LESION ÒSEA EN PACIENTE ADULTO

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1 LESION ÒSEA EN PACIENTE ADULTO Sesión n Servicio Oncológia Dr. Manuel González Gaitano

2 MALIGNAS: METASTASIS MIELOMA LINFOMA CONDROSARCOMA FIBROHISTIOCITOMA OSTEOSARCOMA SECUNDARIO: Paget Irradiación Infartos óseos BENIGNAS: OSTEOMIELITIS ENCONDROMAS T.C.G. HIPERPTH INFARTOS PAGET ISLOTES OSEOS

3 Importancia clinica y pronostico en caso de metastasis oseas Disease prevalence, Bone mets. U.S. (in thousands) incidence (%) Median super (mo) Mieloma Renal Melanoma Bladder Thyroid Lung Breast 1, Prostate NCI, 1997; International Myeloma Foundation, 2001.

4 50% DE C.a. dan METASTASIS LOCALIZACION: 1.- Hígado 2.-Pulmón 3.-HUESO >>> Síntomas ORIGEN: 1.-Mama 2.- Próstata 3.- Pulmón 4.- Riñón

5 Metástasis pulmón

6 DISTRIBUCIÓN: 1.- Cuerpos vertebrales 2.-Pelvis 3.-Costillas 4.-Tercio proximal de fémur. f

7 PLEXO VENOSO BATSON TIROIDES PULMON MAMA RIÑON PROSTATA

8 PLEXO VENOSO BATSON Demostro que la sangre de mama y pelvis retorna a la vena cava pero también a un sistema de bajas presiones y grandes volúmenes, constituido por venas vertebrales que se comunican con venas costales. Carece de válvulas y la sangre fluye por presión externa Y existe flujo retrogrado desde la vena cava a este sistema Responsable de distribución de metástasis en: -Cráneo, columna vertebral -Cintura escapular y pélvica. Batson O.V. The funtion of the vertebral veines and their role in the spread of metasteses. Ann. Surg. 1940;

9 Célula Tumoral y Metástasis Celula Tumoral Capilares

10 Célula Tumoral y Metástasis Hipoxia tumoral Oncogenes Citoquinas Factores de Crecimiento celular VEGF y Otros factores angiogenicos

11 Célula Tumoral y Metástasis VEGF Angiogenesis

12 Célula tumoral y Metástasis

13 Célula Tumoral Y Metástasis Vascularizacion Celulas Tumorales

14 LA METÁSTASIS OSEA Preferencia de metástasis por la medula ósea Rica en factores de crecimiento: Factor de crecimiento transformante: TGF-beta Proteínas morfogenicas del hueso BMPs Factor de crecimiento de fibroblastos Factores quimiotacticos para las células c tumorales que están n en medula ósea: Fragmentos de colágeno tipo I Fragmentos de osteocalcina Factor derivado de las plaquetas: PDGF TGF-beta

15 Lesiones osteoblasticas Muestran formación ósea Elevado turnover con aumento del osteoide y la tasa de mineralización. n. C.a de próstata es el mas frecuente y producen mitogenos que estimulan los osteoblastos: Proteínas morfogenicas óseas BMP P.S.A. Endotelina-1, PDGF, TGF-beta Factores de crecimiento fibroblastico Dr.G. Gaitano

16 Que produce la destrucción ósea en las metástasis? Linfokinas producidas por cels. Tumorales y que tienen capacidad para liberar los osteoclastos

17 Lesiones osteolíticas ticas Caracteriza la destrucción ósea Importante problema sanitario Osteolísis sis directa, por cels tumorales y por macrófagos asociados al tumor Factores estimulantes de osteoclastos: PTRHrP : hormona paratiroidea- like Interlucina 1-alfa 1 y la interleucina6 Factor de necrosis tumoral alfa y beta :TNF Metaloproteinasas de matriz: MMPs TFG, EFG, Prostaglandina E Dr.G. Gaitano

18 Fisiopatologia de las metastasis oseas Papel de los Osteoclastos Primary Systemic factors Tumour cells Bone secondaries Local factors Osteoclast activity Growth factors Activated osteoclast Osteolysis Direct bone destruction Bone Bony complications

19 Consecuencias del aumento de la reabsorción ósea Incremento de la reabsorción ósea Hipercalcemia Fracturas Hueso Dolor óseo

20 Metástasis Apariencia radiológica: Osteolitica: ( Riñó ñón, pulmón, colon y melanoma ) Osteoblastica: ( Carcinoma de próstata y mama ) Mixta lítica l y blastica ( mas frecuente) Causa frecuente de hipercalcemia del adulto Causa frecuente de fracturas patológicas gicas.

