HOSPI P TA T L L MILI L TA T R R C E C N E T N R T A R L L - HM H C M

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1 HOSPITAL MILITAR CENTRAL - HMC PANCREAS TRATAMIENTO RADIANTE SERVICIO DE RADIOTERAPIA

2 INTRODUCCION 1 El tratamiento curativo del cáncer de páncreas es la cirugía Las resecciones con R 1 ó R 2 no son curativas, tienen una Sob ½ de 9 a 11 meses similar a QT+RT Aun con control loco-regional óptimo, la mortalidad es del 80%

3 INTRODUCCION 2 Los tratamientos de PORT (QT+RT), presentan fallas locales del 40-60% Con QT+RT Neo ó Inducción, la Sobrevida ½ es de 20 meses similar a la Cirugía sola con R 0

4 Lecho tumoral RT ADYUVANTE BLANCOS A IRRADIAR Vasos Mesentéricos Superiores Tronco Celíaco

5 Dosis Gy RT TECNICAS Y DOSIS Técnica 3 ó 4 campos Protección de Hígado, Riñones, Estómago, Médula Espinal e Intestino Delgado Mejor 3D ó IMRT (boost hasta 63 Gy, no hay estudios que demuestren la ventaja)

6 RT LOCO-REGIONAL AVANZADA 1 No está demostrado que la irradiación de las cadenas ganglionares mejoren los resultados y producen alta toxicidad gastrointestinal Solo se irradia el GTV (ganglios comprometidos incluidos) En las TC con contraste, el tumor pancreático es hipodenso y se evidencia bien

7 RT LOCO-REGIONAL AVANZADA 2 Páncreas y duodeno se mueven 1cm con la respiración (agregar este margen adicional en sentido cráneo-caudal, caudal, no en dirección axial) Usar 2 cm de margen en axial y 3 cm de margen en cráneo-caudalcaudal CAC HMC

8 IMRT Dosis que superen los Gy no mostraron mejorías vs el tratamiento de RT estándar 50 Gy + gemcitabine Se pueden usar dosis de Gy como boost de áreas alejadas del estómago, duodeno o yeyuno (ej: cuello y cola)

9 IORT MASSACHUSETTS G H IORT e Gy en 1fx + EBRT 50 Gy Sob actuarial: 1 año 54%, 2 años 15%, 3 años 7% 8 pts Sobrevivieron > 3 años Total de pts tratados 150

10 SBRT STANFORD 45 Gy IMRT (1.8Gy/d) + 5FU Sob ½ 8 meses?? SBRT 15Gy x 3 fx Sob ½ 6 meses + Boost SBRT 25Gy en 1 fx DINAMARCA No recomiendan este procedimiento BQT??

11 QT + RT ADYUVANTE 1 GITSG Gy Split + 5FU EORTC Gy Split + 5FU IC Sob ½ 25 meses vs 15 meses sin RT+QT ρ =.21 En general para ca. de páncreas, Sob ½ 17.1 meses para terapia adyuvante y 12.6 meses para Cirugía sola CAC- HMC

12 QT+RT ADYUVANTE 2 RTOG 9704: Cirugía a) Gem 50Gy + Gem Sob ½ : a) 20.6 m vs b) 16.9 m b) IC 5FU 50Gy + 5FU ρ =.033, solo para cabeza (ρ = ns para cuerpo)

13 QT+RT ADYUVANTE 3 Study Group of Pancreatic Cancer 1 (ESPAC-1) No beneficio con QT+RT adyuvante Si beneficio con QT (5FU) Estadísticas criticables

14 QT+RT ADYUVANTE 4 Los trabajos de adyuvancia en ca. de páncreas son difíciles de interpretar Inclusión de pts R1 ó R2 Inclusión de esquemas de QT ó QT+RT antiguos Falta de Controles de Calidad: a) quirúrgicos, b) patológicos, c) Rx, d) RT

15 CA DE PANCREAS PROTOCOLOS DE TERAPIA ADYUVANTE EN MARCHA GRUPO DE ESTUDIO American College of Surgeons Oncology Group Z 5031 EVALUACION Cirugía QT + RT (5FU + Interferón + DDP + RT 50.4Gy) EORTC Cirugía 4 ciclos Gem vs Cirugía 2 ciclos Gem + RT 50.4Gy

16 CA DE PANCREAS PROTOCOLOS DE TERAPIA ADYUVANTE EN MARCHA GRUPO DE ESTUDIO ESPAC 3 EVALUACION CIRUGIA 5FU + LEUCOVORINA VS CIRUGIA GEM ECOG 2204 CIRUGIA GEM + CETUXIMAB CAPECITABINE + BAVACIZUMAB + RT 50.4Gy VS CIRUGIA GEM + BEVACIZUMAB CAPECITABINE + BEVACIZUMAB + RT 50.4Gy GEM + BEVACIZUMAB

17 Adyuvante Gem vs RT + Gem concomitante Tipo de Falla Local + Distancia EORTC / FDCC / GERCOR Gem Sola % Gem + RT CRT % Distancia Local ) Fase II pequeño 2) OS ½ a 2 años, similares en ambos brazos 3) Fallas locales Gem + RT 15% vs Gem 31%

