lesiones grandes. La afectación cutánea exclusiva, mediante conducta expectante con control clínico frecuente. La afectación ganglionar única, por medio de extirpación con conducta expectante y control periódico. Los pacientes que presentan una afectación más extensa de la enfermedad precisan tratamiento con quimioterapia. Tabla 6. Cuadro de inmunohistoquímica Síndrome Inmunohistoquímica y confirmación del diagnóstico Histiocitosis de células de Langerhans Positiva para la proteína S-100 y CD1a. La microscopía electrónica: gránulos de Birbeck. Xantogranuloma juvenil Positiva para vimentina, el CD68, f XIIIa. Negativa para S-100 y CD1a, aunque en algunos casos puede ser débilmente positiva. Síndrome hemofagocítico (linfohistocitosis) Positivo para scd25 Células asesinas (natural killer). Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva (Rosai- Positivo para S100, CD14, CD68 y KiM1p. Dorfman) Marcadores macrofágicos activados: MRP8 y MRP14. Histiocitosis maligna Positivo para CD68 o la lisozima. Fuente: realizado por Judith Murcia G. 42 Precop SCP

8 Judith Murcia Gándara - William Bárcenas Tabla 7. Estudios complementarios Laboratorios Indicación Seguimiento Hemograma Evaluar función medular. Mensual, cada 6 meses. Ferritina, hierro y transferrina CT, TG, HDL, LDH Como reactante de fase aguda. Ferritina sintetizada por células de Langerhans. Compromiso hepático vs. disminución de proteínas transportadoras. Cada 6 meses. Cada 6 meses, según evolución. LDH Reactante de fase aguda. Mensual, cada 6 meses según evolución. VSG y PCR Reactante de fase aguda. Cada 6 meses, según evolución. Serologías virales (CMV, Epstein-Barr, herpes simple I y II, VDRL, toxoplasma, VIH) C3-C4 Dosaje de inmunoglobulinas Para descartar causa desencadenante: infecciosa. Evaluar compromiso inmunológico. Cada 6 meses, según evolución. Cada 6 meses, según evolución. Pruebas de función renal Compromiso renal. Mensual, cada 6 meses. De acuerdo con la sintomatología y valores iniciales. Pruebas de función hepática (GOT - GPT -FA - bilirrubina) Electrolitos Pruebas de coagulación y fibrinógeno Proteínas totales Compromiso hepático, y establecer pronóstico. Compromiso metabólico. DI y en caso de linfohistiocitosis hemofagocítica. Alteración de los factores de la coagulación por compromiso hepático. Establecer pronóstico y evaluación hepática. Mensual, cada 6 meses. De acuerdo con la sintomatología y valores iniciales. Mensual, cada 6 meses, según evolución clínica. Mensual o en caso de sangrado. Siempre que sea necesario. Mensual o cada 6 meses. Densidad urinaria Función renal y descartar DI. Cada 6 meses. Aspirado de médula Evaluar infiltración. Cada 6 meses, según evolución clínica. Rx de tórax AP y lateral Rx de cráneo y huesos largos Ortopantomografía dental (panorámica) Ecografía abdominal total Evaluar compromiso pulmonar o compromisos costales. Lesiones líticas en cráneo y compromiso mandibular. Confirma organomegalias y adenopatías retroperitoneales. Cada 6 meses. En cuanto sea necesario. Gammagrafía ósea Compromiso óseo. En caso de necesidad. TAC tórax y/o abdomen RMN cerebral, tórax, columna Evalúa compromiso pulmonar, mediastinal y adenopatías retroperitoneales. Evaluar compromiso de SNC, pulmonar y lesiones óseas en columna. Cuando sea necesario. Cuando sea necesario. Espirometría Ante clínica de compromiso pulmonar. Cada 6 meses. En mayores de 6 años. Fuente: realizada por Judith Murcia G. CCAP Volumen 11 Número 4 43