21 PRESENTACION METÁSTASIS DOLOR: Intermitente, que evoluciona a continuo. Es de reposo Nocturno No cede a los ANES Inflamación. n. FRACTURA PATOLOGICA

22 Radiografía a simple Muy especificas pero poco sensibles: Mas de 1 cm. de diámetro y +50% perdida mineral. La reacción n periostica suele estar ausente excepto en algunos: C.a próstata, gastrointestinal, neuroblastoma, retinoblastoma.

23 Metastasis Metastasis vertebral Carcinoma de mama

24 Reacción n del hueso 1.- Que le hace la lesión n al hueso?: destrucción: : lisis formación: : esclerosis remodelación: reacción periostal,, deformación 2.- Que le hace el hueso a la lesión?: Defenderse: Aislándola La velocidad de crecimiento de la lesión n determina la respuesta ósea periférica: rica: Crecimiento lento: Predomina la esclerosis. Crecimiento rápido: r Predomina la destrucción. 3.- Que forma la lesión n en el hueso? -Matriz tumoral

25 Reacción n del hueso Margen o frontera entre lesión n y hueso: Proceso de crecimiento lento: Buena delimitación n de la lesión n y claro margen. Proceso de crecimiento rápido: r Peor o nula delimitación n de márgenes m e infiltración n de la lesión n a hueso sano.

26 Destrucción Tipo I : GEOGRAFICA -Una o mas cavidades de mas de un cm. de diámetro. -Bordes bien definidos -Clara transición entre la lesión y el resto del hueso. -Indica crecimiento lento y es típica de lesiones benignas.

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28 Destrucción Tipo II: Moteada ó Apolillada -Múltiples cavidades entre 2 y 5 mm. con tendencia a unirse. -Indica un grado de crecimiento intermedio

29 Tipo II

30 Destrucción Tipo III : Permeativo -No podemos delimitar los bordes por estar mal definidos. -Múltiples cavidades de menos de 1 mm. Que indica dilatación y engrosamiento del sistema Haversiano -Indica un crecimiento rápido y agresivo

31 Que esta formando el tumor en el hueso? Matriz tumoral: -Sustancia intercelular producida por las células c mesenquimales tumorales. -Los tumores óseos pueden producirla o no, pero para detectarla radiologicamente es preciso que este mineralizada.

32 Matriz Tumoral Matriz es el tejido interno del tumor La mayoría a de los tumores metas. la matriz es tejido blando. Radiolucente ó lítico a R.X. Matriz cartilaginosa: Anillos calcificados, palomitas, moteado, humo de chimenea. Encondroma, condrosarcoma, condroblastoma. Matriz ósea : osteosarcoma

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35 Chondrosarcoma

36 T.A.C. Descripción n tridimensional de la lesión Da imagen de contenido mineral óseo y de la cortical: Rotura cortical Fundamental para ver la matriz o el contenido de la lesión ósea

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38 Resonancia magnética Mejor método m para valorar la afectación n medular ósea Afectación n del canal vertebral y medula Extensión n de lesión ósea a partes blandas. Diferencia entre fracturas por osteoporosis y las patológicas por el tumor Evaluación n de la quimio y la radioterapia

39 AFECTACION PARTES BLANDAS Especialmente marcada en: Sarcoma de Ewing Condrosarcoma Osteomielitis aguda Granuloma eosinofilo Fibroma condromixoide.

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46 Gammagrafia ósea Difosfonato de Tc 99 m: Puntos calientes Puede dar falsos (-)( ) si no existe neoformación ósea: Mieloma y C.a anaplasícos muy agresivos. Puede dar falsos (+) si existe actividad ósea aun no neoplásica: Microfracturas

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49 P.E.T. Mide la actividad metabólica de la glucosa 18-fluorodesoxiglucosa Lesión n maligna Aumento de la glucolisis anaerobica => Acumulo de 18-FDG Da información n funcional de la lesión n y puede demostrar extensiones locales insospechadas o metas. Sensibilidad para sarcomas del 100% Estima el grado de necrosis inducido por radiación n o quimioterapia y grado histológico Dr. Glez Gaitano

50 Tratamiento de metastasis oseas Tradicional cional: Radioterapia Endocrinologico ologico Quimioterapia Intervencion Quirurgica Analgesicos Abordaje complementario Inhibicion Osteoclastos

51 Bisphosphonate Pharmacology Proposed mode of action Aminobisphosphonates Precursor cells Accession Mature osteoclasts Prostaglandins and other factors Bisphosphonates Tumour cells Bisphosphonates

52 Propiedades Bifosfonatos Inhiben formacion de Osteoclastos y la reabsorcion ósea. Mantienen la arquitectura ósea Efecto antiangiogenico y analgesico Reducen el numero y tamaño de las metástasis óseas en los tumores que inducen osteolisis

