Dolor lumbar de origen neoplásico. Diagnóstico y tratamiento conservador

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1 1 1 8 R E V I S I Ó N R e v. Soc. Esp. Dolor 8: Supl. II, , 2001 Dolor lumbar de origen neoplásico. Diagnóstico y tratamiento conservador L. M. García*, M. Farré* y A. Montero** García LM, Farré M and Montero A. Neoplasic back pain. Diagnosis and conservative therapy. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: S U M M A RY A revision of the main causes of lumbar neoplasic pain has been carried out. The pain may be attributed to bone or nerve invasion. Among the different causes of bone invasion multiple myeloma, osteoid osteoma and metastases must be consid e red re g a rding neural invasion the main causes are meningeal carcinomatosis lumbosacral plexopaty and the espinal compression syndro m e. Once the diagnosis is confirmed treatment must be multidisciplinary carried out by the pain unit, oncologist and r a d i o t h e r a p i s t s Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key wor d s : Low back pain. Spinal neoplasms. Epidural neoplasms. Spinal cord compression. Cancer pain syndromes. R E S U M E N Realizamos una revisión de las principales causas de dolor lumbar de origen neoplásico, diferenciando el debido a invasión ósea o neural. Entre las diferentes causas de invasión ósea destacar el mieloma múltiple, el osteoma osteoide y el originado por metástasis. En invasión neural: por carc i- nomatosis meningea, la plexopatía lumbosacra y a tener en cuenta el tan temido síndrome de compresión espinal. Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento debe ser multidisciplinario, conjuntamente con oncólogos y radioterapéutas Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A. *Médico Residente. **Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario. Arnau de Vilanova. Lleida. Palabras clave: Dolor lumbar. Neoplasias vertebrales. Neoplasias epidurales. Compresión medular. Síndro m e s por dolor cancerígeno. A b reviaturas utilizadas A I N E s Antiinflamatorios no esteroideos. L C R Líquido cefalorraquídeo. P C A Administración controlada por el paciente. PGE 2 Prostaglandina E2. TA C Tomografía axial computerizada. T C Tomografía computerizada. 1. INTRODUCCIÓN 2. INVASIÓN ÓSEA 2.1. Mieloma múltiple 2.2. Osteoma osteoide 2.3. Metástasis 1. INTRODUCCIÓN Í N D I C E 3. INVASIÓN NEURAL 3.1. Metástasis leptomeníngeas/carcinomatosis men í n g e a 3.2. Síndrome de compresión espinal 3.3. Plexopatía lumbosacra 4. CONCLUSIONES Los tumores de columna en pacientes menores de 50 años de edad son sobretodo benignos, mientras que en mayores predominan los malignos (1). Los síntomas producidos por lesiones óseas, están relativamente limitados en naturaleza y cualidad; son numerosas las condiciones que producen estos síntomas. Además, pequeñas variaciones en los mismos, así como otros hallazgos clínicos, llevan a la sospecha del diagnóstico correcto.

2 DOLOR LUMBAR DE ORIGEN NEOPLÁSICO. DIAGNÓSTICO Y T R ATA M I E N TO CONSERVA D O R Lo que más nos ayuda para hacer el diagnóstico preciso es la edad del paciente, el caracter del dolor, la pérdida de peso, fiebre, deformidad y fragilidad ósea. Las principales causas de dolor lumbar de origen neoplásico pueden ser por invasión ósea o neural. 2. INVASIÓN ÓSEA 2.1. Mieloma múltiple El mieloma múltiple es el tumor óseo primario maligno más frecuente y puede fácilmente pasarse por alto como causa de dolor lumbar. La clínica puede ser inespecífica, la sensación de malestar generalizado del paciente, anomalías electroforéticas de proteínas en suero y la presencia de proteinuria de Bence Jones facilitan el diagnóstico (2). Puede encontrarse una dificultad añadida, porque la radiografía precoz es similar a una osteoporosis difusa. La presencia típica de múltiples lesiones en sacabocados esta a menudo ausente. Puede ser necesaria la punción esternal para obtener médula ósea y estudio histológico Osteoma osteoide El osteoma osteoide u osteoblastoma de columna puede también presentar un problema diagnóstico. Puede pasar desapercibida la característica historia de dolor nocturno aliviado con analgésicos