9 Tabla 8. Protocolo LCH-III Grupo Compromiso Inducción 6 semanas Mantenimiento 6-12 semanas Grupo 1 Grupo 2 Afectación de uno o más órganos de riesgo (hígado, bazo, pulmón y MO). Enfermedad multisistémica, pero sin afectación de órgano de riesgo. Prednisona: 40 mg/m 2 diariamente en 3 dosis por 4 semanas, disminuyendo progresivamente las dosis hasta 2 semanas más. Vinblastina: 6 mg/m 2 IV bolo, una vez por semana por 6 semanas. Con o sin Metotrexato: 500 mg/m 2 (infusión de 24 h) con el ácido folínico (leucovorin), en semanas 1, 3 y 5. El 10% de la dosis como bolo IV en 30 minutos, seguidos del resto de dosis en 23,5 horas. Con hidratación de cc/m 2. 6-Mercaptopurina: 50 mg/m 2 día hasta completar 12 meses del inicio de la terapia. Prednisona: 40 mg/ m 2 diariamente en 3 dosis en días 1-5 cada 3 semanas. Vinblastina: IV bolo 6 mg/m 2 una vez semanal durante 3 semanas, empezando el día 1 de semana 7. Metotrexato: 20 mg/ m 2 oral, una vez semanal, hasta el fin del mes 12. Igual que el grupo 1. Prednisona: 40 mg/m 2. Vinblastina: IV bolo 6 mg/m 2 una vez semanal durante 3 semanas, empezando el día 1 de semana 7 Duración total 12 meses. Aún no establecida; los resultados de 12 meses de terapia son mejores que los de 6 meses. Grupo 3 Enfermedad Igual que el grupo 1. Igual que el grupo 2. Solo 6 meses. ósea multifocal o localizaciones óseas únicas de riesgo. Fuente: Ferrando Barberá J, Cruz Martínez O Disponible en: < El protocolo más reciente instaurado por la Sociedad Internacional del Histiocito es el LCH- III, del año 2001, lo cual clasifica la enfermedad de acuerdo con el riesgo clínico presente en tres grupos: 1, 2 y 3. El tratamiento consta de una fase de inducción de 6 semanas y una fase de mantenimiento de 6 a 12 semanas. Tratamiento en caso de enfermedad recurrente y/o resistente Recaída: respuesta inicial con ausencia de enfermedad por un tiempo y reaparición posterior. Resistencia: cuando la enfermedad nunca ha desaparecido, puede haber mejorías momentáneas. No existe un manejo estandarizado, por tal motivo, no hay alguno que tenga eficacia demostrada, sin embargo, se recomienda el uso de la 2-cloro-deoxiadenosina (2 Cda), a dosis de 5 mg/m 2 /día (infusión de 2 horas) x 5 días, cada 3-4 semanas. Se trata de un análogo de las purinas, con capacidad de producir monocitopenia, por su clara toxicidad para los monocitos. Otros tratamientos empleados en casos resistentes, por el trasfondo inmunológico de la enfermedad, son la ciclosporina A, con la esperanza de frenar la actividad celular y la producción de citoquinas. En algunos casos, se usa en combinación con gammaglobulina antitimocito y dexametasona. Los resultados son pobres, con respuestas que oscilan entre el 4 y 20% de los casos. 44 Precop SCP

10 Judith Murcia Gándara - William Bárcenas Trasplante de medula ósea En los casos refractarios a los fármacos, se preconiza el trasplante alogénico de médula ósea, al disponer de un donante HLA compatible. Se han publicado casos con remisiones duraderas, a pesar de que el procedimiento tiene alta mortalidad, al tener el cuenta que los pacientes sometidos a este se encuentran con enfermedad activa. El autotransplante solo se realiza en caso de que no haya compromiso medular. Los ensayos al autotrasplante de progenitores hematopoyéticos han tenido escasos resultados. No obstante, estas últimas opciones siguen en estudio. Pronóstico y mortalidad La gravedad dependerá del comienzo y de la afectación visceral: las formas de mayor benignidad es en niños mayores limitadas al hueso. Al hablar de curación, se acepta pasados cinco años sin recidivas. Factores por tener en cuenta en el pronóstico y en la estratificación al incluir una terapia: Falta de respuesta precoz al tratamiento, o enfermedad activa tras seis semanas de tratamiento. Edad al diagnóstico inferior de dos años. Mortalidad 5560%. Número de órganos involucrados: Nº de órganos involucrados % de mortalidad 1-2 0% % % % Otro dato importante que influye en el pronóstico y en el diagnóstico suele ser la disfunción o falla de órgano. En especial, la afectación medular. órgano disfuncionante % mortalidad Presente 66% Ausente 4% Según la historia natural de la enfermedad tras un tratamiento, se tendrían en cuenta tres grupos: Grupo Descripción % mortalidad A No progresión de la 0% enfermedad después de 6-12 meses. B Enfermedad progresiva sin 20% disfunción de órgano. C Disfunción orgánica durante el curso de la enfermedad. 100% Estos grupos corresponden respectivamente a los pacientes de bajo, intermedio o alto riesgo, teniéndose en cuenta como criterio clínico para su pronóstico. Son criterios paraclínicos de mal pronóstico: Alteraciones hepáticas Alteraciones pulmonares Alteraciones hematopoyéticas Proteínas totales < 5,5 g/dl Albúmina < 2,5 g/dl Bilirrubina total > 1,5 mg/dl Edema - ascitis Taquipnea, disnea, tos, cianosis más neumotórax, derrame pleural en estudios imaginológicos. Hemoglobina < 10 g/dl Leucocitos < mm2 Neutrófilos < mm2 Plaquetas < mm2 Conforme con la clínica de la histiocitosis de células de Langerhans, basándose en la edad de presentación, número de órganos involucrados y disfunción orgánica presente, sumados a los paraclínicos comprometidos, nos determina pronóstico de la enfermedad y el inicio del tratamiento ideal. Secuelas y complicaciones Algunos pacientes a pesar del tratamiento pueden presentar secuelas y complicaciones a largo plazo, que incluyen: CCAP Volumen 11 Número 4 45