53 Prevention of Skeletal-Related Events Phase III Pamidronate Studies Breast cancer Conte, 1996 (N = 295) - chemotherapy Increased time to progression versus 168 days (P( =.02) Hultborn,, 1996 (N = 401) - chemotherapy Increased time to progression - 14 versus 9 months (P( <.01) Theriault,, 1999 (N = 374) - endocrine Reduced proportion of SREs - 47% versus 57% (P( =.057) Hortobagyi,, 1996 (N = 382) - chemotherapy Reduced proportion of SREs - 43% versus 56% (P( =.008) Myeloma Berenson,, 1996 (N = 377) - first and second-line therapy Reduced proportion of SREs - 24% versus 41% (P( <.001)

54 39 Proportion of Patients Having SREs Multiple Myeloma (N = 377) Percent of patients months months P <.001 P =.049 P = P =.015 P =.060 P = Percent of patients All SREs ( HCM) Radiation to bone Fractures 0 All SREs ( HCM) Radiation to bone Fractures Pam 90 mg Placebo Berenson JR, et al. N Engl J Med. 1996;334: Berenson JR, et al. J Clin Oncol. 1998;16:

55 Total Number of SREs Recorded During Randomised Clinical Trials of Pamidronate Breast Breast Myeloma Protocol 19 Protocol 18 Protocol mo 24 mo 21 mo Pam Pam Pam SRE 90 mg Placebo 90 mg Placebo 90 mg Placebo All SRE (+HCM) Pathologic fracture Vertebral fracture Nonvertebral fracture Radiation to bone Surgery to bone Spinal cord compression Hypercalcaemia

56 Effects of bifosfonatos on Pain and Analgesic Consumption 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Pain and analgesic scores at the last measurement mean change from baseline Breast cancer Chemotherapy 24 mo Breast cancer Endocrine 24 mo Multiple myeloma 9 mo P =.028 P =.009 3,0 P =.011 P = <.001 3,0 P =.089 P =.050 2,5 2,28 2,5 2,0 2,0 1,52 1,55 1,5 1,5 1,38 1,0 0,55 0,9 0,74 1,0 0,5 0,18 0,59 0,0 0,5 0,24-0,5-0,09 0,0-0,46-1,0 Pain score Pain score Pain score RTOG RTOG RTOG Analgesic score RTOG Pamidronate Analgesic score RTOG Placebo Analgesic score RTOG

57 No se encuentran diferencias significativas en el caso de cancer de Prostata ( HCM) at 6 months Protocols 032 and INT05 Total N = 378 Proportion with SRE ( HCM) 0,4 0,3 0,2 0,1 0 SRE P = % 24% Total Mean SMR ( HCM) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 SMR Pam 90 mg Placebo P = Total Lipton A, et al. Cancer Invest. 2001;20:45-47.

58 Fase aguda: Efectos adversos de los difosfonatos Fiebre, mialgias, artralgias Anemia Alteraciones minerales Efectos renales Efectos dependientes de dosis y tiempo

59 Presentación n de metástasis al C.O.T Presentación n al C.O.T. 1.-Remitido urgencias: Fractura patológica, Compromiso neurológico. 2.-Remitido medico / traumatólogo de zona. Dolor, Imagen radiológica Nocturno, cede mal a AINES y reposo 3.-Remitido por el oncólogo

60 Rol de C.O.T 1.- Fijación n profiláctica en las metástasis, cuando existe riesgo de fractura. 2.-Estabilizaci Estabilización n o reconstrucción n tras fracturas patológicas. 3.-Descompresi Descompresión n neurológica y/o estabilización n espinal. DISMINUIR, ELIMINAR EL DOLOR Y RESTAURAR LA FUNCION

61 Principios en manejo metástasis 1.-El procedimiento deberá proporcionar estabilidad inmediata y favorecer deambulacion. 2.-Asumir que la fractura puede no unir 3.-Prever en el dispositivo de fijación n una vida media superior al tiempo de vida del paciente 4.-Todas las lesiones óseas que sea posible,serán estabilizadas.