habituales. En su localización lumbar, a menudo se encuentran espasmos del tendón poplíteo con marcada limitación, o prueba de Laségue positiva (3). La persistencia de dolor lumbar en un adulto joven en ausencia de hallazgos radiográficos, es una indicación para realizar una gammagrafía ósea (2). La tomografía del área de captación de incremento isotópico, normalmente localizará la lesión sobre un proceso articular, lámina, o pedículo. La tomografía axial computerizada (TC), es extremadamente importante en la localización de la lesión Metástasis La infiltración ósea se cita como la causa más frecuente de dolor lumbar cancerígeno y más frecuentemente es secundario a enfermedades primarias de próstata, mama, tiroides, pulmón o riñón (2). Las metástasis óseas son clínicamente evidentes en una tercera parte de los pacientes con cáncer, y se encuentran en las dos terceras partes de las autopsias (2). La destrucción ósea y la compresión neural o vascular ocasionan dolor. Cuando se presenta es con frecuencia continuo, implacable, intenso y progresivo. Puede aumentar por la noche y a menudo empeora con los movimientos y esfuerzos físicos. Los pacientes pueden referir un dolor sordo o profundo, intenso, dolor referido, espasmos musculares, o dolores paroxísticos punzantes, particularmente cuando las lesiones óseas se acompañan de compresión nerviosa. Los tumores epidurales o intradurales pueden manifestarse como hernia de disco y a veces ocasionan parálisis fláccida de progresión rápida. Cuando la descalcificación alcanza el 50%, las lesiones óseas son visibles radiológicamente. Es preferible un escaner óseo (escáner por isótopos, escintigrafía) para detectar metástasis óseas. En algunas localizaciones (tumores óseos primarios, cáncer de tiroides y mieloma múltiple), la radiografía simple se considera el método de estudio más sensible. A d e- más, ya que el escaner por radioisótopos refleja el estado metabólico actual del hueso, la radiografía simple puede ser valorable en pacientes con metástasis estabilizadas ( burned out ). Los hallazgos anormales en escintigramas no son específicos de enfermedad maligna, y es fundamental que sean interpretados junto con otros estudios radiológicos, y en el contexto de la clínica del paciente (4). La patología neoplásica debe diferenciarse de cambios relacionados con la infección, trauma, o degeneración, porque el tratamiento es diferente (5). El escaner puede ser negativo cuando las lesiones son predominantemente osteoclásticas, después de radioterapia, y cuando el área ósea circundante está difusamente invadida por el tumor, lo que sucede con más frecuencia en pacientes con cáncer de mama, pulmón, y próstata. Además, se ha destacado que la detección de metástasis óseas en algunas localizaciones ocultas (cuerpo vertebral T1, base del cráneo, sacro) puede ser difícil, particularmente con la radiografía simple, por la superposición de imágenes de gas y estructuras óseas normales (4). El camino más directo en el diagnóstico es, con frecuencia, una biopsia con aguja de la columna bajo control fluoroscópico. Además, es importante recordar que las neoplasias que metastatizan en el hueso pueden perder su apariencia microscópica característica. A menudo, la patología puede confirmar la malignidad del tejido, pero no es capaz de diagnosticar el lugar de origen primario. No se conocen completamente los mecanismos de dolor óseo, pero una implicación bioquímica es atractiva para explicar como pequeñas lesiones pue-

3 1 2 0 L. M. GARCÍA E T A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001 den producir dolor severo. Las metástasis óseas elaboran PGE 2, y es posible que contribuyan al dolor por sensibilización de nociceptores periféricos. Los antinflamatorios, tanto esteroideos como no esteroideos, pueden ser efectivos en el tratamiento de las metástasis óseas dolorosas debido a su inhibición de la vía de la ciclooxygenasa del ácido araquidónico, y de este modo desciende la formación de PGE 2 (4). Como los depósitos aumentan extendiéndose por el periostio, las fracturas patológicas, e invasión perineural contribuyen al dolor, y son necesarios analgésicos cada