Consideraciones generales

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1 Cirujano Oncólogo Anatomo patólogo Paciente con cáncer de cabeza y cuello Radioterapeuta Radiólogo Medicina Nuclear Consideraciones generales Valor del estudio de imágen EXTENSION Y PROFUNDIDAD Correlación del examen físico con la imagen Extensión mucosa : examen físico > imágen Extensión submucosa: examen físico < imágen Determinar la extensión y profundidad de las lesiones epiteliales Determinar y caracterizar las lesiones submucosas Detectar lesiones en espacios ocultos Estadiaje de las lesiones Seguimiento LESIONES OCULTAS: 1º de origen desconocido Del 2 al 9% de pacientes con metastasis ganglionares tienen un tumor oculto. Muy pequeñas Difíciles de evaluar con endoscopia (pilares amigdalinos, base de lengua, seno piriforme) Primario de otras localizaciones SEGUNDOS PRIMARIOS : Del 3 al 5 % por año de los pacientes con antecedente de un carcinoma escamoso desarrollan un segundo tumor primario ( León et al. Head Neck 1999) FDG-PET debe realizarse siempre y cuando el TC o RM sea negativo

2 Tumor sincrónico en el torax Alta frecuencia de neoplasias sincrónicas y metacrónicas 4 % a Pulmón en T1(Huaghey et al. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992) 15 a 33% en estadios T3 y T4 ESTADIAJE (Manual AJCC) -Tamaño y extensión del tumor primario (T): T1= < 2cms T2= entre 2 y 4 cms T3= > 4 cms T4= extensión fuera del sitio de origen La extensión: factor determinante del tratamiento La profundidad 4 mm en RM es un predictor de mt locoregional ipsilateral (Byers et al. Head Neck 1998) El volumen: Es un factor predictor independiente de respuesta -Compromiso ganglionar (N) 50% de mt ganglionares son < 10mm. (Don et al. Laryngoscope 1995) 15-25% de cuellos N0 tendran MT nodal -Metastasis a distancia: 10 al 15% de pacientes Alto riesgo: Adenopatias bilaterales o > 6 cms Adenopatias en zona IV Ca escamoso recurrente Segundo primario Consideraciones generales Ténicas radiológicas: Modalidad de Imagen CT vs RM Disponibilidad Experiencia Condición clínica Contraindicaciones específicas Problema clínico Costo-efectividad CT Rápida: mejor tolerada < artefactos de movimiento Evaluación osea : invasión cortical, osteoradionecrosis Costo / disponibilidad Inconveniente: Alergias al contraste Radiación RM > Contraste tisular : loc anatómica / relaciones Medular ósea Diseminación a distancia pn, pv, bc y orbitaria < Sensibilidad a los artefactos Inconveniente: Contraindicaciones generales Movimiento.

3 Estudios complementarios Ultrasonido PET-CT No supera a TC/RM en el estadiaje inicial del tumor (extensión, destrucción osea y diseminación perineural) Sobre estima el tamaño de las lesiones Rol selectivo: -Riesgo de metástasis ganglionares o hematógenas (T3-T4) -Sospecha de Recurrencia después del tratamiento Limitaciones: costo, disponibilidad FDG-PET > CT o RM en identificar lesiones ocultas Shah et al. PET/CT essentials for clinical practice Springer 2006 Agarwal et al. Otolaryngol Clin N Am 2008 CT, RM PET-CT ESTADIAJE TNM DIAGNOSTICO IMAGEN EN CANCER PLANIFICACION Y MONITORIZACION DEL TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Y PRONOSTICO RM (DWI,PWI) PET-CT Nasofaringe Ca. Nasofaringeo. Características especiales: Tipos 70% de los tumores son SCC 20% linfomas 10% 80% son indiferenciados. Relacionados con anticuerpos anti virus del Epstein Bar 20% son diferenciados. Relacionados con el consumo de alcohol y tabaco Alta incidencia en China y baja en europa Agresivos con tendencia a la diseminación TC vs RM RM mejor contraste tisular delimita la extensión a partes blandas Diseminación vascular, perineural y ganglionar CT destrucción cortical temprana Origen: Fosa de Rosenmuller. (Espacio visceral) Limita la invasión: Porción cartilaginosa de la trompa de eustaquio y fascia faringobasilar *