18 MOTIVOS DE LA NEOADYUVANCIA EN CANCER DE PANCREAS 1 Comenzar lo antes posible con el tratamiento multimodal en los pts con enfermedad potencialmente resecable Evitar el tratamiento quirúrgico en los pts con rápida progresión

19 MOTIVOS DE LA NEOADYUVANCIA EN CANCER DE PANCREAS 2 Evaluar tolerancia al tratamiento y a la posible cirugía Tratar de obtener el mayor porcentaje de R0 Tratar las micrometástasis tempranamente Convierte Bordeline resecables en resecables

20 QT + RT NEOADYUVANTE 3 MD Anderson a) 50Gy en tumor y ganglios + 5FU IC + Cirugía = toxicidad elevada pasan al brazo b b) 30Gy + 5FU IC + Cirugía + IORT 10Gy = 40% de fallas a distancia (mts a la re-estadificación), estadificación), a pesar de ser resecables 40% presentaron RP Patológicas del 50% Sob ½ : a) 18 m vs b) 25 m

21 QT + RT NEOADYUVANTE 4 MD ANDERSON a) PCT no es mejor como radiosensibilizador que el 5FU en cuanto a toxicidad, tasa de resección, control local y sobrevida b) 30Gy + Gem + Cirugía sin IORT = 74% de Cirugías (PD), con RP patológicas del 50% c) Gem + DDP Gem + RT Cirugía (PD)

22 PROBLEMAS PARA LA NEOADYUVANCIA 1 Diag Anatomopatológico Ictericia Solucionada con Stent, tiene mayor morbilidad con QT+RT Neoadyuvante Complicaciones en la Cirugía (colangitis) 38% de los ingresos pre-quirúrgicos

23 PROBLEMAS PARA LA NEOADYUVANCIA 2 Oclusiones con los Stent de Polietileno con la QT + RT Neoadyuvante 15% de complicaciones, con intervalo pre- operatorio de 6-8 sem, a mayor tiempo, mayor riesgo Se aconseja colocar Stent metálico

24 DOWNSTAGING en ENFERMEDAD LRA El único tratamiento curativo es la Cirugía QT + RT Neo podría transformar ca. Irresecables Marginales en Resecables?? Es dificultoso evaluar pts. con imágenes Pre-Neo y Post-Neo La posibilidad de downstaging con QT (5FU) + RT es del 8-16% Si este % podrá ser mayor, con Gem ó PCT no está determinado

25 QT+RT en ENFERMEDAD LRA 1 LRA es incurable QT + RT tiene mayor Sob que RT sola?? QT + RT tiene mayor Sob que QT sola?? No se logró demostrar, con tratamientos innovadores, una clara ventaja terapéutica vs los tratamientos St. (5FU+RT) Es conveniente colocar al pte, en un protocolo terapéutico, en caso de no indicar uno St. Indicar un tratamiento St de QT+RT, precedido o seguido de Gem, es lo aconsejado

26 QT + RT en ENFERMEDAD LRA 2 Usar una QT que sirva como tratamiento sistémico asociada a la RT, a la inversa que en otras localizaciones (ano, cervix, CyC), donde se usa solo QT radiosensibilizante Solo irradiar el GTV y los ganglios clínicamente (+) para tener una toxicidad aceptable, caso contrario empeoran los resultados

27 QT+RT en ENFERMEDAD LRA 3 Es dificultoso demostrar un beneficio de dosis altas de RT, por la rápida diseminación de la enfermedad a distancia El uso de Gem + RT, está limitado por toxicidad GI y en menor medida hematológica Gem es modestamente superior al 5FU usada concomitante con RT, pero la tolerancia es menor El PCT tiene dudosos beneficios en QT + RT en ca. de páncreas por aumento de toxicidad

28 QT + RT en ENFERMEDAD LRA 4 Capecitabine es útil en QT+RT, porque es oral y permite un tratamiento continuo, similar al 5FU en IC Los resultados con Capecitabine son similares al 5FU en IC Están en estudio tratamientos con blancos moleculares + QT+RT Tanto concomitantes como secuenciales Bevacizumab ó EGFR

29 IRRADIACION PROFILACTICA HEPATICA 1 PORT + QT AM ANDERSON 50.4 Gy en lecho Gy al hígado + 5FU IC Protocolo abandonado por tóxico PORT + QT JOHNS HOPKINS UNIV 50.4 Gy / 57.6 Gy en lecho / 27.0 Gy al hígado + 5FU-Leucovorina Fallas hepáticas 43%

30 IRRADIACION PROFILACTICA HEPATICA 2 RTOG Cáncer de Páncreas no resecable 61.2 Gy al tumor Gy al hígado Disminución de fallas en hígado = 13% Aumento de la toxicidad grado 3-4 Sob ½ 8.4 meses

31 valores bajos gen Dpc4 cromosoma 18 valores altos Tumores Localmente Destructivos % según Mts Tumores Diseminados a distancia % según Mts 0 Mts Mts Mts Mts Tratamiento con PORT Tratamiento con QT Johns Hopkins University

32 RT 3D PANCREAS

33 HISTOGRAMA HVD

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