vez más potentes. La radioterapia paliativa es frecuentemente utilizada para calmar el dolor que se origina de algunas metástasis óseas (5). La terapia hormonal (quimioterapia, orquiectomía, hipofisectomía) es a menudo efectiva para disminuir el dolor óseo en pacientes con procesos con dependencia hormonal (mama, próstata), aunque algunos de estos agentes, especialmente los estrógenos como el tamoxifeno, pueden incrementar el dolor transitoriamente, exacerbación del tamoxifeno. Este fenómeno que se ha observado en un 3-9% de pacientes, puede comenzar en unas pocas horas o días y típicamente remite espontáneamente en un mes. Según el tipo de tumor pueden estar indicados corticoides, radiación o descompresión quirúrgica (con estabilización) (2). La columna vertebral es un lugar frecuente de metástasis, especialmente de tumores de pulmón, mama y próstata. La invasión ósea localizada, puede ser severa, con dolor localizado. Asociado a compresión nerviosa, puede producirse dolor irradiado y cambios neurológicos circunscritos. El compromiso vertebral puede estar asociado con compresión epidural o espinal, y si progresa, se asociará con dolor y empeoramiento neurológico (paraplejía y cuadriplejía) y con una mayor causa de morbilidad. El dolor localizado lumbar, es normalmente el primer signo de metástasis óseas en la columna vertebral, normalmente precediendo a cambios neurológicos unas semanas después. El compromiso lumbar, tiende a producir síntomas unilaterales. La invasión perióstica es responsable del dolor sordo y continuo que se observa con frecuencia. El dolor es a menudo exacerbado por el decúbito, algunas posiciones, movimientos, y presiones localizadas, y puede ser aliviado en reposo. La fragilidad localizada del hueso espinal y dolor radicular sobre la zona lumbar, es infrecuente en cuadros neuromusculoesqueléticos no malignos, alertándonos la clínica a considerar progresión vertebral por el tumor. Aunque la invasión sobre la zona lumbar es normalmente anunciada por dolor sordo lumbar y/o signos radiculares, el dolor puede localizarse sobre las articulaciones sacroilíacas, o crestas ilíacas, e investigaciones radiológicas de la columna lumbar muestran esta invasión cuando se presentan estos síntomas. 3. INVASIÓN NEURAL La invasión o compresión de nervios somáticos por el tumor, puede asociarse con sensación constante de quemazón, disestesias, así como un componente lancinanate intermitente. La hiperestesia difusa y parestesia localizada, no son infrecuentes, y la debilidad muscular y atrofia puede estar presente si la estructura afectada tiene un componente mixto o es un nervio motor. El dolor atribuible a la compresión nerviosa tumoral, fue diagnóstico en un 40, 20, y 31% de los pacientes referidos a un centro de atención terciaria, servicio de neurología y hospital resp e c t i v a m e n t e Metástasis leptomeníngeas/carc i n o m a t o s i s m e n í n g e a Las metástasis leptomeníngeas aparecen frecuentemente en pacientes con neoplasias primarias de mama y pulmón, linfomas y leucemias. Se encontró una incidencia del 8-10% en un estudio sobre autopsias de pacientes con cáncer sistémico (6). La infiltración difusa de las meninges por el tumor tiene el potencial de producir signos y síntomas. Aproximadamente el 40% de los pacientes tiene dolor lumbar, presumiblemente debido a tracción sobre las zonas sensitivo dolorosas meníngeas, nervios espinales, y/o aumento de la presión intracraneal (7). Las anomalías neurológicas incluyen hemiparesias, y síndrome de cauda equina. El diagnóstico de metástasis leptomeníngeas se confirma por análisis de L.C.R. que revela la presencia de células malignas, y que puede ser también confirmado por un incremento de la presión de salida, aumento de proteínas, y descenso de glucosa. Para evaluar la extensión de la enfermedad se recomienda la tomografía computorizada, resonancia, o m i e l o g r a f í a. La historia natural de pacientes con metástais leptomeníngeas es de progresión gradual y suelen fallecer en 4-6 semanas, aunque la supervivencia se amplía regularmente 6 meses o más cuando se aplica radioterapia y/o se añade metrotexate intratecal.