62 METÁSTASIS ÓSEAS TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA METÁSTASIS ÓSEAS SINTOMÁTICAS METÁSTASIS ÓSEAS SINTOMÁTICAS Alivio del dolor (tasa de respuestas 80-90%) Reduce Alivio la del necesidad dolor (tasa de de analgesia respuestas 80-90%) Mejora Reduce la la movilidad necesidad y de la función analgesia Mejora Mejora la la calidad movilidad de vida y la función Mejora la calidad de vida METÁSTASIS ÓSEAS ASINTOMÁTICAS METÁSTASIS ÓSEAS ASINTOMÁTICAS Disminuye el riesgo de fractura en huesos largos Evita Disminuye el daño el neurológico riesgo de fractura en lesiones en huesos vertebrales largos Evita el daño neurológico en lesiones vertebrales

63 Terapias adyuvantes RADIOTERAPIA: Suele ser paliativa, puede curar y prevenir fracturas patológicas por esclerosis No suele eliminar el dolor de naturaleza mecánica en articulaciones Solo el 30-40% de las fracturas unirán n después s de la radioterapia Aconsejable después s de fijaciones intramedulares. Terapia endocrina, quimioterapia, bifosfonatos Bajo equipo multidisciplinario.

64 Valorar el riesgo de fractura Si existe riesgo de fractura se realizara fijación profiláctica antes de dar radioterapia

65 Puntuación n Mirels Puntos Sitio Ex. Superior Ex. Inferior Cadera Tipo Blástica Mixta Lítica Tamaño < 1/3 1/3 2/3 > 2/3 Dolor Mínimo Moderado Bipedestación Puntuación: 9 ó mas puntos Alto riesgo de fractura. 8 puntos Moderado riesgo de fractura 7 ó menos puntos Bajo riesgo de fractura

66 Cadera Cuello femoral y cabeza: -Hemiartroplastia cementada. Pertrocantericas -Clavo gamma Subtrocantericas: -Clavos intramedulares sin fresar

67 Metástasis C.a de mama Mujer 28 años edad. Puntuación de Mirels: 12 puntos

68 Múltiples metástasis c.a. mama Mujer 69 años. Metástasis múltiples c.a. de mama. Puntuación Mirels 9 puntos

69 AFECTACION METAFISARIA

70 Huesos largos: Fémur F,tibia Elección: Clavos endomedulares bloqueados Dan estabilidad rotacional e impiden telescopage. Raramente la fractura unirá: Clavos sólidos s y gran diámetro Defectos óseos Metilmetacrilato Metafisis Prótesis de reconstrucción

71 DIAFISARIAS

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75 Hombro y miembro superior Escápula y clavícula cula: -Radioterapia Cabeza humeral: -Hemiartroplástia Humero: Placa cementada Clavo endomedular

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79 Metástasis pulmonar humero Metástasis lítica con perdida se sustancia en paciente mujer de 72 años de edad con c.a. de pulmón. Se trató con clavo endomedular sin fresar y relleno del déficit óseo con cemento acrílico.

80 Pelvis y acetábulo La mayoría a radioterapia Acetabulares riesgo de dislocación n central y migración n de la cabeza dentro de la pelvis La radioterapia da dolor por necrosis de la cabeza femoral y lesión n del cartílago Artroplastia total de cadera con anillo reforzado con cemento

81 MIELOMA Proliferación n de células c plasmáticas en medula ósea: Sustitución n células c normales: SíntomasS Anemia, sangrado, aumento infecciones.. Segregan factor activador de osteoclástos stos : Aumenta la reabsorción ósea: Hipercalcemia Lesiones predominantemente LITICAS: OSTEOPENIA DIFUSA Múltiples lesiones en SACA BOCADOS Fracturas patológicas : DOLOR

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84 LINFOMA CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: Suelen ser lesiones LARGAS Y EXTENSAS Predomina la lesión lítica destructiva Mas del 25% tienen afectación n de cortical Mas del 25% se presentan con fractura patológica Suele existir afectación n de partes blandas

85 Linfoma

86 Linfoma óseo: -Radiación -Radi. + Qui. -Fijación

87 CONDROSARCOMA Crecimiento lento 85 % Alteraciones de la cortical: Erosiones Destrucción Adelgazamiento cortical Destrucción n cortical

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89 CONDROSARCOMA 75% Mineralización n de matriz: Palomitas Arcos Puntiforme Partes blandas 25% No existe mineralización: n: Suelen ser lesiones Largas Pensar en : Metástasis, mieloma

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91 Encondromas

92 Infartos

93 PAGET Enfermedad remodelánte ósea: Reabsorción n y aposición ósea Incremento de la reabsorción n osteoclastica Posible etiología a viral: Osteoclastos con cuerpos de inclusión n nucleares (paromixovirus) Tres fases evolutivas: Lítica: Incremento de reabsorción n por Osteoclastos. Esclerótica: Predomina formación osea Mixta :Con reabsorción n y formación

94 PAGET

95 PAGET

96 PAGET

97 OSTEOMIELITIS LA GRAN SIMULADORA: Sarcoma de Ewing Linfoma Leucemia Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteosarcoma Granuloma Eosinofilico

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