4 Vías de diseminación: n: Sub mucosa: Superior: trompa de eustaquio hacia la parte superior del espacio parafaringeo y musculo tensor del velo del paladar Inferior: pilares amigdalinos 30% Posterior: espacio retrofaringeo y prevertebral Anterolateral: espacio masticador ( seno de Morgagni) Posterolateral: retroestileo Superior Endocraneo: Directa a base de craneo (fisura petroclionoidea), Agujero rasgado Perineural V2 y V3 ( via retrógrada) Seno Cavernoso Linfoma 2da en frecuencia en adultos Linf no-hodkin que se desarrolla primariamente en el anillo de Waldeyer Dg dif con el carcinoma: + expansivo que infiltrativo lo que dificulta diferenciarlo de la hipertrofia del tej adenoideo. Adenopatias grandes sin necrosis que no siguen las vias de derenaje. Alta sospecha: focos tumorales extranodales (nasosinusal, orbita, espacio masticador, mandíbula, glándula salival, piel y laringe) Orofaringe Patología a maligna Segundos en frecuencia después de los de la Cav Oral Relación directa con hábito enólico y tabaco 90% son carcinomas escamosos Incidencia: fosa palatina> base de lengua> paladar > pared faringea posterior Imagen: estadiaje delimitar el sitio de biopsias dirigidas en primarios desconocidos

5 Pared lateral Difíciles de diagnosticar: Crecimiento submucoso (clinicametnte oculto) Asimetrías > 3 mm o extensión fuera de las estructuras propias Localización frecuente de adenopatias de primarios ocultos Extensión dependiente de su origen Pilar anterior: ( M. palatogloso) Mas frecuentes Extensión : Paladar blando Borde lateral de la lengua Trigono retromandibular (si existe invasión de la inserción en el ligamento petrigomandibular, del m constrictor superior de la faringe Pilar posterior ( m. palatofaringeo) Menos frecuentes Extensión: Surco glosotonsilar Base de la lengua Pared posterior de la faringe Senos piriformes Supraglotis Fosa amigdalina Extensión: Espacio parafaríngeo Nasofaringe Base de cráneo Linfoma Base de lengua 90% Ca epidermoides poco diferenciados 10% linfomas y ca glándulas salivares menores Diagnóstico tardío: Infiltran en profundidad (afección mucosa leve) Extensión: Origen lateral y no cruzan la línea media sino en estadíos avanzados ( tto Qx y/ort) Musculatura extrínseca Rodean al surco glosotonsilar Vallecula Paladar blando Se desarrollan en la superficie oral Extensión: Superior: NF- espacio parafaringeo, base de craneo a través de los músculos del velo del paladar. Inferior: pilares amigdalinos Anterior: paladar oseo (poco fcte) Diseminación a distancia -muscular: x el velo del paladar a la base de cráneo -perineural: n palatinos- fosa pterigopalatina

6 Cavidad Oral Carcinoma escamoso + frecuente Incidencia: >50 años Disminuye en sentido antero posterior Etiología: Tabaco/ alcohol VIH factor de riesgo asociado con aparación en edades mas tempranas VPH factor de riesgo independiente Gradiente de Malignidad: Empeora en sentido a-posterior Lesiones ocultas a la exploración Mayor drenaje linfático Pobremente diferenciados: origen endodérmico Correlación entre imagen y extensión mucosa Estudios de imagen cambian el estadiaje tumoral en 1/3 de los casos Tumores superficiales pueden no ser visibles en la resonancia Información n importante 2) Invasión de los músculos extrínsecos de la lengua Factores de impacto en el tratamiento quirúrgico: 1) Invasión del rafe medio ( glosectomía parcial vs total) Ca suelo de boca Lengua oral Lengua con invasión a la musculatura extrínseca Suelo de Boca 3) Invasión ósea Erosión cortical Invasión a la medular - a través de la cresta - a través de la cortical - a través del canal 4) Invasión perineural.(v2 y V3 trigémino, XII) Signo de muy mal pronóstico: Tasa de recurrencia local tras el tto. Metástasis a distancia. Carcinomatosis meníngea. Mayor predisposición: Carcinoma adenoide quístico. Carcinoma escamoso. Canal mandibular a- Agujero redondo V3 Nervio palatino- Fosa pterigomaxilar-v2