4 DOLOR LUMBAR DE ORIGEN NEOPLÁSICO. DIAGNÓSTICO Y T R ATA M I E N TO CONSERVA D O R Síndrome de compresión espinal Es en algunos aspectos una de las emergencias oncológicas más desafiantes. Alrededor del 90% de los pacientes que han desarrollado el síndrome de compresión espinal por metástasis tienen antecedentes de dolor de espalda, aunque éste es un síntoma común entre la población general, especialmente en pacientes oncológicos, y a menudo infravalorado. A d e m á s, los síntomas neurológicos son progresivos pero insidiosos pudiendo no ser reconocidos, particularmente en pacientes multisintomáticos, hasta que los últimos signos se han establecido. En muchos casos la compresión mecánica de la médula espinal está causada por el crecimiento de metástasis óseas en cuerpos vertebrales. Como la lesión crece, posteriormente se extiende hacia el espacio epidural y la presión es transmitida a través de la duramadre a la médula, dando lugar a compromiso vascular que conduce a lesión mecánica, isquemia, estasis venoso e infarto medular. El crecimiento del tumor extradural es responsable aproximadamente del 95% de los casos de compresión medular, con metástasis intramedular y extensión paraespinal y a partes blandas (4). La médula espinal torácica está involucrada en el 70% de los casos aproximadamente, la médula cervical en el 15% y la lumbosacra en el resto. Desde que la médula espinal es el camino más común para la transmisión de los impulsos sensoriales y motores a y desde la periferia, la compresión conduce a progresivas pérdidas de sensación, debilidad muscular y disregulación autonómica por debajo de la lesión. Si el síntoma progresa y no es reconocido puede producirse paraplejia, parestesias y disfunción intestinal y urinaria. Estos síntomas añaden importante preocupación tanto al paciente como a la familia, ya afectos de las dificultades características de la enfermedad (8). Con compresión medular en región cervical o torácica alta los pacientes tienen un riesgo aumentado de cuadriplejia y parada respiratoria. El cáncer de pulmón y de mama son las enfermedades malignas primarias más frecuentemente asociadas con el síndrome de compresión medular, seguidos por el cáncer de próstata, el linfoma y el mieloma múltiple (4). Actualmente cualquier neoplasia que metastatice en el hueso puede ser causal, incluyendo el melanoma, tumor renal, tumor primario desconocido y menos frecuentemente tumores malignos ginecológicos y gastrointestinales. La clave del diagnóstico del síndrome de compresión espinal es poseer un alto grado de sospecha clínica, que debería dar lugar a un cuidadoso examen neurológico (4). Un esfuerzo excesivo, una discopatía degenerativa, pueden ser considerados como parte del diagnóstico diferencial del dolor de espalda, y en el paciente sin neoplasia conocida y en ausencia de anomalías neurológicas, la observación y manejo conservador están aconsejados. En el paciente con neoplasia subyacente, una consulta por dolor de espalda debe promover más investigación en busca de etiología metastásica. El dolor localizado paraespinal, radicular o referido usualmente es el primer signo de metástasis en columna vertebral. El dolor tiende a ser sordo y con incremento gradual. El dolor es desencadenado por palpación o percusión de las espinosas de los segmentos involucrados, pudiendo ser exacerbado al acostarse y con ligera mejoría al sentarse o ponerse de pie. La evaluación clínica debe incluir preguntas acerca de los síntomas: tipo de dolor, retención o incontinencia urinaria, constipación, etc. En el examen físico se contempla la exploración de los reflejos, de la fuerza muscular y Babinski. Es necesario un tacto rectal para asegurar el tono del esfínter, así como palpación abdominal. Pacientes con dolor localizado en espalda y un déficit sensorial hacen sospechar un nivel de afectación medular específico, teniendo en cuenta que puede ser una patología oculta y multifocal. Radiografías simples proporcionan información sobre la presencia de metástasis de gran tamaño. La escintigrafía es más sensitiva para la metástasis ósea pero no es específica para la afectación medular y resulta excesivamente lenta si los síntomas neurológicos ya están presentes. Tras el diagnóstico se precisa de una colaboración multidisciplinaria participando el oncólogo, neurólogo o neurocirujano y radiólogo. Si se sospecha compresión del cordón espinal debe realizarse una evaluación radiológica urgente. La elección de la prueba más apropiada está en controversia. El TAC y la resonancia magnética han incrementado gradualmente su aceptación. La mielografía permite una rápida visualización de todo el contenido intratecal, y además el líquido cefalorraquídeo puede ser obtenido para análisis citológico y clínico. Ello resulta sin embargo invasivo y molesto y en presencia de bloqueo importante al flujo de contraste, una segunda punción podría necesitarse para visualizar la médula en su totalidad. Además existe un pequeño riesgo de inducir herniación del cordón espinal si la presión es alta entre meninges. El TAC, con o sin contraste, es fácilmente obtenido, pero requiere una sospecha clínica de la altura del bloqueo para que el escáner sea realizado en el lugar apropiado. No se recomienda un examen completo de la médula por TAC debido al tiempo requerido. Las imágenes por resonancia magnética en plano axial y sagital son extremadamente