11 Pulmonares: fibrosis progresiva, quiste pulmonar, neumotórax crónico, infecciones de vías respiratorias bajas. Neuroendocrinas: diabetes insípida, hipotiroidismo, panhipopituitarismo. Neuropsíquicas: ataxia, cambios conductuales, invalidez, sordera. Viscerales: neuropatía crónica, hepatopatía crónica hasta cirrosis, colangitis esclerosante. Ortopédicas: desviaciones vertebrales, acortamiento de extremidades, asimetría de maxilares, pérdida de piezas dentarias. No hay ninguna terapia eficaz para estas complicaciones. Sobrevida La sobrevida a los tres años en niños con compromiso de un órgano es del 100% y, en aquellos con compromiso multisistémico, es del 70%. Siempre y cuando se realice tratamiento. 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Compromiso de un organo Figura 9. Sobrevida Sobrevida Compromiso multisistemico Sobrevida Fuente: realizada por Judith Murcia G., de acuerdo con lo descrito por las estadísticas. Lecturas recomendadas 1. Página web de la Sociedad Internacional del Histiocito, Disponible en: < 2. Página web de la Asociación Española contra la Histiocitosis. Disponible en: < php?id=40>. 3. Larralde M, Abad ME, Gomar B. Histiocitosis de células Langerhans en menores de un año. Arch Argent Pediatr 2008;106(3). 4. Lanzcousky P. Manual of pediatric hematology and oncology. 4th ed Chapter 22 Histiocytosis syndromes, p Guerrero Vázquez J. Histiocitosis pulmonar. Algeciras (Cádiz, España): Hospital Punta de Europa; Páez Torres M. Langerhans, más mortal en Colombia. 2011;(129):10-37, Universidad Nacional de Colombia, Unimedios. 7. Sánchez L, Toledo Codina SW, Ortega Aramburu IJ. Manual práctico de hematología y oncología pediátricas. Madrid: Arboleda - Majadahonda; p Coppes-Zantinga A, Egeler RM. The Langerhans cell histiocytosis X files revealed. Br J Haematol 2002;116(1): Svarch E, Arteaga R, Pavón Morán V, González Otero A. Las histiocitosis. Instituto de Hematología e Inmunología. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2001;17(3): Precop SCP

12 Judith Murcia Gándara - William Bárcenas examen consultado 26. La incidencia mundial de la histiocitosis de células de Langerhans es: 27. El término de histiocito se refiere a una célula del sistema inmune que incluye a dos tipos de células desde el punto de vista funcional, las cuales son: 28. Una de las células dendríticas más importantes es la célula de Langerhans (CL); en relación con su localización, uno de los siguientes ítems no es verdad: A. 1-1,4 por millón de habitantes B. 2-3,4 por millón de habitantes C. 3-4,4 por millón de habitantes D. 4-5,4 por millón de habitantes E. 5-6,4 por millón de habitantes A. macrófago y células dendríticas B. neumocito C. microglía D. Kupffer E. osteoclastos A. tiene su origen en la médula ósea B. se encuentra en la piel C. se halla en mucosas malpighianas D. reside en el pulmón E. representa del 6 al 8% de las células de la epidermis 29. La etiopatogenia de la HCL se debe fundamentalmente a: A. infecciones B. traumas C. herencia D. disregulación de citoquinas E. uso del cigarrillo CCAP Volumen 11 Número 4 47

13 examen consultado 30. La clasificación actual de las enfermedades histiocíticas, adaptada del grupo de trabajo de la OMS y de la Sociedad Histiocitaria, orientada al origen celular de las enfermedades y su comportamiento biológico, es: 31. Las formas de mayor benignidad en la histiocitosis están limitadas a: 32. El más reciente protocolo instaurado por la Sociedad Internacional del Histiocito es el: A. I, II y III B. riesgo bajo, intermedio y alto C. relacionada a las células dentríticas, macrófagos y enfermedades malignas D. histiocitosis de células de Langerhans E. histiocitosis de fagocitos mononucleares distintos a las células de Langerhans A. hígado B. pulmón C. cerebro D. hueso E. ganglios A. LCH-III, del año 2001 B. LCH-II, del año 2005 C. LCH-III, del año 2002 D. LCH-I, del año 2001 E. LCH-II, del año La sobrevida a los tres años en niños a quienes se les ha realizado tratamiento con compromiso de un órgano es del: A. 100% B. 10% C. 40% D. 50% E. 70% 48 Precop SCP