7 Lengua oral Origen: margen lateral o vientre lingual. Extensión: 2/3 anteriores : suelo de boca y raíz de la lengua 1/3 posterior: base de lengua Trígono retromolar Suelo de boca Extensión mucosa y submucosa Erosión ósea Mucosa gingival La extensión de la erosión ósea determinara los márgenes de resección

8 Paladar Duro Erosión ósea CA. MUCOEPIDERMOIDE * * * A SCC Invasión perineural de Ca. Adenoideo Quístico. Recordatorio vías v de diseminación: Músculo-fascial Perióstica Perineural Linfática Hematógena Datos a reportar Limites de la extensión de partes blandas Extensión inesperada fuera del lugar de origen Proximidad del tumor al paquete vasculo-nervioso especialmente cuando llega a la línea media Invasión ósea: presencia, extensión o exclusión Detección infiltración perineural a distancia a través del nervio alveolar inferior, división mandibular del trigémino, nervios palatinos y nervios alveolares posterosuperiores Extension vascular (carotídea) Extensión ganglionar Exclusion de segundos primarios del cuello Sospecha clínica de cáncer de la cavidad oral: buscar masas de infiltración profunda o posibles alternativas Valoración n de respuesta Respuesta completa: Resolución radiológica completa Evaluación objetiva de la eficacia del tratamiento Enfermedad residual Recurrencias: elevada incidencia de recidiva local Enfermedad residual 76 % : durante los 2 primeros años 11 % : 3er año Limitaciones de CT / RM Cambios post quirúrgicos / post rádicos Poca sensibilidad a pequeños focos de enfermedad residual Reducción 50-75%: indeterminado (seguimiento corto) Reducción del 50%: fallo tratamiento

9 Recurrencias: Diagnostica 2 mes post tto 6 meses post tto Diagnóstico Diagnóstica Basal post cirugía Recidiva subclínica Control Basal post radioterapia Errores diagnósticos Desconocimiento tratamiento efectuado Intervalos de estudio incorrectos Errores en la lectura Estudio basal no antes de 3-4 meses tras finalizado el tratamiento FDG-PET Mejora la diferenciación entre cambios post tratamiento (cirugía y radioterapia ) y las recurrencias FDG-PET debe realizarse siempre y cuando el estudio con TC o RM sea negativo Falta de estudios comparativos: estudio basal Técnica radiológica subóptima No existe evidencia que demuestre que el seguimiento rutinario radiológico modifique el pronóstico de los pacientes con carcinomas de cabeza y cuello Esquema de seguimiento Criterios de alto riesgo de recidiva TC / RM 2-3 meses tras fin tto. C/ 6 meses en los siguientes 2 años en pacientes con alto riesgo Anual hasta los 5 años o cuando la clínica indique lo contrario PET-CT Sospecha clínica con TC / RM negativo TC / RM no concluyente Volumen tumoral inicial alto. Invasión perineural / perivascular. Invasión ósea / cartilaginosa Múltiples ganglios invadidos. Extensión tumoral extracapsular. Márgenes quirúrgicos invadidos o sin nivel de seguridad Escasa reducción masa tumoral, edema persistente o otras imágenes sospechosas en estudio basal.

10 Conclusión Técnica radiológica eficaz y no redundante que permita demostrar la extensión tumoral mas allá de los límites del examen físico Conocimiento de la anatomía y semiología radiológica permite un diagnóstico preciso Ajuste de estudios de imagen de seguimiento : técnica y tiempo adecuado

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