5 1 2 2 L. M. GARCÍA E T A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001 sensibles a los cambios en la composición tisular. Uno de los inconvenientes es que el paciente permanezca inmóvil en un espacio cerrado durante 2 horas aproximadamente y que no lleve prótesis metálicas. Habitualmente se administran corticoesteroides a altas dosis para reducir el edema peritumoral. El tratamiento estándar es con dexametasona, 4-6 mg endovenosos cada 6 horas. Sin embargo algunos autores abogan por la administración de altas dosis iniciales y el mantenimiento de dichas dosis. El reposo en cama está indicado para prevenir el posterior desplazamiento de inestables fracturas patológicas (5,6). Apuntar que la temprana detección y pronta intervención son las claves para el tratamiento exitoso. En consecuencia, la consulta interdisciplinar es recomendable durante la fase diagnóstica, para que las decisiones terapéuticas puedan ser efectuadas con el mínimo retraso (9). Se aconsejan altas dosis de radioterapia ( rad administrados entre 2 y 4 semanas) en presencia de tumores altamente radiosensibles o de extensas lesiones, o cuando los pacientes no son tributarios de cirugía (5). Los factores a favor de la intervención quirúrg i c a mediante laminectomía descompresiva emergente son: ausencia de diagnóstico histológico, progresión de síntomas durante o después de la radioterapia, tumor pobremente radiosensible y dolor continuado e inestabilidad tras la radioterapia. La compresión de la médula espinal representa una verdadera emergencia quirúrg i- ca, ya que la presencia de afectación sensitiva y/o motora normalmente precede a la paraplejia irreversible o cuadriplejia en sólo horas. En ausencia de irradiación previa sobre la zona, generalmente se realiza radioterapia postoperatoria (5). La recuperación en estos pacientes depende principalmente de la extensión de la discapacidad establecida en el momento en que se empezó el tratamiento. Así, pacientes que deambulaban en el momento de la presentación, tienen una alta probabilidad de mantener esta habilidad, mientras que pacientes paréticos o parapléjicos es más difícil que vuelvan a recuperar la deambulación Plexopatía lumbosacra La plexopatía lumbosacra debida a invasión por células tumorales sucede frecuentemente asociada con tumores de recto, cérvix, mama, sarcomas, y linfomas. El dolor como un signo diagnóstico valioso, se subraya por los hallazgos en un amplio estudio en el que el dolor fue el síntoma de presentación en el 70% de los pacientes, seguido sólo semanas o meses más tarde por el desarrollo de debilidad y entumecimiento. El dolor fue el único síntoma en el 24% de los pacientes estudiados. Asimetrías reflejas, y ligeros cambios sensoriales y motores, cuando se presentan, fueron encontrados de forma relativamente precoz, y la impotencia e incontinencia fueron relativamente infrecuentes. En el mismo estudio, la extensión directa de enfermedades locales intra-abdominales fue responsable de cerca de dos tercios de los casos, con enfermedad metastásica en menor proporción. El dolor puede ser local (85%), radicular (85%) o referido (44%), y se describe característicamente como dolencia o presión y raramente como causálgico o disestésico. Dependiendo del nivel implicado, el dolor se refiere a la zona lumbar, abdomen, glúteos, o extremidades inferiores (4). Han sido descritos varios patrones de síntomas (7,10). El L1, o Síndrome del plexo superior puede afectar a los nervios ilioinguinales, iliohipogástricos, y/o femorogenitales, y se caracteriza por dolor inguinal y abdominal bajo, a menudo acompañado por pérdida de sensibilidad pero raramente por pérdida motora. El llamado Síndrome lumbosacro o Síndrome del plexo bajo se asocia con entumecimiento de los pies y debilidad en la flexión de rodillas y tobillos (11 ). El compromiso del plexo sacro bajo y coxigeo, esta más a menudo asociado con dolor sacro bajo continuo y severo, que puede ser unilateral, o medio, con o sin dolor rectal, a menudo con pérdida de sensibilidad perineal y disfunción vesical o intestinal. La sospecha de plexopatía debe ser diferenciada de invasión de la columna vertebral o cauda equina. Investigaciones radiológicas de la pelvis y columna l u m b a r, y bloqueos nerviosos diagnósticos, son de utilidad para corroborar los hallazgos clínicos. Para la plexopatía sacrocoxigea, la radiografía simple, tomografía computerizada, y escintigramas pueden demostrar invasion ósea de los platillos sacros y sugerir una coexistente lesión de la cauda equina. Si los síntomas evolucionan a una rápida progresión se favorecerá la inmovilización, lo que incrementa el riesgo de trombosis venosa, úlceras por decúbito e infecciones. El diagnóstico diferencial de pacientes con estos hallazgos descritos, como apunta Elliot y cols. (12), incluye abcesos y hemorragias en el psoas, aneurismas aórticos abdominales, neuropatía diabética, vasculitis, dolor miofascial, y compresión epidural. La fibrosis postradiacción es mas frecuente que se asocie con edema y debilidad motora que con dolor como un hallazgo principal. La debilidad, a menudo, tiende a ser bilateral en pacientes con plexopatía por radioterapia. Raramente, la plexopatía lumbosacra puede existir sin una causa subyacente evidente.

6 DOLOR LUMBAR DE ORIGEN NEOPLÁSICO. DIAGNÓSTICO Y T R ATA M I E N TO CONSERVA D O R CONCLUSIONES La experiencia nos demuestra que en ocasiones es francamente difícil diferenciar la causa del dolor l u m b a r. En pacientes con tumores primarios, la aparición de dolor en columna sin otros antecedentes, debe hacer sospechar la posibilidad de invasión musculoesquelética tumoral, sobre todo en tumores de próstata, mama y pulmón; nuestros esfuerzos en estos pacientes se deben encaminar a aliviar el dolor y a confirmar o descartar el diagnóstico. En caso de que predomine la radiculalgia hemos de diferenciar entre las distintas causas de compresión a nivel espinal. En caso de déficit sensorial de inicio precoz el diagnóstico de sospecha de compresión nerviosa y/o plexopatía lumbosacra debe estar presente. En todos los casos, y una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento debe encaminarse a aliviar el dolor de modo multidisciplinario, junto al oncólogo y radioterapeuta. En nuestro caso la utilización de opioides por vía oral y/o espinal, junto a anestésicos locales en perfusión continua o PCA es la técnica analgésica de elección, siempre, y en función de la intensidad del dolor, después de haber utilizado técnicas conservadoras como el tratamiento farmacológico con AINEs, miorrelajantes, terapia física con calor y estimulación transcutánea. C O R R E S P O N D E N C I A : L. M. García Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor H. U. Arnau de Vi l a n o v a Alcalde Rovira Roure, Lleida B I B L I O G R A F Í A 1. K i r k a l d y - Willis WH, Burton CV. Managing Low Back Pain, 3ª edition, Nueva York: Churchill Livingstone 1992: Patt RB. Cancer Pain. Philadelphia: JB Lippincott Company 1993: Katagiri H, Takahashi M, Clinical results of nonsurgical treatment for spinal metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: Rodgers WB, Kennedy JG, Zimbler S. Chondromyxoid fibroma of the ala of the sacrum presenting as a cause of lumbar pain in an adolescent. Eur Spine J 1997; 6: Mourelatus Z, Goldberg H, Sinson G, Quan D, Lavi E. Case of the month: March year old man with back pain and weakness. Brain Pathol 1998; 8: Thompson E, Hicks F. Intrathecal baclofen and homeopathy for the tretment of painful muscle spasms associated with malignant spinal cord compression. Palliat Med 1998; 12: Cuartas SA. Clinical aspects and therapeutic followup of a girl with lumbosacral teratoma. An Esp Pediatr 1997; 46: Van Dongen RT, Van Ee R, Crul BJ. Neurological impairment during long-term intrathecal infusion of bupivacaine in cancer patients: a sign of spinal cord compression. Pain 1997; 69: Lee PC, Chen WJ, Tu YK, Chen LH. Solitary osteochondroma of the lumbar spine with cord compression: a case report. Chan Keng I Hsueh Tsa Chih 1998; 21: Appelgren L, Nordborg C, Sjoberg M, Spinal epidural metastasis: implications for spinal analgesia to treat refractory cancer pain. J Pain Symptom Manage 1997; 13: Mehdian H, Faraj AA. Painful scoliosis secondary to ostoblastoma of the vertebral body. Eur Spine J 1998; 7: Appelgren L, Nordborg C, Spinal epidural metastasis: implications for spinal analgesia to treat refractory cancer pain. J Pain Symptom Manage 1997; 13:

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